Lepra (מחלת הנסן, צרעת).

צרעת (בלטינית: lepra, מחלת הנסן, Hanseniasis, מחלת סנט לזרוס, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, מוות עצל, מחלת שחור, מחלת אבל) היא זיהום כרוני בחיידק החומצה Mycobacterium leprae, בעל טרופיזם ייחודי לעצבים היקפיים, לעור ולריריות. תסמיני הצרעת מגוונים ביותר וכוללים נגעים בעור ללא כאבים ונוירופתיה היקפית. אבחון הצרעת הוא קליני ומאושר על ידי נתוני ביופסיה. הטיפול בצרעת מתבצע באמצעות דפסון בשילוב עם חומרים אנטיבקטריאליים אחרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

למרות שרוב המקרים נמצאים באסיה, צרעת נפוצה גם באפריקה. מוקדים אנדמיים קיימים גם במקסיקו, דרום ומרכז אמריקה, ואיי האוקיינוס השקט. מתוך 5,000 המקרים בארצות הברית, כמעט כולם נמצאו אצל מהגרים ממדינות מתפתחות שהתיישבו בקליפורניה, הוואי וטקסס. ישנן מספר צורות של המחלה. הצורה החמורה ביותר, הצרה הצרעתית, שכיחה יותר אצל גברים. צרעת יכולה להופיע בכל גיל, אם כי השכיחות הגבוהה ביותר היא בגילאי 13-19 ובקרב בני 20.

עד לאחרונה, בני אדם נחשבו למאגר הטבעי היחיד של צרעת, אך התברר ש-15% מהארמדילים נגועים, וייתכן שגם פרימטים אנושיים משמשים מאגר לזיהום. עם זאת, למעט דרך ההדבקה (דרך פשפשים, יתושים), הדבקה מבעלי חיים אינה גורם מכריע למחלות בבני אדם. M. leprae נמצא גם בקרקע.

[ 4 ]

גורם ל צָרַעַת

צרעת (מחלת הנסן, צרעת) נגרמת על ידי Mycobacterium leprae, שהוא טפיל תוך-תאי מחייב.

ההערכה היא כי פתוגן הצרעת מועבר באמצעות עיטושים והפרשות מהחולה. חולה צרעת שאינו מטופל הוא נשא של מספר רב של פתוגנים הנמצאים על הקרום הרירי של חלל האף ובהפרשות, עוד לפני הופעת תסמינים קליניים; כ-50% מהחולים היו במגע קרוב עם אדם נגוע, לעתים קרובות עם בני משפחה. מגע קצר קובע את הסיכון הנמוך להדבקה. צורות שחפת קלות בדרך כלל אינן מדבקות. רוב (95%) האנשים בעלי מערכת חיסונית תקינה אינם חולים גם לאחר מגע; לאלו שחולים יש כנראה נטייה גנטית.

Mycobacterium leprae גדל לאט (תקופת הכפלה של שבועיים). תקופת הדגירה היא בדרך כלל 6 חודשים - 10 שנים. ככל שהזיהום מתפתח, מתרחשת הפצה המטוגנית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים צָרַעַת

כשלושה רבעים מהחולים מפתחים נגע עורי יחיד במהלך ההדבקה שחולף באופן ספונטני; השאר מפתחים צרעת קלינית. תסמיני הצרעת וחומרת המחלה משתנים בהתאם למידת החסינות התאית ל-M. leprae.

צרעת שחפתית (מחלת הנסן פאוציבצילרית) היא הצורה הקלה ביותר של צרעת. לחולים יש חסינות תאית חזקה המגבילה את המחלה למספר מצומצם של אזורים בעור או עצבים בודדים. נגעים מכילים מעט חיידקים או ללא חיידקים כלל. נגעי עור מכילים נקודה אחת או יותר עם כתמים חסרי פיגמנטציה, עם קצוות חדים ומוגבהים ורגישות מופחתת. הפריחה, כמו בכל צורות הצרעת, אינה מגרדת. הנגעים יבשים משום שנזק לעצב האוטונומי פוגע בעצבוב של בלוטות הזיעה. עצבים היקפיים עלולים להינזק באופן אסימטרי וניתנים למישוש כמוגדלים בנגעי עור סמוכים.

צרעת לפרומטוטית (מחלת האנייאן הרב-בצילרית) היא הצורה החמורה ביותר של המחלה. לחולים הסובלים ממנה יש תגובה חיסונית לא מספקת ל-M. leprae וזיהום סיסטמי עם התפשטות של חדירות חיידקיות של העור, העצבים ואיברים אחרים (אף, אשכים וכו'). הם עלולים לפתח מקולות, פפולות, גושים ופלאקים על העור, לרוב סימטריים (מלאים בחיידקי צרעת). גינקומסטיה, אובדן אצבעות ולעתים קרובות נוירופתיה היקפית חמורה עלולים להתפתח. חולים מאבדים את הריסים והגבות שלהם. המחלה במערב מקסיקו וברחבי אמריקה הלטינית גורמת לחדירה עורית מפושטת עם אובדן שיער גוף ונגעים עוריים אחרים, אך ללא מוקדיות. זה נקרא לפרומטוזיס מפושטת או צרעת בוניטה. חולים עלולים לפתח אריתמה נודוסום תת-אקוטי, ואלו עם לפרומטוזיס מפושטת עלולים לפתח את תופעת לאציו, עם כיבים, במיוחד ברגליים, שלעתים קרובות משמשים כמקור לזיהום משני, המוביל לבקטרמיה ומוות.

צרעת גבולית (רב-בצילרית) היא בעלת אופי בינוני והיא הנפוצה ביותר. נגעי עור דומים לצרעת שחפתית, אך רבים יותר ואינם סדירים; הם משפיעים על כל הגפה, עצבים היקפיים עם הופעת חולשה ואובדן רגישות. לסוג זה מהלך לא יציב והוא יכול להתפתח לצרעת לפרומטית או לפתח התפתחות הפוכה עם מעבר לצורה שחפתית.

תגובות לפרומטיות

חולים מפתחים תגובות בתיווך אימונולוגי. ישנם שני סוגים של תגובות.

תגובות מסוג 1 נגרמות עקב עלייה ספונטנית בחסינות התאית. הן מתרחשות בכשליש מהחולים עם צרעת גבולית, בדרך כלל לאחר תחילת הטיפול. מבחינה קלינית, ישנה עלייה בדלקת בתוך נגעים קיימים עם התפתחות בצקת עור, אדמומיות, דלקת עצבים עם כאב ואובדן תפקוד. נגעים חדשים עלולים להתפתח. תגובות אלו משמעותיות, במיוחד בהיעדר טיפול מוקדם. מכיוון שהתגובה החיסונית גוברת, זה נקרא תגובה הפיכה, למרות הידרדרות קלינית אפשרית.

הסוג השני של התגובה הוא תגובה דלקתית סיסטמית הנובעת מהצטברות של קומפלקסים חיסוניים. היא נקראת גם אריתמה נודוסום תת-חריפה מצרעתית. היא הופיעה בעבר בכמחצית מהחולים עם צרעת גבולית ולפרומטית במהלך השנה הראשונה לטיפול. כיום היא פחות שכיחה מכיוון שקלופזימין נוסף לטיפול. היא יכולה להתפתח גם לפני הטיפול. זוהי דלקת כלי דם פולימורפונוקלרית או פאניקוליטיס עם מעורבות אפשרית של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם ותפקוד מוגבר של T-helper. רמת גורם נמק הגידול עולה. אריתמה נודוסום תת-חריפה מצרעתית היא פפולות או גושים אדומים וכואבים עם פוסטולים וכיבים. היא מלווה בחום, דלקת עצבים, לימפדניטיס, דלקת אורכיטיס, דלקת פרקים (מפרקים גדולים, במיוחד הברכיים), גלומרולונפריטיס. כתוצאה מהמוליזה ודיכוי מח עצם, עלולות להתפתח אנמיה והפטיטיס עם עלייה מתונה בבדיקות תפקודיות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

סיבוכים ותוצאות

לצרעת יש סיבוכים המתפתחים כתוצאה מדלקת עצב היקפית, כתוצאה מזיהום או תגובת צרעת; מופיעות רגישות מופחתת וחולשה. גזעי עצבים ועצבים מיקרוסקופיים של העור עלולים להיפגע, במיוחד עצב האולנרי, מה שמוביל להיווצרות אצבעות רביעית וחמישית דמויות טופר. ענפים של עצב הפנים (בוקלי, זיגומטי) ועצב האוזן האחורי עלולים גם הם להיפגע. סיבי עצב בודדים האחראים על כאב, טמפרטורה ורגישות מישוש עדינה עלולים להיפגע, בעוד שסיבי עצב גדולים יותר האחראים על רטט ורגישות מיקום בדרך כלל פחות מושפעים. ניתוח להעברת גידים יכול לתקן לגופתלמוס ופגיעה תפקודית בגפיים העליונות, אך יש לבצע זאת 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול.

כיבים בכף הרגל עם זיהום משני הם גורם עיקרי לנכות ויש לטפל בהם באמצעות טיהור ואנטיביוטיקה מתאימה. על המטופלים להימנע מנשיאת משקל וללבוש תחבושת קיבוע (Unna boot) כדי לשמור על ניידות. כדי למנוע הישנות, יש לטפל ביבלות ולנעול נעליים בהתאמה אישית או נעליים עמוקות המונעות חיכוך של כף הרגל.

העיניים עלולות להיפגע בצורה חמורה מאוד. בצרעת לפרומטית או בצרעת אדומה נודוסום, דלקת הקרנית עלולה להוביל לגלאוקומה. נימול בקרנית ונזק לענף הזיגומטי של עצב הפנים (הגורם ללגופתלמוס) עלולים להוביל לטראומה בקרנית, צלקות ואובדן ראייה. בחולים כאלה, יש להשתמש בחומרי סיכה מלאכותיים (טיפות).

הקרום הרירי והסחוס של האף עלולים להיפגע, מה שמוביל לנזלת כרונית ולעיתים דימומים מהאף. בתדירות נמוכה יותר, עלולים להתפתח ניקוב של הסחוס באף ועיוות של האף, דבר המתרחש בדרך כלל אצל חולים שלא טופלו.

גברים עם צרעת עלולים לפתח היפוגונדיזם, כתוצאה מירידה ברמות הטסטוסטרון בסרום ועלייה בהורמונים מגרים זקיק והורמונים מחלמניים, עם התפתחות של הפרעות זיקפה, פוריות וגינקומסטיה. טיפול חלופי בטסטוסטרון עשוי להקל על התסמינים.

בחולים עם צרעת תת-אקוטית חמורה וחזרתית של אריתמה, עלול להתפתח עמילואידוזיס עם אי ספיקת כליות מתקדמת.

[ 12 ]

אבחון צָרַעַת

אבחנת הצרעת מבוססת על התמונה הקלינית האופיינית של נגעים בעור ונוירופתיה פריפרית ומאושרת על ידי מיקרוסקופיה של דגימות ביופסיה; המיקרואורגניזמים אינם גדלים על מצע מלאכותי. ביופסיה מבוצעת מהשוליים המוגבהים של נגעים טוברקולואידיים. בחולים עם הצורה הלפרומטית, יש לבצע ביופסיה מגושים ופלאקים, אם כי שינויים פתולוגיים יכולים להתרחש גם באזורים תקינים של העור.

הבדיקה לנוגדנים מסוג IgM כנגד M. leprae ספציפית מאוד אך בעלת רגישות נמוכה. נוגדנים אלה קיימים כמעט בכל החולים עם הצורה הלפרומטוטית, אך רק בשני שלישים מהחולים עם הצורה השחפתית. מאחר שגילוי נוגדנים כאלה עשוי להצביע על זיהום אסימפטומטי במוקדים אנדמיים, ערכה האבחנתי של הבדיקה מוגבל. הם עשויים להיות שימושיים לניטור פעילות המחלה, מכיוון שרמות הנוגדנים יורדות עם כימותרפיה יעילה ועולות עם הישנות.

לפרמין (לפרמין מומת בחום) זמין לבדיקות עור אך חסר רגישות וספציפיות ולכן אינו מומלץ לשימוש קליני.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס צָרַעַת

לצרעת יש פרוגנוזה חיובית אם המחלה מטופלת בזמן, אך עיוות קוסמטי מוביל לנידוי של חולים ובני משפחותיהם.

תרופות נגד צרעת

הטיפול העיקרי בצרעת הוא דפסון 50-100 מ"ג דרך הפה פעם ביום (לילדים 1-2 מ"ג/ק"ג). תופעות הלוואי כוללות המוליזה ואנמיה (בינונית), דלקת עור אלרגית, שיכולה להיות חמורה למדי; לעיתים רחוקות, תסמונת הכוללת דלקת עור אקסופרגנטית, חום גבוה ושינויים בספירת הדם (תאי דם לבנים) כמו במונונוקלאוזיס (תסמונת דפסון). למרות שתוארו מקרים של צרעת עמידה לדפסון, העמידות נמוכה, והמטופלים מגיבים למינוני התרופה הרגילים.

ריפמפין היא התרופה הבקטריאלית הראשונה לטיפול ב-M. leprae. אך היא יקרה מאוד עבור מדינות מתפתחות רבות כאשר היא ניתנת במינון המומלץ: 600 מ"ג דרך הפה פעם ביום. תופעות לוואי קשורות להפסקת הטיפול וכוללות רעילות בכבד, תסמינים דמויי שפעת, ולעתים רחוקות, טרומבוציטופניה ואי ספיקת כליות.

לקלופזימין פעילות דומה לזו של דפסון כנגד M. leprae במינונים הנעים בין 50 מ"ג דרך הפה פעם ביום ועד 100 מ"ג שלוש פעמים בשבוע; 300 מ"ג פעם בחודש שימושי 1 (X) למניעת תגובות צרעת מסוג 2 ואולי גם מסוג 1. תופעות הלוואי כוללות הפרעות במערכת העיכול ודיכרומטיות אדמדמה-כהה של העור.

טיפול בצרעת מתבצע גם באמצעות אתיונמיד במינונים של 250-500 מ"ג דרך הפה פעם ביום. עם זאת, לעיתים קרובות הוא עלול לגרום להפרעות במערכת העיכול ולתפקוד לקוי של הכבד, במיוחד כאשר משתמשים בו יחד עם ריפאמפין, ואינו מומלץ אלא אם כן ניתן לבצע ניטור קבוע של תפקודי הכבד.

שלוש אנטיביוטיקה, מינוציקלין (100 מ"ג דרך הפה פעם ביום), קלריתרומיצין (500 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום) ואופלוקסצין (400 מ"ג דרך הפה פעם ביום), הוכחו לאחרונה ככאלה שהורגים במהירות את M. leprae ומפחיתים חדירת עור. הפעילות הבקטריאלית המשולבת שלהם נגד M. leprae גדולה מזו של דפסון, קלופזימין ואתיונמיד, אך לא ריפאמפין. רק מינוציקלין הוכח כבטוח בטיפול ארוך טווח, דבר הכרחי בצרעת.

תוכניות מומלצות

למרות שטיפול אנטי-מיקרוביאלי בצרעת יעיל, משטרי טיפול אופטימליים אינם ידועים. בארצות הברית, בדיקת רגישות לתרופות בעכברים מומלצת לעיתים קרובות לחולים עם צרעת לפרומטית וצרעת גבולית.

ארגון הבריאות העולמי ממליץ על משטרי טיפול משולבים לכל צורות הצרעת. טיפול בצרעת לפרומטית דורש משטרי טיפול פעילים ומשך טיפול רבים יותר מאשר בצרעת שחפתית. במבוגרים, ארגון הבריאות העולמי ממליץ על דפסון 100 מ"ג פעם ביום, קלופזימין 50 מ"ג פעם ביום + 300 מ"ג פעם בחודש, וריפאמפין 600 מ"ג פעם בחודש למשך שנתיים לפחות או עד שביופסיה של העור תהיה שלילית (כ-5 שנים). עבור צרעת שחפתית ללא בידוד של חיידקים חומציים, ארגון הבריאות העולמי ממליץ על דפסון 100 מ"ג פעם ביום וריפאמפין 600 מ"ג פעם בחודש למשך 6 חודשים. מחברים רבים מהודו ממליצים על טיפול למשך יותר משנה.

בארה"ב, צרעת לפרומטוטית מטופלת באמצעות ריפאמפין 600 מ"ג פעם ביום למשך 2-3 שנים + דפסון 100 מ"ג פעם ביום לכל החיים. צרעת שחפתית מטופלת באמצעות דפסון 100 מ"ג פעם ביום למשך 5 שנים.

תגובות לפרומטיות

חולים עם תגובה מהסוג הראשון (לא כולל דלקות קלות) מקבלים פרדניזולון במינון של 40-60 מ"ג דרך הפה פעם ביום, החל מ-10-15 מ"ג פעם ביום ולאחר מכן עלייה במינון במשך מספר חודשים. דלקות עור קלות אינן מטופלות.

בפרק הראשון או השני של החמרה של אריתמה נודוסום תת-חריפה מצרעתית, ניתן לרשום אספירין במקרים קלים, ופרדניזולון 40-60 מ"ג דרך הפה פעם ביום למשך שבוע בתוספת תרופות אנטי-מיקרוביאליות במקרים חמורים יותר. בהישנות, ניתן לרשום תלידומיד 100-300 מ"ג דרך הפה פעם ביום, אך בהתחשב ביכולתו הטרטוגנית, אין לרשום אותו לנשים שעלולות להיכנס להריון. תופעות הלוואי כוללות עצירות, לויקופניה קלה ונמנום.

מְנִיעָה

לחיסון BCG ולדפסון יעילות מוגבלת ואינם מומלצים למניעה. מכיוון שצרעת מדבקת באופן מינימלי, לבידוד הנפוץ מבחינה היסטורית אין בסיס מדעי. מניעת צרעת מורכבת מהימנעות ממגע ישיר עם הפרשות ורקמות של חולים נגועים.

[ 18 ], [ 19 ]