תסמינים של ליפודיסטרופיה כללית

התסמין העיקרי של תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת הוא היעלמות מלאה או חלקית של שכבת השומן התת עורית אצל חולים. על פי מאפיין זה, ניתן להבחין בין שתי צורות קליניות של ליפודיסטרופיה מוכללת: מלאה וחלקית.

הצורה המלאה של ליפודיסטרופיה כללית מאופיינת בהיעלמות שומן תת עורי מהפנים ומכל שאר חלקי הגוף, לעיתים קרובות עם טבור בולט. בצורה החלקית, שומן תת עורי נעלם בעיקר מהגוף, מהגפיים, אך לא מהפנים, וחלק מהחולים אף חווים עלייה בשומן תת עורי בפנים ובאזורים העל-בריחיים. עם זאת, שתי הצורות של ליפודיסטרופיה כללית מגלות הפרעות מטבוליות ספציפיות למדי ודומות עם אותן תוצאות סופיות של שינוי מטבוליזם של פחמימות וליפידים. העיקריות שבהן הן עמידות לאינסולין, היפר-אינסולינמיה, היפרגליקמיה והיפרליפידמיה. במקרים מסוימים, מתפתחת לא רק סבילות לקויה לגלוקוז, אלא גם סוכרת. המחלה יכולה להופיע בכל גיל: אצל ילדים ואצל קשישים.

היפר-אינסולינמיה אנדוגנית כרונית קובעת במידה רבה את המראה האופייני של החולים, מכיוון שהיא מובילה לדומיננטיות של תהליכים אנבוליים על פני תהליכים קטבוליים. זה מסביר במידה מסוימת את ההיפרטרופיה האמיתית התכופה של שרירי השלד, פרוגנציה מתונה, הגדלה של הידיים והרגליים, ויסרומגליה, פלבומגליה, עיבוי של כל שכבות הדרמיס, היפרטריכוזיס בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת. היפר-אינסולינמיה אנדוגנית כרונית מתבטאת בהתקפים תקופתיים של חולשה קשה, הזעה, רעד, תחושת רעב חזקה המתרחשת לאחר מאמץ פיזי, במהלך הפסקות ארוכות בין הארוחות, ולפעמים באופן ספונטני. עמידות לאינסולין בגוף של חולים עם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת מחמירה עם השנים ומובילה להתפתחות הדרגתית של אי סבילות בינונית לפחמימות בממוצע 7-12 שנים לאחר הופעת המחלה. על רקע זה, התקפי היפוגליקמיה אינם נעלמים, דבר המצביע על כך שהיפר-אינסולינמיה נמשכת אצל חולים.

היפר-אינסולינמיה אנדוגנית כרונית בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת מקדמת התפשטות מוגזמת של רקמת חיבור באיברים פרנכימטיים, בקרום הרירי של מערכת העיכול ובדפנות כלי הדם. לכן, מחלה זו גורמת לעיתים קרובות לשינויים סיביים בכבד ובלבלב, כמו גם לשינויים דיסטרופיים בקיבה ובמעיים עם תסמינים תואמים. היפרטרופיה של תצורות רקמת חיבור של דופן כלי הדם (במיוחד גדולות) מובילה להיצרות של לומן שלהן בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת. כתוצאה מכך, חולים חווים הופעה מוקדמת של הפרעות קרדיווסקולריות והידרדרות באספקת הדם לאיברים הפנימיים.

היפרליפידמיה משמעותית, האופיינית לתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, שהיא תוצאה של חוסר יכולתם של תאי השומן להפקיד שומנים ניטרליים, מובילה להתפתחות מהירה של ניוון כבד שומני. מבחינה קלינית, מצב זה מאופיין בהפטומגליה בולטת, תחושת מרירות ויובש בפה בבוקר, כבדות וכאב עמום בהיפוכונדריה הימני. בשילוב עם שינויים בכלי דם גדולים האופייניים לתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, היפרליפידמיה במחלה זו תורמת להופעת יתר לחץ דם ושינויים איסכמיים בשריר הלב בגיל צעיר.

הפרעת ויסות היפותלמי בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת מובילה לעלייה בקצב חילוף החומרים הבסיסי ללא הפרעה לתפקוד בלוטת התריס, הופעת אזורי היפרפיגמנטציה במקומות בהם בגדים משפשפים, ולקטריה תכופה. הפרעות היפותלמיות במחלה זו, יחד עם השפעת היפר-אינסולינמיה כרונית על תצורות רקמת החיבור של השחלות, גורמות להפרעה תכופה בתפקוד השחלות עם ביטויים שונים של היפולוטיניזם, וב-23-25% מהמקרים, להתפתחות של תפקוד לקוי היפר-אנדרוגני של השחלות עם תופעות ויריליזציה בולטות.

תסמין חשוב של ליפודיסטרופיה מוכללת יכול להיחשב כמצב של היפרמטבוליזם, הפרה של תרמוגנזה של מזון. אנו מניחים שזהו אחד הגורמים החשובים בפתוגנזה של המחלה. לא נתקלנו בדיווחים בספרות על תוצאות מחקרים בכיוון זה, אם כי יש אינדיקציה להיפרמטבוליזם בחולים עם ליפודיסטרופיה מוכללת.

במהלך בדיקה שגרתית של חולים עם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, מתגלים בדרך כלל השינויים הבאים. בבדיקת דם קלינית - אריתרוציטוזה בינונית אמיתית והיפר-המוגלובינמיה. בשתן - לעיתים קרובות פרוטאינוריה. בבדיקת דם ביוכימית, תשומת הלב מופנית לעלייה משמעותית בתכולת הטריגליצרידים, חומצות שומן לא אסטריות, כולסטרול כללי ואסטריו, תכולה נמוכה של גופי קטון אפילו עם הפרה בולטת של מטבוליזם הפחמימות; האצת בדיקות שקיעת דם, ירידה בפעילות של פוספטאז אלקליין, פעילות מוגברת של טרנסאמינאזות, היפרבילירובינמיה בינונית, האופיינית לניוון שומני של הכבד. כמעט תמיד נצפית תכולה מוגברת של חלבון כללי בפלזמת הדם. בסקר קרניוגרפיה, ממצאים שכיחים הם הסתיידות של הדורה מאטר באזורים הקדמיים והקודקודיים, כמו גם מאחורי הגב של הסלה טורציקה, היפרפנאומטיזציה של הסינוס של עצם הספנואיד, אצל חלק מהחולים נקבעת סלה טורציקה גדולה בצורת אליפסה שכיבה באמצעות רנטגן. באלקטרואנצפלוגרפיה, סימנים של תפקוד לקוי של המבנים המזודינצפליים של המוח נמצאים כמעט בכל החולים. אק"ג, ככלל, מגלה היפרטרופיה של שריר הלב של החדר השמאלי עם שינויים מטבוליים או איסכמיים נלווים; סימנים של הפרעת הולכה ברגל שמאל של צרור היס שכיחים. במהלך בדיקה על ידי רופא עיניים, אנגיורטינופתיה ספסטית נמצאה ברוב החולים שאינם סובלים מיתר לחץ דם מתמיד.

על רקע היפר-אינסולינמיה בסיסית ומגורה בולטת הקיימת בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, לרוב החולים יש סבילות תקינה או מופחתת מעט לגלוקוז. במקביל, נמצאו קשרי קורלציה לקויים בין מדדי מטבוליזם של פחמימות למצב התפקודי של הלבלב, כמו גם בין מדדי מטבוליזם של פחמימות וליפידים. בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, נצפתה ירידה קלה בקשירת IRI לקולטני אינסולין ספציפיים על מונוציטים. מדד הרגישות לאינסולין אקסוגני בחולים מופחת מעט ואינו שונה מזה שבסוכרת שאינה תלויה באינסולין. ממצא זה מצביע על כך שהגורם לעמידות לאינסולין בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת מקורו מחוץ לקולטנים.

בעת קביעת עתודות הורמוני יותרת המוח בחולים עם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, התגלתה עלייה לא אמינה ברמת הפרולקטין הבסיסית: הרמה המקסימלית של פרולקטין בתגובה לגירוי עם תירוברילין גבוהה משמעותית מהרגיל.

בעת קביעת עתודות הורמון הגדילה של בלוטת יותרת המוח בחולים עם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, לא נמצאו הבדלים בהשוואה לנורמה.

הוכח כי בחולים עם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, מידת העלייה בתכולת אינדיקטורים של מטבוליזם שומנים בדם כמו כולסטרול חופשי, חומצות שומן חופשיות, טריגליצרידים והחלק הכולל של שומנים כלליים תלויה ישירות בגודל ההיפר-אינסולינמיה.

נקבע כי בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, חומרת ההפרעות הקרדיווסקולריות תלויה ישירות גם בעוצמת ההיפר-אינסולינמיה. כפי שכבר צוין, חולות עם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת סובלות לעיתים קרובות מתפקוד לקוי של השחלות, המתבטא במקרים החמורים ביותר בתסמונת שחלות פוליציסטיות עם היפר-אנדרוגניזם בולט. בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, נמצאה תלות ישירה של מידת ההיפר-אנדרוגניזם השחלתי בעוצמת ההיפר-אינסולינמיה.

נתונים אלה, יחד עם תצפיות קליניות, מאפשרים לנו להסיק כי היפר-אינסולינמיה היא אחד הגורמים המובילים להפרעה ביחסים הורמונליים-מטבוליים ולהיווצרות התמונה הקלינית בתסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת.

באופן קונבנציונלי, ניתן לזהות 4 סוגים של מהלך המחלה בהתאם לגיל הופעתה. עבור כל סוגי מהלך תסמונת הליפודיסטרופיה המוכללת, האופייניים ביותר היו ליפודיסטרופיה מוכללת, סימנים של ניוון כבד שומני מוקדם, וסימנים קליניים של היפר-אינסולינמיה אנדוגנית כרונית (היפוגליקמיה תקופתית ולידת ילדים גדולים במשקל מעל 4 ק"ג אצל נשים עם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת), אשר נמשכו גם לאחר הוספת סבילות מופחתת לפחמימות. סוג I כולל חולים בהם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת באה לידי ביטוי בגיל 4-7 שנים. עבור רוב החולים בקבוצה זו, ביטוי של ליפודיסטרופיה מוכללת היה אופייני לליפואטרופיה מלאה. יחד עם זאת, צוין מהלך ארוך ואסימפטומטי של המחלה, כאשר ליפודיסטרופיה נחשבה רק כפגם קוסמטי.

בחולים עם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת מסוג I, נצפו הפרעות קלות במצב הגינקולוגי: בדרך כלל נשמרה הפוריות. ירידה מתונה בסבילות לגלוקוז ושינויים במערכת הלב וכלי הדם - יתר לחץ דם והיפרטרופיה של שריר הלב עם שינויים מטבוליים - נצפתה בשלב מאוחר (30-35 שנים) לאחר הופעת הסימנים הקליניים הראשונים של המחלה.

תסמונת ליפודיסטרופיה כללית מסוג II נצפתה אצל חולים שחלו במהלך גיל ההתבגרות. בקבוצה זו, שני סוגי פיזור מחדש של שומן תת עורי (ליפואטרופיה מלאה וליפודיסטרופיה היפר-שרירית) היו שכיחים באותה מידה, והיו הסימנים הראשונים למחלה. נצפתה שכיחות גבוהה של צורות תורשתיות. הופעת המחלה לוותה בהופעת היפרפיגמנטציה במקומות בהם בגדים משפשפים. רוב החולים עם תסמונת ליפודיסטרופיה כללית מסוג II סבלו מהפרעות תפקוד שחלתיות מוקדמות בולטות, שלעתים קרובות מתבטאות בתסמונת היפר-אנדרוגניזם שחלתי.

קבוצת החולים המתוארת מאופיינת בהתפתחות מהירה של סבילות לפחמימות לקויה, כמו גם שינויים בולטים במערכת הלב וכלי הדם בצורה של יתר לחץ דם מתמשך, סימנים קליניים ו-ECG של איסכמיה שריר הלב.

סוג קליני III של מהלך תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת נצפה בנשים בגילאי 20-35, והסיבה המיידית למחלה הייתה הריון או לידה. אצל חולות בקבוצה זו, המחלה התבטאה כיתר לחץ דם, סוכרת הריונית הפיכה, הגדלה של שלד הפנים, הידיים והרגליים. ליפודיסטרופיה מוכללת (בעיקר מסוג ליפודיסטרופיה היפר-שרירית), בניגוד לוריאנטים קליניים אחרים של תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, נוספה מאוחר יותר (לאחר 2-4 שנים).

בחולים עם תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת מסוג III, נצפו שינויים מוקדמים במערכת הלב וכלי הדם הדומים לאלה שבחולים בקבוצה II. הפרעות בינוניות בחילוף החומרים של פחמימות זוהו ב-35% מחולי קבוצה III 6-12 שנים לאחר הופעת המחלה. בנוסף, אופייניים שכיחות גבוהה של לקטוריאה וגדלים גדולים (בגבול העליון של הנורמה) של הסלה טורצ'יקה.

ולבסוף, סוג IV של מהלך תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת כולל חולים עם התחלה מאוחרת (לאחר 35 שנים) של המחלה. עבור חולים בקבוצה זו, אופיינו הבאים: ביטוי של תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת בצורת ליפודיסטרופיה משני הסוגים, הפרעות גינקולוגיות שונות, אך שכיחות נמוכה של היפראנדרוגניזם שחלתי ולקטורה; הופעה מהירה והתקדמות של הפרעות מטבוליזם של פחמימות וסיבוכים קרדיווסקולריים. בגרסה זו של תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, חלק מהביטויים הנפוצים של המחלה נעדרים לעיתים.

הנתונים המוצגים מראים כי הסוג הפרוגנוסטי החיובי ביותר הוא סוג I של תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, והפחות חיובי הוא סוג II, ששכיחותה 37.7%. יצוין כי הפרעות במערכת הלב וכלי הדם מתרחשות באותה שכיחות בכל הווריאציות הקליניות המתוארות של תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת, מה שמאפשר לנו לראות בהן לא סיבוך, אלא ביטוי של תסמונת ליפודיסטרופיה מוכללת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]