תסמונת ורנר-מוריסון

תסמונת ורנר-מוריסון היא מחלה המתבטאת בשלשול מימי חמור ועמיד לטיפול, היפוקלמיה ואכלורידריה בקיבה או היפוכלורידריה ונקראת גם תסמונת WDHA או WDHH (Hypokalemia Achlorhydria, Hypochlorhydria). בשל הדמיון המשמעותי שלה לכולרה, משתמשים בשם נרדף נוסף - "כולרה בלבלב".

גורמים לתסמונת ורנר-מוריסון

תמונת המחלה תוארה לראשונה על ידי מוריסון בשנת 1958. ברוב המקרים (90%) התסמונת נגרמת על ידי גידול המייצר הורמונים בלבלב, ב-5-10% הגידול נמצא מחוץ ללבלב. במיקום מחוץ ללבלב הגידול הוא בעיקר גנגליונורומה או גנגליונורובלסטומה המייצרת הורמונים. גידולים שפירים שכיחים מעט יותר (60%).

לכ-80% מהחולים יש ריכוזים גבוהים של VIP ברקמת הגידול ובפלזמה. במקרים אלה, הגידול נקרא גם VIPoma. ב-20% מהחולים, תסמונת ורנר-מוריסון נגרמת על ידי ייצור VIPoma על ידי האפודומה, לא VIP, אלא PP או פרוסטגלנדין E, שספקטרום הפעולה שלו דומה מאוד להשפעות של VIP.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של תסמונת ורנר-מוריסון

התסמין המוביל של המחלה הוא שלשול מימי מסיבי. אובדן מים ליום מגיע ל-4-6 ואף 8-10 ליטר. רק ב-20% מהמקרים נפח הצואה קטן מ-3 ליטר ליום. עקב התייבשות הגוף, החולים יורדים במשקל במהירות. אשלגן ונתרן מופרשים מהגוף יחד עם המים. כתוצאה מכך, מתפתחות היפוקלמיה, חמצת מטבולית והיפוהידרציה, אשר בתורן יכולות להוביל להתפתחות אי ספיקת לב וכלי דם וכליות. שלשול מלווה לעיתים קרובות בכאבי בטן. הוא נגרם עקב השפעת ה-VIP על זרימת המים-נתרן במעי הדק - במקום לספוג מים ואלקטרוליטים, הוא גורם להפרשתם. השפעת הפוליפפטיד, כמו רעלים של ויבריו כולרה, מושגת על ידי גירוי אדנילט ציקלאז של קרומי התא. מנגנון הפעולה הדומה של שני הגורמים מסביר את הדמיון בין הביטויים הקליניים של שתי המחלות.

VIP, יחד עם הפרשת יתר של מים ואלקטרוליטים במעי ובלבלב, גורם לעיכוב הפרשת הקיבה, מה שגורם לתסמין נוסף של תסמונת ורנר-מוריסון - היפו- או אכלורידריה עם רירית קיבה שלא השתנתה היסטולוגית.

כתסמין נלווה, עלולות להתרחש פגיעה בסבילות לגלוקוז (VIP מגביר גליקוגנוליזה והפרשת גלוקגון) והיפומגנזמיה, אשר, למרות ההיפרקלצמיה הנצפית בו זמנית, עלולות להוביל לטטניה.

לעיתים קרובות, חולים עם VIPoma נמצאים כסובלים מכולליתיאסיס עם כיס מרה אטוני גדול - תוצאה של ההשפעה המרגיעה של VIP על השריר החלק של איבר זה (אך לא על המעי הדק).

כל חולה חמישי מפתח התקפים חוזרים של גלי חום (הפפטיד המיוצר על ידי הגידול הוא חומר מרחיב כלי דם, ועל שמו הוא קיבל את שמו). האדמתמה הנובעת מכך היא בחלקה בעלת אופי אורטיקריאלי.

עקב אקסיקוזיס חמורה ושינויים אלקטרוליטים, עלולים להתרחש שינויים השווים לפסיכוזה.

אבחון תסמונת ורנר-מוריסון

יש לחשוד בתסמונת ורנר-מוריסון בנוכחות שלשולים במשך 3 שבועות לפחות ונפח צואה יומי של לפחות 0.7 ליטר (או משקל של 0.7 ק"ג). בדיקת צום של 3 ימים (שבמהלכה אובדן מים ואלקטרוליטים מוחלפים על ידי מתן פרנטרלי) אינה מביאה לירידה בנפח הצואה היומי מתחת ל-0.5 ליטר. היפו- או אכלורהידריה מוכחות על ידי בדיקת הפרשת קיבה. האבחנה הסופית נקבעת על ידי גילוי רמות גבוהות של VIP בפלזמה. ריכוזי VIP תקינים דורשים שלילת רמות גבוהות של PP ופרוסטגלנדין E בפלזמה.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בעיקר בין תסמונת ורנר-מוריסון לתסמונת זולינגר-אליסון. מחקר של הפרשת קיבה (היפו- או אכלורידריה בראשונה והפרשת יתר עם היפרכלורידריה בשנייה) וקביעת VIP וגסטרין בפלזמה מאפשרים זאת.

שלשול שכיח אצל חולים הנוטלים לרעה חומרים משלשלים ומשתנים. רמות VIP בסרום תקינות אצל חולים אלה.

התמונה הקלינית האופיינית לתסמונת ורנר-מוריסון ניתנת לצפייה לא רק בגידול בלבלב, אלא גם בהיפרפלזיה מפושטת של תאי איים.

תכולת VIP מוגברת בפלזמה, בנוסף לתסמונת ורנר-מוריסון, אפשרית בחולים עם אוטם מזנטרי והלם. פתולוגיה זו מאופיינת בהתפתחות חריפה של תסמינים.

[ 5 ]

טיפול ופרוגנוזה של תסמונת ורנר-מוריסון

חולים שאינם מטופלים עם תסמונת ורנר-מוריסון מתים תוך מספר חודשים. ריפוי מלא מתרחש רק לאחר ניתוח רדיקלי, במידת האפשר, אשר נצפה ב-30% מהמקרים. גידולים שאינם ניתנים לניתוח מטופלים באמצעות טיפול ציטוסטטי עם סטרפטוזוטוצין. כימותרפיה יכולה לגרום לשלב רמיסיה למשך מספר שנים. במקרים של עמידות של הוויפומה לטיפול בסטרפטוזוטוצין, בין אם ראשוני ובין אם מתפתח על רקע טיפול מוצלח קודם, ניתן לעיתים קרובות לשלוט בשלשול, לפחות באופן זמני, באמצעות קורטיקוסטרואידים (פרדניזולון מ-20 עד 60 מ"ג).

בחולים עם תסמונת ורנר-מוריסון הנגרמת על ידי גידול המייצר פרוסטגלנדין E, תוארו תוצאות טובות בטיפול במעכב סינתזת פרוסטגלנדין, אינדומטצין (50 עד 200 מ"ג/יום דרך הפה).

בכל המקרים, מתבצע גם טיפול סימפטומטי, שמטרתו בעיקר לחסל או להקל על שלשולים והשלכותיהם - תת-הידרציה, הפרעות אלקטרוליטים.