טרשת נפוצה: תסמינים

הסימפטומים העיקריים של טרשת נפוצה, בהתאם למיקום של הנגע

נתיבים חזותיים

דלקת demyelination של עצבים אופטיים chiasma נצפים לעיתים קרובות עם טרשת נפוצה. ב -20% מהחולים, הסימפטומים של דלקת העצבים האופטית הם הביטוי הראשון של המחלה, וב -70% מהמקרים הם מתרחשים בשלב אחד או אחר של המחלה של טרשת נפוצה. מספר משמעותי של חולים עם דלקת עצבית אופטית לאחר מכן לפתח טרשת נפוצה. במחקר פרוספקטיבי, צוין כי 74% מהנשים ו -34% מהגברים פיתחו תמונה קלינית של טרשת נפוצה ב -15 השנים הבאות לאחר הפרק הראשון של דלקת עצבית אופטית. במחקרים אחרים, חלקם של החולים אשר מאוחר יותר פיתחו טרשת נפוצה היה 20-30%, אבל בתקופה קצרה יותר של זמן. במחקרים אלה, הסיכון לפתח טרשת נפוצה לאחר דלקת עצבים של עצב הראייה אצל נשים גם היה גבוה יותר מזה של גברים.

Neuritis של עצב הראייה מתבטאת לעתים קרובות על ידי ירידה חדה בראייה, פיתוח במשך מספר ימים (עד שבוע 1). לעתים קרובות יש אי נוחות קלה או כאב בתנועות של העין המושפעת או באזור periorbital שקודמים או ללוות ליקוי ראייה. המעורבות של עצב אחד בלבד מתבטאת לעתים קרובות יותר, אך אפשר להביס בו זמנית או רצף של שני עצבים. איבוד הראייה מאופיין בדרך כלל על ידי ירידה בחדות הראיה, הפרת תפיסת צבע, לעיתים בשילוב עם הגבלת שדה הראייה או התרחבות של הסקוטיום המרכזי. עם דלקת עצבית אופטית חריפה, ophthalmoscopy ישיר יכול לזהות שלפוחיות או בצקת של דיסק עצב בעין מושפעת, בהתאם הקרבה של קטע מושפע לראש העצבים. שינויים אחרים יכולים להיות מזוהים עם בדיקה אופטלמוסקופית מורחבת. אלה כוללים: blanching סביב venules רשתית הפריפריה (מצמדים perivenovenous), דליפה מקומית של נוזלים על angiograms פלואורסצנטי, נוכחות של תאים בזגוגי. שינויים אלה מתרחשים למרות העובדה ברשתית אינם סיבי myelinated - זה מעיד כי השינוי בחדירות כלי דם יכול להתרחש טרשת נפוצה היא ראשונית ואינה סיבוך של פגיעה במיאלין.

חקירת פוטנציאלים חזותיים עוררים - שיטה רגישה מאוד של לאבחון הדלקת בעצב הראיה בשלב האקוטי, אשר גם מאפשר לאמת את הפרקים הקודמים העבירו הביאו להחלמה מלאה של חזון ואינו מותיר אחריהם ניוון עצב. שווי פוטנציאלים חזותיים עוררו את האבחנה של טרשת נפוצה הוא לזהות מסלולים ויזואליים תת-קליניים המאפשרים לברר את טיבו של נגע מולטיפוקליות של מערכת העצבים המרכזית, אשר חשובה במיוחד באבחנה המבדלת של מחלות חוט שדרה, וגם במקרים של טרשת נפוצה אפשרית או סבירה.

סימפטום שימושי של טרשת נפוצה, הקשורה בנגע תת-קליני בעצב הראייה היא תופעת אוטוף . למרות שהיא באה לידי ביטוי במגוון דרכים, היא קשורה לעיתים קרובות עם הנגע demyelinating של המסלולים החזותיים. התופעה של אוטוף מאופיינת על ידי פגיעה ראייה של אחת או בשתי העיניים עקב עליית הטמפרטורה, למשל, עם חום, מאמץ גופני, מזג אוויר חם, וכו ' זה יכול להתבטא במצבים אחרים, למשל, תחת השפעת אור בהיר, מתח נפשי או עייפות. אם גורם מגרה מסולק, חזון חוזר נורמלי.

סימנים של דלקת בעצב ראיה אקוטית, כרוני או תת קלינית יכולים להיות תופעת מרקוס גאן - ההתרחבות הוא התלמידים בעת מעבר למקור האור מהעין הבריאה לתופעת הזמינות הפגועה מעידה נגעים חד צדדיים של תגובות pupillary הקשת מביא, הוא ישירים וידידותיים. עדיף לזהות אותו בחדר חשוך על ידי העברת מקור האור מעין אחת לאחרת. כאשר נחשף מקור אור על התכווצות אישון עין unlesioned מתרחש הוא בצד של גירוי (עקב תגובה ישירה) ו נגדית (תגובה ידידותית עקב). כאשר מצגת מקור האור אל האישונים בעין הפגועים מוחלפים על ידי ההתרחבות שלהם עקב הרס של הקישור מביא קשת היא תגובה ישירה וידידותית. שינויי פוטנציאלים חזותיים עוררים, תופעת מרקוס גאן יכולה להישמר היטב לאחר הפרק עצב של עצב ראייה גם ההתאוששות המלאה של חזון או ניתן לאתר בכל נגע תת-קליני של עצב הראייה.

בעצב הראייה עלולה להיות לא רק אידיופטית בטבע או להיות קשורה למחלות demyelinating - הגורם עשוי להיות זיהום (עגבת, מחלת ליים, שחפת, סינוסיטיס, מגוון של זיהומים ויראליים, שחלקן קשורות איידס) או מחלות דלקתיות סיסטמיות אחרות (סרקואידוזיס , מחלת בכצ'ט, זאבת מערכתית אריתמטוס). הפסד דו-צדדית קשה הראייה בשל נזק לעצב הראייה סימולטני או רציפים מתרחשת כאשר לבר נוירופתיה אופטית תורשתית - מחלת המיטוכונדריה, בעיקר משפיע על גברים. מעניין, מאפיין המוטציה בדנ"א המיטוכונדריאלי של המחלה לברה, נמצאת בקבוצה קטנה של חולים עם הביטוי הקליני האופייני טרשת נפוצה ואובדן חמור של חזון, אבל זה לא שגורם להתפתחות של טרשת נפוצה.

לאחר הפרק הראשון של דלקת עצבים אופטית, תחזית ההתאוששות היא בדרך כלל חיובית. השחזור מתרחש בדרך כלל תוך 4-6 שבועות. במקרים קלים יחסית - התאוששות מלאה של הראייה במשך 6 חודשים צוין ב -70% מהחולים. תוצאה זו היא כנראה לא מושפעת על ידי טיפול עם קורטיקוטרופין או glucocorticoids. עם זאת, ההסתברות של החזרת ראייה עם פגיעה מתונה או חמורה של טיפול בסטרואידים יש השפעה משמעותית. האפקטיביות של שיטה זו של טיפול עשויה להיות תלויה בזמן שלה - טיפול מוקדם הוא יעיל יותר מאשר מתעכב.

חוט השדרה

פגיעה בחוט השדרה נצפית לעיתים קרובות ב טרשת נפוצה והוא יכול ללבוש צורה של מחלה אקוטי או פרוגרסיבית. התבוסה של חוט השדרה יכולה להסביר תסמינים כגון ירידה ברגישות, paresthesia, שיתוק, במיוחד אם הם דו צדדיים. הליכה רועדת, השתנה ומעיים תפקוד, תפקוד מיני, כאב יכול להיות קשורה גם עם פגיעה בעמוד השדרה. היו דיווחים על מקרים של דיסטוניה ו myoclonus עם פגיעה בעמוד השדרה, אבל הם מתרחשים לעתים קרובות עם נגעים של תא המטען.

תפקוד לקוי של חוט השדרה יכול להתפתח בחדות (כמו עם חולי דלקת המעי הגס), תת-קרקעית או הדרגתית. אזור צוואר הרחם מושפע 2/3 של המקרים, את חוט השדרה החזה סביר פחות לסבול. הפרעה ברגישות עקב מחלת כבד לא מושלמת של המחלה מתרחשת כמעט מחצית מהחולים כתסמין הראשון של המחלה. הפרעות רגישות בדרך כלל מתחילים בגפיים דיסטליות, ולאחר מכן להתפשט בכיוון הפרוקסימלי. הם השיא במספר ימים או 1-2 שבועות ו רגרסיה בערך באותו זמן ברצף הפוך ממה שהם הופיעו. תחושות של עקצוץ וחוסר תחושה מתפשטים מן החלקים הדיסטליים של הגפיים התחתונות כלפי מעלה על תא המטען או לערב את הזרוע והרגל באותו צד של הגוף. הפרעה ברגישות היא לעתים נדירות מלאה, והיא מתבטאת בדרך כלל בשינויים אובייקטיביים מתונים במהלך הבדיקה. Paresthesias הם נצפו כמעט בכל המקרים. לחלק מהחולים יש תלונות על השתנה לא רצונית או התחלת השתנה קשה, רפלקסים עמוקים יכולים להיות חיים, נורמליים, או, לעתים רחוקות יותר, מופחתים. סימפטום Babinsky עשוי להיות נוכח או נעדר. אובדן של רפלקסים בטן שטחי (לא קשור בחולשה של דופן הבטן, למשל, עקב ניתוח הבטן) גם מצביע על פגיעה של חוט השדרה.

חולים עלולים להתלונן על העובדה כי תנועת הראש הם מופיעים כאבים או paresthesia חדה, הארכת מהצוואר ומטה האחורי של הידיים או הרגליים. זהו סימפטום שנקרא Lermitt, המציין את התבוסה של חוט השדרה הצוואר הרחם. הסימפטום נגרם על ידי גירוי חוט השדרה כתוצאה של מתיחות קלה כאשר הראש מוטה. למרות Lhermitte סימפטום עשויה להעיד לטובת טרשת נפוצה, זה לא pathognomonic עבורו, ועלול להתרחש במחלות אחרות, כולל פגיעה בחוט השדרה, חוסר ויטמין B12, מיאלופתיה קרינה, זיהום הרפס zosternoy, או דחיסת חוט השדרה.

תופעות אחרות של טרשת נפוצה הן חדות או מתפתחות בצורה מתמשכת מונופרזיס ספאסטי, פרפרזיס או hemiparesis, אשר, כמו הפרעות רגישות, הם לעתים נדירות הושלם בהתחלה. ככלל, יש שילוב של הפרעות מוטוריות עם רגישות, במיוחד הפרעות של רגשות ויברציה ושרירים במפרקים. סימני הפירמידה הם לעתים קרובות יותר דו צדדי, גם אם paresis מוגבל רק איבר אחד.

MRI היא שיטת הבחירה ללימוד נגעים של חוט השדרה. הוא מאפשר לאבחן תהליכים intramedullary, מומים וסקולריים, אנומליות התפתחותיות, דחיסה extramedaryary של חוט השדרה. המרכזים של demeelination הם בדרך כלל דמיינו היטב על תמונות sagittal המתקבל במצב T2 או פרוטון צפיפות המשטר, בצורה של אזורי hyperintensive מופרד בכיוון בכיוון ארוך של חוט השדרה. אזור דומה יכול ללכוד אחד או יותר מקטעים סמוכים של חוט השדרה, אבל לפעמים כמה מוקדים נראים במגזרים שונים. בתמונות ציריות, ניתן לזהות מוקדים באזור המרכזי של חוט השדרה, הכוללים חומר אפור ולבן או מיתרים אחוריים, קדמיים או לרוחביים. על החלקים הרוחביים של חוט השדרה, לעתים קרובות מוקדים יש מבנה הטרוגני או פסיפס. בשלב החריף, ניתן להשוות את המוקדים לגדוליניום ולגרום לנפיחות קלה של חוט השדרה, שהיא הסיבה לאבחון שגוי של הגידול במקרים של מוקדים בודדים. ניוון חוט השדרה, ככל הנראה עקב ניוון של אקסונים במוקדי demeelination, עולה בקנה אחד עם החומרה הכוללת של המום הנוירולוגי. כמו עם דלקת בעצב הראיה או תסמונת גזע המוח, את הסיכון להתקדמות להיווצרות התמונה הקלינית שפותחה של טרשת נפוצה לאחר עליות פגיעה בחוט השדרה מבודד דרמטי בנוכחות נגעים בחומר הלבן של המוח.

במקרים בהם דלקת המעי הגס רוחבית אינה שלמה, ולכן, לא גורם פרפלגיה, הסבירות לפתח טרשת נפוצה גבוהה יותר מאשר עם נזק רוחבי מלא לחוט השדרה. הנוכחות של נוגדנים oligoclonal ב CSF יאפשר להבדיל את הופעת הבכורה של טרשת נפוצה מ postefection myelitis. דלקת המיאליטי ויראלי מלווה cytosis גבוה יותר רמת החלבון CSF מאשר מחלה demyelinating. במקרים בהם טרשת נפוצה כרוכה באופן סלקטיבי בחוט השדרה, המחלה נוטה יותר להיות בעלת התקדמות פרוגרסיבית יותר מאשר להעביר קורס. אבחון של טרשת נפוצה קשה במקרים בהם סריקת MRI של המוח אינה מזהה שינויים או מציגה שינויים לא ספציפיים בחומר הלבן, המזכירה את טבעם של אלה הנצפים לעיתים קרובות אצל קשישים.

תא המטען של המוח והמוח הקטן

בהשוואה למרכזים אחרים של לוקליזציה, demyelinating נגעים במבנים הפוסה האחורית (גזע המוח ובמוח הקטן), לעיתים קרובות לגרום פגם נוירולוגי חמור, אשר לעתים קרובות אינו תואם את גודל או מספר משלהם. תבוסה היא לוקליזציה זה השלישיה הקלאסית של שארקו: ניסטגמוס, רעד כוונה, מזמרים הדיבור. על פי בדיקה פוסט מורטם Ikuta ו צימרמן (1976), שינויים האחורי פוסה מבנים אינם מזוהים לעתים קרובות מספיק: ב 16% מהמקרים הם נעדרו במוח התיכון, ב 13% מהמקרים - במוח הקטן, ב 12% מהמקרים - ב הלשד המוארך, ב 7% מהמקרים - בגשר. לשם השוואה - ב עצבי הראייה, אונות המוח ואת חוט השדרה לא היו שינויים בהתאמה ב 1, 3 ו 1% מהמקרים. למרות התבוסה של גזע המוח מתבטאת אותם הסימפטומים כמו התבוסה של חלקים האחרים של המוח (למשל, gemiparezomi, paraparesis או הפרעות חושיות), אך ייתכנו סימפטומים אופייניים יותר של טרשת נפוצה, הקשורה להפרת פונקציות גזע ספציפיות - כולל עבירות תנועות עיניים ידידותיות, ארטיקולציה, בליעה, נשימה. נגעים באזורים קורטיקליים של המוח הקטן ואת דרכי מוח קטנות יכולים לגרום אטקסיה של הגפיים והגוף, ניסטגמוס, הסחרחורות, מזמרי דיבור. חלק מהחולים שיש להם כוח שרירי חזק הם נכים מאוד בשל אטקסיה חמורה של תא המטען והגפיים.

הפרעות אוקלומטוריות

למרות טרשת נפוצה אין הפרעות oculomotor phognognomonic, חלק מהם נצפים לעיתים קרובות במחלה זו. הסימן האופייני ביותר הוא הפרה של ידידותיות של תנועות של גלגלי עיניים עם מוביל לרוחב עקב ophthalmoplegia גרעיני. תסמונת זו יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית, שלמה או חלקית. זה נובע עקב נגעים של המדיאלי fasciculus האורך (WFP) - מערכת שמחברת את הגרעין של עצב קרניאלי השלישי (השולטת actuation של העין ipsilateral) עם גרעין של עצב קרניאלי השישי בצד הנגדי (שחזרת השליטה של העין ipsilateral). כאשר מתבונן בצד הנגדי של nidus של המטופל לא יכול להוביל את העין בצד של האח, או לאט להביא אותו עד האמצע, בעוד העין הנגדית ניתנת במלואה, אך על חשבון hypermetric היא עשויה להופיע ניסטגמוס אופקי גס הוא משקפת. הפרעות oculomotor מבודדים נדירים והם קשורים לעתים קרובות עם נזק שלישי או 6 נזק עצבי גולגולתי.

חצי הכדור הגדול

מוקדים רבים, דמיינו בחומר הלבן הסוב-קורטיקלי, ממוקמים באזורים "השקטים" של המוח, ולפיכך הם אסימפטומטיים. עם זאת, מוקדי ההמיספרות הגדולות גורמים לעיתים, כמו בשבץ, בהמיפרזה, בהמיגיסטאזיס, בעיוורון קליפת המוח או באפאזיה. ליקוי קוגנטיבי בטרשת נפוצה קשור לא רק עם הנגע הכולל, אלא גם עם הנזק המקומי corpus callosum. פגם קוגנטיבי בטרשת נפוצה מתאפיין בדרך כלל בהיחלשות בזיכרון לטווח קצר, הפרת חשיבה מופשטת ותפיסתית, ירידה בפעילות הדיבור והפרעות חזותיות-מרחביות. תסמונות אקסטראפירמידליות הן נדירות, אך יכולות להיגרם על ידי מוקדים הממוקמים בחומר אפור תת-קרקעי, למשל, גרעיני הבסיס (גרעין קודיני או גרעין תת-דתי).

תסמינים אחרים של טרשת נפוצה

Neuralgia של עצב trigeminal יכול להתרחש בתחילת המחלה או במהלך הקורס שלה. בסדרה קלינית גדולה, צוין ב -2% מהחולים. במקרים מסוימים, paresis קל של שרירים לחקות הוא ציין, מזכיר נוירופתיה עצבית בפנים. סימפטום נדיר, אשר אפשרי עם טרשת נפוצה וכמה מחלות אחרות, הוא מייקוביה הפנים. היא מאופיינת על ידי גל כמו פסים מעוותים של שרירי הפנים. מעורבות מרכזי הנשימה של המטען, המוביל לכשל נשימתי, מתרחשת בדרך כלל בשלב מאוחר של המחלה, אך ניתן גם בשלב החריף של החמרה.

קורס ופיתוח טבעי של טרשת נפוצה

נבדקו מספר גרסאות שונות של הקורס, שלפיהן המחלה מסווגת לצורות נפרדות. צורות שונות הן סוג של ספקטרום קליני, אשר, מצד אחד, מיוצג על ידי החמרות חוזרות ונשנות עם השלמות מוחלטת או כמעט מלאה, ומצד שני - התקדמות יציבה, ללא שינוי, של הפרעות נוירולוגיות. שתי צורות אלה מיועדות בהתאמה כהעברה (רפיסינג-רמיטינג) ובעיקר פרוגרסיביות. האחרון להיות נבדל בצורה פרוגרסיבית משני, אשר מתרחשת בחולים עם קורס בשלב התקפי, כמו גם טופס פרוגרסיבי-התקפי, אשר בתחילת הדרך מתאפיינת ברצף יציב עם החמרות נדירות. המונח "טרשת נפוצה מרובה" אינו נכלל בסיווג החדש.

טיבו של טרשת נפוצה מושפע מגיל ההתפרצות של המחלה ומטיב ביטוייה הראשוניים. הקורס הנשלף של טרשת נפוצה נפוץ יותר אצל נשים, עם הופעת המחלה בגיל מוקדם יותר עם תחושה לקויה או עצב הראייה. הקורס המתקדמת של טרשת נפוצה מתבטאת לעיתים קרובות אצל גברים, עם הופעת המחלה המאוחרת (בעשורים החמישי-השישי של החיים) עם שיתוק מתפתח בהדרגה.

גרסאות קליני-פתומורפולוגיות של טרשת נפוצה

ישנן מספר גרסאות של טרשת נפוצה, שונות בשינויים קליניים ופאתומורפולוגיים. טרשת מפוזרת של Schilder mielinoklastichesky מאופיינת אזורי פגיעה במיאלין הבילטרליים סימטריים נרחבים במרכז semiovalnom (באזור חומר לבן הנמצא מעל החדרים לרוחב), מלווים מוקדים קטנים ומבודדים או בלעדיהם. מקרים כאלה שכיחים יותר אצל ילדים. מבחינה קלינית, המחלה מתבטאת דמנציה והפרעות נפשיות אחרות, נוכחות של התלקחויות והפוגות, לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, המדמה גידולים במוח במרפאה (עבור Pseudotumor). היסטולוגית מזוהה מופרד בבירור אזור של פגיעה במיאלין עם דבקת סִיבִי, האסטרוציטים multinucleated או נפוחות ענק, חדירה perivascular ונזק אקסונים.

מחלת מרבורג - טופס תפקודי חריף של טרשת נפוצה, המאופיינת בנוכחות אח חצאים מוח מסיבי, מעורב גזע המוח, pleocytosis ונוגדני oligoclonal בנוזל שדרה-Cerebro. בשלב מוקדם, הבצקת באה לידי ביטוי, יש גם הרס נרחב של myelin וירידה חדה במספר האקסונים.

טרשת קונצנטריים בלו - monophasic אחר כמובן תפקודי התגלמות של טרשת נפוצה, שבה האח נוצר, מורכב השכבות מסודרות concentrically demyelinated ורקמות myelinated.

שני וריאנטים אחרים של מחלת דמוייניאטינג - דלקת חריפה המופצת באנצפלומליטיס (OPEM) ואופטיקמיה (מחלת דוויק) שכיחים יותר ונדון בהרחבה בהמשך.

ניסוי אלרגי אלרגי. בעוד יונקים אחרים שאין להם את המחלה, בדומה אנושי טרשת נפוצה, הם יכולים להיגרם באופן מלאכותי מחל demyelinating - אנצפליטיס האלרגית ניסיוני - EAE. יצירת מודל ניסיוני חשוב לא רק להבנת בפתוגנזה של תהליך החיסון ב sklerozt rasseyannov, אלא גם כדי לגלות ולהעריך את היעילות של תרופות פוטנציאליות. שינויים פתולוגיים עם שינויים של EAE דומים על PC ואופיין perivenous ידי הסתננות דלקתית משתנה פגיע במיאלין. EAE מושרה על ידי חיסון עם ניסוחים המכילים אנטיגנים המיאלין, כולל homogenate מטופל של המוח וחלבון המיאלין חוט שדרה או שברים ממנו עם או בלי תוספת של אדג'ובנט, ו הרעלן שעלת. המחלה יכולה להיות מועברת באופן פסיבי בין קווים סינגאניים של עכברים עם לימפוציטים מסוג T לרגישות למיאלין אנטיגנים. במקרה זה, ניהול נוסף של נוגדנים כדי myelin נדרש לפתח demyelination בולטת יותר. במקרה טיפוסי, EAE היא מחלה מונופאסית עם התאוששות מלאה או כמעט מלאה. אבל גינאה חזירים mormozetok יכול לגרום EAE חוזרים. EAE יש גם נחקרו בעכברים עם קולטן T- התא מהונדס על רצף חומצות אמינו ספציפיות של חלבון המיאלין העיקרי. בעוד EAE אינו אנלוגי מוחלטת של טרשת נפוצה וכיצד המודל אינו מושלם, וכתוצאה מכך המחקר שלה נתונים מותרים להבין טוב יותר את הביולוגיה של קולטני תאי T ו- MHC עצמיים ונוגדנים עצמיים, מעורב לכאורה טרשת נפוצה, הרגולציה של תגובה חיסונית פגיעה במיאלין גנטיקה של מערכת העצבים המרכזית.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]