תרדמת אצל ילדים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

תרדמת (קוטה ביוונית - שינה עמוקה) היא תסמונת המאופיינת בתודעה לקויה, היעדר פעילות שכלית, תפקודים מוטוריים, חושיים וסומטו-וגטטיביים לקויים של הגוף. שלא כמו מבוגרים, תרדמת אצל ילדים מתרחשת בתדירות גבוהה יותר עקב מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים. היא מלווה בצורות חמורות של מחלות סומטיות, זיהומיות, כירורגיות, נוירולוגיות ונפשיות שונות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לתרדמת אצל ילדים

בהתפתחות מצבי תרדמת, הגורמים העיקריים הם היפווולמיה, היפוקסיה, היפוגליקמיה, הפרעה במערכת העיכול העצבית והאגן העצבי (VEO) ובמערכת העיכול העצבית (AOS), נזק מוחי רעיל וטראומטי. בסך הכל, השפעות אלו מובילות לבצקת-נפיחות של המוח, וסוגרות את מעגל הקסמים של הפתוגנזה של מצבי תרדמת.

היפווולמיה

משחק תפקיד מוביל בסוגים רבים של תרדמת אצל ילדים והוא הגורם לשינויים בלתי הפיכים במוח. חילוף החומרים במערכת העצבים המרכזית נקבע על ידי זרימת הדם. הרמה הקריטית של זלוף מוחי היא 40 מ"מ כספית (ברמה נמוכה יותר, זרימת הדם בתוך המוח מופרעת בחדות עד שהיא נעצרת לחלוטין).

היפוקסיה

רקמת המוח רגישה מאוד למחסור בחמצן, מכיוון שהיא צורכת פי 20 יותר משרירי השלד ופי 5 יותר משריר הלב. אי ספיקת לב וכלי דם ונשימה מובילה בדרך כלל למחסור בחמצן במוח. ירידה ברמות הסוכר בדם משפיעה באופן משמעותי גם על מצבו התפקודי. כאשר רמתו בדם נמוכה מ-2.2 מילימול/ליטר (אצל יילודים מתחת ל-1.7 מילימול/ליטר), אובדן הכרה והתקפים אפשריים. חוסר איזון במים ובאלקטרוליטים פוגע גם בתפקוד המוח. פגיעה בתודעה והתפתחות תרדמת אפשריים הן עם ירידה מהירה באוסמולריות פלזמת הדם (מ-290 ל-250 מילימול/ליטר ומטה) והן עם עלייתה (מעל 340 מילימול/ליטר). היפונתרמיה (< 100 mmol/l), היפוקלמיה (< 2 mmol), היפוקלמיה (> 1.3 mmol/l), כמו גם עלייה בריכוז האשלגן (> 8-10 mmol) והמגנזיום (> 7-8 mmol/l) בפלזמת הדם מלווים באובדן הכרה עקב תפקוד לב לקוי, התקפים היפוקלצמיים או התפתחות של מה שנקרא הרדמה ממגנזיום.

פגיעות מוחיות

טראומה מוחית הקשורה לנזק מכני ישיר עקב מכה (זעזוע מוח או חבלה של המוח) או דחיסה (לדוגמה, נוזל או המטומה) מובילה להפרעות מורפולוגיות ותפקודיות כאחד של מערכת העצבים המרכזית. טראומה מלווה תמיד בבצקת מוחית מפושטת או מקומית, אשר מחמירה את הנוזל השדרתי ואת זרימת הדם, ותורמת להיפוקסיה מוחית ולהחמרת הנזק.

אנצפלופתיה רעילה היא נושא מחקר מזה שנים רבות במגוון מחלות. סביר להניח שהמשמעות הפתוגנית אינה של חומר רעיל אחד, אלא של מכלול של גורמים. יחד עם זאת, במקרה של הרעלה עם רעלים נוירוטרופיים או תרופות, תפקידם הגורם להרעלה אינו מוטל בספק.

הסיבה הסבירה ביותר לתרדמת אצל תינוקות היא נגעים ראשוניים או משניים במערכת העצבים המרכזית עקב תהליך זיהומי (דלקת קרום המוח, דלקת המוח, רעילות זיהומית כללית). בגיל הגן, ככלל, הרעלה, ובילדים מעל גיל 6 - טראומת ראש. ללא קשר לגיל, דיכוי הכרה אפשרי עקב הפרעות מטבוליות (כולל היפוקסיה).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תרדמת אצל ילדים עם מחלות זיהומיות

פגיעה בתודעה, עוויתות והפרעות המודינמיות הן ביטויים אופייניים של רעילות זיהומית.

הנזק המוחי הרעיל-היפוקסי שנוצר נגרם על ידי שילוב של הפרעות במחזור הדם, חוסר איזון של מערכת העצבים האוטומטית (VEO) והמערכת העצבים האוטומטית (AOS), תסמונת DIC, אי ספיקת איברים, נקודת מעבר מוקדמת (PON) וביטויים אחרים של המחלה. תסמונת רעילה בזיהומים חריפים אצל ילדים יכולה להיות בצורת נוירוטוקסיקוזיס (תגובה אנצפלית), הלם (זיהומי-רעיל או היפווולמי), רעילה עם אקסיקוזיס (התייבשות).

בחירת ורצף מתן התרופות תלויים בצורה הספציפית של התסמונת הפתולוגית. משטר הטיפול הבסיסי בתרדמת שפותחה במהלך רעילות זיהומית מורכב ממספר שלבים: טיפול נוגד פרכוסים (בנוכחות פרכוסים); תמיכה בתפקודים חיוניים (דום נשימה, עצירת דם); טיפול נוגד הלם (בנוכחות הלם); ניקוי רעלים; תיקון VEO ו-AOS; ייצוב המוסטאזיס; שליטה בבצקת מוחית והיפוקסיה; טיפול אתיוטרופי וסימפטומטי; התייבשות (באקסיקוזיס).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

לפי מוצא, ישנם:

• תרדמת סומטוגנית הנגרמת על ידי פתולוגיה של איברים פנימיים או שכרות (אנצפלופתיה מטבולית או זיהומית-רעילה);
• תרדמת מוחית (מוחית) או נוירולוגית כתוצאה מנזק ראשוני למערכת העצבים המרכזית.

כמו כן, מבחינים בין קוממות ראשוניות (עם נזק ישיר לרקמת המוח ולקרומי המוח) וקוממות משניות (הקשורות לתפקוד לקוי של איברים פנימיים, מחלות אנדוקריניות, מחלות סומטיות כלליות, הרעלה וכו'). בנוסף, נעשה שימוש בכינויים קליניים משמעותיים הבאים: קוממות סופר-טנטוריאליות, תת-טנטוריאליות ומטבוליות. מכיוון שתרדמת עשויה להיות מלווה בלחץ תוך גולגולתי מוגבר, בצקת ותזוזה של מבני מוח, מבחינים בין קוממות "יציבות" (עם הפרעות מטבוליות, כגון אי ספיקת כבד) לקומות "לא יציבות" (עם פגיעה מוחית טראומטית, דלקת קרום המוח ודלקת המוח).

[ 13 ]

תסמיני תרדמת אצל ילדים

התסמין הקליני המובהק של תרדמת אצל ילד הוא אובדן הכרה.

ככל שהילד צעיר יותר, כך קל לו יותר לפתח מצבי תרדמת עם השפעות שוות יחסית. יחד עם זאת, יכולות הפיצוי והעתודה הפלסטית של רקמת המוח אצל ילדים צעירים גבוהות משמעותית מאשר אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים, כך שהפרוגנוזה לתרדמת חיובית יותר, ומידת השיקום של תפקודי מערכת העצבים המרכזית שאבדו שלמה יותר.

VA Mikhelson ואחרים (1988) מציעים להבחין בין נמנום, דליריום, קהות, תרדמת עצמה ותרדמת סופנית.

ישנוניות, קהות - המטופל ישן, מתעורר בקלות, יכול לענות נכון על שאלות, אך מיד נרדם. מצב זה אופייני במקרים של הרעלה עם ברביטורטים, נוירולפטיקה. ילדים צעירים מאבדים במהירות את הכישורים שהושגו בהתאם לגילם.

דליריום - המטופל נרגש, יכול לנוע, אך ההכרה אובדת עם אובדן התמצאות במרחב ובזמן, יש שפע של הזיות ראייה ושמיעה. לא מספק. דליריום מלווה בדרך כלל בשיאן של צורות קשות של זיהומים חריפים, הנצפים בהרעלה עם אטרופין, צמחים מסוימים (צמח זבוב).

קהות - חוסר הכרה, המטופל מבולבל, משותק, קטטוניה אפשרית - קיפאון בתנוחות ביזאריות (גוון שעווה). נצפתה לעיתים קרובות עם הידרציה חזקה.

סופור - התודעה נעדרת, אך דיבור לא מספק, אפשרי בצורה של מלמול בתגובה לצעקה רמה. אמנזיה רטרוגרדית, תגובה מוטורית לגירויים חזקים, כולל כואבים, ללא תיאום תקין, לרוב בצורה של תנועות מגן של הגפיים, עוויתות אופייניות. רפלקסים של האישונים נשמרים. רפלקסים של הגידים מוגברים. סימנים פירמידליים ורעד נצפים. מתן שתן ועשיית צרכים אינם נשלטים.

למעשה, כל הווריאנטים שהוזכרו לעיל של פגיעה בתודעה הם סוגים שונים של פרקומה.

תרדמת מלווה בחוסר קשר דיבור, אובדן הכרה מוחלט - אמנזיה (שכחה), כמו גם אטוניה של שרירים וארלקסיה בתרדמת סופנית.

סיווג התרדמת מבוסס על רמת הנזק המוחי (התקדמות רוסטראלית-קאודלית):

1. תרדמת דיאנצפלית (מצב דקורטיקציה);
2. תרדמת מוח אמצעי (מצב של דיכוי מוח). בדיקת "עיניים של בובה" חיובית;
3. גזע עליון (האזור התחתון של הגשר). מבחן "עיניים של הבובה" שלילי, טטרפלגיה רפויה או דיסוציאציה של רפלקסים גידיים וטונוס שרירים לאורך ציר הגוף, הפסקות שאיפה (סוג ביוט). היפרתרמיה;
4. תרדמת גזע תחתון. הפרעות בולבריות: היעדר נשימה ספונטנית, ירידה בלחץ הדם, מעבר מטכיקרדיה לברדיקרדיה ודום לב. היפותרמיה. אישונים רחבים, ללא תגובה פוטוכימית. אטוניה שרירית.

יוצא מתרדמת

תקופת ההחלמה מתרדמת עשויה להשתנות בזמן: משחזור כמעט מיידי ומלא של התודעה ותפקודי העצבים ועד לתהליך של מספר חודשים או שנים, אשר עשוי להסתיים גם בשחזור מלא של תפקודי מערכת העצבים המרכזית או להיעצר בכל עת עם שימור פגם נוירולוגי מתמשך. נציין את היכולת המדהימה של ילדים לפצות על נזק מוחי, ולכן יש צורך לבצע פרוגנוזה בשיא מצב התרדמת בזהירות רבה.

התאוששות ממצב תרדמת עמוק וממושך מתרחשת לרוב בהדרגה; קצב ההחלמה תלוי במידת הנזק המוחי. לא תמיד נצפית החלמה מלאה מתרדמת, ולעתים קרובות נדרשים חודשים ושנים של טיפול שיקומי פעיל כדי לשקם את תפקוד מערכת העצבים המרכזית. נבחינים בין שלבי ההחלמה הבאים מתרדמת:

• מצב וגטטיבי (נשימה ספונטנית, זרימת דם ועיכול מסופקים באופן עצמאי ברמה מינימלית המספיקה לחיים);
• תסמונת אפאלית (בלטינית: pallium - גלימה). ישנה הפרעה בשינה ובערות. המטופל פוקח את עיניו, תגובת הפוטופילריה תוססת, אך המבט אינו קבוע. טונוס השרירים מוגבר. ישנם כמה ביטויים של טטרפרזיס או פלגיה. רפלקסים פתולוגיים נקבעים - סימנים פירמידליים. אין תנועות עצמאיות. דמנציה (חולשת מוח). תפקוד הסוגרים אינו נשלט;
• אילמות אקינטית - הפעילות המוטורית עולה במידה מסוימת, המטופל מקבע את מבטו, עוקב אחר חפצים, מבין דיבור ופקודות פשוטות. נצפית עמימות רגשית ופנים דמויי מסכה, אך המטופל יכול לבכות (במובן של "הזלת דמעות"). אין דיבור עצמאי. המטופל מוזנח;
• שחזור קשר מילולי. דיבור חלש, חד-הברתי. המטופל מבולבל, מטורף, חסר עכבות רגשיות (לרוב נצפים דמעות או תוקפנות, כעס, בתדירות נמוכה יותר - אופוריה). הוא הופך במהירות מותש, עייף. בולימיה ופולידיפסיה נצפות לעיתים קרובות עקב אובדן תחושת שובע. שחזור חלקי של מיומנויות סדר וניקיון אפשרי;
• שיקום תפקודים מילוליים, זיכרון, דיבור ואינטליגנציה. המשמעות הפרוגנוסטית מיוחסת לתנוחות שהופכות ברורות 2-3 שבועות לאחר התפתחות התרדמת: דקורטיקציה - גפיים עליונות ותחתונות כפופות (תנוחת מתאגרף). בעת לחיצה על עצם החזה, הכתפיים מורמות, האמות והידיים כפופות, האצבעות כפופות והגפיים מושטות;
• דה-מוח - זרועות ורגליים ישרות, היפרטוניות של השרירים, בגרסה הקלאסית - עד אופיסטונוס. תנוחות אלו מדגימות את רמת הנזק המוחי, אשר בעתיד תתגבר עליו בקושי רב.

רק לשלבים עמוקים של תרדמת עם דיכוי מרכזי הנשימה והווזומוטור יש משמעות פתולוגית עצמאית. בנוסף לאובדן הכרה מוחלט והתפתחות של אפלקסיה, מופיעים שינויים אופייניים בנשימה ככל שחומרת התרדמת מחמירה. בדקסטרוקציה (תרדמת I) נצפית נשימה פתולוגית מסוג צ'יין-סטוקס, בדה-מוח (תרדמת II) מתרחשת נשימה מסוג קוסמאול ונשימות נדירות ורדודות בשלב הסופי. במקביל, משתנים הפרמטרים ההמודינמיים: לחץ הדם העורקי וקצב הלב יורדים בהדרגה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון תרדמת אצל ילדים

כדי לאמת מצב של תרדמת אצל ילדים, נעשה שימוש בשלוש נקודות ייחוס עיקריות: עומק התודעה הלקויה, מצב הרפלקסים ונוכחות של קומפלקס תסמינים של קרומי המוח. בהערכה אובייקטיבית של תודעת המטופל, חשובים הדברים הבאים: התגובה לקול הרופא, הבנת הדיבור (משמעותו הסמנטית וצביעתו הרגשית), היכולת לענות (נכונה או לא נכונה) על השאלות שנשאלו, לנווט במרחב ובזמן, וכן התגובה לבדיקה (מספקת ולא מספקת). אם המטופל אינו מגיב לטכניקות הנ"ל, נעשה שימוש בגירויי כאב (דחיסה של הרקמות השטחיות עם האצבעות בנקודות הכאב - בהשלכה של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד או שריר הטרפז, זריקות או דקירות קלות של העור עם מחט נקייה מיוחדת).

שלטים	מְאַפיֵן	דירוג, נקודות
פתיחת העיניים	שְׁרִירוּתִי	4
	בצעקה	3
	לכאב	2
	נֶעדָר	1
תגובות מוטוריות	פקודות מבוצעות	6
	דְחִיָה	5
	נְסִיגָה	4
	הִתעַקְמוּת	3
	הַרחָבָה	2
	נֶעדָר	1
פונקציית דיבור	נָכוֹן	5
	מְבוּלבָּל	4
	צעקות	2
	נֶעדָר	1
פוטוראקציה של אישונים	נוֹרמָלִי	5
	הַקרָנָה אִיטִית	4
	מְחוּספָּס	3
	אניסוקוריה	2
	נֶעדָר	1
תגובת עצב גולגולתי	נשמר	5
	אין רפלקסים:	4
	רִיסִי	3
	קַרנִי	2
	"עיניים של בובה" מהקנה הנשימה	1
התכווצויות	לֹא	5
	מְקוֹמִי	4
	שינויים חולפים כלליים	3
	כללי רציף	2
	רגיעה מוחלטת	1
נשימה ספונטנית	נוֹרמָלִי	5
	תְקוּפָתִי	4
	היפר-ונטילציה	3
	היפוונטילציה	2
	דום נשימה	1

ג'. טיסדייל וב'. ג'נט הציעו בשנת 1974 סולם לקביעת עומק התרדמת. הוא נקרא סולם גלאזגו והוא נמצא בשימוש נרחב בעבודתם המעשית של רופאי החייאה. סולם זה מעריך את תפקודי מערכת העצבים המרכזית ב-7 עמדות.

כדי להעריך את חומרת התרדמת, משתמשים בסולם גלאזגו ובגרסה המתוקנת שלו לבתי חולים, סולם גלאזגו-פיטסבורג.

סולם גלאזגו משמש להערכת אופי התגובה לקול ולכאב - על ידי סימנים כגון פתיחת עיניים, תגובה מילולית ומוטורית. הציון המקסימלי הוא 15 נקודות. אם הציון נמוך מ-9 נקודות, המצב נחשב חמור ביותר. הציון המינימלי האפשרי הוא 3 נקודות. סולם גלאזגו-פיטסבורג מעריך בנוסף את תגובות עצבי הגולגולת, נוכחות התקפים ואופי הנשימה. הציון המקסימלי בסולם זה הוא 35 נקודות. במקרה של מוות מוחי - 7 נקודות. אם המטופל נמצא בהנשמה מכנית (כלומר, לא ניתן להעריך פרמטרים כגון "נשימה ספונטנית" ו"תגובות דיבור"), הציון בסולם מצטמצם ל-25 נקודות ו-5 נקודות, בהתאמה.

ככל שחומרת התרדמת מחמירה, הרפלקסים של הלחמית והקרנית הם הראשונים שמדוכאים. דעיכת הרפלקסים של הקרנית נחשבת לסימן פרוגנוסטי שלילי. מידע משמעותי מבחינה אבחנתית בהערכת חומרת התרדמת ניתן על ידי בדיקת הרפלקס האוקולוצפלי. אם מטופל מחוסר הכרה אינו מראה תנועה בו-זמנית של שתי העיניים בעת סיבוב ראשו ימינה ושמאלה והמבט נראה מקובע על קו האמצע (אפקט עין הבובה), הדבר מצביע על פתולוגיה של ההמיספרות המוחיות (תרדמת I) והיעדר נזק לגזע המוח.

כדי להעריך את מצבם של ילדים בתרדמת, יש לבדוק את תסמיני ברודזינסקי ובבינסקי. הופעת רפלקס בבינסקי חד-צדדי אצל ילד בתרדמת מצביעה על פגיעה מוקדית במוח בצד הנגדי לגפה הנבדקת. רפלקס דו-צדדי עם דעיכה לאחר מכן מצביע על העמקת התרדמת, ללא קשר לפגיעה המקומית ברקמת המוח. במקרה של נגעים בעמוד השדרה, הרפלקס אינו נקבע. תסמיני ברודזינסקי חיוביים המזוהים אצל ילד בתרדמת מצביעים על גירוי של הקרומים (דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, דימום תת-עכבישי). בנוסף, יש להעריך שינויים בקוטר האישונים, תנועות גלגלי העיניים והקרקעית העין, במיוחד תוך שימת לב לאסימטריה אפשרית (תוצאה של נגעים מוקדיים ברקמת המוח!). בתרדמות מטבוליות, תגובת האישונים לאור נשמרת.

הליכי האבחון הנדרשים (כולל אלו בשלב טרום אשפוז) כוללים הערכת א.ק.ג., קביעת ריכוז המוגלובין, רמת גליקמיה, גילוי קטונוריה, בדיקת נוכחות תרופות פסיכוטרופיות בשתן ואתנול ברוק (באמצעות רצועת בדיקה ויזואלית), וכן CT ו-MRI.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול חירום בתרדמת אצל ילדים

במקרה של תרדמת בשלב II-III המסובכת על ידי אי ספיקת דם, לאחר היפר-חמצון של 100% חמצן _, מבוצעת אינטובציה לקנה עם מתן תרופות מקדימה של אטרופין. אין לשכוח פגיעה אפשרית בעמוד השדרה הצווארי, ולכן יש צורך בקיבועו. צינור מוכנס לקיבה כדי לשאוב את התוכן ולשחרר אותו. לאחר מכן, מוזרקים ריאופוליגלוצין או קריסטלואידים בקצב המבטיח שמירה על לחץ דם סיסטולי של יותר מ-80 מ"מ כספית אצל ילדים גדולים יותר, ובמקרה של פגיעה מוחית טראומטית, כדי לשמור על פרפוזיה מוחית ב-10 מ"מ כספית מעל הגבול התחתון של נורמת הגיל. אם דרכי הנשימה אינן מוגנות, המטופל מונח על צידו (חצי סיבוב) במהלך ההובלה. ניטור של טמפרטורת הגוף והשתן הוא חובה (אפשרות לקרע בשלפוחית השתן!).

אם יש חשד להיפוגליקמיה, ניתנת תמיסת גלוקוז בריכוז 20-40%. כדי למנוע אנצפלופתיה של ורניקה, יש לתת תיאמין לפני עירוי תמיסות גלוקוז. כדי להגן על נוירונים במוח של מתבגרים בתרדמת, ניתן להשתמש בנוגדי חמצון מודרניים: סמקס, מקסידול או מתילאתילפירידינול (אמוקסיפין).

חולים כאלה מקבלים גם תרופות נוגדות היפוקסין, כגון אקטובגין. נוגדי חמצון (חומצה אסקורבית) ובנוסף, מגני אנרגיה (רימברין וציטופלאבין) ממשיכים להינתן. בבית החולים, כדי להפעיל את הטיפול, מומלץ להשלים את הטיפול עם כולינומימטיקה מרכזית. לדוגמה, כולין אלפוסרט (גליאטילין). לא מומלץ להשתמש באנאלפטיקה נשימתית ובפסיכוסטימולנטים.

חולים בתרדמת נדרשים לאשפוז חירום ביחידה לטיפול נמרץ. חשוב ביותר לקבוע את הצורך בייעוץ וטיפול כירורגי בבית חולים נוירוכירורגי (תרדמת סופראטנטוריאלית בפגיעה מוחית טראומטית, המטומות תוך-מוחיות ותת-דורליות, דימום תת-עכבישי).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]