טולרמיה

טולרמיה (בלטינית: tularemia; מחלה דמוית מגפה, קדחת ארנבת, מגפה קלה, מחלת עכברים, קדחת זבוב האיילים, לימפדניטיס אפידמית) היאמחלה זיהומית זואונוטית חיידקית חריפה, מוקדית טבעית, עם מגוון מנגנוני העברת פתוגנים.

טולרמיה היא מחלת חום הנגרמת על ידי Francisella tularensis הדומה לקדחת הטיפוס. תסמיני הטולרמיה כוללים נגעים כיביים ראשוניים, לימפדנופתיה אזורית, תסמינים מתקדמים של מחלה סיסטמית, ובמקרים מסוימים, דלקת ריאות אטיפית. אבחון טולרמיה מבוסס בעיקר על נתונים אפידמיולוגיים ומצג קליני. הטיפול בטולרמיה הוא באמצעות סטרפטומיצין, גנטמיצין, כלורמפניקול ודוקסיציקלין.

קוד ICD-10

• A21.0. טולרמיה כיבית-לנדולרית.
• A21.1. טולרמיה אוקולוגנדולרית.
• A21.2. טולרמיה ריאתית.
• A21.3. טולרמיה במערכת העיכול.
• A21.8. צורות אחרות של טולרמיה.
• A21.9. טולרמיה, לא מוגדרת.

מה גורם לטולרמיה?

טולרמיה נגרמת על ידי Francisella tularensis, חיידק אירובי קטן, פלאומורפי, לא נייד, שאינו יוצר נבגים, שניתן להידבק בו באמצעות בליעה, חיסון, שאיפה או זיהום. Francisella tularensis יכולה לחדור לעור שנראה שלם, אך למעשה חודרת דרך מיקרו-נגעים. סוג A של הפתוגן, שהוא אלים מאוד לבני אדם, נמצא בארנבות ובמכרסמים. סוג B של הפתוגן גורם בדרך כלל לזיהום קל באוקולוגלנדולרי. סוג זה נמצא בבעלי חיים ימיים ובעלי חיים ימיים. התפשטות בין בעלי חיים היא בדרך כלל על ידי קרציות וקניבליזם. ציידים, קצבים, חקלאים ומטפלי צמר נדבקים לרוב. במהלך חודשי החורף, רוב המקרים נובעים ממגע עם ארנבות בר נגועים (במיוחד במהלך הפשטה). במהלך חודשי הקיץ, ההדבקה בדרך כלל קודמת לשחיטת בעלי חיים או ציפורים נגועים או ממגע עם קרציות נגועים. במקרים נדירים, המחלה עלולה להתרחש על ידי אכילת בשר נגוע שלא בושל מספיק, שתיית מים מזוהמים או כיסוח שדות באזורים שבהם הפתוגן אנדמי. במערב ארצות הברית, מקורות זיהום חלופיים כוללים עקיצות פרעושים של סוסים או איילים ומגע ישיר עם פונדקאים של טפילים אלה. העברה מאדם לאדם לא נקבעה. עובדי מעבדה נמצאים בסיכון גבוה להדבקה, מכיוון שהמחלה יכולה לעבור במהלך טיפול רגיל בדגימות נגועות. טולרמיה נחשבת לגורם אפשרי של טרור ביולוגי.

במקרים של זיהום מפושט, נמצאים נגעים נמקיים אופייניים בשלבי אבולוציה שונים מפוזרים ברחבי הגוף. נגעים אלה יכולים להיות בגודל של 1 מ"מ עד 8 ס"מ, בעלי צבע צהוב חיוור ונקבעים ויזואלית כנגעים ראשוניים על האצבעות, העיניים והפה. לעתים קרובות ניתן למצוא אותם בבלוטות הלימפה, בטחול, בכבד, בכליות ובריאות. עם התפתחות דלקת ריאות, נמצאים מוקדים נמקיים בריאות. למרות שיכולה להתפתח שיכרון מערכתי חריף, רעלים לא זוהו במחלה זו.

מהם התסמינים של טולרמיה?

טולרמיה מתחילה פתאום. היא מתפתחת תוך 1-10 ימים (בדרך כלל 2-4 ימים) לאחר מגע. תסמינים לא ספציפיים של טולרמיה מופיעים: כאב ראש, צמרמורות, בחילות, הקאות, חום של 39.5-40 מעלות צלזיוס והשתחוות חריפה. חולשה קיצונית, צמרמורות חוזרות ונשנות עם הזעה מרובה מופיעות. תוך 24-48 שעות, מופיעה פפולה דלקתית במקום הזיהום (אצבע, יד, עין, חיך חלל הפה). פפולה דלקתית אינה מופיעה במקרה של טולרמיה בלוטית וטיפוסית. הפפולה הופכת במהירות לפוסטולה ומתפתחת, וכתוצאה מכך נוצר מכתש כיבי נקי עם תרבית דקה, דקה וחסרת צבע. כיבים הם בדרך כלל בודדים על הידיים ומרובים על העיניים ובפה. בדרך כלל רק עין אחת מושפעת. בלוטות הלימפה האזוריות גדלות ועשויות להיות מוגלות עם ניקוז שופע. מצב דמוי טיפוס מתפתח עד היום החמישי למחלה, והחולה עלול לפתח דלקת ריאות לא טיפוסית, לעיתים מלווה בדליריום. למרות שבדרך כלל קיימים סימני קונסולידציה, ירידה בקולות הנשימה וצפצופים מזדמנים עשויים להיות הממצאים הפיזיים היחידים בדלקת ריאות טולרמית. מתפתח שיעול יבש ולא פרודוקטיבי הקשור לכאב צורב ברגליים האחוריות. פריחה לא ספציפית דמוית ורדולה עשויה להופיע בכל שלב של המחלה. טחול ודלקת סביב הרחם עלולות להתרחש. אם לא מטופלת, טמפרטורת הגוף נשארת גבוהה במשך 3 עד 4 שבועות ויורדת בהדרגה. דלקת מדיאסטיניטיס, מורסה ריאתית ודלקת קרום המוח הם סיבוכים נדירים של טולרמיה.

עם טיפול, שיעור התמותה כמעט 0. ללא טיפול, שיעור התמותה הוא 6%. מוות בטולרמיה הוא בדרך כלל תוצאה של זיהום נוסף, דלקת ריאות, דלקת קרום המוח או דלקת הצפק. במקרים של טיפול לא מספק, עלולות להתרחש הישנות של המחלה.

סוגי טולרמיה

1. כיב אולצרוגלנדולרי (87%) - נגעים ראשוניים ממוקמים על הידיים והאצבעות.
2. טיפוס (8%) - מחלה סיסטמית המאופיינת בכאבי בטן וחום.
3. אוקולוגלנדולרי (3%) - דלקת של בלוטות הלימפה בצד אחד, ככל הנראה נגרמת כתוצאה מחדירת הפתוגן לעין, מאצבעות נגועות או מיד.
4. בלוטית (2%) - לימפדניטיס אזורית בהיעדר נגע ראשוני. לעיתים קרובות אדנופתיה צווארית, דבר המצביע על זיהום בחלל הפה.

אבחון של טולרמיה

יש לחשוד באבחון טולרמיה בחולים עם היסטוריה של חשיפה לארנבות, מכרסמים פראיים או עקיצות קרציות. הופעת הסימפטומים החדה והנגע הראשוני האופייני הם שיקולים חשובים. יש לכלול תרבית דם ודגימות אבחנתיות (למשל, כיח, נוזל נגע) וטיטר נוגדנים במרווחים של שבועיים במהלך תקופות האקוטיות וההחלמה. עלייה פי 4 או טיטר גדול מ-1/128 הם אבחנתיים. סרום מחולים עם ברוצלוזיס עשוי להגיב בצורה צולבת עם אנטיגנים של Francisella tularensis, אך הטיטרים בדרך כלל נמוכים בהרבה. צביעת נוגדנים פלואורסצנטית משמשת במעבדות מסוימות. לויקוציטוזיס היא תופעה שכיחה, אך ספירת תאי הדם הלבנים עשויה להיות תקינה, עם עלייה בלבד בשיעור הנויטרופילים הפולימורפונוקלאריים.

מכיוון ש-Francisella tularensis היא תרופה מדבקת ביותר, יש לבדוק דגימות ומצעי תרבית החשודים כסובלים מטולרמיה בזהירות רבה, ואם אפשר, יש לבצע אותן במעבדה מסוג B או C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

כיצד מטפלים בטולרמיה?

טולרמיה מטופלת בסטרפטומיצין במינון של 0.5 גרם תוך שרירית כל 12 שעות (במקרה של ביוטרוריזם - 1 גרם כל 12 שעות) עד להזרקה תוך שרירית. לאחר מכן 0.5 גרם פעם ביום במשך 5 ימים. בילדים, המינון הוא 10-15 מ"ג/ק"ג תוך שרירית כל 12 שעות במשך 10 ימים. גנטמיצין במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג תוך שרירית או תוך ורידי 3 פעמים ביום יעיל גם כן. ניתן לרשום כלורמפניקול (אין צורה פומית בארה"ב) או דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה כל 12 שעות עד להזרקה תוך שרירית, אך תרופות אלו עלולות להתרחש הישנות של המחלה, ותרופות אלו לא תמיד מונעות מוגלות של בלוטות הלימפה.

תחבושות תמיסת מלח לחות טובות לטיפול בנגעים ראשוניים בעור ויכולות גם להקל על חומרת לימפנגיטיס ולימפדניטיס. ניקוז כירורגי של מורסות גדולות משמש לעיתים רחוקות במקרים בהם הטיפול האנטיביוטי בטולרמיה מתעכב. בטולרמיה עינית, קומפרסים חמים בתמיסת מלח ומשקפיים כהים יכולים לספק הקלה מסוימת. במקרים חריפים, הומטרופין 2% 1-2 טיפות כל 4 שעות יכולות להקל על תסמיני הטולרמיה. כאב ראש חמור בדרך כלל מגיב לאופיואידים דרך הפה (למשל, אוקסיקודון או הידרוקסיקודון עם אצטמינופן).

כיצד מונעים טולרמיה?

ניתן למנוע טולרמיה על ידי לבישת בגדים עמידים לקרציות ודוחי חרקים. יש לבצע בדיקה יסודית לאיתור קרציות לאחר חזרה מאזורים אנדמיים. יש להסיר קרציות מיד. יש להשתמש בבגדי מגן כגון כפפות גומי ומסכות פנים בעת טיפול בארנבות ובמכרסמים, במיוחד באזורים אנדמיים, מכיוון ש-Francisella tularensis עשוי להימצא בצואת בעלי חיים וקרציות ובפרוות בעלי חיים. יש לבשל היטב עופות בר לפני הצריכה. יש לחטא מים שעשויים להיות מזוהמים לפני הצריכה. יש להשתמש בחיסון נגד טולרמיה.

מהי הפרוגנוזה לטולרמיה?

לטולרמיה פרוגנוזה חיובית בצורות הנפוצות של המחלה, אך פרוגנוזה חמורה בצורות ריאתיות וכלליות. התמותה אינה עולה על 0.5-1% (על פי מחברים אמריקאים, 5-10%).

במהלך תקופת ההחלמה, אופייניים מצב תת-חום ממושך ותסמונת אסתנית; תופעות שיוריות (בלוטות לימפה מוגדלות, שינויים בריאות) עשויות להימשך. אצל מספר חולים, כושר העבודה משוחזר באיטיות, דבר המחייב בדיקה רפואית ובדיקה כירורגית.