סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים ואלח דם אוטוגני

סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים הם סיבוכים הנובעים כתוצאה מזיהום החודר לחלל הגולגולת במהלך דלקת מוגלתית של האוזן התיכונה והפנימית.

מחלות של האוזן התיכונה והפנימית הגורמות לסיבוכים תוך-גולגולתיים: דלקת אוזניים תיכונה מוגלתית חריפה, דלקת מסטיק, דלקת מזו- ואפיטימפניטית מוגלתית כרונית, דלקת מבוך מוגלתית. אם הן מתקדמות בצורה שלילית, עלולים להתפתח תהליכים מוגלתיים מוגבלים באזורים אנטומיים סמוכים (מורסות), דלקת מפושטת של קרומי המוח (דלקת קרום המוח) וחומר המוח (אנצפליטיס), וכן אלח דם.

מאפיינים נפוצים של סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים:

• סיבוכים דומים מתעוררים במחלות מוגלתיות של האוזן התיכונה והפנימית כאחד;
• המוזרויות של המבנה האנטומי של העצם הטמפורלית וחלקים שונים של האוזן קובעות את הקשר בין תהליכים דלקתיים באוזן התיכונה והפנימית;
• כל הסיבוכים מהווים סכנה לחייו של המטופל;
• לתהליכים דפוסי התפתחות דומים:
• הגורמים להופעה ומאפייני מהלך הסיבוכים הללו משותפים לכל התהליכים המוגלתיים בגוף.

קוד ICD-10

• G03.9 דלקת קרום המוח
• G04.9 דלקת המוח

אפידמיולוגיה של סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים ואלח דם אוטוגני

בשנות ה-20 של המאה ה-20, חולים עם סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים היוו יותר מ-20% מכלל החולים שעברו ניתוח אוזניים.

דלקת קרום המוח היא הסיבוך האוטוגני התוך-גולגולתי הנפוץ ביותר, ואחריו מורסות באונה הטמפורלית של המוח ובמוח הקטן, וטרומבוז בסינוסים. אלח דם מתפתח בתדירות נמוכה יותר. הסיבוך השכיח ביותר בילדות הוא דלקת קרום המוח המפושטת.

סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים תופסים את המקום הראשון במבנה הפרטים במרפאות אף אוזן גרון. על פי מרפאת אף אוזן גרון הממוקמת בווינסטון-סיילם (ארה"ב), בין השנים 1963-1982, שיעור התמותה של חולים עם סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים היה 10%. על פי מחברים מקומיים וזרים מודרניים, נתון זה נע בין 5 ל-58%.

למרות זמינותן של תרופות אנטי-מיקרוביאליות חדשות, התמותה מדלקת קרום המוח מוגלתית נותרה גבוהה ועומדת על 25% בקרב חולים בוגרים. שיעורי התמותה גבוהים במיוחד בקרב חולים עם דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי פלורה גרם-שלילית וסטפילוקוקוס אאורוס.

מניעת סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים ואלח דם אוטוגני

מניעת סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים כוללת גם אבחון בזמן של מחלות אוזניים חריפות וכרוניות. אמצעים יעילים למניעת סיבוכים אוטוגניים כוללים: ביצוע פרצנטזה של עור התוף בדלקת אוזניים מוגלתית חריפה, כמו גם מעקב ביתי אחר חולים עם דלקת אוזניים מוגלתית כרונית וחיטוי אוזניים מונע.

סְרִיקָה

שיטות אבחון מסורתיות (אנמנזה, בדיקות מעבדה, ייעוץ עם מומחים) בשילוב עם שיטות המחקר המודרניות החדישות (אקואנצפלוגרפיה, אנגיוגרפיה, CT ו-MRI) מאפשרות גילוי בזמן של סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים.

מִיוּן

כיום, נבדלות הצורות הבאות של סיבוכים תוך גולגולתיים אוטוגניים:

• מורסה חוץ-דורלית.
• מורסה תת-דורלית;
• דלקת קרום המוח מוגלתית.
• מורסות של המוח והמוח הקטן;
• סינוסורומבוזיס;
• אלח דם אוטוגני.

לעיתים צורה אחת של סיבוך הופכת לאחרת, ובמקרים מסוימים ייתכן שילוב של מספר צורות בו זמנית. כל זה יוצר קשיים באבחון ובטיפול בסיבוכים הנ"ל.

גורמים לסיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים ואלח דם אוטוגני

המיקרופלורה המבודדת ממקור הזיהום העיקרי היא לרוב מעורבת ומשתנה. לרוב, פלורת הקוקוס שולטת: סטפילוקוקים, סטרפטוקוקים, פחות פנאומוקוקים ודיפלוקוקים, ופחות פרוטאוס ופסאודומונס אירוגינוזה. הופעת הסיבוכים וסוג ההתפתחות של התגובה הדלקתית תלויים במידת הארסיות של הפתוגן.

פתוגנזה של סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים ואלח דם אוטוגני

הפתוגנזה של סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים היא מורכבת. בנוסף לאלימות המיקרופלורה, למצב ההתנגדות הכללית של הגוף יש חשיבות רבה. בסופו של דבר, היחס ביניהם הוא שקובע את כיוון וחומרת התגובה הדלקתית. מצד אחד, ככל שהפלורה אלימה יותר, כך התהליך הדלקתי חמור יותר וקשה יותר לגוף להתנגד להתפשטותו. מצד שני, התקדמות מהירה של דלקת יכולה להיות תוצאה של היווצרות חלקית של תגובות אימונולוגיות בילדות, כמו גם תגובתיות בולטת של גוף הילד. תגובות דלקתיות איטיות ניתן לראות אצל קשישים כתוצאה מירידה הן בהתנגדות הכללית והן בתגובתיות של הגוף. ההתנגדות והתגובתיות של הגוף נקבעות גנטית, אך הן יכולות להשתנות עקב עומס יתר, היפווויטמינוזיס, ניוון עיכול, מחלות מערכתיות, שיכרון, הפרעות אנדוקריניות ותגובות אלרגיות.

התפשטות הזיהום לחלל התת-עכבישי ולמוח מוכרת כיום כמסלול העיקרי והמשמעותי ביותר להתפתחות סיבוכים אוטוגניים תוך-גולגולתיים. מכשול חשוב במסלול זה הם מחסומי ההגנה הטבעיים של גוף האדם. במערכת העצבים המרכזית, הגנה זו מיוצגת על ידי: 1) מחסומים אנטומיים ו-2) מחסומים אימונולוגיים.

המחסום האנטומי משמש כמכשול מכני לחדירת חיידקים וכולל את עצמות הגולגולת והקרומים. אם מבנים אנטומיים אלה ניזוקים כתוצאה מהתפשטות התהליך המוגלתי מהאוזן, הסיכון לפתח סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים עולה משמעותית.

התפתחות סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים מתאפשרת על ידי:

• מאפייני מבנה העצם הזמנית ומבני האוזן התיכונה והפנימית הנמצאים בה (שפע של קפלים וכיסים של הקרום הרירי של עליית הגג והמבנה התאי של תהליך המסטואיד, שאוורור וניקוז שלהם מוגבלים משמעותית על ידי דלקת):
• שרידי רקמת מיקסואיד בחלל התוף של יילודים;
• התמדה בדפנות חלל התוף;
• סדק פטרוסקומוסי שלא נרפא (fissura petrosqumosa) אצל ילדים צעירים;
• תעלות עצם של אנסטומוזות כלי דם-עצב;
• חלונות מבוך;
• אמות המים של הפרוזדור והשבלול.

סיבוכים של דלקת אוזניים מוגלתית חריפה הם דלקת מסטיק ודלקת הלבירינת. דלקת הלבירינת יכולה להתפתח גם עם דלקת אוזניים מוגלתית כרונית. מוגלה מהזוז המסטואידי, אשר הורסת בהדרגה את העצם הטמפורלית, יכולה להגיע מתחת לפריאוסטאום - מורסה תת-פריאוסטלית, דרך קודקוד הזוז מתחת לשרירי הצוואר וממשיכה לתוך המדיאסטינום - דלקת מסטיק אפיקלית, ומהעליית הגג והמבוך אל חלל הגולגולת - מורסה חוץ-דורלית. אם הזוז המוגלתי מתפתח באזור הסינוס הסיגמואידי, תתרחש מורסה פריסינוס. בדרך להתפשטות הזיהום לחלל הגולגולת נמצאת הדורה מאטר, אשר יחד עם מחסום ההמטונפלי מהווה מכשול רציני להתפתחות סיבוכים תוך-גולגולתיים. עם זאת, עם דלקת של הדורה מאטר, חדירות דפנות כלי הדם עולה וחדירת הזיהום מקלה.

מחסום הדם-מוח מפריד בין נוזל השדרה והמוח לבין התוכן התוך-תאי ומגביל את חדירתם של חומרים שונים (כולל תרופות) ומיקרואורגניזמים מהדם לנוזל השדרה. מחסום הדם-מוח מחולק בדרך כלל למחסום דם-מוח ומחסום דם-נוזל שדרה. מבחינה אנטומית, המרכיבים העיקריים של מחסומים אלה הם האנדותל של נימים מוחיים, האפיתל של מקלעת הכורואיד וקרום העכביש. בהשוואה לנימים אחרים, האנדותל של נימים מוחיים מכיל צמתים הדוקים בין תאים, המונעים הובלה בין תאית. בנוסף, לנימים מוחיים יש צפיפות נמוכה של שלפוחיות פינוציטיות, מספר רב של מיטוכונדריה, ואנזימים ומערכות הובלה ייחודיות.

על רקע התהליך הדלקתי, חדירות מחסום הדם-מוח עולה עקב קרע בצמתים הדוקים בין תאי האנדותל ועלייה במספר שלפוחיות הפינוציטיות. כתוצאה מכך, קל יותר למיקרובים להתגבר על מחסום הדם-מוח. יש לציין שרוב האנטיביוטיקה חודרת בצורה גרועה את מחסום הדם-מוח, אך במהלך התהליך הדלקתי, תכולתן בנוזל השדרה עולה באופן משמעותי.

הגוף מתנגד להתפשטות הזיהום, כך שניתן להגביל מוקדים מוגלתיים ולמקם אותם בסמיכות למוח או למוח הקטן בעומק של 2-4 ס"מ. התהליך המתואר של התפשטות הזיהום נקרא "המשך" (percontinuctatum).

תגובת מערכת החיסון לפלישה מיקרוביאלית כוללת שלושה מרכיבים: 1) התגובה ההומוראלית. 2) התגובה התאית הפגוציטית ו-3) תגובת מערכת המשלים. בתנאים רגילים, תגובות הגנה אלו אינן מתרחשות בנוזל השדרה. למעשה, מערכת העצבים המרכזית נמצאת בוואקום אימונולוגי, אשר מופרע על ידי חדירת מיקרואורגניזמים תוך-גולגולתיים.

פגמים טבולריים במערכת החיסון האנושית עשויים להגביר את הסיכון להפצת זיהום למערכת העצבים המרכזית. פגמים אלה כוללים היפוגמגלובולינמיה, אספניה, לוקופניה, חוסר משלים, תסמונת הכשל החיסוני הנרכש ופגמים אחרים בתאי T. חולים עם פגמי Ig ומשלמים נמצאים בסיכון לזיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים ארוזים (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ו-Haemophilus influenzae). חולים עם נויטרופניה נמצאים בסיכון לזיהומים חיידקיים (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) וזיהומים הנגרמים על ידי פטריות פתוגניות. לבסוף, פגמים בחסינות התאית עשויים להיות הגורם לזיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים מחייבים תוך תאיים (ליסטריה מונוציטוגנים, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Nocardia asteroides, Cryptococcus neoformans ו-Aspergillus).

עם הכללה של התהליך עקב ירידה בהתנגדות ושינוי בתגובת הגוף, עלולים להתפתח סיבוכים תוך-גולגולתיים חמורים יותר: דלקת קרום המוח מוגלתית, דלקת קרום המוח או אלח דם. מצב ספטי בדלקת אוזניים מוגלתית חריפה אצל ילדים מתפתח כאשר חיידקים ורעלים שלהם חודרים לדם מחלל התוף. גורמים תורמים: תגובתיות יתר וחולשה של התגובות החיסוניות המגנות של גוף הילד, כמו גם קושי ביציאת מוגלה מחלל התוף. התגובה הספטית מתפתחת במהירות, אך היא הפיכה בקלות יחסית. צורה זו של אלח דם מאופיינת בעיקר באלח דם וטוקסמיה. בדלקת אוזניים כרונית, הכללה של הזיהום מתפתחת לרוב לאחר טרומבופלביטיס של הסינוס הסיגמואידי (לרוב פחות מושפעים פקעת הווריד הצווארי, הסינוסים הפטרוסליים הרוחביים, העליונים והתחתונים). שלבי תהליך זה הם פריפליביטיס, אנדופלביטיס, פקקת הקודקוד, פקקת מלאה, זיהום והתפרקות פקקת, אלח דם וספטיקופמיה. עם זאת, טרומבוז בסינוסים לא תמיד מוביל לאלח דם. אפילו במקרה של זיהום, ארגון טרומבוז אפשרי.

כל מחלת אוזניים מוגלתית מאופיינת בדרך זיהום משלה, אשר עשויה להיות מורכבת ממנגנון אחד או יותר (מגע, המטוגני, לימפוגני, לימפובלבירינתוגני).

בדלקת אוזניים מוגלתית חריפה, נתיב התפשטות הזיהום הנפוץ ביותר לחלל הגולגולת הוא דרך גג חלל התוף (בעיקר באופן המטוגני). נתיב התפשטות הזיהום דרך חלון השבלול והרצועה הטבעתית של חלון הווסטיבולי. התפשטות המטוגנית של הזיהום אל מקלעת הפריקארוטיד ומשם אל הסינוס הקברני אפשרית, כמו גם דרך הדופן התחתונה של חלל התוף אל תוך בולבו של וריד הצוואר.

במסטואידיטיס, מוגלה, הממיסה את העצם, יכולה לפרוץ דרך תהליך המסטואיד (planum mastoideum) לאזור הפרוטידי, דרך קודקוד תהליך המסטואיד מתחת לשרירי הצוואר ודרך הדופן הקדמית של תהליך המסטואיד לתעלת השמיעה החיצונית. בנוסף, התהליך יכול להתפשט לחלל הגולגולת אל קרומי המוח, הסינוס הסיגמואידי והמוח הקטן, ודרך גג האנטרום - אל האונה הטמפורלית של המוח.

בדלקת אפיטימפנית מוגלתית כרונית, בנוסף לסיבוכים תוך גולגולתיים, עלולה להיווצר פיסטולה של התעלה החצי-מעגלית הצידית ועלולה להופיע דלקת של הלבירינת.

בדלקת מבוכת מפושטת מוגלתית, הזיהום מתפשט דרך אמת המים הוסטיבולרית אל החלל הסאבארכנואידי של פונס הצרבלופונטין, אל השק האנדולימפטי, אל המשטח האחורי של הפירמידה של העצם הטמפורלית אל קרומי המוח והמוח הקטן, וגם לאורך המסלולים הפריניאורליים אל תעלת השמיעה הפנימית ומשם אל קרומי המוח וחומר המוח באזור זווית הצרבלופונטין.

לעיתים מתרחשים סיבוכים משולבים. לרוב מדובר בפקקת בסינוסים ומורסה במוח הקטן, כמו גם דלקת קרום המוח ומורסה במוח. במקרה זה, ראוי לדבר על שלבי התפשטות הזיהום לחלל הגולגולת.

התפשטות הזיהום מעבר למבני האוזן התיכונה והפנימית מתרחשת בעיקר עקב הקושי בניקוז הפרשות מוגלתיות מחלל התוף ותאי המסטואיד לתעלת השמיעה החיצונית. זה קורה כאשר צינור השמיעה אינו יכול להתמודד עם ניקוז של כמות גדולה של הפרשות פתולוגיות בדלקת אוזניים מוגלתית חריפה, וניקוב ספונטני של עור התוף קשה. בדלקת המסטואידים, חסימת הכניסה למערה ממלאת תפקיד מכריע. דלקת אפיטימפניט כרונית מובילה להגבלת הזרימה מהקומה העליונה של חלל התוף למזוטימפנום. התפשטות המוגלה דרך אמות השבלול והווסטיבולה לחלל הגולגולת בדלקת מבוך מוגלתית מתרחשת גם עקב דלקת באוזן התיכונה הקשורה להפרעה ביציאת הפרשות פתולוגיות או להיווצרות כולסטאטומה.

מורסות חוץ-דורליות ותת-דורליות הן לעיתים קרובות ממצא מקרי במהלך פעולות חיטוי עבור דלקת מסטואידיטיס או אפיטימפניטיס כרונית.