סרטן הלבלב - אבחון

נתוני מעבדה לסרטן הלבלב מראים בדרך כלל עלייה ב- ESR, ולעתים קרובות מתגלה אנמיה מחוסר ברזל, בולטת במיוחד במהלך התפרקות הגידול ודימום. גם בהיעדר סימנים ברורים של אנמיה, בדיקה קופרולוגית מגלה לעיתים קרובות סימנים של דימום נסתר. סימני מעבדה של קרישת יתר של הדם שכיחים יחסית.

בגידולים המשפיעים על חלק משמעותי מפרנכימת הלבלב או במקרה של דחיסה של צינור המרה הראשי, מופיעים תסמינים של אי ספיקה אקסוקרינית, שלשול "פנקריאטוגני", סטיאטוריאה, קריאטוריאה. במקרה של דחיסה או נביטה של החלק הסופי של צינור המרה המשותף או CBD, מתרחשת כולסטזיס, היפרבילירובינמיה (עקב בילירובין ישיר וחלקי לא מצומד), היפרכולסטרולמיה; הצואה הופכת לדהייה. לעתים קרובות תכולת העמילאז, הטריפסין והליפאז בסרום הדם, כמו גם העמילאז בשתן (בחלק בודד או 24 שעות ממנו) עולה, במיוחד במקרה של דחיסה של צינורות הבלוטה על ידי הגידול. חשיבות מסוימת היא לחקר פעילות האנזים בתוכן התריסריון לפני ואחרי גירוי הבלוטה עם סקרטין ופנקראוזימין, כמו גם תרופה סינתטית הדומה בפעולתה לפנקראוזימין - צרולאין; במקרים רבים נקבעת ירידה בהפרשת מיץ הלבלב, ופעילות האנזימים בו פוחתת במידה פחותה. עם זאת, מחקר זה קשה למדי לביצוע וכיום הוא משמש רק במספר מוסדות רפואיים מצומצם. בנוסף, נתונים אלה, המצביעים על אי ספיקה של הפרשות הלבלב, הם רק סימנים עקיפים לנזק שלו וניתן למצוא אותם במחלות אחרות של הלבלב. עלייה בפעילות עמילאז בסרום והיפר-אמילאסוריה גם אינן פתוגנומוניות לסרטן הלבלב. יתר על כן, במידה מתונה, ניתן לקבוע אותם במחלות רבות של איברי הבטן.

לבדיקה ציטולוגית של תוכן התריסריון יש ערך אבחוני מסוים, אולם תאי גידול אינם מזוהים בה בכל מקרי המחלה.

הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות (היפרגליקמיה או גליקוזוריה) מצביעות על פגיעה בתפקוד האנדוקריני של הבלוטה (ראשוני או משני). תסמינים אלה נצפים ב-30-50% ממקרי אדנוקרצינומה. הם הופכים לחמורים יותר אם הם מופיעים זמן קצר לפני ביטויים אחרים של המחלה הבסיסית.

בהיעדר צהבת וגרורות בכבד, בדיקות תפקודי כבד עשויות להישאר תקינות. יש לשים לב לפעילות הריבונוקלאז והפוספטאז הבסיסי. האחרונים עשויים להיות מוגברים מספר חודשים לפני הופעת סימנים אחרים של הגידול. פעילות מוגברת של אנזימים אחרים, רמות מוגברות של α2-גלובולין, עלייה ב-ESR, אנמיה ולויקוציטוזה שכיחים יותר בשלבים III-IV ואינם ספציפיים לסרטן הלבלב.

לאחרונה, הוקדשה תשומת לב רבה לסמני גידול בזיהוי הנגע הסרטני שלו.

מבין השיטות האינסטרומנטליות לאבחון סרטן הלבלב, בדיקת רנטגן מסורתית היא הנגישה ביותר וכוללת מספר טכניקות יקרות ערך. בבדיקת רנטגן רב-פוזיציונית של הקיבה והתריסריון, מתגלים תזוזות, שקעים ועיוותים של איברים אלה, התרחבות לולאת התריסריון; הסתננות וכיבים של דופן הלבלב. עם זאת, שיטה זו יכולה לזהות רק שלבים מתקדמים של סרטן הלבלב (בעיקר את ראשו).

שיטות אבחון באמצעות צילומי רנטגן משתפרות כל הזמן. לפני למעלה מ-30 שנה, החלו להשתמש בדואודנוגרפיה תחת לחץ דם מלאכותי (מילוי התריסריון באמצעות גשש תריסריון לאחר מתן תוך ורידי ראשוני של 2 מ"ל של תמיסת אטרופין סולפט 0.1%) לאיתור סרטן ראש הלבלב (כמו גם מחלות אחרות). במקרה זה, ניתן לעקוב בבירור אחר מהלך דפנות התריסריון, אטוניות ומתוחות בעזרת מסת ניגוד, ולקבוע את החריצים הקטנים ביותר בדופן הפנימית שלה הנגרמת על ידי עלייה בראש הלבלב, כמו גם את הקונטורה הכפולה של הדופן המדיאלית. כאשר גידול גדל לתוך דופן התריסריון, לעיתים קרובות מתגלה תסמין פרוסטברג. במקרים מתקדמים, לעיתים נקבעת היצרות חמורה של התריסריון. אם יש חשד לסרטן הגוף או הזנב, מבוצעות ספלנופורטוגרפיה ואנגיוגרפיה סלקטיבית, שהן שיטות מורכבות יותר ולעיתים גורמות לסיבוכים. כולוגרפיה תוך-ורידית הייתה בעבר בשימוש נרחב כאשר היה חשד להיצרות החלק הסופי של צינור המרה המשותף עקב דחיסה או פלישת גידול לראש הלבלב. עם זאת, שיטות קונבנציונליות אלו של ניגודיות צינורות המרה אינן יעילות בצהבת חסימתית; לכן, הפטוכולנגיוגרפיה דרך-עורית משמשת לקביעת רמת החסימה. במקרה של סרטן ראש הלבלב, מתגלה שבר אופייני בתמונה - "גדם" של צינור המרה המשותף ברמה התוך-לבלבית או הרטרו-דואודנלית; עם זאת, שיטה זו עלולה לגרום גם לסיבוכים. לכן, ניתן להשתמש בה רק עבור אינדיקציות מחמירות מאוד.

אנגיוגרפיה סלקטיבית של גזע הצליאק ועורק הטחול מאפשרת לקבוע את המיקום, את היקף התהליך ומאפשרת לשפוט את יעילותו. הדיוק של שיטה מורכבת זו בידי חוקר מנוסה מגיע ל-89-90%. סימני סרטן באנגיוגרפיה הם גילוי אזורים אווסקולריים, הסתננות כלי דם (סימפטום של "אוסוריזציה", סימפטום של "גדם" וכו'). הסימנים הנ"ל ניתנים לגילוי בעיקר כאשר קוטר הגידול מגיע ל-5 ס"מ ומעלה. אבחון דיפרנציאלי של סרטן הלבלב וצורת פסאודו-גידול של דלקת לבלב כרונית קשה, שסימני האנגיוגרפיה חופפים ב-10% מהמקרים. אנגיוגרפיה מלווה בסיבוכים בכמעט 7%.

עם זאת, מדי שנה עולה האפשרות לבדיקה ישירה של הצינור הראשי והרקמה של הלבלב, שיטות הבדיקה האינסטרומנטליות משתפרות ומגדילות משמעותית את דיוק האבחון. ב-20-15 השנים האחרונות, שיטות אולטרסאונד ו- CT המפותחות והנפוצות יותר ויותר החליפו למעשה שיטות מורכבות ולא בטוחות לחלוטין, מה שהגדיל משמעותית את דיוק האבחון של סרטן הלבלב. בעזרת שיטות אלו, תצורות מוקדיות של הלבלב בקוטר של 1.5-2 ס"מ ומעלה מזוהות בדיוק של כמעט 100% (מסקנות שגויות הן נדירות ומהוות רק אחוזים בודדים מהמקרים). מדויקת עוד יותר היא שיטת ה-MRI, המאפשרת לזהות תצורות מוקדיות באיבר בקוטר של מילימטרים בודדים בלבד. עם זאת, הציוד למחקר זה יקר מאוד וזמין כיום רק בבתי החולים ובמרכזי האבחון הגדולים ביותר.

שיטה לסריקת הלבלב באמצעות ⁷⁵ 8e-מתיונין רדיואקטיבי, אשר מצטבר יחסית טוב בלבלב, אך נמצא בשימוש נדיר כיום. פגמים מוקדיים בלבלב במקרה של סרטן ושינויים אחרים מזוהים די טוב באמצעות אקווגרפיה. יתרון גדול של אולטרסאונד, בנוסף לדיוק אבחוני גבוה, הוא האפשרות לשימוש חוזר ללא כל נזק למטופל, ולפעמים, במידת הצורך, להעריך את התהליך הפתולוגי באופן דינמי - ושימוש מרובה. באמצעות אקווגרפיה ניתן לזהות גרורות גידוליות בכבד ובאיברים אחרים. אולטרסאונד משמש הן לאבחון ראשוני והן לאבחון סופי של סרטן הלבלב. תחת בקרת אולטרסאונד או CT, במידת הצורך, מבוצעת ביופסיה של הלבלב, ואם יש חשד לגרורות בכבד - של הכבד. בעזרת גסטרודואודנוסקופיה במקרה של סרטן ראש הלבלב, ניתן להבחין בכמה סימנים עקיפים המאפשרים לחשוד במחלה זו: עיוות, שקע והפרעה בפריסטלטיקה של הדופן האחורית של הקיבה והתריסריון, העוטפת את ראש הלבלב. שיטה זו כמעט ולא משמשת כיום באופן ספציפי לאבחון מחלה זו עקב חוסר דיוק בתוצאות. עם זאת, במהלך בדיקה אבחנתית אינדיקטיבית של המטופל, כאשר האבחנה אינה ברורה, אך ישנן תלונות מעורפלות על בעיות עיכול וכאבים בבטן העליונה, במקרים מסוימים שיטה זו מאפשרת לחשוד בגידול של ראש הלבלב ומעניקה לרופא את ההזדמנות לתכנן תוכנית לביצוע מחקרים ממוקדים מיוחדים. במקרים מסוימים, נעשה שימוש בשיטת ERCP, בה מוזרק חומר ניגוד לצינור הראשי וענפיו דרך קטטר מיוחד באמצעות דודנופיברוסקופים גמישים מודרניים. צילומי רנטגן שצולמו מאוחר יותר יכולים גם לחשוף "שבירות" (אי מילוי) של חלק מהצינורות ומוקדי חדירת גידול. ERCP היא אחת השיטות המדויקות יחסית לאבחון סרטן הלבלב; היא מסייעת לקבוע את האבחנה הנכונה בכמעט 90% מהמקרים. בעת ביצוע ERCP, ניתן לקחת חומר לבדיקה ציטולוגית. בעת צנתור BSD והכנסת חומר ניגוד, ניתן לזהות הרס של המעברים העיקריים של צינור הלבלב הראשי, ולקבוע את אתר החסימה בצהבת. מזוהים ארבעה סוגים עיקריים של שינויים בצינורות במקרה של גידול:

1. לִשְׁבּוֹר;
2. הִצָרוּת;
3. "צינור חשוף";
4. הרס הצינורות הצדדיים כאשר הצינור הראשי ללא שינוי.

בכ-3% מהמקרים, על פי מחברים שונים, המחקר עשוי להיות מלווה בסיבוכים (אפילו בצורה של דלקת לבלב חריפה).

הלבלב בדרך כלל אינו נגיש להדמיה במהלך לפרוסקופיה, והאבחון נקבע על סמך סימנים עקיפים.

במצבים אבחנתיים קשים ביותר, יש צורך לפנות ללפרוטומיה אבחנתית. אך גם במקרים אלה ישנם קשיים גדולים: ב-9% מהחולים שצפינו בהם, סרטן הבלוטה לא זוהה במהלך הלפרוטומיה; קשיים דומים עשויים להיתקל גם אצל הניתוח לפני דיסקציה וניתוח מדוקדקים של מסת הגידול.

תנאי מוקדם חשוב לאבחון סרטן מוצלח בעתיד הוא הכנסת השיטה הסרולוגית, כלומר קביעת האנטיגן הלבלב האונקו-עברי, α-fetoprotein. שיטות סטנדרטיות לקביעתה כבר מתחילות להיות בשימוש במוסדות אונקולוגיים וגסטרואנטרולוגיים גדולים לאבחון.

המספר הרב מאוד של שיטות אבחון שהופיעו בשנים האחרונות, המקלות על גילוי סרטן הלבלב, מעמיד לעיתים את הרופא במצב קשה. עולות שאלות: כיצד לגבש בצורה אופטימלית תוכנית חיפוש אבחנתית, אילו שיטות אינסטרומנטליות ואבחון יש להשתמש בהן תחילה אם יש חשד לגידול בלבלב, ואילו מהן יש להשתמש בהן בהמשך אם האבחון נותר לא ברור, כלומר כיצד לקבוע את רצף הבדיקות המעבדתיות והאינסטרומנטליות של המטופל על מנת לקבוע אבחנה מדויקת בזמן הקצר ביותר האפשרי ובמקביל להבטיח את הבטיחות הגבוהה ביותר האפשרית עבור המטופל (בהתחשב בכך ששיטות פולשניות וקרינתיות רבות עלולות לגרום לסיבוכים מסוימים במקרים בודדים, ללא קשר לניסיון הרופא המבצע מחקרים אלה).

לכן, ראשית כל, יש צורך להשתמש בשיטות אבחון לא פולשניות. בהקשר זה, ראשית, ראויים לתשומת לב לאולטרסאונד, לאחר מכן לבדיקת רנטגן, CT, וקביעת התפקוד האקסוקריני של הבלוטה. אנגיוגרפיה ו-ERCP, לפרוסקופיה ושיטות בדיקה פולשניות אחרות, מורכבות למדי לביצוע ולא בטוחות עבור המטופל, מבוצעות בדרך כלל כאשר התערבות כירורגית אפשרית או הכרחית ואין התוויות נגד חמורות לשימוש בהן. עיקרון זה מקובל על כל הרופאים המנוסים, אם כי שינויים מסוימים בסדר היישום של שיטות האבחון עשויים לנבוע מהמאפיינים הקליניים של הביטוי והמהלך של המחלה, כמו גם מהאפשרויות המקומיות של שימוש בשיטות אבחון מסוימות.

אבחנה מבדלת

סרטן הלבלב, כפי שצוין, יכול להתפתח עם תמונה קלינית מגוונת ביותר, המחקה מחלות שונות אחרות ( סרטן הקיבה, כיס מרהיב, כיב מחורר של הקיבה והתריסריון,רדיקוליטיס מותנית, דלקת כבד נגיפית - צורות איקריות, מורסה תת-סרעפתית וכו'). לכן, אבחון ואבחנה מבדלת של מחלה זו הם לעתים קרובות קשים ביותר.

לרוב, יש לבצע אבחנה מבדלת בצהבת תת-כבדית בין גידול בראש הלבלב, הנדחס וגדל לתוך צינור המרה המשותף, לבין אבן מרה שגרמה לחסימה שלו. יש לקחת בחשבון תמיד שבכיס מרה, חסימה של צינור המרה המשותף על ידי אבן וצהבת מתרחשות לאחר התקף חמור של כאבי מרה, שאינו אופייני לסרטן הלבלב. אולטרסאונד ו-CT בסרטן יכולים לחשוף מוקד (או מספר מוקדים) של דחיסה בלבלב. הסימן האבחנתי המבדל הקלאסי הוא תסמין קורבואזיה: הוא בדרך כלל חיובי בסרטן הלבלב ושלילי בחסימה של צינור המרה המשותף על ידי אבן (מכיוון שכיס המרה בדרך כלל מקומט בצורה צלקתית עקב דלקת כיס מרה חצבנית קודמת ארוכת טווח ). תסמין זה מזוהה על ידי מישוש ב-27.8% מהחולים עם סרטן ראש הלבלב. שיטות אבחון מודרניות - אולטרסאונד, CT מאפשרות לזהות או לאשר הגדלה של כיס המרה בכל המקרים של הגדלתו בפועל (יש לזכור שאם החולה סבל מדלקת כיס מרה עם החמרות תכופות של כאבי בטן ודלקת כיס מרה זמן רב לפני התפתחות סרטן הלבלב, כיס המרה שלו עלול להיות מצומק עקב תהליך דלקתי-צלקתי, ובמקרה של חסימה של צינור הציסטה על ידי אבן, הוא מנותק). אותם מחקרים מאפשרים לקבוע את נוכחותן של אבנים בכיס המרה, גרורות גידוליות לכבד ושינויים פתולוגיים אחרים.

ברוב המקרים, לסרטן BSD יש את אותם תסמינים עיקריים כמו לסרטן ראש הלבלב, אך לעיתים קרובות הוא גורם לדימום במעיים. האבחנה מאושרת על ידי דודנופיברוסקופיה עם ביופסיה ממוקדת של הגידול. צהבת חסימתית יכולה להיגרם גם כתוצאה מנזק גידולי לצינורות הכבד, צינור המרה המשותף (שהוא נדיר יחסית, אך אסור לשכוח), או גידול הולך וגדל של כיס המרה. צהבת יכולה להיות גם תוצאה של תהליך הדבקה עם היצרות צינורות המרה (לאחר כריתת כיס מרה, כריתת קיבה וכו'), דחיסת צינורות על ידי בלוטות לימפה מוגדלות בהילום הכבד וכו'. לכן, באמצעות שיטות מודרניות ואינפורמטיביות למדי, תמיד יש צורך להבהיר את המיקום והגורם להפרעת זרימת המרה.

דלקת כרונית של הלבלב יכולה גם לגרום להיצרות ודחיסה של הצינורות. לצורך אבחנה מבדלת של הגידול, יש לזכור ששינויים בצינורות הבלוטה שכיחים יותר בלבלב כרוני; ישנן התרחבות ציסטית שלהם; היצרות החלק הדיסטלי של צינור המרה המשותף מתחילה בדרך כלל מה-CBD עצמו.

נגעים מוקדיים בלבלב עלולים להיגרם על ידי גרורות של גידולים ממאירים באיברים אחרים (נדירים יחסית, לרוב מהקיבה), גידולים שפירים, ציסטה או מספר ציסטות בלבלב, גומי עגבת ומחלות אחרות, שיש לקחת בחשבון גם הן באבחון המבדיל. בדיקה יסודית של המטופל באמצעות השיטות המודרניות שהוזכרו לעיל מאפשרת אבחון נכון.

אבחון דיפרנציאלי של הצורה האיקטרית של סרטן הלבלב מבוסס על הסימנים הקלאסיים של הבדלים בין צהבת כבדית לתת-כבדית; במקרים הכרחיים, מבוצעים אולטרסאונד של הלבלב ו-CT; אם יש ספקות, נקבעים אנטיגנים של דלקת כבד ונוגדנים אליהם בסרום הדם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]