שחפת במפרקים אצל ילדים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

נגעים שחפתיים של השלד אצל ילדים ובני נוער מאופיינים בהרס נרחב של עצמות ומפרקים, מה שמוביל לנכות מוקדמת ומתקדמת בהתמדה בהיעדר טיפול הולם. אצל רוב הילדים מתחת לגיל 7, נתונים אנמנסטיים מצביעים על הופעת הסימנים הראשונים של המחלה בשלוש השנים הראשונות לחייהם, אך האבחנה נקבעה בגיל זה רק במחצית מהמקרים.

הפתוגנזה של נגעים בעצמות ובמפרקים קשורה בדרך כלל להתפשטות לימפומהמטוגנית של מיקובקטריה לאיברים שונים במהלך הזיהום הראשוני. הפתוגנזה של סיבוכי עצם לאחר חיסון BCG דומה, כאשר כתוצאה מהתפשטות טבעית של מיקובקטריה מזן BCG מאתר מתן הפרנטרלי, נוצרים מוקדים שחפתיים מבודדים בעצמות (אוסטאומיאליטיס BCG), או שמתפתחים מספר נגעים ספציפיים באיברים ומערכות שונים (אלח דם BCG).

תסמינים ואבחון של שחפת במפרקים אצל ילדים

אבחון שחפת אוסטאוארטיקולרית בילדים מתבצע במקביל בשני כיוונים:

• קביעת הפעילות והשכיחות של זיהום שחפת;
• קביעת שכיחות נגעים מקומיים וסיבוכיהם.

הפעילות והשכיחות של זיהום שחפת אצל ילד עם שחפת אוסטאוארטיקולרית מוערכות במוסדות ייעודיים לטיפול בשחפת: נקבעים עובדת ההדבקה ב-MBT, הצורה הקלינית של שחפת תוך-בית-חזה, מידת הרגישות לטוברקולין, ומזוהים נגעים אחרים באיברים.

אבחון נגעים מקומיים של עצמות ומפרקים מתבצע על סמך שיטות בדיקה קליניות ורדיולוגיות.

• הופעתם של אזור השלד הפגוע, נוכחותם של מורסות, פיסטולות, היקף העיוותים, החוזרים, מידת המגבלה של תפקודי איברים ותסמינים נוירולוגיים פתולוגיים מוערכים קלינית.
• השיטה הבסיסית להערכת קרינה היא רנטגן סטנדרטי של החלק השלד הפגוע בשתי השלכות. כדי להבהיר את האבחנה, נעשה שימוש בשיטות מיוחדות - טומוגרפיה של רנטגן, CT, MRI. כל אחת מהשיטות שצוינו משמשת בהתאם לאינדיקציות בהתאם למיקום התהליך ולמשימות האבחון שנקבעו.

בנוכחות מורסות, פיסטולות, חומר מניתוחים שבוצעו בעבר או ביופסיות, מבוצעת בדיקה בקטריולוגית, ציטולוגית ו/או היסטולוגית.

בתמונה הקלינית של דלקת אוסטאיטיס שחפתית, התלונות העיקריות הן כאב חולף מתון בגפה או במפרק, בצקת בינונית, צליעה (במקרה של נזק לעצמות הגפיים התחתונות), המלווה מאוחר יותר בניידות מוגבלת של הגפה הפגועה, דלקת מפרקים תגובתית. מצבם הכללי של ילדים בדרך כלל אינו סובל, תסמיני שכרות מתגלים או במוקדי עצם מרובים או בנוכחות תהליך שחפתי תוך-בית חזה פעיל. בדיקת רנטגן מגלה חללים הרסניים נרחבים, הממוקמים בדרך כלל באפימטפיזות של עצמות צינוריות ארוכות, המתקשרים זה עם זה דרך פגם בסחוס הגדילה ולעתים קרובות מלווים בתגובה פריאוסטלית. בדלקת אוסטאיטיס של עצמות צינוריות קטנות, הדיאפיזה שלהן מושפעת בדרך כלל, המתבטאת רדיולוגית בנפיחות ובהרס מסיבי שלה (ספינה ונטוזה שחפת). שינויים רדיולוגיים המזוהים בדלקת אוסטאיטיס שחפתית גורמים לעיתים קרובות לאבחון שגוי של אוסטאומיאליטיס כרונית או גידול ומובילים להתערבויות כירורגיות לא מספקות המובילות להיווצרות פיסטולות. האבחנה הנכונה נעשית על סמך שילוב של נתונים קליניים, רדיוגרפיים, נתונים מעבדתיים ובדיקות טוברקולין, או על סמך תוצאות בדיקה היסטולוגית של חומר כירורגי.

אבחון דיפרנציאלי של שחפת במפרקים אצל ילדים

לאבחון דיפרנציאלי של נגעים שונים של עצמות ומפרקים יש מאפיינים אופייניים משלה.

אבחון דיפרנציאלי של דלקת השחפת מתבצע עם צורות מוקדיות של אוסטאומיאליטיס המטוגנית כרונית, גידולי עצם (אוסטאומות אוסטאידיות, כונדרובלסומות, גידולי תאים ענקיים), צורה מונוסטוטית של דיספלזיה סיבית, פגם קורטיקלי סיבי.

• אוסטאומיאליטיס כרונית המטוגנית מוקדית נמצאת בדרך כלל אצל ילדים בגיל בית ספר; הופעת המחלה מלווה בתגובת טמפרטורה, שינויים במעבדה (לויקוציטוזיס, עלייה ברמת שקיעת הדם). אצל ילדים צעירים, אוסטאומיאליטיס כרונית מתרחשת לעיתים רחוקות ביותר.
• הדמיון בין התמונה הקלינית של חלק מגידולי העצם לבין דלקת אוסטאיטיס שחפתית נובע מתסמונת כאב ודלקת סינוביטיס תגובתית. גידולים שכיחים יותר אצל ילדים בגיל בית ספר ומאופיינים בכאב מתמשך. כונדרובלסומות מאופיינות בלוקליזציה אפיפיזה של הגידול, מוקד ההרס בעל קווי מתאר לא ברורים ותכלילים צפופים. אוסטאומה אוסטאידית בצילומי רנטגן ובסריקות CT נראית כמוקד מקומי של דילול בקוטר של עד 1-2 ס"מ על רקע אוסטאוסקלרוזיס והיפר-אוסטוזיס. גידולי תאי ענק מאופיינים בגיל ההתבגרות, לוקליזציה מטאפיזה של המוקד, המבנה הפוליציקלי שלו ונפיחות בעצם.
• תהליכים דיספלסטיים בעצם (צורה מונוסטוטית של דיספלזיה פיברוטית, פגם פיברוקורטיקלי) מלווים בדרך כלל בתלונות סובייקטיביות מינימליות ולעתים קרובות מתגלים במקרה במהלך בדיקת רנטגן.
• אבחון דיפרנציאלי של דלקת מפרקים שגרונית ודלקת סינוביטיס וילי עם סינוביטיס שחפתית ראשונית מתבצע על סמך בדיקה בקטריולוגית, ביוכימית וציטולוגית של נוזל סינוביאלי, וכן בדיקה היסטולוגית של ביופסיה של קרום הסינוביאלי. במקרה של נזק למפרק הירך, אבחון דיפרנציאלי מתבצע גם עם מחלת פרת'ס.

אבחון דיפרנציאלי של שחפת בעמוד השדרה אצל ילדים מתבצע עם נגעים דלקתיים לא ספציפיים, מומים מולדים של החוליות, תהליכים ניווניים וגידוליים. הם מאופיינים ברמה נמוכה של אלרגיה ספציפית על פי בדיקות שחפת, אבחון סרולוגי ואימונולוגי.

• אוסטאומיאליטיס כרונית המטוגנית של עמוד השדרה מאובחנת בדרך כלל בגיל ההתבגרות, עם היסטוריה של הופעה חריפה של המחלה עם תסמונת כאב חמורה ותגובת חום. בדיקות מעבדה מגלות לויקוציטוזיס בינוני, שקיעת דם מוגברת ודיספרוטאינמיה. רנטגן מגלה הרס מגע פחות עמוק של גופי החוליות II-III עם אוסטאוטרוסוזיס של הגופים הפגועים מאשר בשחפת.
• בתהליכים דלקתיים לא ספציפיים בעמוד השדרה, MRI מגלה בעיקר שינויים בדיסק הבין-חולייתי (עיוות והיעלמות של גרעין הפולפוסוס, בצקת או ניוון של הדיסק) עם עלייה באות מגופים של חוליות המגע.
• בין פגמי ההתפתחות, ספונדיליטיס שחפתית מובחנת בדרך כלל מקיפוזיס מולדת מסוג I, הנגרמת על ידי הפרעות ביצירת גופי חוליות. האנומליות מאופיינות בהיעדר סימנים אנמנסטיים, קליניים ומעבדתיים של דלקת, ובדיקה רדיולוגית מגלה הפרה של צורת החוליות תוך שמירה על קווי המתאר הברורים שלהן, מבנהן והיעדר תגובה של רקמות רכות.
• בין מחלות ניווניות של עמוד השדרה אצל ילדים, ספונדיליטיס שחפתית מובחנת לרוב מאוסטאוכונדרוזיס אצל ילדים, המזוהה בדרך כלל בגיל ההתבגרות. תהליכים ניווניים מאופיינים בהיעדר סימנים אנמנסטיים, קליניים ומעבדתיים של דלקת. בצילומי רנטגן, ככלל, לאורך עמוד השדרה ניכר, מתגלים התרופפות של לוחות הקצה של גופי החוליות, שינויים בתצורתם, קשרים סחוסיים ובלוטות שמורל.
• בין מחלות גידוליות ומחלות דמויות גידול, ספונדיליטיס שחפתית מובחנת לרוב מפגיעות בעמוד השדרה בהיסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס, המנגיומה, אוסטאומה אוסטאידית, וגידולי תאים ענקיים. חשד לתהליך גידולי דורש תמיד אישור ציטולוגי או היסטולוגי.