קטמין

קטמין הוא הנגזרת היחידה מבין כמעט 200 נגזרות פנציקלידין שנמצאת בשימוש קליני. האחרות נדחו עקב מספר רב של תופעות לוואי פסיכומימטיות. קטמין זמין כתמיסה חומצית חלשה עם המייצב בנזתוניום כלוריד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

קטמין: מקום בטיפול

קטמין היא תרופה מיוחדת לא רק מבחינת השפעותיה ההמודינמיות הייחודיות, אלא גם משום שניתן להשתמש בה כתרופה מקדימה (אצל ילדים), ולנוהל תוך שרירית. השימוש בקטמין לצורך אינדוקציה של הרדמה עדיף ביותר בחולים עם סיכון גבוה לסיבוכים סביב הניתוח (מעל ASA דרגה III), כאשר ההשפעות הסימפתומימטיות והמרחיבות הסימפונות של קטמין רצויות. קטמין מסומן להרדמה בחולים עם:

• היפווולמיה;
• קרדיומיופתיה (ללא מחלת עורקים כליליים נלווית);
• הלם דימומי ורעיל-זיהומי;
• טמפונדה לבבית;
• דלקת קרום הלב דחיסה;
• מום לב מולד עם שאנט מימין לשמאל;
• מחלות ברונכוספסטיות
• דרכי הנשימה (למשל, אסטמה).

קטמין היא התרופה המועדפת לאינדוקציה מהירה של הרצף ואינטובציה של קנה הנשימה. ניתן להשתמש בה להקלה על כאבי לידה. פרופופול, קטמין ואטומידט בטוחים בחולים בסיכון להיפרתרמיה ממאירה ופורפיריה לסירוגין חריפה.

בכל המקרים הנ"ל, קטמין מסומן לשמירה על הרדמה. ניתן לתת אותו בעירוי ממושך או בבולוסים כהרדמה חד-פעמית או בשילוב עם תרופות אחרות תוך ורידיות או שאיפות. יש לציין כי בעת שימוש בקטמין ללא אופיואידים בניתוחי בטן טראומטיים, נדרשים מינונים גדולים, מה שמאט משמעותית את ההחלמה. קטמין הוא חומר ההרדמה המועדף במיילדות ובגינקולוגיה, להתערבויות אבחנתיות וטיפוליות לטווח קצר.

שילוב עם BD (מידזולם, דיאזפאם) ו/או אופיואידים (אלפנטניל, רמיפנטניל) מקל או מבטל טכיקרדיה ויתר לחץ דם לא רצויים. זה מרחיב את האינדיקציות לשימוש בקטמין בחולים עם מחלת לב מסתמית ואיסכמית. בנוסף, נמנעות תגובות התעוררות. היכולת ליצור ריכוזי חמצן גבוהים רצויה בניתוחי בית חזה ובחולים עם COPD במקביל.

קטמין בשילוב עם BD ו/או אופיואידים משמש בהצלחה להרגעה במהלך הרדמה הולכתית והרדמה אזורית, כמו גם בתקופה שלאחר הניתוח. הוא הוכיח את יעילותו יוצאת הדופן בפרקטיקה פדיאטרית. אצל ילדים, קטמין פחות נוטה לגרום לתופעות לוואי פסיכומימטיות. לכן, הוא משמש לא רק לאינדוקציה, תחזוקה של הרדמה והרגעה, אלא גם לחסימות אזוריות ולפרוצדורות מחוץ לחדר הניתוח:

• התערבויות אנגיוכירורגיות, אבחוניות וטיפוליות;
• מחקרים רדיולוגיים;
• טיפול בפצעים והחלפת חבישות;
• טיפולי שיניים;
• טיפול בקרינה וכו'.

מינונים תת-אנסטטיים (משככי כאבים) של קטמין משמשים בדרך כלל לחבישות. זה, יחד עם התאוששות מהירה של הכרה, מקל על צריכת מזון מוקדמת, דבר שחשוב ביותר לחולי כוויות. בשל דיכוי קל של נשימה ספונטנית ומשככי כאבים טובים, קטמין חיוני לחולים עם כוויות בפנים ובדרכי הנשימה.

בעת ביצוע צנתור לב בילדים, יש לקחת בחשבון את ההשפעות המגרות הפנימיות של קטמין בעת פירוש הנתונים שהתקבלו.

קטמין ניתן בדרך כלל דרך הווריד. ברפואת ילדים, ניתן לתת אותו תוך שרירית, דרך הפה, דרך האף או דרך פי הטבעת. כאשר הוא ניתנת תוך שרירית, נדרשים מינונים גדולים יותר עקב אפקט המעבר הראשון של התרופה דרך הכבד.

במדינות מסוימות, דרכי מתן קטמין באפידורלה ובסאבארכנואיד נמצאות בשימוש מוגבל. בדרכי מתן אלו, משככי כאבים אינם מלווה בדיכוי נשימתי. עם זאת, יעילותה של הרדמה אפידורלית עם קטמין מוטלת בספק, שכן הזיקה שלה לקולטני אופיואידים בחוט השדרה נמוכה פי אלפי מזו של מורפין. לתרופה כנראה יש לא רק השפעות ספינליות אלא גם השפעות מערכתיות. מתן תוך-תקלי גורם לשיכוך כאבים משתנה וקצר טווח. הוספת האיזומר S-(+) של קטמין לבופיבקאין מגדילה את משך החסימה האפידורלית, אך לא את עוצמתה.

מנגנון פעולה והשפעות פרמקולוגיות

קטמין מפעיל את השפעותיו העיקריות ברמה התלמוקורטיקלית. פעולתו המורכבת כרוכה בעיכוב סלקטיבי של העברה עצבית בקליפת המוח, במיוחד באזורים האסוציאטיביים, ובתלמוס. במקביל, חלקים מהמערכת הלימבית, כולל ההיפוקמפוס, מגורים. כתוצאה מכך, מתרחש חוסר ארגון תפקודי של קשרים לא ספציפיים במוח האמצעי ובתלמוס. בנוסף, מעוכבת העברת דחפים בתצורה הרשתית של המדולה המוארכת, וגירויים נוסיספטיביים אפרנטיים מחוט השדרה למרכזי מוח גבוהים יותר נחסמים.

ההנחה היא שמנגנוני ההיפנוזה והמשככי כאבים של פעולת קטמין נובעים מההשפעה על סוגים שונים של קולטנים. השפעות הרדמה כללית ומשככי כאבים חלקית קשורות לחסימה לא תחרותית פוסט-סינפטית של קולטני NMDA החדירים ליוני Ca2+. קטמין תופס קולטנים אופיואידים במוח ובקרניים הגביות של חוט השדרה. הוא גם נכנס ליחסים אנטגוניסטיים עם קולטנים מונואמינרגיים, מוסקריניים ותעלות סידן. השפעות אנטיכולינרגיות מתבטאות בהרחבת סימפונות, פעולה סימפטומימטית, דליריום ומבוטלות חלקית על ידי תרופות אנטיכולינאסטראז. השפעות הקטמין אינן קשורות להשפעה על קולטני GABA וחסימת תעלות נתרן במערכת העצבים המרכזית. פעילות גדולה יותר ביחס לקליפת המוח מאשר התלמוס קשורה ככל הנראה לפיזור לא אחיד של קולטני NMDA במערכת העצבים המרכזית.

השפעה על מערכת העצבים המרכזית

הרדמה עם קטמין שונה באופן מהותי מזו הנגרמת על ידי חומרי הרדמה אחרים. ראשית, מצב זה, בדומה לקטלפטיה, שונה משינה רגילה. עיניו של המטופל עשויות להיות פקוחות, האישונים מורחבים במידה בינונית, ניסטגמוס נצפה. רפלקסים רבים נשמרים, אך אין לראותם כמגנים. לפיכך, רפלקסי הקרנית, השיעול והבליעה אינם מדוכאים לחלוטין. טונוס שרירי השלד מוגבר, דמעות וריור אופייניים. תנועות בלתי מבוקרות של הגפיים, הגו והראש אפשריות, ללא קשר לגירוי כירורגי. כדי להבטיח הרדמה, ריכוזי הפלזמה משתנים באופן אינדיבידואלי: מ-0.6 עד 2 מיקרוגרם/מ"ל למבוגרים ומ-0.8 עד 4 מיקרוגרם/מ"ל לילדים.

בנוסף, קטמין, בניגוד לתרופות הרגעה-היפנוטיות אחרות הניתנות תוך ורידיות, גורם לאלגזיה בולטת למדי. יתר על כן, לאלגזיה נצפית בריכוזים נמוכים משמעותית של התרופה בפלזמה מאשר אובדן הכרה. בשל כך, למינונים תת-הרדמה יש השפעה משככת כאבים, וישנה תקופה משמעותית של משככי כאבים לאחר הרדמה עם קטמין. משככי כאבים משפיעים על המרכיב הסומטי של הכאב במידה רבה יותר מאשר על המרכיב הוויסצרלי.

לאחר מתן תוך ורידי של מינון אינדוקציה של קטמין (2 מ"ג/ק"ג), מתרחשת התעוררות לאחר 10-20 דקות. עם זאת, שחזור מלא של התמצאות בגוף, במקום ובזמן מתרחש לאחר 15-30 דקות נוספות, לעיתים לאחר 60-90 דקות. במהלך תקופה זו, אמנזיה אנטרוגרדית נמשכת, אך לא בולטת כמו עם בנזודיאזפינים.

השפעה על זרימת הדם במוח

קטמין הוא מרחיב כלי דם מוחי, מגביר את MBF (בכ-60%), PMO2, ומגביר את הלחץ התוך-גולגולתי. רגישות כלי הדם המוחיים לפחמן דו-חמצני נשמרת, ולכן היפרקפניה מקטינה את העלייה בלחץ התוך-גולגולתי הנגרמת על ידי קטמין. נכון לעכשיו, עם זאת, אין קונצנזוס לגבי יכולתו של קטמין להגביר את הלחץ התוך-גולגולתי, במיוחד בחולים עם פגיעות במוח ובחוט השדרה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תמונה אלקטרואנצפלוגרפית

בעת שימוש בקטמין, ה-EEG הוא ספציפי במידה רבה. בהיעדר קצב אלפא, פעילות 9 היפר-סינכרונית כללית שולטת, המשקפת עירור של מערכת העצבים המרכזית ופעילות אפילפטיפורמית בתלמוס ובמערכת הלימבית (אך לא בקליפת המוח). בנוסף, גלי 6 מצביעים על פעילות משככת כאבים, בעוד שגלי אלפא מצביעים על היעדרה. הופעת פעילות 5 חופפת לאובדן הכרה. במינונים גבוהים, קטמין יכול לגרום להתפרצויות דיכוי. קביעת עומק הרדמה של קטמין על סמך ניתוח EEG והטרנספורמציות שלה מציגה קשיים מסוימים עקב תכולת מידע נמוכה. גם האפשרות של ניסטגמוס בעת השימוש בו אינה מקלה על כך. קטמין מגביר את משרעת תגובות ה-SSEP בקליפת המוח, ובמידה פחותה, את זמן ההשהיה שלהן. תגובות ל-SEPs בגזע המוח מדוכאות.

קטמין אינו משנה את סף ההתקפים אצל חולי אפילפסיה. למרות האפשרות של מיוקלונוס גם אצל חולים בריאים, לתרופה אין פעילות התקפית.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

השפעה על מערכת הלב וכלי הדם

קטמין הוא חומר הרדמה תוך ורידי ייחודי מבחינת השפעתו על מערכת הלב וכלי הדם. השימוש בו מלווה בדרך כלל בעלייה בלחץ הדם (בממוצע של 25%), בקצב הלב (בממוצע של 20%) ובתפוקת הלב. דבר זה מלווה בעלייה בעבודה ובצריכת החמצן של שריר הלב. בלב בריא, דרישות חמצן מוגברות מתפצות על ידי עלייה בתפוקת הלב וירידה בהתנגדות כלי הדם הכליליים. קטמין יכול להגביר משמעותית את לחץ העורק הריאתי, את ההתנגדות כלי הדם הריאתית ואת השאנט התוך-ריאתי.

מעניין לציין, כי ההשפעות ההמודינמיות של קטמין אינן תלויות במינון הנדרש, ומתן חוזר של התרופה גורם להשפעות קטנות יותר או אפילו הפוכות. לקטמין יש השפעה מעוררת דומה על ההמודינמיקה במחלות לב. עם לחץ דם ריאתי גבוה בתחילה (כמו במומים מיטרליים או במומים מולדים מסוימים), מידת העלייה בהתנגדות כלי הדם הריאתית גבוהה יותר מזו של ההתנגדות הסיסטמית.

מנגנון ההשפעה המגרה של קטמין על זרימת הדם אינו ברור. יש סיבה להאמין שלא מדובר בהשפעה היקפית, אלא בהשפעה מרכזית דרך קולטני NMDA בגרעיני מערכת העצבים הסולטנית. לפיכך, גירוי סימפתטי מרכזי גובר על ההשפעה האינוטרופית השלילית הישירה של קטמין על שריר הלב. מתרחש גם שחרור סימפתטי-עצבי של אדרנלין ונוראדרנלין.

השפעה על מערכת הנשימה

ההשפעה של קטמין על רגישות מרכז הנשימה לפחמן דו-חמצני היא מינימלית. עם זאת, ירידה זמנית ב-MV לאחר מינון אינדוקציה אפשרית. מינונים גבוהים מדי, מתן מהיר או מתן משולב של אופיואידים עלולים לגרום לדום נשימה. ברוב המקרים, גזי הדם העורקיים אינם משתנים באופן משמעותי (עלייה ב-PaCO2 בטווח של 3 מ"מ כספית). כאשר משתמשים בשילוב עם חומרי הרדמה או משככי כאבים אחרים, עלול להתרחש דיכוי נשימתי חמור. אצל ילדים, ההשפעה המדכאת של קטמין על הנשימה בולטת יותר.

קטמין, כמו הלותאן או אנפלוראן, מרפה את השרירים החלקים של הסמפונות, מפחית את התנגדות הריאות, ובמינונים תת-הרדמה מקל על ברונכוספזם. הוא יעיל גם במצב אסתמטי. מנגנון הפעולה המרחיבה של קטמין כמרחיב סימפונות אינו ידוע במדויק. ההנחה היא שהוא קשור להשפעה הסימפתומימטית של קטכולאמינים, כמו גם לדיכוי ישיר של קולטנים ניקוטיניים, מוסקריניים או היסטמינים פוסט-סינפטיים בסמפונות.

חשוב לקחת בחשבון (במיוחד אצל ילדים) את הפרשת הרוק המוגברת הקשורה לקטמין ואת הסיכון הנלווה לחסימת דרכי הנשימה ועווית גרון. בנוסף, ישנם מקרים של שאיפה בלתי מורגשת במהלך הרדמה באמצעות קטמין למרות שימור רפלקסי הבליעה, השיעול, העיטוש וההקאה.

השפעות על מערכת העיכול והכליות

קטמין אינו משפיע על תפקוד הכבד או הכליות גם לאחר מתן חוזר. למרות שישנן עדויות לכך שקטמין מפחית את זרימת הדם בכבד בכ-20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

השפעה על התגובה האנדוקרינית

ההשפעות האנדוקריניות של קטמין סותרות במידה רבה. היפרדינמיקה של זרימת הדם יוחסה להפעלת מערכת האדרנוקורטיקלית, שחרור של נוראפינפרין אנדוגני ואדרנלין. לאחר מכן, הופיעו ראיות נוספות על המנגנון המרכזי של תגובות קרדיווסקולריות אלו. לאחר מתן אינדוקציה של קטמין, נרשמה גם עלייה ברמות הפרולקטין וההורמון הלוטאין.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

השפעה על העברה עצבית-שרירית

קטמין מגביר את טונוס השרירים. עם זאת, מאמינים שהוא מגביר את פעולתם של מרפי שרירים שאינם גורמים לדה-פולריזציה. מנגנון האינטראקציה הזו לא נקבע. מאמינים שהוא מפריע לקשירת או הובלת סידן, ומפחית את רגישות הממברנה הפוסט-סינפטית למרפי שרירים. משך דום הנשימה המושרה על ידי סוקסמתוניום מתארך, ככל הנראה משקף את דיכוי פעילות הכולין אסטראז בפלזמה על ידי קטמין.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

סובלנות ותלות

שימוש כרוני בקטמין מגרה פעילות אנזימטית. זה מסביר חלקית את התפתחות הסבילות להשפעה המשככת כאבים בחולים המקבלים מינונים חוזרים של התרופה. מצב כזה נצפה, למשל, בחולי כוויות עם החלפות תחבושות תכופות תחת הרדמה של קטמין. נכון לעכשיו, אין נתונים אמינים על מגבלות הבטיחות של שימוש חוזר בקטמין. התפתחות הסבילות עולה בקנה אחד גם עם דיווחים על התמכרות לקטמין. קטמין היא תרופה הנתונה לשימוש לרעה למטרות שאינן רפואיות.

פרמקוקינטיקה

הפרמקוקינטיקה של קטמין לא נחקרה באופן יסודי כמו חומרי הרדמה רבים אחרים הניתנים תוך ורידיים. לקטמין מסיסות שומנים גבוהה (פי 5-10 מזו של נתרן תיופנטל), המתבטאת בנפח הפצה גדול למדי (כ-3 ליטר/ק"ג). בשל מסיסותו השומנית ומשקלו המולקולרי הנמוך, הוא חודר בקלות ל-BBB ובעל השפעה מהירה. ריכוזי שיא בפלזמה מושגים דקה לאחר מתן תוך ורידי ו-20 דקות לאחר מתן תוך שרירי. כאשר נלקח דרך הפה, ההשפעה המרדימה מתפתחת לאחר 20-45 דקות (בהתאם למינון). קישור לחלבוני פלזמה אינו משמעותי.

הקינטיקה של התרופה מתוארת על ידי מודל דו-מגזר. לאחר מתן בולוס, התרופה מתפזרת במהירות בין איברים ורקמות (תוך 11-16 דקות). קטמין עובר מטבוליזם בכבד בהשתתפות אנזימי ציטוכרום P450 מיקרוזומליים. נוצרים מספר מטבוליטים. בעיקר, מתרחשת N-דה-מתילציה עם היווצרות נורקטמין, אשר לאחר מכן עובר הידרוקסילציה להידרוקסינורקטמין. נורקטמין פחות פעיל מקטמין פי 3-5 בערך. פעילותם של מטבוליטים אחרים (הידרוקסיקטמינים) טרם נחקרה היטב. המטבוליטים מופרשים לאחר מכן על ידי הכליות כנגזרות גלוקורוניד לא פעילות. פחות מ-4% מקטמין ללא שינוי מופרש בשתן, פחות מ-5% בצואה.

הסילוק הכולל של קטמין מהגוף כמעט שווה לזרימת הדם בכבד (1.4 ליטר/דקה). לכן, ירידה בזרימת הדם בכבד כרוכה בירידה בסילוק קטמין. סילוק כבדי גבוה ונפח חלוקה גדול מסבירים את זמן ההפרדה הקצר יחסית של התרופה בשלב האלימינציה - בין שעתיים לשלוש שעות.

התוויות נגד

השימוש בתערובת רצמית של קטמין ו-S-אננטיומר אינו רצוי בחולים עם פגיעה תוך-גולגולתית ולחץ תוך-עיני מוגבר עקב הסיכון לעלייה נוספת ודום נשימה. עקב הסיכון ליתר לחץ דם, טכיקרדיה וצריכת חמצן מוגברת בשריר הלב, אין להשתמש בו כחומר הרדמה יחיד בחולים עם מחלת עורקים כליליים, טכיקרדיה חדרית התקפית, בחולים עם מפרצות בכלי דם, יתר לחץ דם עורקי ויתר לחץ דם סימפטומטי, כמו גם יתר לחץ דם ריאתי. קטמין אינו רצוי בחולים בהם עלייה בלחץ התוך-עיני אינה רצויה (בפרט, במקרה של פגיעות בעיניים פקוחות). הוא גם אינו רצוי במחלות נפש (למשל סכיזופרניה), כמו גם במקרה של תגובה שלילית לקטמין או לאנלוגים שלו בעבר. לא רצוי להשתמש בקטמין במקרה של סיכון לדליריום לאחר ניתוח (אצל אלכוהוליסטים, מכורים לסמים), הסתברות לפגיעת ראש, הצורך בהערכה דיפרנציאלית של המצב הפסיכונאורולוגי.

[ 37 ], [ 38 ]

סבילות ותופעות לוואי

ישנן עדויות לנוירוטוקסיות של מייצב הקטמין כלורובוטנול כאשר הוא ניתנת באופן תת-עכבישי ואפידורלי. הסבירות לרעילות כזו נחשבת נמוכה עבור האיזומר S-(+) של קטמין.

כאב בעת החדרה

כאשר ניתנת קטמין, כמעט ואין תגובה מדופן הוריד.

במהלך אינדוקציה ואפילו במהלך תחזוקה של הרדמה עם קטמין (ללא מרפי שרירים), טונוס שרירים עולה, ייתכנו עוויתות סיביות של שרירי השלד ותנועות לא רצוניות של הגפיים. לרוב, זה אינו סימן להרדמה לא מספקת, אלא תוצאה של גירוי המערכת הלימבית.

בהשוואה לחומרי הרדמה סטרואידיים אחרים, פרגננולון אינו גורם לעירור במהלך האינדוקציה.

דיכוי נשימתי

קטמין ברוב המקרים גורם לדיכוי נשימתי לטווח קצר. עם זאת, במתן מהיר, שימוש במינונים גדולים, בשילוב עם אופיואידים, אצל חולים מוחלשים בדרך כלל יש צורך בתמיכה נשימתית. השפעות עקיפות של קטמין חשובות גם כן - טונוס מוגבר של שרירי הלעיסה, נסיגת שורש הלשון, ייצור יתר של רוק וריר הסימפונות. למניעת שיעול ועווית גרון הקשורים להפרשת ריור יתר, מסומן גליקופירולאט. עדיף על אטרופין או סקופולמין, החודרים בקלות ל-BBB ויכולים להגביר את הסבירות לדליריום.

שינויים המודינמיים

גירוי לב וכלי דם הוא תופעת לוואי של קטמין ואינו תמיד רצוי. תופעות לוואי כאלה מונעות בצורה הטובה ביותר על ידי BD, כמו גם ברביטורטים, דרופרידול וחומרי הרדמה בשאיפה. חוסמי אדרנרגיים (אלפא ובטא), קלונידין או מרחיבי כלי דם אחרים יעילים. בנוסף, פחות טכיקרדיה ויתר לחץ דם נצפים בטכניקת עירוי של מתן קטמין (עם או בלי BD).

יש לקחת בחשבון כי ההשפעה ההיפר-דינמית של קטמין בחולים עם היפוולמיה חמורה עם חידוש מוקדם של נפח הדם במחזור הדם וטיפול אנטי-הלם לא מספק עלול להוביל לדלדול יכולות הפיצוי של שריר הלב. עם הלם ממושך, ויסות הפעילות הלבבית ברמת המבנים של המוח האמצעי והמדולה המוארכת מופרע, ולכן, על רקע השימוש בקטמין, גירוי זרימת הדם אינו מתרחש.

תגובות אלרגיות

קטמין אינו משחרר היסטמין ובדרך כלל אינו גורם לתגובות אלרגיות.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

תסמונת בחילות והקאות לאחר ניתוח

קטמין, ובמידה פחותה, נתרן אוקסיבט, הן תרופות בעלות השפעה הקאה גבוהה.

מבין חומרי הרגעה-היפנוזה תוך ורידיים, קטמין דומה ביכולתו לעורר PONV רק לאטומידט. עם זאת, ניתן למנוע השפעה זו של התרופה ברוב המקרים על ידי טיפול מונע מתאים.

תגובות התעוררות

למרות שהספרות מדווחת כי שכיחות תגובות התעוררות עם קטמין כחומר הרדמה יחיד או ראשוני משתנה בין 3% ל-100%, תגובות משמעותיות קלינית אצל חולים בוגרים מתרחשות ב-10-30% מהמקרים. שכיחות תגובות ההתעוררות מושפעת מגיל (מעל 15 שנים), מינון (> 2 מ"ג/ק"ג תוך ורידי), מין (שכיח יותר אצל נשים), רגישות נפשית, סוג אישיות ושימוש בתרופות אחרות. חלומות נוטים יותר אצל אנשים שבדרך כלל חולמים חלומות עזים. מוזיקה במהלך הרדמה אינה מפחיתה את שכיחות התגובות הפסיכומימטיות. תגובות התעוררות שכיחות פחות אצל ילדים משני המינים. שינויים פסיכולוגיים אצל ילדים לאחר הרדמה בקטמין ובשאיפה אינם שונים. תגובות התעוררות קשות שכיחות פחות עם שימושים חוזרים בקטמין. לדוגמה, הן נדירות לאחר שלושה או יותר חומרי הרדמה בקטמין. לקטמין אין אנטגוניסטים ספציפיים. תרופות שונות שימשו להפחתה וטיפול בתגובות התעוררות, כולל ברביטורטים, תרופות נוגדות דיכאון, BD ונוירופלטיקה, אם כי, על פי נתונים מסוימים, דרופרידול עשוי להגביר את הסבירות לדליריום. BD, ובמיוחד מידזולם, הראו את היעילות הטובה ביותר. מנגנון ההשפעה אינו ידוע, אך היא כנראה מתרחשת עקב ההשפעות המרדימות והאמנסטיות של BD. מניעה על ידי מתן פיראצטם בסוף הניתוח הוכחה כיעילה.

הסיבה לתגובות התעוררות נחשבת כהפרעה בתפיסה ו/או בפירוש גירויים שמיעתיים וחזותיים כתוצאה מדיכאון של גרעיני הממסר השמיעתי והחזותי. אובדן רגישות עורית ושלד-שרירים מפחית את היכולת לחוש את כוח הכבידה.

השפעה על חסינות

קטמין לא רק שאינו מדכא את מערכת החיסון, אלא אפילו מגביר במעט את תכולת הלימפוציטים T ו-B.

אינטראקציה

לא מומלץ להשתמש בקטמין ללא תרופות אחרות להרדמה. ראשית, הוא מונע תגובות פסיכומימטיות עם ההתעוררות. זה גובר על אי הנוחות הכרוכה בהאטה מסוימת של תקופת ההחלמה. שנית, הוא מסייע בהפחתת תופעות לוואי אחרות של כל תרופה. שלישית, ההשפעה המשככת כאבים של קטמין אינה מספיקה לביצוע התערבויות טראומטיות בבטן, ומתן מינונים גדולים מאריך משמעותית את תקופת ההחלמה.

קטמין מנטרל את ההשפעה המדכאת של נתרן תיופנטל ופרופופול על ההמודינמיקה במהלך אינדוקציה ותחזוקה של הרדמה. בנוסף, הוא מפחית משמעותית את עלות ההרדמה באמצעות פרופופול. האינטראקציה ביניהם היא תוספתית, ולכן יש להפחית את המינון של כל תרופה בכמחצית.

דיכוי של מערכת העצבים המרכזית הנגרם על ידי חומרי הרדמה נדיפים ו-BD מונע השפעות סימפתטיות מרכזיות לא רצויות. לכן, השימוש המשולב בהם עם קטמין עלול להיות מלווה בהיפוטנסיה. בנוסף, חומרי הרדמה נדיפים עצמם עלולים לגרום להזיות שמיעתיות, ראייה, פרופריוספטיביות ובלבול. הסיכון לתגובות התעוררות כנראה מוגבר. נתרן תיופנטל ודיאזפאם חוסמים את העלייה ב-MBF הנגרמת על ידי קטמין. השימוש המשולב בקטמין עם אטרופין עלול להוביל לטכיקרדיה מוגזמת ולהפרעות קצב, במיוחד אצל חולים קשישים. בנוסף, אטרופין עלול להגביר את הסבירות לדליריום לאחר ניתוח. פנקורוניום עשוי להגביר את ההשפעות הקרדיוסטימולטוריות של קטמין. וראפמיל מפחית יתר לחץ דם הנגרם על ידי קטמין, אך אינו מאט את קצב הלב.

שימוש בתרופות המפחיתות את זרימת הדם בכבד עלול להוביל לירידה בסילוק קטמין. חומרי הרדמה נדיפים עלולים להשפיע על כך. תכשירים של דיאזפאם וליתיום גם מאטים את סילוק הקטמין. השימוש המשולב בקטמין ואמינופילין מוריד את סף ההתקפים. ערבוב קטמין וברביטורטים במזרק אחד מוביל להיווצרות משקעים.

אזהרות

למרות היתרונות האישיים הברורים והבטיחות היחסית של תרופות הרגעה-היפנוטיות שאינן ברביטורטים, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים:

• גיל. בחולים קשישים וחלשים, מומלץ להפחית את המינונים המומלצים של פרגננולון וקטמין למבוגרים. בילדים, מנות בולוס אינדוקציה של קטמין עלולות לגרום לדיכוי נשימתי ולדרוש תמיכה נשימתית;
• משך ההתערבות. במהלך התערבות ממושכת עם הרדמה באמצעות קטמין, עלולים להתעורר קשיים בהערכת עומק ההרדמה ובקביעת משטר המינון של התרופה;
• מחלות לב וכלי דם נלוות. יש להשתמש בקטמין בזהירות בחולים עם יתר לחץ דם סיסטמי או ריאתי עקב הסיכון לעלייה נוספת בלחץ הדם. אפקט קרדיו-דפרסורי של קטמין עשוי להתרחש בחולים עם דלדול מאגרי קטכולאמינים עקב הלם טראומטי או אלח דם. במקרים כאלה, יש צורך בהכנה טרום ניתוחית לחידוש נפח הדם;
• מחלות כליות נלוות אינן משנות באופן משמעותי את הפרמקוקינטיקה ואת משטר המינון של קטמין;
• הקלה בכאב במהלך הלידה, השפעה על העובר, GHB אינו מזיק לעובר, אינו מעכב את התכווצות הרחם, מקל על הרחבת צוואר הרחם, ולכן ניתן להשתמש בו להקלה על כאבים במהלך הלידה. קטמין נחשב בטוח לעובר אם הוא מוסר תוך 10 דקות לאחר הזירוז. המצב הנוירופיזיולוגי של יילודים לאחר לידה נרתיקית גבוה יותר לאחר שימוש בקטמין בהשוואה לשילוב של נתרן תיופנטל ודיניטרוגן אוקסיד, אם כי בשני המקרים הוא נמוך יותר מאשר לאחר הרדמה אפידורלית. אין נתונים על בטיחות האטומידט לעובר. דיווחים בודדים מצביעים על התוויות נגד לשימוש במהלך הריון והנקה. השימוש בו להקלה על כאבים במהלך הלידה אינו מתאים עקב היעדר פעילות משככת כאבים.
• פתולוגיה תוך גולגולתית. השימוש בקטמין בחולים עם נזק תוך גולגולתי ולחץ תוך גולגולתי מוגבר נחשב להתווית נגד, יש לזכור שמחקרים מוקדמים רבים על השפעת תרופות על לחץ תוך גולגולתי בוצעו על רקע נשימה ספונטנית של חולים. באותה קטגוריה של חולים, השימוש בקטמין על רקע אוורור מכני מלווה בירידה בלחץ התוך גולגולתי. מתן ראשוני של מידזולם, דיאזפאם או נתרן תיופנטל אינו מוביל לעלייה משמעותית בלחץ התוך גולגולתי והופך את השימוש בקטמין לבטוח עוד יותר;
• הרדמה במרפאות חוץ. יש לקחת בחשבון ריור מוגבר במהלך השימוש בקטמין, כמו גם את הסבירות לתגובות נפשיות עם ההתעוררות;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]