אַקְנֶה

אקנה היא מחלת עור כרונית חוזרת ונשנית, הפוגעת בעיקר בצעירים, והיא תוצאה של ייצור יתר של סבום וחסימה של בלוטות חלב היפרפלסטיות עם דלקת שלאחר מכן.

אקנה מתפתחת באזורים סבוראיים על רקע סבוריאה (ייצור יתר של סבום על ידי בלוטות חלב היפרפלסטיות), שיכולה להתרחש על רקע הפרעות אנדוקריניות תפקודיות או אורגניות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל אַקְנֶה

ידוע שטסטוסטרון הוא ההורמון העיקרי המגביר את הפרשת הסבום. הורמון מין זה הוא בעל קולטנים על קרום הסבוציטים. באינטראקציה עם הקולטן על פני התא המייצר את הסבום, הטסטוסטרון מומר תחת פעולת האנזים 5-אלפא רדוקטאז למטבוליט הפעיל שלו - דיהידרוטסטוסטרון, אשר מגביר ישירות את ייצור ההפרשה. כמות האנדרוגן הפעיל ביולוגית, כמו גם רגישות קולטני הסבוציטים אליו, ופעילותו של 5-אלפא רדוקטאז, הקובעות את קצב הפרשת בלוטות החלב, נקבעות גנטית. באופן כללי, ויסות הורמונלי של הפרשת הסבום יכול להתבצע בארבע רמות: ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח, קליפת האדרנל ובלוטות המין. לכן, כל שינוי ברמות ההורמונים המוביל לשינויים בתכולת האנדרוגנים ישפיע בעקיפין על הפרשת הסבום. במהלך גיל ההתבגרות, כאשר נוצר המצב ההורמונלי האישי של האדם, מופיעה שומניות מוגברת של העור. עם סבוריאה, כמות חומצות השומן הבלתי רוויות פוחתת והפרשת בלוטות החלב מפסיקה לפעול כבלם ביולוגי.

אקנה יכולה להופיע גם כתוצאה מנטילת תרופות שונות. אקנה כתוצאה מתרופות מופיעה אצל חולים הנוטלים הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים (מה שנקרא אקנה סטרואידית) דרך הפה במשך זמן רב, הורמוני סטרואידים אנבוליים, תרופות נגד שחפת או אנטי-אפילפטיות (איזוניאזיד, ריפמפיצין, אתמבוטול, פנוברביטל), אזתיופרין, ציקלוספורין A, כלורל הידראט, מלחי ליתיום, יוד, ברום, תכשירי כלור, ויטמינים מסוימים, במיוחד D3, B1, B2, B6, B12.

אקנה אקסוגנית נבדלת, המתפתחת כאשר חומרים שונים בעלי אפקט קומדוגני באים במגע עם העור. ההשפעה הקומדוגנית קשורה להיפרקרטוזיס מוגבר בפתח זקיקי השיער וחסימה של בלוטות החלב. השפעה זו קיימת בשמני מכונה וחומרי סיכה שונים, תכשירי זפת, כמו גם מוצרי קוסמטיקה המכילים שומנים (אבקת קרם שומנית, סומק, צלליות וכו'). גם לסבונים עם חומרי ניקוי יש אפקט קומדוגני.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פתוגנזה

בפתוגנזה של היווצרות אקנה, ניתן לזהות את המנגנונים העיקריים הבאים:

1. ייצור יתר של סבום על ידי בלוטות שומן היפרפלסטיות. זהו החוליה העיקרית וארוכת הטווח בפתוגנזה של אקנה. קצב ההפרשה הגבוה של סבום הוא תוצאה של ההשפעה המשולבת של המצב ההורמונלי שנוצר באופן אינדיבידואלי על בלוטות החלב.
2. היפרקרטוזיס פוליקולרי. שינויים משמעותיים בתכונות המחסום של העור מובילים להתרבות מפצה ולקרטיניזציה של האפיתל באזור משפך זקיק השערה. כך נוצרים מיקרוקומדונים, שאינם נראים קלינית. בהמשך, נוצרים קומדונים (פתוחים וסגורים) מהמיקרוקומדונים.
3. רבייה של מיקרואורגניזמים. התפקיד החשוב ביותר בהתפתחות דלקת ממלא Propyonibactertum acnes, שהם מוטות ליפופיליים לא-מוטילים גרם-חיוביים ואנארובים פקולטטיביים. חסימה של פתח זקיק השערה והצטברות של סבום בתוכו יוצרים את התנאים המוקדמים לרבייה של מיקרואורגניזמים אלה בתוך זקיק השערה. כבר בשלב המיקרוקומדונים, ניכרת התיישבות של P. acnes בזקיק, שהיקף הגידול בו עולה בקומדונים סגורים ופתוחים. בנוסף, מיקרואורגניזמים ספרופיטיים כמו פטריות מהסוג Pityrosporum ו-Staphylococcus epidermidis נמצאים על העור ובאזור זקיקי השערה, שגם הם משתתפים בהתפתחות דלקת באקנה.
4. תהליכים דלקתיים בתוך בלוטות החלב וסביבן. התפשטות חיידק P. acnes מובילה לפעילות מוגברת של תהליכים מטבוליים, מה שמביא לשחרור של סוגים שונים של חומרים כימיים - מתווכי דלקת. נזק מתמיד לאפיתל של משפך זקיק השערה על ידי אנזימי P. acnes, חומצות שומן חופשיות, אנזימים ליטיים של נויטרופילים ומקרופאגים, רדיקלים חופשיים של חמצן, קבוצות הידרוקסיל וסופראוקסידים של מי חמצן מובילים לשמירה על התהליך הדלקתי. בנוסף, תוכן זקיק השערה החלבי, עקב חדירות לקויה של האפיתל, חודר לתוך הדרמיס וגם גורם לתגובה דלקתית. יש להדגיש כי דלקת יכולה להתפתח בכל שלב של אקנה, והיא יכולה להתרחש בשכבות השטחיות והעמוקות של הדרמיס ואף בהיפודרמיס, מה שגורם למגוון ביטויים קליניים.

אקנה היא ביטוי האופייני לא רק לגיל ההתבגרות. היא יכולה להופיע גם אצל מבוגרים. זה קורה בדרך כלל על רקע הפרעות בתפקוד האנדוקריני, הגורמות לסבוריאה. אצל נשים, תסמונת שחלות פוליציסטיות מתגלה בשילוב עם מחזורי מחזור ללא ביוץ ושיעור יתר, היפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה ואדנומה של בלוטת יותרת המוח. במקרים מסוימים אצל נשים בוגרות עמידות לטיפול, יש לשלול גם גידולים של בלוטת יותרת הכליה או השחלה. אצל גברים, ניתן לזהות היפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה וגידולים המייצרים אנדרוגנים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים אַקְנֶה

אקנה בילדות (acne neonatorum et acne infantum) היא נדירה למדי. בתקופת היילודים, הופעת פריחות אלו קשורה ככל הנראה למשבר הורמונלי או, בתדירות נמוכה יותר, להפרשה מוגזמת של טסטוסטרון בתקופה שלפני הלידה. משבר הורמונלי נגרם מירידה חדה באסטרול בדם של יילודים במהלך השבוע הראשון לחייהם. כתוצאה מהעברה תוך רחמית של הורמונים אסטרוגניים מהשחלות, השליה ובלוטת יותרת המוח של האם לעובר, יילודים בין היום השלישי לשמיני לחייהם עשויים לחוות מספר מצבים פיזיולוגיים הדומים לתקופת ההתבגרות. מצבים כאלה כוללים גודש בבלוטות החלב, דלקת פות-נרתיקית דקסטית, הידרוצלה, בצקת חולפת ואקנה. הפריחות מיוצגות בעיקר על ידי קומדונים סגורים על הלחיים, בתדירות נמוכה יותר על המצח והסנטר. חלק מהמחברים מכנים קומדונים סגורים ציסטות שומן. אלמנטים אלה מופיעים לאחר הלידה ב-50% מהילודים ונראים כפפולים נקודתיים בצבע לבן פנינה או צהבהב.

הפריחות יכולות להיות בודדות או מרובות, הן לרוב מקובצות, נעלמות תוך מספר ימים או לאחר 1.5-2 שבועות. במקרים מסוימים, עשויים להופיע אלמנטים פפולריים ופוסטולריים. הן חולפות באופן ספונטני, ברוב המקרים ללא צלקות, לאחר מספר שבועות או חודשים ולכן לעיתים רחוקות דורשות טיפול.

לעיתים אקנה מופיעה מאוחר יותר, בחודשים השלישי-שישי לחייו של הילד, ויכולה להתקדם, ולפעמים לגרום לנגעים חמורים למדי הנמשכים זמן רב (עד 5 שנים). הפריחה עשויה להיות קשורה להיפרפלזיה מולדת של בלוטת יותרת הכליה או לגידול המייצר אנדרוגנים, ולכן יש לבדוק ילד עם אקנה בפירוט. הטענה שתהליך זה מבשר צורה חמורה של אקנה בעתיד שנויה במחלוקת.

[ 13 ], [ 14 ]

אקנה אצל בני נוער

אקנה וולגריס היא פתולוגיה נפוצה מאוד: שליש מהמתבגרים בגילאי 12-16 סובלים מאקנה הדורשת טיפול. אקנה מופיעה מוקדם יותר אצל בנות מאשר אצל בנים: בגיל 12, אקנה נצפית אצל 37.1% מהבנות ו-15.4% מהבנים, ובגיל 16 - אצל 38.8% ו-53.3% בהתאמה. אצל 75% מהמתבגרים, אקנה נצפית רק בפנים, ואצל 16% - גם בפנים וגם בגב. ברוב המקרים, הפריחה חולפת באופן ספונטני עד גיל 20, אך לעיתים המחלה יכולה להימשך זמן רב: כ-5% מהנשים ו-3% מהגברים בגילאי 40-49 סובלים מתופעות קליניות של אקנה, ולעיתים נצפית מה שנקרא "אקנה פיזיולוגית" עד גיל 60. במקרה זה, סוג זה של אקנה מכונה acne adultorum. מבחינה קלינית, אקנה וולגריס מתבטאת כקומדונים, אקנה פפולו-פוסטולרית, ופחות שכיח, אלמנטים מכווצים וליחה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אקנה אצל מבוגרים

אקנה אצל מבוגרים היא אקנה שקיים לפני הבגרות או מופיע לראשונה אצל מבוגרים. לעיתים ישנה תקופה "קלה" בין האקנה של גיל ההתבגרות לבין הישנות מאוחרת יותר של התפרצויות. המאפיינים העיקריים של מהלך האקנה אצל מבוגרים הם כדלקמן:

• תדירות גבוהה של החמרות עונתיות והחמרות לאחר חשיפה לשמש, תדירות נמוכה של החמרות עקב טעויות תזונתיות;
• נוכחות של מחלות נלוות הקובעות את הרקע הפתוגנטי להתפתחות אקנה;
• נטילת תרופות הגורמות לאקנה הנגרמת על ידי תרופות;
• החמרות במהלך המחזור החודשי אצל נשים עם אקנה טרדה;
• השפעה משמעותית של אקנה על איכות החיים.

מבחינה קלינית, אקנה אצל מבוגרים מאופיינת באקנה מאוחרת (acne tarda), הפוך ואקנה קונגלובטית. אקנה מאוחרת נצפית לרוב אצל נשים. כ-20% מהנשים הבוגרות מציינות הופעה קבועה של אקנה בשליש התחתון של הפנים 2-7 ימים לפני תחילת הווסת והיעלמות הדרגתית של הפריחה בתחילת המחזור החודשי הבא. במקרים מסוימים, האקנה קבועה. בעיקרון, למטופלות כאלה יש אלמנטים פפולריים ופפולו-פוסטולריים, אך ייתכן גם אקנה נודולרית-ציסטית. לעיתים קרובות מתגלים ביטויים קליניים משולבים: מלסמה, אקנה, רוזציאה, סבוריאה, שיעור יתר (תסמונת MARSH). התקרחות אנדרוגנית מאובחנת גם אצל חולות עם אקנה מאוחרת. יש לבדוק בקפידה חולות הסובלות מאקנה טרדה.

בסיווג של פלויג וקליגמן, בין הזנים הקליניים של אקנה אצל מבוגרים, קיים מגוון קליני כזה בשם פיודרמה פאציאלה. ייתכן בהחלט שסיווג צורה זו כסוג של אקנה אינו נכון לחלוטין. האטיולוגיה שלה אינה מובנת במלואה. ברוב המקרים, המיקרופלורה הפיוגנית, הפרעות אנדוקריניות וחיסוניות אינן הגורם למחלה. ישנם חוקרים הסבורים בצדק כי פיודרמה פאציאלה היא אחת הצורות הקשות ביותר של רוזציאה (rosacea conglobata). השערה זו מאוששת על ידי העובדה שלחולים אין קומדונים, והופעת המחלה קדמה לאדום מתמשך. נשים בגילאי 20 עד 40 מושפעות לעתים קרובות יותר. מבחינה קלינית, צורה זו מאופיינת בהופעה חריפה, לפעמים כמעט מהירה. במקרה זה, אלמנטים פפולו-פוסטולריים שטחיים ועמוקים על רקע אדום מופיעים תחילה בחלק המרכזי של הפנים, לאחר מכן צמתים וקונגלומרטים גדולים המורכבים מצמתים ותצורות ציסטיות מתנדנדות. הפריחה מופרדת בבירור מהעור שמסביב שאינו מושפע. אין קומדונים. אין פריחות על החזה והגב. אין תסמינים כלליים. הפריחות חולפות באיטיות, תוך 1-2 שנים.

מאפיינים נפוצים של אקנה אצל מבוגרים כוללים שילוב של אקנה עם סימנים של התייבשות עור עקב טיפול בסיסי לא רציונלי, כמו גם סימנים של הזדקנות העור. עם מהלך ארוך, צלקות והיפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית אופייניות, כמו גם שכיחות גבוהה של אקנה מגוררת. בנוסף, אקנה אקסוגנית (מכנית, תרופתית וכו') נרשמת בתדירות גבוהה יותר אצל מבוגרים מאשר אצל ילדים ומתבגרים.

[ 21 ], [ 22 ]

טפסים

אקנה ממוקמת בעיקר באזורים סבוראיים. היא יכולה להיות משולבת עם ברק שומני מוגבר של העור. נבדלים בין הסוגים הבאים של אקנה:

• קומדונים {comedo), או acne comedonica;
• אקנה papular ו papulopustular (acne papulosa et pustulosa);
• משכך כאבים באקנה;
• קונגלובטים של אקנה;
• אקנה פולמיננס;
• acne inversum, או hidradenitis suppurative;
• אַחֵר.

קומדו (נקודות שחורות או לבנות) הם אלמנטים לא דלקתיים הנובעים כתוצאה מחסימת פתחי זקיקי השערה. הביטוי ההיסטולוגי הראשוני של אקנה הוא מיקרוקומדונים, אשר לאחר מכן מובילים להתפתחות של מה שנקרא קומדונים "סגורים", שתכולתם אינה יכולה להשתחרר בחופשיות על פני העור עקב פתח צר משמעותי של זקיק השערה. מדובר בגושים לא דלקתיים בעלי מרקם צפוף בקוטר של עד 2 מ"מ. עלייה הדרגתית בנפח הגושים הללו עקב ייצור מתמיד של סבום מובילה ללחץ מוגבר על דפנות הבלוטה ויוצרת תנאים להפיכת רוב האלמנטים לפפולריים ופפולו-פוסטולריים, וחלק קטן יותר - לקומדונים "פתוחים" ("נקודות שחורות").

אקנה פפולרית ופוסטולרית היא תוצאה של התפתחות דלקת בדרגות חומרה משתנות סביב קומדונים "סגורים" ופחות נפוצים "פתוחים". היא מתבטאת ביצירת פפולות ופוסטולות דלקתיות קטנות. בצורות קלות של המחלה, אקנה פפולו-פוסטולרית חולפת ללא צלקות. במקרים מסוימים, כאשר החלק הפריפוליקולרי השטחי של הדרמיס ניזוק כתוצאה מהתגובה הדלקתית, עשויות להופיע צלקות אטרופיות נקודתיות שטחיות.

אקנה אינדורטיבית מאופיינת בהיווצרות של חדירות כדוריות עמוקות באזור בלוטות החלב שעברו שינוי ציסטי, כאשר התוצאה של דלקת מוגלתית שלהן היא תמיד היווצרות צלקות או ניוון עור. במקומות של חדירות יכולים להיווצר חללים ציסטיים מלאים מוגלה ומתמזגים זה עם זה (אקנה ליחה).

אקנה קונגלובטית (או אקנה מצטברת) היא ביטוי של אקנה חמורה. היא מאופיינת בהתפתחות הדרגתית של מספר בלוטות דלקת מצטברות, ממוקמות עמוק ומחוברות זו לזו עם קומדונים מקובצים גדולים. הנגעים יכולים להיות ממוקמים לא רק באזורים סבוראיים, אלא גם להשפיע על עור הגב, הבטן, הגפיים, למעט כפות הידיים וכפות הרגליים. התוצאה של החלמת רוב הגורמים הללו היא צלקות אטרופיות או היפרטרופיות וקלואידיות. הביטויים של צורה זו של המחלה לא תמיד פוחתים לאחר סיום גיל ההתבגרות, הם יכולים לחזור עד גיל 40, ולפעמים לאורך כל החיים.

אקנה פולמיננס היא צורה נדירה וחמורה של אקנה. המחלה מאופיינת בהופעה פתאומית, הופעת אלמנטים כיביים-נקרוטיים בעיקר על הגו, ותסמינים כלליים. פריחות מוגלתיות, כמו גם אקנה פפולרית ונודולארית רבים, המצטיינים במהירות, מופיעים על עור הגב, החזה, המשטחים הצדדיים של הצוואר והכתפיים על רקע אדמומי. בדרך כלל אין פריחות על הפנים. האטיולוגיה אינה ברורה לחלוטין. ההנחה היא שמנגנונים זיהומיים-אלרגיים או רעילים-אלרגיים משחקים תפקיד בפתוגנזה של המחלה. ידוע שאקנה פולמיננס מתרחשת בתדירות גבוהה יותר בחולים עם מחלות כרוניות קשות (מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית וכו'). במקביל, חלק מהחולים נטלו אנטיביוטיקה של טטרציקלין, רטינואידים סינתטיים ואנדרוגנים לפני הופעת אקנה פולמיננס. המחלה מתפתחת במהירות. בתמונה הקלינית של המחלה, תופעות השכרות שולטות: כמעט תמיד נצפית עלייה בטמפרטורת הגוף מעל 38 מעלות צלזיוס, מצבו הכללי של המטופל מופרע, מתרחשות כאבי מפרקים, כאבי שרירים עזים, כאבי בטן (תופעות אלו שוככות על רקע נטילת סליצילטים), ירידה במשקל ואנורקסיה. חלק מהחולים עלולים לפתח אריתמה נודוסום והפטוספלנומגליה, מתפתחים תהליכים אוסטאוליטיים בעצמות; בדיקת דם קלינית מגלה לויקוציטוזיס, לעיתים עד לתגובה לויקמואידית, עלייה ב-ESR וירידה בהמוגלובין, תרבית דם בדרך כלל נותנת תוצאה שלילית. ריפוי נגעים מלווה לעיתים קרובות בהיווצרות של רבים, כולל קלואידים.

אקנה אינברסום, או הידראדניטיס סופורטיבה, קשורה לנזק משני לבלוטות הזיעה האפוקריניות, אשר, בדומה לבלוטות החלב, קשורות לזקיקי השיער. בתחילה, יש חסימה וקרע של דופן זקיק השיער, חדירת תאים דלקתית סביב שרידי הזקיק, ובלוטות הזיעה האפוקריניות מעורבות בתהליך באופן משני. ניתן לבודד חיידקים שונים מהנגע, אך הם נחשבים לזיהום משני. מחלה זו מתפתחת לאחר גיל ההתבגרות ובדרך כלל משולבת עם צורות קשות של אקנה אצל אנשים הסובלים מעודף משקל. גורמים תורמים עשויים לכלול חיכוך מבגדים או גירוד במקומות המתאימים (בתי שחי, חיץ הנקבים, טבור, עטרה של הפטמות של בלוטות החלב). המחלה מתחילה בדרך כלל בחדירות תת עוריות כואבות וגושיות הנפתחות על פני העור ויוצרות פתחים פיסטוליות. הפרשה מוגלתית או דמית-מוגלתית אופיינית. כתוצאה מדלקת, נוצרות פיסטולות עם היווצרות צלקות נסוגות. המחלה כרונית, מתקדמת באיטיות, והיא למעשה סוג של פיודרמה מורסת כרונית.

בתיאור ביטויים שונים של אקנה, אי אפשר שלא להזכיר סוג מיוחד, או ליתר דיוק, סיבוך - אקנה שנוצרה על ידי פצעים. אקנה זו מופיעה בעיקר אצל חולים הנוטים לפתח אפילו פריחות מינימליות. במקרה זה, שריטות בעומק משתנה יכולות להופיע על רקע אקנה קיים ואף בלעדיו. צורה קלינית זו יכולה להיות קשורה להפרעה טורדנית-כפייתית או להצביע על פתולוגיה פסיכיאטרית חמורה יותר. לכן, מומלץ להתייעץ עם פסיכותרפיסט או נוירולוג עבור חולים הסובלים מאקנה שנוצרה על ידי פצעים.

[ 23 ], [ 24 ]

סיבוכים ותוצאות

בקוסמטולוגיה, המונח "פוסט-אקנה" משמש להתייחסות למכלול תסמינים של פריחות משניות המתפתחות כתוצאה מהתפתחות או טיפול בצורות שונות של מחלה זו. הביטויים הנפוצים ביותר של פוסט-אקנה כוללים פיגמנטציה משנית וצלקות.

היפרפיגמנטציה עשויה להתרחש כתוצאה מאקנה פפולו-פוסטולרית דלקתית ולעתים קרובות היא די מתמשכת. הופעתה מתאפשרת על ידי קרינת שמש פעילה, סחיטה והסרת אקנה בודדת. היפרפיגמנטציה אופיינית לאנשים עם עור כהה ואקנה מאוחרת (acne tarda), המתפתחת אצל נשים בוגרות על רקע הפרעות בתפקוד האנדוקריני. יש להבדיל כתמי פיגמנטציה לאחר אקנה מפיגמנטציות משניות אחרות לאחר דלקות עור חריפות וכרוניות, מענטיגינות שמש, נמשים ושבדי גבול.

צלקות אקנה

במקרים קלים של המחלה, אקנה פפולו-פוסטולרית בדרך כלל חולפת ללא צלקות. במקרים מסוימים, כאשר החלק הפריפוליקולרי השטחי של הדרמיס ניזוק מתגובה דלקתית, עשויות להופיע צלקות נקודתיות אטרופיות קטנות (צלקות קיסם קרח). יש להבדיל בין ביטויים כאלה לבין עור בעל נקבוביות גדולות, שיכולות להיות תוצאה של התייבשותו. במקרה זה, העור - בדרך כלל באזור הלחיים, לעתים רחוקות יותר המצח, הסנטר - בצבע אפרפר, מעובה, בעל מראה "נקבובי" (דומה לקליפת תפוז). לאחר היעלמות האקנה הקשה, הליחה והקונגלובטית, נוצרות צלקות שונות - אטרופית, קלואידית, "אכזרית" (פפילרית, לא אחידה עם גשרים בצלקות), עם קומדונים "אטומים" בהן. צלקות אטרופיות לרוב ללא פיגמנטציה. יש להבדיל אותן מכתמים משניים ללא פיגמנטציה, אלסטוזות פריפוליקולריות, ויטיליגו. יש להבדיל בין צלקות היפרטרופיות וקלואידיות לבין אקנה קשה, טרשת עור. הנקודות המרכזיות באבחנה המבדלת הן חלקות דפוס העור, האופיינית לצלקת.

במובן הרחב יותר של המונח "פוסט-אקנה" ניתן לשקול גם שינויים שונים אחרים בעור. בפרט, טרשת עור ומיליה יכולות להימשך גם לאחר היעלמות האקנה הדלקתית.

מיליות הן ציסטות קרניות של האפידרמיס. הן מחולקות לראשוניות ומשניות. מיליות ראשוניות הן פגמים התפתחותיים וקיימות מלידה או מופיעות במהלך גיל ההתבגרות. הן ממוקמות על עור העפעפיים וסביב העיניים, לפעמים על הגו ואיברי המין. מיליות משניות מתפתחות עם אקנה, דלקת עור כרונית פשוטה, חלק מהדרמטוזות הבולאוסיות, כסיבוכים של דרמבריזיה בלייזר, קילוף עמוק. מבחינה קלינית, מיליות הן גושים מרובים, לבנים, כדוריים וצפופים בגודל של ראש סיכה. מיליות על רקע ואחרי אקנה ממוקמות בעיקר על הפנים (לחיים, רקות, סנטר, באזור הלסת התחתונה וכו'). יש להבדיל בין מיליות משניות לציסטות קרניות אמיתיות, שהן פגם התפתחותי, כמו גם מקומדונים סגורים. אם מתגלים קומדונים, מומלץ טיפול חיצוני נוסף באקנה באמצעות תרופות קומדוליטיות, כמו גם הליכי ניקוי.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

אסטרומה

אסטרומה (אסטרומה, ציסטה אפידרמואידית, ציסטה חלבית, ציסטה פוליקולרית, ציסטה טריכלימלית) היא ציסטה אצטטית של בלוטת החלב. היא מתפתחת לרוב על הפנים, ומתבטאת קלינית בגוש לא כואב ולא דלקתי או בגוש בעל מרקם צפוף. לעתים קרובות במרכז הציסטה ניתן לראות קומדו. לאחר הסרת הקומדו נוצר פתח, שממנו, כאשר לוחצים על הציסטה, משתחררת מסה לבנבנה דקה בעלת ריח לא נעים. במקרה של הדבקה, התצורות מאדימות, הופכות לכואבות, והקפסולה שלהן מתמזגת עם הרקמות הסובבות. אבחנה מבדלת מתבצעת בין אסטרומה לציסטה דרמואידית, טריכואפיתליומה, סירינגומה, ליפומה, בזליום, צילינדרום. יש להבחין בין אסטרומה מוגלתית לבין אקנה אינדורטיבית ומורנקל מורסה.

לפיכך, קומפלקס הסימפטומים "פוסט-אקנה" הוא מושג רחב. טקטיקות ניהול המטופל כוללות התערבויות שונות. בבחירת טיפול באקנה, יש תמיד לשקול את האפשרות למנוע מספר שינויים משניים בעור.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

אבחון אַקְנֶה

היקף הבדיקה של מטופלים שנקבע על ידי רופא עור תלוי בשילוב של גורמים רבים. באבחון אקנה אצל מתבגרים, יש להתמקד תחילה בחומרת המחלה. לבנים עם אקנה קלה עד בינונית ניתן לרשום טיפול סטנדרטי לאקנה ללא בדיקה מוקדמת. במקרים חמורים, חשוב להתייעץ ולבדוק את המטופלים בהקדם עם אנדוקרינולוג וגסטרואנטרולוג. היקף הבדיקות צריך להיקבע על ידי מומחה בתחום המתאים. עם זאת, רופא עור או דרמטוקוסמטולוג יכולים להפנות עמיתים לבדיקה ותיקון של פתולוגיה מסוימת. לדוגמה, בבדיקת בנים עם אקנה חמורה, אנדוקרינולוג צריך לשים לב לפתולוגיה של בלוטת התריס ולהפרעות במטבוליזם של פחמימות, וגסטרואנטרולוג צריך לשים לב במיוחד לפתולוגיה של כיס המרה ודרכי המרה, ג'יארדיאסיס ופלישה הלמינטית. באשר לבנות, במקרה של מהלך קל של המחלה, ניתן לרשום טיפול חיצוני סטנדרטי. במקרה של מקרים בינוניים וחמורים, מומלץ להתייעץ ובדיקה של גינקולוג-אנדוקרינולוג (אולטרסאונד אגן, הורמוני מין וכו') ואנדוקרינולוג (הורמוני בלוטת התריס, מטבוליזם של פחמימות).

במקרים של אקנה קלה אצל מבוגרים, ניתן לרשום טיפול חיצוני ללא בדיקה. במקרים של אקנה בינונית וחמורה, יש לבצע בדיקה על ידי אנדוקרינולוג או גינקולוג-אנדוקרינולוג (לנשים). המלצה זו נובעת מהעובדה שניתן לבצע את הוויסות ההורמונלי של הפרשת הסבום בארבע רמות: ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח, קליפת האדרנל ובלוטות המין. לכן, כל שינוי ברמות ההורמונים המוביל לשינויים ברמות האנדרוגן ישפיע בעקיפין על הפרשת הסבום. אצל נשים, מחלת פוליציסטות מתגלה בשילוב עם מחזורי מחזור ללא ביוץ ושיעור יתר, היפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה ואדנומה של בלוטת יותרת המוח. במקרים מסוימים אצל נשים בוגרות עמידות לטיפול, יש לשלול גם גידולים של בלוטת יותרת הכליה או השחלה. אצל גברים, ניתן לזהות פתולוגיה של בלוטת התריס, הפרעות מטבוליזם של פחמימות, היפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה וגידולים המייצרים אנדרוגנים. יש לשים דגש על בדיקת מערכת העיכול במקרה של שילוב של אקנה ורוזציאה, במיוחד אצל גברים.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין אקנה לאקנה רוזציאה, עגבת פפולו-פוסטולרית, זאבת שחפתית של הפנים, אקנה הנגרמת על ידי תרופות, דלקת עור פריאורלית, סרקואידוזיס קטן-גושים וכמה דרמטוזות אחרות.

יַחַס אַקְנֶה

טיפול באקנה כרוך בניתוח נתוני אנמנזה והערכה קלינית נאותה של הביטויים: מיקום, כמות וסוג הפריחות. בעת איסוף אנמנזה, יש צורך לקבוע את משך המחלה, תוך שימת לב לגורמים כמו השפעת לחץ, החמרות קדם-וסתיות ועונתיות, בנוסף, חשוב מאוד לברר את הנטייה התורשתית. אצל נשים, יש צורך להכיר את האנמנזה הגינקולוגית: מחזור חודשי, הריון, לידה, אמצעי מניעה דרך הפה. על המטופלות לברר גם על טיפולים קודמים ויעילותם.

יש להדגיש כי במקרה של מהלך מתמשך, עמידות לטיפול, ללא קשר לחומרת האקנה, חשוב לבדוק את המטופל כדי להעריך את הרקע הפתוגנטי. במקרים בהם מתוכנן טיפול סיסטמי באנטיביוטיקה או איזוטרטינואין, יש לרשום בדיקת דם קלינית, בדיקת שתן כללית ובדיקת פרמטרים ביוכימיים. באשר לגלולות למניעת הריון בעלות השפעה אנטי-אנדרוגנית ואנטי-אנדרוגנים, יש לרשום ולבחור אותן על ידי גינקולוג לאחר בדיקה מתאימה. רופא עור יכול להמליץ רק לגינקולוג לשקול את כדאיות מרשם התרופות הללו.

על הרופא לנתח בהכרח את הגורמים לחומרת האקנה ולאיטיותה אצל כל מטופל. במצבים רבים ניתן לקבוע עובדה של טיפוח עור לא רציונלי ביותר (שטיפה תכופה, שימוש מופרז בקרצוף, מריחת תמיסות אלכוהול וכו'), שימוש בקוסמטיקה קומדוגנית, פגיעה עצמית (עם אקנה מגוררת), אי עמידה במשטר הטיפול (הפסקה בלתי סבירה של הקורס, שפשוף פעיל של תרופות וכו'), תשוקה לשיטות לא קונבנציונליות (טיפול בשתן וכו'). במצבים כאלה, מה שדרוש אינו מחקר נוסף, אלא נורמליזציה של טיפוח העור וטיפול פתוגנטי מאוזן וכמובן, גישה פסיכותרפויטית למטופל.

על פי תוצאות המחקרים האחרונים, אין השפעה משמעותית מוכחת של מוצרי מזון על הופעת אקנה. עם זאת, מטופלים רבים מקשרים את החמרת האקנה לצריכת שוקולד, בשר חזיר, גבינה, יין אדום, פירות הדר, קפה וכו'. הדבר עשוי להיות קשור למספר שינויים, בפרט להתרחבות תגובתית של הרשת השטחית של כלי דם בעור לאחר צריכת מוצרי המזון שהוזכרו לעיל, מה שמוביל להפרשה מוגברת של סבום ולתגובה דלקתית. לכן, יש להחליט על נושא התזונה באופן פרטני עם כל מטופל. המלצות כלליות כוללות תזונה דלת קלוריות, המובילה לירידה במשקל, כמו גם הגבלת מזונות ומשקאות המגבירים את הפרשת הסבום.

חולים רבים הסובלים מאקנה מציינים שיפור בקיץ לאחר חשיפה לשמש. קרינה אולטרה סגולה מדכאת את תפקוד בלוטות החלב, מגבירה קילוף שטחי, ויכולה גם לעורר את התגובה החיסונית בעור במינונים קטנים. חולים מציינים "מיסוך" של פגמים קיימים על ידי פיגמנטציה. במקביל, בספרות הצטברו נתונים לפיהם קרינה אולטרה סגולה משפרת את התכונות הקומדוגניות של סקוואלין, שהוא חלק מחלב. קרניים אולטרה סגולות במינונים גבוהים של קרני עור אדומות גורמות לירידה חדה בהגנה החיסונית המקומית, ולכן יכולות להחמיר את מהלך האקנה. ידועות ההשפעה המסרטנת של קרניים אולטרה סגולות A ו-B, כמו גם התפתחות סוג מיוחד של הזדקנות עור - הזדקנות פוטולוגית. הסיכון הפוטנציאלי להזדקנות פוטולוגית עולה בקרב אנשים המבקרים לעתים קרובות בסולריומים, מכיוון שמנורות סולריום מיוצגות בעיקר על ידי טווח גל ארוך (UVA), המיוחס להשפעת הזדקנות פוטולוגית (הרס סיבי אלסטיות של הדרמיס וכו'), תגובות פוטוטוקסיות ופוטואלרגיות. השילוב של קרינה אולטרה סגולה ואיזוטרטינואין סיסטמי מגביר את הרגישות לקרניים עקב ההשפעה הקרטוליטית של איזוטרטינואין. לכן, שאלת מתן UFO לחולה עם סבוריאה ואקנה צריכה להיקבע באופן פרטני לחלוטין. בנוכחות מספר רב של אקנה דלקתית, על רקע טיפול חיצוני וסיסטמי, יש להימנע מחשיפה לשמש פתוחה ולסולריום, ויש להשתמש בחומרים פוטו-פרוטקטיביים. שיזוף אינו רצוי גם עבור אותם חולים המציינים החמרה של המחלה בקיץ. יש להדגיש כי יש להתאים באופן מקסימלי חומרי פוטו-פרוטקטיביים לעור עם סבוריאה ואקנה. מוצרים אלה כוללים פוטו-פרוטקטיביים המוצעים בבתי מרקחת (לדוגמה, Antgelios - נוזל, ג'ל; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - תרסיס, Bioderma, Exfoliac - קרם הגנה קל, Merck; Capital Soleil - תרסיס, Vichy; Cleanance - תחליב הגנה, Avene וכו'). יש להדגיש כי יש למרוח פוטו-פרוטקטיביים בבוקר, לפני היציאה החוצה. במהלך חשיפה לשמש, יש למרוח אותם מחדש לאחר שחייה, וכן כל שעתיים.

טיפוח עור לאקנה

טיפול מורכב באקנה צריך לכלול טיפוח עור הולם וטיפול פתוגנטי. טיפוח עור, הכולל ניקוי עדין, לחות נאותה והשפעה על קשרי הפתוגנזה, צריך להתבצע באמצעות קוסמטיקה רפואית הזמינה בבתי מרקחת. לכן, לניקוי עדין ולחות העור, לחולי אקנה מומלץ להשתמש במותגי הקוסמטיקה הרפואית הבאים: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck ועוד.

טיפוח עור לחולי אקנה עשוי לכלול גם השפעה עדינה על קשרי הפתוגנזה. מומחים מתמקדים לרוב באופן מסורתי בתכונות של מוצרי טיפוח עור מודרניים כמו השפעה על היפרקרטוזיס פוליקולרי, התפשטות ודלקת של P. acnes (לדוגמה, Narmaderm, Sebium AKN ו-Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, קרם Iseak עם AHA, Acno-Mega 100 ו-Acno-Mega 200 וכו'). לשם כך, הם כוללים קרטוליטיקה, כמו גם חומרי חיטוי וחומרים נוגדי דלקת (חומצה סליצילית, חומצות הידרוקסיות, רטינאלדהיד, נגזרות אבץ, נחושת וכו'). עם ביטויים קלים של המחלה (לדוגמה, מה שנקרא אקנה "פיזיולוגית"), ניתן להשתמש במוצרים אלה כמונותרפיה, או שהם ניתנים במקביל לתרופות חיצוניות וסיסטמיות.

בשנים האחרונות הופיעו תכשירים בעלי תכונות של סבום ומווסת חלב, המשפיעים על הרכבו האיכותי. לכן, על מנת להשיג אפקט של סבום, משתמשים בנגזרות עמילן וסיליקון, ולצורך פעולת ויסות החלב - נגזרות אבץ וחומרים אחרים. מחקר מפורט של חילוף החומרים של סקוואלין בסבום הראה שהוא יכול להתחמצן עם היווצרות מונוהידרוקסיד סקוואלין קומדוגני תחת השפעת פרוטופורפירינים וקרינה אולטרה סגולה. בהתבסס על הנתונים שהתקבלו, הצליחו מדענים ליצור קומפלקס פטנטי של נוגדי חמצון (Fduidaktiv), המסוגל למנוע את חמצון הסקוואלין, שהוא חלק מחלב אנושי (גמא סביום, "ביודרמה").

טיפול פתוגנטי באקנה

בחירת שיטות הטיפול הפתוגניות לאקנה מבוססת על קביעת חומרת מהלך המחלה. בעבודה הקלינית היומיומית, מומחה יכול להשתמש בחלוקה הבאה של אקנה לפי חומרה. אקנה קלה מאובחנת בנוכחות קומדונים סגורים ופתוחים עם סימנים משמעותיים של דלקת. במקרה זה, מספר האלמנטים הפפולו-פוסטולריים על עור הפנים אינו עולה על 10. באקנה בינונית, מספר האלמנטים הפפולו-פוסטולריים על הפנים הוא יותר מ-10, אך פחות מ-40. ניתן לזהות אלמנטים אינדורטיביים ולחיתיים בודדים. אקנה חמורה מאופיינת בנוכחות של יותר מ-40 אלמנטים פפולו-פוסטולריים, כמו גם אקנה מורסתית, ליחה (נודולרית-ציסטית) או קונגלובטית. באקנה קלה, בדרך כלל נקבע טיפול חיצוני. חולים הסובלים מאקנה בינונית או חמורה צריכים לקבל טיפול חיצוני וסיסטמי כאחד.

הנפוצים ביותר לטיפול חיצוני הם רטינואידים סינתטיים (אדפלן - דיפרין, איזוטרטינואין - משחה רטינואית), בנזואיל פרוקסיד (באזירון AC), חומצה אזלאית (סקינורן) ואנטיביוטיקה מקומית (קומפלקס אריתרומיצין-אבץ - זינריט, קלינדמיצין - דאלאצין וכו') או חומרי חיטוי (חומצה פוסידית - פוצידין; תכשירים המכילים אבץ וחומצה היאלורונית - קוריוסין, רגצין; תכשירים המכילים גופרית - דלקס אקנה וכו').

טיפול באקנה קלה

במקרים קלים, משתמשים ברטינואידים מקומיים מודרניים או בחומצה אזלאית למשך 4-6 חודשים לפחות.

אדפאלן הוא חומר שהוא לא רק סוג ביוכימי חדש של רטינואידים, אלא גם תרופה בעלת תכונות אנטי דלקתיות מוכחות. בשל קישור סלקטיבי לקולטני RA-y גרעיניים מיוחדים של תאים בשכבות השטחיות של האפיתל, אדפאלן מסוגל לווסת בצורה היעילה ביותר את תהליכי ההתמיינות הסופית של קרטינוציטים, לנרמל את תהליכי קילוף קשקשים קרניים, ולכן, להשפיע על היפרקרטוזיס באזור פתח זקיק השערה. התוצאה של כך היא הסרת אזורים של היפרקרטוזיס פוליקולרי (אפקט קרטוליטי) ומניעת היווצרות של מיקרוקומדונים חדשים (אפקט קומדוליטיים). סבילות טובה, אפקט גירוי נמוך ומסירה יעילה של דיפרין לעור מובטחים על ידי הבסיס המקורי של התרופה בצורת הידרוג'ל ופיזור אחיד ייחודי של מיקרוגבישי אדפאלן בהידרוג'ל זה. התרופה זמינה בצורה של ג'ל וקרם 0.1%.

חומצה אזלאית היא חומצה אורגנית טבעית, שהמולקולה שלה מכילה 9 אטומי פחמן ושתי קבוצות קרבוקסיל, אין לה תכונות מוטגניות וטרטוגניות. התרופה זמינה בצורת ג'ל 15% ו-20% קרם (סקינורן). לטיפול באקנה, מומלץ להשתמש בצורת ג'ל, שאינה משנה את רמת החומציות (pH) של פני העור ומתאימה היטב בצורתה לחולים עם סבוריאה. לחומצה אזלאית יש השפעה בולטת בשלבים הסופיים של הקרטיניזציה, ומונעת היווצרות קומדונים. השפעה חשובה נוספת היא אנטיבקטריאלית: 3 חודשים לאחר תחילת השימוש בתרופה (פעמיים ביום), P. acnes כמעט ולא מזוהה בפתחי הזקיקים. על רקע הטיפול בתרופה זו, לא מתפתחת עמידות למיקרופלורה. ההשפעה האנטיבקטריאלית נובעת מהובלה פעילה של התרופה לתוך החיידקים. חומצה אזלאית ידועה כמשפיעה ביעילות על פטריות מהסוג Pityrosporum, כמו גם על מיקרופלורה סטפילוקוקלית. לתרופה זו יש גם פעולה אנטי דלקתית והיא מעכבת את 5a-רדוקטאז.

בנזואיל פרוקסיד הוא מוצר מוכר למומחים ומשמש בדרמטולוגיה למעלה מחצי מאה. בשל השפעתו המחטאת החזקה, הוא שימש לטיפול בכיבים טרופיים. ההשפעה הקרטוליטית של תרופה זו הייתה בשימוש נרחב בטיפול חיצוני באיכטיוזיס, ותכונות ההלבנה שלה - עבור פיגמנטציות שונות של העור. לבנזואיל פרוקסיד יש השפעה אנטיבקטריאלית בולטת על P. acnes ו-Slaphilococcus epidermidis בשל השפעתו המחמצנת החזקה. זה עשוי להסביר את ההשפעה החיובית הבולטת על אקנה דלקתית, במיוחד אקנה מוגלתית, שנחשפה במחקר מודרני. הוכח כי מוצר זה משפיע באופן פעיל על זנים עמידים לאנטיביוטיקה, ובמיוחד לאריתרומיצין. תרופה זו אינה גורמת להופעת זנים של מיקרואורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה. ידוע גם כי השימוש המשולב בבנזואיל פרוקסיד ותרופות אנטיבקטריאליות מפחית משמעותית את הסיכון לזנים עמידים. חוקרים רבים הדגימו את הפעולה הקומדוליטית והקרטוליטית של בנזואיל פרוקסיד. תכשיר הבנזואיל פרוקסיד החדש, Baziron AC, המיוצר בצורת ג'ל 5%, נסבל היטב בהשוואה למוצרים קיימים בעבר הודות לבסיס ההידרוג'ל שלו ולפיזור האחיד המיוחד של מיקרו-גבישי בנזואיל פרוקסיד בג'ל זה.

מחקרים קליניים מרובים הראו את היעילות והבטיחות של ג'ל רג'צין בחולים עם אקנה וולגריס (כטיפול יחיד לצורות קלות של המחלה, בשילוב עם אנטיביוטיקה דרמטוטרופית ותרופות סיסטמיות אחרות לצורות בינוניות וחמורות, ולמניעת הישנות). יש לציין כי שילוב אבץ-היאלורוני מקדם היווצרות צלקת קוסמטית באתר היעלמותם של אלמנטים עמוקים של אקנה, אשר יכול לשמש למניעת שינויים עוריים לאחר התפרצות.

בנוכחות אלמנטים פפולו-פוסטולריים, מתווספות לטיפול גם תרופות בעלות השפעות אנטיבקטריאליות וחיטוי. טיפול מונותרפי באנטיביוטיקה מקומית אינו מצוין עקב היעדר השפעה פתוגנית מספקת על היפרקרטוזיס פוליקולרי והיווצרות מיקרוקומדונים, כמו גם הסיכון להופעה מהירה של זנים לא רגישים של P. acnes.

טיפול באקנה בינונית

עבור אקנה בינונית, נעשה שימוש בטיפול מקומי דומה. הוא משולב בדרך כלל עם מרשם כללי של אנטיביוטיקה טטרציקלין (לימציקלין, דוקסיציקלין, טטרציקלין וכו'). יש להדגיש כי יעילותם של חומרים אנטיבקטריאליים לאקנה נובעת לא רק מהשפעתם הבקטריוסטטית הישירה על P. acnes. ידוע כי לאנטיביוטיקה כמו טטרציקלין יש גם השפעה אנטי דלקתית ישירה. השפעה חיובית מתמשכת יותר מטיפול אנטיביוטי לאקנה בינונית אפשרית רק בטיפול ארוך טווח (כ-3 חודשים). טיפול באנטיביוטיקה סיסטמית בשילוב עם אנטיביוטיקה מקומית (ללא רטינואידים מקומיים) אינו מומלץ עקב הסיכון הגבוה לפתח זנים לא רגישים של מיקרואורגניזמים. טטרציקלינים אינם מומלצים לנשים בהריון ולילדים מתחת לגיל 12. אם ההשפעה של טיפול אנטיבקטריאלי אינה משמעותית או שישנם אלמנטים מעכבים ולחים בודדים, נטייה לצלקות, מומלץ לרשום רטינואידים סינתטיים (איזוטרטינואין).

טיפול באקנה לנשים

בנוסף לטיפול חיצוני, ניתן לרשום לנשים אמצעי מניעה בעלי השפעה אנטי-אנדרוגנית (דיאן-35, יארינה, ג'נין, טרימרסי, בדארה וכו'). שיטת טיפול זו אפשרית רק לאחר התייעצות עם גינקולוג-אנדוקרינולוג ומחקר יסודי של הרקע ההורמונלי של המטופלת, כלומר יש לרשום אותה אך ורק בהתאם לאינדיקציות. ניתן להוסיף לטיפול אנטי-אנדרוגנים (אנדרוקור) ותרופות אחרות, בהתאם לפתולוגיה שזוהתה.

בטיפול כללי בצורות חמורות של אקנה, התרופה המועדפת היא איזוטרטינואין - רואקוטן (רטינואיד סינתטי), משך הטיפול הוא 4-12 חודשים. רואקוטן משפיע ביעילות על כל החוליות בפתוגנזה של אקנה ומספק אפקט קליני מתמשך. איזוטרטינואין היא התרופה היעילה ביותר. יש לשקול את שאלת המרשם שלה רק בחולים עם צורות חמורות של המחלה, במיוחד בנוכחות אקנה מורסתית, ליחה וקונגלובטית עם היווצרות צלקות מעוותות. לעיתים ניתן לרשום איזוטרטינואין לאקנה בינונית, כאשר טיפול אנטיבקטריאלי חוזר ונשנה לטווח ארוך לא הביאו לתוצאה הרצויה. תרופה זו מיועדת לחולים שאקנה מלווה בהפרעות פסיכו-סוציאליות קשות, כמו גם אחת התרופות הנוספות בטיפול בצורה החמורה ביותר - אקנה סוערת.

המינון האופטימלי הוא 0.5 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום למשך 3-4 שבועות. המינון הבא תלוי באפקט הקליני ובסבילות.

חשוב ביותר להשיג מינון מצטבר כולל של לפחות 120 מ"ג/ק"ג משקל גוף.

איזוטרטינואין אינו מומלץ לשימוש בנשים העלולות להיכנס להריון במהלך הטיפול, ולכן הוא ניתן למטופלות עם אמצעי מניעה יעילים. איזוטרטינואין אינו מומלץ לשימוש גם בנשים הרות ומניקות עקב הפוטנציאל הטרטוגני של רטינואידים. אין לשלב את התרופה עם ויטמין A (בשל הסיכון להיפר-ויטמינוזיס A) וטטרציקלינים (בשל הסיכון לעלייה בלחץ תוך-גולגולתי). אין לשלב רואקוטן עם אמצעי מניעה המכילים מינונים נמוכים של פרוגסטרון, מכיוון שאיזוטרטינואין יכול להפחית את יעילותן של תרופות פרוגסטרון. איזוטרטינואין אינו מומלץ לחולים עם אי ספיקת כבד וכליות, היפרליפידמיה וסוכרת. איזוטרטינואין אינו מומלץ לשימוש גם במקרים של היפר-ויטמינוזיס A ורגישות יתר לחומר הפעיל של התרופה. יש ליטול את התרופה תחת פיקוחו של מומחה.

במהלך הטיפול, מתבצע ניטור קליני ומעבדתי של המטופלת. לפני הטיפול, המטופלות נבדקות לרמות AST, ALT, טריגליצרידים, כולסטרול וקריאטינין. התרופה ניתנת למטופלות רק לאחר בדיקת הריון שלילית, ומומלץ להתחיל את הטיפול ביום השני או השלישי של המחזור החודשי הבא. אין לרשום רואקוטן למטופלות בגיל הפוריות עד שמתקיימים כל אחד מהתנאים הבאים:

• המטופל סובל מצורה קשה של אקנה עמידה לשיטות טיפול קונבנציונליות.
• ניתן לסמוך על כך שהמטופל יבין ויפעל לפי ההוראות.
• המטופל מסוגל להשתמש באמצעי מניעה שנקבעו לו.
• הרופא שלה הודיע למטופלת על הסיכון להריון במהלך הטיפול ברואקוטן ובמשך חודש לאחר סיומו. בנוסף, הוזהרה לגבי האפשרות להפסיק את אמצעי המניעה.
• המטופלת אישרה כי הבינה את מהות אמצעי הזהירות.
• בדיקת הריון שבוצעה שבועיים לפני תחילת הטיפול הייתה שלילית.
• היא נוקטת באמצעי מניעה יעילים ללא הפסקה במשך חודש לפני תחילת הטיפול ברואקוטן, במהלך הטיפול, ובמשך חודש לאחר הפסקת הטיפול.
• הטיפול בתרופה מתחיל רק ביום השני או השלישי של המחזור החודשי הרגיל הבא.
• במקרה של הישנות המחלה, על המטופל להשתמש באותם אמצעי מניעה יעילים ללא הפסקה במשך חודש לפני תחילת הטיפול ברואקוטן, במהלך הטיפול ובמשך חודש לאחר הפסקת הטיפול.

יש להמליץ על אמצעי הזהירות הנ"ל במהלך הטיפול גם לנשים שאינן משתמשות בדרך כלל באמצעי מניעה עקב אי פוריות (בהמלצות היצרן).

במהלך הטיפול באיזוטרטינואין, יש צורך לנטר את רמות ALT, AST, פוספטאז אלקליין, טריגליצרידים וכולסטרול כללי אצל המטופלות. חודש לאחר תחילת הטיפול. לאחר מכן, אם לא מתגלים שינויים מעבדתיים, ניתן לנטר את הפרמטרים הנ"ל אחת לשלושה חודשים. אם מתגלה היפרליפידמיה, מומלץ לחזור על בדיקות המעבדה בעוד שבועיים. לאחר סיום הטיפול, מומלץ לבדוק את רמות ALT, AST, פוספטאז אלקליין, טריגליצרידים וכולסטרול כללי אצל כל המטופלות. נשים שנטלו את התרופה צריכות לעבור בדיקת הריון ארבעה שבועות לאחר סיום הטיפול. הריון אפשרי רק חודשיים מסיום הטיפול באיזוטרטינואין.

במהלך טיפול באיזוטרטינואין, ייתכנו תופעות לוואי לא מערכתיות ומערכתיות, כמו גם שינויים בפרמטרים במעבדה.

לא מערכתי:

• עור וריריות יבשות (96%);
• דימום מהאף, צרידות (51%);
• דלקת הלחמית (19%).

מַעֲרֶכֶת:

• כאב ראש (5-16%);
• כאבי מפרקים, כאבי שרירים (15-35%).

שינויים בפרמטרים במעבדה:

• דיסליפידמיה (7-25%);
• רמות מוגברות של טרנסאמינאזות בכבד (6-13%).

אם מתרחשות תופעות לוואי מערכתיות, נקבעת סוגיית הפחתת המינון או הפסקת התרופה. תופעות לוואי צפויות של טיפול סיסטמי באיזוטרטינואין הן תופעות לוואי לא מערכתיות, כמו עור יבש וריריות יבשות (cheilitis תרופתי). כדי למנוע ולחסל שינויים אלה, נקבע טיפול עור מתאים, הכולל ניקוי עדין (תמיסות מיסלריות ללא אלכוהול, אמולסיות, חומרי ניקוי סינתטיים) ולחות פעילה. במכון יופי ניתן לרשום מסכות להשגת אפקט לחות או לחדש את רמות השומנים בעור. כדי לטפל בקצה האדום של השפתיים במהלך טיפול באיזוטרטינואין, ניתן כיום להציע שפתוני שפתון ושפתונים המיוצרים על ידי חברות קוסמטיקה במיוחד לטיפול בעור של מטופלים דרמטולוגיים. מוצרים אלה כוללים שפתון לחות עם קרם קר (מעבדה "AveneB "Pierre Fabre"), קרם שפתיים "Kelian" (מעבדה "Ducray", "Pierre Fabre"), קרם שפתיים "Ceralip", סטיק "Lipolevre" (מעבדה פרמצבטית "La Roche-Posay"), סטיק מגן ומשקם בעל פעולה ממושכת (מעבדה "Linage"), שפתון לחות "Amiiab" (מעבדה "Merck"), סטיק שפתיים "Lipidiose", קרם שפתיים "Nutrilogie" (מעבדה "Vichy"), שפתון לחות מגן ומשקם (מעבדה "Klorane", "Pierre Fabre"), שפתון לחות "Neutrogena" (מעבדה "Neutrogena"), ליפו-באלם "DardiSh" ("Intendis") ואחרים. לעיניים, מומלץ להשתמש בדמעות מלאכותיות, ג'ל "Vidi-sik".

יש להדגיש כי הגורמים העיקריים להישנות לאחר טיפול באיזוטרטינואין הם:

• חוסר השפעה נאותה על הרקע הפתוגנטי המועדף;
• מינון מצטבר לא מספק;
• סירוב לטיפול תחזוקתי לאחר סיום הטיפול.

בעת טיפול בחולים, על הרופא לקחת בחשבון את הסיבות הנ"ל. במקרים חמורים של אקנה, נרשמים גם רטינואידים מקומיים בשילוב עם טיפול אנטיבקטריאלי (טטרציקלינים למשך 3 חודשים לפחות). שילוב של רטינואידים מקומיים, בנזואיל פרוקסיד ואנטיביוטיקה סיסטמית אפשרי. אצל נשים עם אקנה חמורה, לאחר בדיקה והמלצת גינקולוג-אנדוקרינולוג, נרשמים גלולות למניעת הריון משולבות עם אנטי-אנדרוגנים. לאחר השלמת הטיפול העיקרי, מומלץ טיפול מקומי תחזוקתי באמצעות רטינואידים מקומיים, בנזואין פרוקסיד, חומצה אזלאית וחומצה סליצילית למשך עד 12 חודשים.

טיפולי אקנה נוספים

במקרה של אקנה, ניתן לרשום הליכים נוספים כגון ניקוי העור, ייבוש ומסכות אנטי דלקתיות, דרסונבליזציה (אפקט צריבת - מינונים גדולים), לייזר טיפולי, קילוף שטחי, הסרת קרום, הליך קוסמכני, טיפול בחמצן, פוטוכרומותרפיה, טיפול פוטודינמי. חשוב שהיעדר או חוסר בטיפול פתוגנטי מתאים עד לתחילת ההליכים עלולים לגרום להחמרה של האקנה. במקרה של אקנה אינדורטיבית עם תופעות סטגננטיות, ניתן להמליץ על עיסוי ז'אקט וטיפול בחמצן. כל עיסוי אצל חולי אקנה צריך להתבצע ללא שימוש בשמנים על מנת למנוע את ההשפעה הקומדוגנית של האחרונים.

ניקוי עור, או מה שנקרא "קומדואקסטרקשן", הוא הליך נוסף וחשוב בטיפול בחולי אקנה. בהינתן ההבנה המודרנית של שיבוש תכונות מחסום העור אצל חולים באקנה, הניקוי צריך להיות עדין ככל האפשר. הליך הניקוי מקל משמעותית על ידי טיפול חיצוני קודם ברטינואידים (דיפרין) או חומצה אזלאית (סקינורן) במשך 2-3 שבועות לפחות.

בשנים האחרונות, אולטרסאונד הפך לאטרקטיבי יותר ויותר - הוא מספק אפקט קוסמטי טוב לאחר סדרת טיפולים. ברצוני גם להדגיש כי ניקוי לא צריך להחליף טיפול פתוגנטי באקנה, אלא רק להשלים אותו. ניקוי אינו מומלץ אם גורמים דלקתיים שולטים, במיוחד גורמים מוגלתיים. אם קוסמטיקאית רואה צורך לרשום הליך זה בנוכחות אקנה מוגלתית, יש להכין את העור עם בנזואיל פרוקסיד (Baziron AC) למשך 10-14 ימים, ולאחר מכן יש לבצע את ההליך.

קריותרפיה שטחית נקבעת גם כן, שיכולה להאיץ את תהליך ההחלמה של אלמנטים מעכבים. פילינגים (שטחיים, בינוניים) משמשים גם בטיפול מורכב באקנה. מניפולציות כירורגיות לאקנה הן בעלות יישום מוגבל מאוד. פתיחה כירורגית של חללים ציסטיים אינה מומלצת, מכיוון שהיא מובילה להיווצרות צלקות מתמשכות. לעיתים, עבור מורסה באקנה, משתמשים בזריקות של מוקדים עם תרחיף גבישי של קורטיקוסטרואיד. עם זאת, הליך זה לא הפך לנפוץ עקב הסיכון לפתח ניוון והיווצרות מורסה באתר ההזרקה.

[ 36 ]

טיפול לאחר אקנה

הביטויים הנפוצים ביותר של פוסט-אקנה כוללים פיגמנטציה משנית וצלקות. ההשלכות של אקנה יכולות לכלול גם מיליה ואטרומות.

אם יש נטייה להיווצרות צלקות על רקע אקנה, מומלץ לרשום את התרופות היעילות ביותר מוקדם יותר. במקרה של אקנה קלה, התרופות המועדפות לשימוש חיצוני צריכות להיות רטינואידים מקומיים (אדפלן - דיפרין). במקרה של אקנה בינונית, מומלץ להשתמש ברטינואידים מקומיים בשילוב עם אנטיביוטיקה של טטרציקלין (לימציקלין, דוקסיציקלין הן העדיפות ביותר) למשך 3 חודשים לפחות. המלצה זו נובעת לא רק מההשפעה הישירה של התרופה על P. acnes ומיקרואורגניזמים אחרים. ידוע שטטרציקלינים משפיעים על התבגרות הקולגן ובעלי השפעה אנטי דלקתית ישירות באתר הדלקת בדרמיס. במקרה של חוסר השפעה מטיפול אנטיבקטריאלי סיסטמי ונטייה להיווצרות צלקות במקרה של אקנה בינונית, מומלץ להשתמש באיזוטרטינואין. במקרה של אקנה חמורה, איזוטרטינואין היא התרופה המועדפת. בכל חומרת המחלה, ניתן להוסיף לטיפול חומרים המנרמלים את היווצרות וחילוף החומרים של קולגן (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol וכו').

ניתן להקל על הופעת צלקות על ידי מניפולציות רפואיות שונות, סחיטת אקנה וניקוי. כפי שצוין לעיל, פתיחה כירורגית של חללים ציסטיים אינה מותרת, מכיוון שהיא מובילה להיווצרות צלקות מתמשכות. לתיקון שינויים בצלקות, משתמשים בכמה חומרים חיצוניים, פילינג כימי בעומקים שונים, שיטות פיזיותרפיה, קריומסאז' והרס קריוגני, מילוי, מזותרפיה, מיקרודרמבריזציה, "ליטוש" לייזר של העור, דרמבריזציה, הסרה כירורגית של צלקות בודדות, כריתה בלייזר ואלקטרוקואגולציה. בחירת שיטת הטיפול תלויה באופי השינויים בצלקות. ניתן להשיג את האפקט הקוסמטי הרצוי באמצעות שימוש משולב בשיטות המפורטות.

במקרה של צלקות מרובות נקודות, מומלץ לשלב שיטות טיפול שונות, אשר משלימות זו את זו ומאפשרות אפקט החלקה בעומקים שונים (לדוגמה, פילינג כימי + מיקרודרמבריזיה, "ליטוש" בלייזר או דרמבריזיה).

קיימת דעה כי ניתן להשיג את ההשפעה הטובה ביותר על צלקות היפרטרופיות באמצעות "ליטוש" בלייזר ודרמבריזיה. עבור צלקות היפרטרופיות, ניתן להשתמש גם בתכשירים חיצוניים המשפיעים על חילוף החומרים של רקמת החיבור (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol וכו') ובגלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים. ניתן למרוח חומרים אלה על העור או לתת אותם באמצעות אולטרסאונד או אלקטרופורזה. בין השיטות הפיזיות, נעשה שימוש גם בטכניקות פופולריות המשפיעות על חילוף החומרים של רקמת החיבור (טיפול בלייזר, טיפול במיקרו-זרם, טיפול מגנטי וכו'). קריודסטרוקציה, הרס בלייזר, טיפול כירורגי בצלקות בודדות עם הליכי קילוף כימיים לאחר מכן.

עבור צלקות אטרופיות, משתמשים בטכניקות מילוי, מזותרפיה, פילינג חיקוי, המסייע להחליק את העור, ולעתים רחוקות יותר, בתכשירים חיצוניים ובהליכי פיזיותרפיה המשפיעים על חילוף החומרים של רקמת החיבור. גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים אינם מסומנים עבור צלקות אטרופיות עקב הסיכון הפוטנציאלי לאטרופיה נוספת של העור. ההערכה היא כי הליך המילוי יעיל ביותר עבור צלקות אטרופיות בעלות צורות עדינות ומעוגלות על החתך ללא זוויות חדות, בצורת V או טרפז. עבור פגמים עמוקים יותר, ייתכן שיומלץ על דרמבריזיה. במקרים מסוימים, כריתה של צלקות אטרופיות בודדות מבוצעת עם קילוף או דרמבריזיה לאחר מכן.

טיפול בצלקות קלואידיות לאחר אקנה (אקנה-קלואיד) קשה במיוחד. צלקות קלואידיות הן התפשטות שפירה בלתי מבוקרת של רקמת חיבור באתר הנזק לעור (יוונית קלה - גידול + איידוס - סוג). על פי הסיווג ההיסטולוגי של ארגון הבריאות העולמי (1980), הן נחשבות לתהליכי גידול של רקמות רכות. הספרות מתארת שיטות רבות לטיפול בהן באמצעות רדיותרפיה, גלוקוקורטיקואידים, רטינואידים, קורסים ארוכים של ציטוסטטיקה, תרופות גמא ואלפא-אינטרפרון. עם זאת, יעילותן של רבות מהן נמוכה למדי, והסיבוכים יכולים להיות חמורים יותר מהמחלה הבסיסית, ולכן הן אינן מומלצות כיום לטיפול בחולים עם קלואידים של אקנה. שיטות הרסניות לטיפול בקלואידים (כריתה כירורגית, לייזר וקריו-הרס, אלקטרותרמוקואגולציה, "ליטוש" לייזר, דרמבריזיה) אינן מומלצות, מכיוון שהן גורמות להישנות חמורות עוד יותר. תוצאות הטיפול בקלואידים של אקנה תלויות במשך קיומם ובאזור הנגע. הוכח שבשלבים המוקדמים של היווצרותם (עד שנה) ועם אזורים קטנים של הנגע, השיטה של החדרת תרחיף גבישי של גלוקוקורטיקוסטרואידים עם 1% לידוקאין לרקמת הקלואיד היא יעילה למדי. ניתן גם להשתמש בגלוקוקורטיקוסטרואידים חזקים לשימוש חיצוני. בתדירות נמוכה יותר, נקבעים תחבושות לחץ מיוחדות ופלטות. ג'ל דרמטיקס נקבע חיצונית לצלקות קלואידיות והיפרטרופיות, בעל אפקט לחות ובו זמנית פועל כחבישה סותמת. עבור קלואידים ארוכי טווח, בנוסף לתרחיף הגלוקוקורטיקוסטרואידים, מוחדרת לנגעים תמיסת קולגנאז או אינטרפרון.

אם יש לך נטייה לפתח מיליה, חשוב להתמקד בתרופות מודרניות בעלות השפעות קרטוליטיות וקומדוליטיות (אדפלן - דיפרין, חומצה אזאית - סקינורן) כבר מתחילת הטיפול. הופעת המיליה יכולה להיות מסייעת בחלקה על ידי התייבשות של שכבת הקרנית אצל חולים עם אקנה. חומרי לחות והליכים מתאימים לחולים כאלה.

מומלץ להסיר מיליות באופן מכני באמצעות מחט, אך לעיתים רחוקות יותר להסירן באמצעות לייזר. שבוע-שבועיים לפני ההסרה, ניתן לבצע הכנת עור (באמצעות מוצרים המכילים חומצות אזלאיות, חומצות סליציליות וחומצות הידרוקסיות), מה שמקל על תהליך הסרת המיליות.

אם יש לך נטייה לפתח טרשת עורקים, חשוב להתמקד בתרופות מודרניות בעלות השפעה קרטוליטית וקומדוליטית חזקה. בהתאם לחומרת האקנה, מומלץ טיפול ארוך טווח ברטינואידים מקומיים (אדפלן, דיפרין) או רטינואידים סיסטמיים (איזוטרטינואין - רואקוטן).

טרשתנים מוסרים בניתוח, בתדירות נמוכה יותר באמצעות לייזר. העדיף ביותר הוא הסרה כירורגית של האטרום יחד עם הקפסולה.

תסמונת MARSH, המכונה גם היא תסמונת MARSH, יכולה להיחשב כתוצאה של צורה מיוחדת של אקנה. כדי למנוע את חומרת המלסמה, מסומנת הגנה אקטיבית מפני אור באמצעות מסנני קרינה עם הגנה מקסימלית מפני קרניים אולטרה סגולות A ו-B. כמו כן, יש לזכור כי ביטויי המלסמה הופכים בולטים יותר על רקע נטילת גלולות למניעת הריון, אשר ניתנות לחולים כאלה כטיפול פתוגנטי לאקנה.

טיפול במלזמה כולל טיפולים ארוכים של חומצה אזלאית, רטינואידים מקומיים, בנזואיל פרוקסיד, חומצה אסקורבית, פילינג כימי עם חומצות הידרוקסיות (חומצות אלפא, בטא ופוליהידרוקסיות או חומצה טריכלורואצטית), הידרוקינון ותרופות אחרות. ניתן להשיג תוצאות קוסמטיות טובות באמצעות חידוש עור בלייזר, פוטו-רג'ובינציה, ופחות שכיח, דרמבריזיה. חומצה אסקורבית (ויטמין C) וטוקופרול (ויטמין E) ניתנות לשימוש פנימי כדי לעכב את היווצרות המלנין.

על מנת למנוע החמרה של רוזציאה על רקע טיפול חיצוני פעיל באקנה, מומלץ טיפול עדין, הן לעור רגיש והן בשילוב עם חומרים המשפיעים על הקשרים בפתוגנזה של אקנה ורוזציאה (לדוגמה, ג'ל עם חומצה אזלאית - ג'ל Skinoren). בנוסף לטיפול ברוזציאה, משתמשים באופן חיצוני בתרכובות אזול (מטרונידזול), תכשירי אבץ (Curiosin, Regecin וכו'), גופרית (Delex acne וכו'). כטיפול בסיסי לעור, ניתן להציע מוצרים שונים המשפיעים על המרכיב הווסקולרי של המחלה ((Rozaliak - מעבדת תרופות "La Roche-Posay"; Rozelyan - מעבדת "Una age"; סדרת Sensibio - מעבדת "Bioderma"; מעבדות Diroseal ו-Antirouger "Avene", "Pierre Fabre"; וכו').

טיפול בשיעור שיער מטופל בשיטות שונות של אפילציה ודפילציה. חשוב להדגיש כי טיפול ארוך טווח בתרופות אנטי-אנדרוגניות (לפחות 1-1.5 שנים) מצוין לטיפול יעיל בשיעור שיער.

לסיכום, ברצוננו להזהיר רופאים מתחומי התמחויות שונים מפני השימוש הנרחב בשיטות טיפול פופולריות בעבר באקנה, המבוססות על רעיונות מיושנים לגבי הפתוגנזה של מחלה זו. נכון לעכשיו, הוכחה יעילותם המפוקפקת של דיאטה קפדנית, תרופות אנטי-סורבנטיות ואוטו-המוטרפיה בחולים עם אקנה. כמו כן, לא מומלץ לרשום קרינה אולטרה סגולה אקטיבית לצורות בינוניות וחמורות עקב ההשפעה הקומדוגנית המוכחת וירידה בהגנה החיסונית המקומית על רקע חשיפה חריפה וכרונית ל-UFO. פניצילין, צפלוספורין ואנטיביוטיקה אחרת שאינה פעילות כנגד P. acnes אינה מסומנת. פתיחה כירורגית רחבה של חללים ציסטיים היא התווית נגד, מכיוון שהיא מובילה להיווצרות צלקות מתמשכות. לבסוף, גלוקוקורטיקוסטרואידים חיצוניים הם התווית נגד לטיפול באקנה. נכון לעכשיו, המרשם המוקדם ביותר האפשרי של תרופות חיצוניות ו/או סיסטמיות מודרניות הוא האופטימלי ביותר.

מְנִיעָה

על מנת למנוע התפתחות היפרפיגמנטציה משנית, מומלצת הגנה יעילה מפני אור, במיוחד לאנשים עם נטייה לפיגמנטציה פוסט-דלקתית. לחולים כאלה לא מומלץ לעבור קרינה אולטרה סגולה (כולל בסולריום) במהלך טיפול באקנה. בבחירת טיפול באקנה, מומלץ להתמקד מיד בתכשירים חיצוניים אשר, בנוסף להשפעה על הקשרים הפתוגניים העיקריים, בעלי תכונות הלבנה (חומצה אזלאית, בנזואיל פרוקסיד, רטינואידים מקומיים).

כדי להפחית או להסיר כתמי פיגמנטציה משניים לאחר אקנה, משתמשים בהליכים קוסמטיים שונים, כמו גם במוצרים המפחיתים את היווצרות הפיגמנט. הליכים קוסמטיים כוללים פילינג כימי, קריותרפיה, מיקרודרמבריזיה ודרמבריזיה בלייזר. מוצרים שונים המשפיעים ישירות על תהליך היווצרות הפיגמנט מפחיתים גם הם פיגמנטציה. בנזואיל פרוקסיד, חומצה אזלאית ורטינואידים מקומיים משפיעים בצורה מלבינה. חומצה אסקורבית, חומצות הידרוקסיות, הידרוקינון וחומרים אחרים משמשים בטיפול חיצוני באקנה. עם זאת, כפי שמציינים כמה חוקרים, הידרוקינון יכול לגרום לפיגמנטציה מתמשכת עוד יותר במקרים מסוימים, הן באזור הפגוע והן סביבו, ולכן השימוש בו מוגבל מאוד. נכון לעכשיו, השיטה הישנה והפופולרית מאוד של הלבנת עור עם מוצרים המכילים כספית לבנה כמעט ואינה בשימוש עקב הסיכון הגבוה לפתח דרמטיטיס אלרגית. יש להדגיש את הצורך בהגנה יעילה מפני אור במהלך הטיפול בהיפרפיגמנטציה משנית.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]