קדחת ריקטזיוזיס של אסטרחן: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

קדחת ריקטסיאל של אסטרחן (מילים נרדפות: קדחת אסטרחן מנוקדת, קדחת אסטרחן, קדחת מנוקדת של אסטרחן) היא ריקציוזיס מקבוצת הקדחות המנוקדות, המועברת על ידי הקרצית Rhipicephalus pumilio ומאופיינת במהלך שפיר, נוכחות של תוצאה ראשונית, חום ופריחה מקולופפולרית.

קוד ICD-10

A77.8 קדחות נקודתיות אחרות.

אפידמיולוגיה של קדחת ריקטסיאלית אסטרחן

הגורם האפידמיולוגי העיקרי במוקדי קדחת הריקטסיה האסטרחנית הוא ההדבקה המתמדת והנרחבת למדי של כלבים בקרציה Rhipicephalus pumilio, המאגר והנשא העיקרי של הריקטיה. לא רק כלבים משוטטים מושפעים מהקרציה, אלא גם בעלי חיים המוחזקים ברצועה וכלבי שמירה שאינם עוזבים את חצרותיהם. הדבקה משמעותית בקרציות R. pumilio נמצאה אצל חיות בר (לדוגמה, קיפודים וארנבות). קרציות יכולות לזחול מכלבים, מפני השטח של האדמה והצמחים לבני אדם. הקרציות מפוזרות באופן לא אחיד ברחבי האזור בהתאם למיקרו-אקלים, לנוף, למספר ולאופי היישוב של המארחים: קיפודים, ארנבות וכו'. לפני מספר עשורים, קרציית R. pumilio נמצאה לעיתים רחוקות אצל חיות משק ובית, אם כי מספר חיות הבר שנפגעו ומידת ההדבקה שלהן בקרציות באזור צפון הים הכספי היו גבוהים. עקב השפעה אנתרופוגנית (פיתוח תעשייתי של שדה מעובה הגז באסטרחן, בנייה והפעלה של שני שלבים של מפעל מעובה הגז), מוקד טבעי בעל פעילות נמוכה של ריקטזיוזיס שלא היה ידוע קודם לכן הפך למוקד טבעי-אנתרופוגני גלוי של קדחת ריקטזיוזיס באסטרחן.

קרציות שומרות על ריקטסיה לכל החיים ומעבירות אותן דרך שחלתיות. אדם נדבק כאשר קרציה נצמדת. הדבקה אפשרית במגע בעת שפשוף המולימפה של קרציה מעוכה, הנימפה או הזחל שלה לתוך עור פגום, ריריות העיניים, האף או דרך תרחיף תרסיס. רגישות טבעית לקדחת ריקטסיה באסטרחן היא בכל הגילאים. תושבי אזורים כפריים באזור אסטרחן מושפעים לרוב: מבוגרים בגיל העבודה וקשישים (עובדים בגינות ירק, בקתות קיץ, בחקלאות), ילדים בגילאי גן ובית ספר יסודי (מגע רב יותר עם חיות מחמד). המחלה היא עונתית: אפריל-אוקטובר עם שיא שכיחות ביולי-אוגוסט, הקשורה לעלייה במספר הקרציות בתקופה זו, בעיקר בצורות הצעירות שלה (נימפות, זחלים). שכיחות קדחת ריקטסיה באסטרחן זוהתה גם באזורים הסמוכים לאזור אסטרחן, בפרט בקזחסטן. מקרים של קדחת ריקטסיה באסטרחן נצפו בקרב נופשים באזור אסטרחן לאחר עזיבתם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מה גורם לקדחת ריקטסיאלית אסטרחן?

קדחת ריקטסיאלית אסטרחנית נגרמת על ידי Rickettsia conori, var. casp., שאינה שונה מנציגים אחרים של קבוצת הפתוגנים של קדחת מנוקד בתכונות מורפולוגיות וטינקטוריות. הריקטסיה טפילה בציטופלזמה. כפי שמוצג בשיטות מיקרוסקופ אלקטרונים, אורך הריקטסיה הוא 0.8-1 מיקרומטר, התא מוקף בשתי ממברנות תלת-שכבתיות. הן מגודלות בתרבית רקמה, כמו גם בשק החלמון של עובר עוף מתפתח ובתאי מזותל נגועים של חיות מעבדה (אוגרים זהובים). ניתוח מפורט של המאפיינים הגנטיים המולקולריים של הריקטסיה הגורמת לקדחת ריקטסיאלית אסטרחנית מאפשר להבדיל אותן מפתוגנים אחרים של הריקטיוזיס מקבוצת ASF.

פתוגנזה של קדחת ריקטסיאלית אסטרחן

באתר ההידבקות של הקרציות, הפתוגן מתחיל להתרבות ונוצרת המחלה הראשונית. לאחר מכן, ריקטסיה חודרת לבלוטות הלימפה האזוריות, שם גם היא מתרבה, מלווה בתגובה דלקתית. השלב הבא הוא ריקטסימיה וטוקסינמיה, המהוות את הבסיס לפתוגנזה של קדחת ריקטסיה אסטרחן. מבחינה מורפולוגית, נצפים נזק נמק לאפידרמיס, מיקרו-מורסות נויטרופיליות של שכבת הפפילריה של העור במחלה הראשונית. מתפתחת דלקת כלי דם חריפה של כלי דם בקטרים שונים עם נפיחות בולטת של האנדותל, במקומות עם נמק פיברינואידי, הרס של המסגרת האלסטית, נפיחות של סיבי הקולגן של הדרמיס. נצפים לומן מוגדל של כלי דם, חלק מהכלי דם מכילים תרומבי. דלקת כלי הדם היא בתחילה מקומית, בתוך המחלה הראשונית, ועם התפתחות הריקטסימיה היא הופכת כללית. כלי הדם של מיטת המיקרו-מחזור הדם מושפעים בעיקר: נימים, עורקים וורידים. מתפתחת תרומבוסקוליטיס מפושטת.

אלמנטים דימומיים נגרמים על ידי דימומים דיאפדיים סביב כלי הדם. בתחילת ההחלמה, קרטוציטים בסיסיים מתחילים להתרבות באפידרמיס; היפרפיגמנטציה מתפתחת כתוצאה מפירוק של אריתרוציטים והמוגלובין; חדירת ונפיחות של האנדותל פוחתות; אלמנטים של שריר חלק בדופן כלי הדם מתרבים; נפיחות פיברינואידית של סיבי קולגן ובצקת של הדרמיס נעלמות בהדרגה.

ריקטסיה מתפשטת לאיברים פרנכימטיים שונים, דבר המתבטא קלינית בהגדלה של הכבד, הטחול ושינויים בריאות.

תסמינים של קדחת ריקטסיאלית אסטרחן

ישנן ארבע תקופות של המחלה:

• דְגִירָה;
• יְסוֹדִי;
• גוֹבַה;
• הַברָאָה.

קדחת ריקטסיאל של אסטרחן יש תקופת דגירה הנעה בין יומיים לחודש.

התסמינים הראשונים של קדחת ריקטסיאלית אסטרחנית הם ההשפעה העיקרית באתר ההיצמדות של הקרציה. תדירות ומשך התסמינים האישיים בחולים עם קדחת ריקטסיאלית אסטרחנית

סִימפּטוֹם	מספר חולים, %	משך התסמינים, ימים
חום	100	9-18
חוּלשָׁה	95.8	12
כְּאֵב רֹאשׁ	88.5	10
סְחַרחוֹרֶת	33 9	7
נדודי שינה	37 5	7
דַלֶקֶת הַלַחמִית	42.7	7
סקלריטיס	45.8	7
היפרמיה של הלוע	70.8	8
דימומים לתוך ריריות הרחם	151	6.5
פריחה דימומית	41.7	11
פריחה מקולופפולרית-רוזולרית	100	13
פריחה עם פיגמנטציה מתמשכת	59.9	11.5
לוקליזציה של פריחה: ידיים	98.9	12
רגליים	100	11
טוֹרסוֹ	100	11
פָּנִים	39 1	11
סוליות	43.2	10
דקלים	34.9	11
בלוטות לימפה מוגדלות	15.6	7

קדחת ריקטסיאלית אסטרחנית מופיעה באופן חריף, המחלה מתחילה עם הופעת חום. אצל מחצית מהחולים, החום מקדים הופעת פגיעה ראשונית. ברוב המקרים, היא ממוקמת בגפיים התחתונות, מעט פחות על הגו ובמקרים בודדים על הצוואר, הראש, הידיים, הפין. הפגיעה הראשונית היא בעיקר חד פעמית, לעיתים נצפים שני אלמנטים. היווצרות הפגיעה הראשונית אינה מלווה בתחושות סובייקטיביות, אך ביום הופעתה, לעיתים נצפים גירוד וכאב קלים. הפגיעה הראשונית נראית כנקודה ורודה, לעיתים על בסיס מוגבה, בקוטר של 5 עד 15 מ"מ. בחלק המרכזי של הנקודה מופיעה שחיקה נקודתית, המכוסה במהירות בקרום חום כהה דימומי, אשר נדחה ביום 8-23 למחלה, ומשאיר ניוון שטחי נקודתי של העור. בבסיס הפגיעה הראשונית, בניגוד לריקטיוזות אחרות הנישאות על ידי קרציות, אין הסתננות, פגם העור הוא שטחי בלבד באופיו ללא שינויים נמקיים עמוקים בדרמיס. לפעמים קשה לזהות בין שאר מרכיבי הפריחה.

לימפדניטיס אזורית נצפית בכל חולה חמישי עם פגיעה ראשונית. בלוטות הלימפה אינן גדולות יותר משעועית; הן אינן כואבות, ניידות ואינן מחוברות זו לזו.

התקופה הראשונית (טרום-אקסנטמטית) של קדחת ריקטסיאלית אסטרחנית נמשכת 2-6 ימים. היא מתבטאת בתסמינים הבאים של קדחת ריקטסיאלית אסטרחנית: עלייה בטמפרטורת הגוף, המגיעה ל-39-40 מעלות צלזיוס עד סוף היום, הופעת תחושת חום, צמרמורות חוזרות ונשנות, כאב ראש, כאבי מפרקים ושרירים, אובדן תיאבון. כאב הראש מתעצם במהירות, אצל חלק מהחולים הוא הופך לבלתי נסבל ומפריע להם שינה. לעיתים מופיעים סחרחורת, בחילות והקאות. אצל קשישים, חום עשוי להיות קודם לכן על ידי תופעות מקדמות בצורת חולשה גוברת: עייפות, עייפות, דיכאון. התגובה החוםית מלווה בטכיקרדיה מתונה. במהלך תקופה זו, נצפית עלייה בכבד. לעיתים קרובות נרשמות דלקת של הלחמית והסקלרית. היפרמיה של הקרום הרירי של הדופן האחורית של הלוע, השקדים, הקשתות והענבל של החיך הרך בשילוב עם תלונות על כאב גרון וגודש באף נחשבים בדרך כלל כביטויים של זיהומים בדרכי הנשימה חריפים, ובמקרה של שיעול, כברונכיט או דלקת ריאות.

ביום השלישי-שביעי של חום, מופיעה פריחה והמחלה נכנסת לתקופת השיא שלה, המלווה בעלייה בתסמיני השכרות.

הפריחה נפוצה וממוקמת על עור הגו (בעיקר החלקים הקדמיים-צדדיים), הגפיים העליונות (בעיקר על משטחי הכופפים) והתחתונות, כולל כפות הידיים וכפות הרגליים. הפריחה נדירה על הפנים, במקרים של שכרות חמורה יותר.

הפריחה היא בדרך כלל פולימורפית, מקולופפולרית-ורדרדית-פפולרית, בעלת אופי דימומי, ובמקרים קלים יותר עשויה להיות מונומורפית. לאחר היעלמות הפריחה, נשארת פיגמנטציה. הפריחה על כפות הידיים וכפות הרגליים היא בעלת אופי פפולרי. אלמנטים ורדרדיים נמצאים בדרך כלל בשפע, לעיתים בודדים: ורודים או אדומים, בקוטר של 0.5 עד 3 מ"מ. במקרים חמורים יותר, נצפית איחוי של רוזולה עקב שכיחותם. רוזולה הופכת לעיתים קרובות לכתמים דימומיים, לרוב בגפיים התחתונות.

רוב החולים מפגינים צלילי לב עמומים וטכיקרדיה בהתאם לחומרת תגובת הטמפרטורה; בתדירות נמוכה יותר, נצפות הפרעות קצב שונות (טכיקרדיה התקפית, אקסטראסיסטולה, פרפור פרוזדורים), ולעיתים, לחץ דם עורקי נמוך.

הלשון מכוסה בציפוי אפרפר. התיאבון מצטמצם עד כדי אנורקסיה. נצפית דלקת כבד. שלשול חולף אפשרי בימים הראשונים של המחלה. הפטומגליה נצפית בכל חולה שני, בממוצע עד היום ה-10-12 של המחלה. הכבד אינו כואב, בעל מרקם אלסטי צפוף, קצהו התחתון אחיד, פני השטח חלקים. הגדלת הטחול כמעט ואינה נצפית.

טמפרטורת הגוף מעל 39 מעלות צלזיוס נמשכת 6-7 ימים, חום מעל 40 מעלות צלזיוס נצפה לעיתים רחוקות. בממוצע, חולים רבים סובלים מצמרמורות עד היום השביעי. עקומת הטמפרטורה היא חולפת, לעתים רחוקות יותר - קבועה או לא סדירה. תקופת החום נמשכת בממוצע 11-12 ימים, ומסתיימת ברוב המקרים בתהליך קצר יותר של התפרקות.

תקופת ההחלמה מתחילה עם נרמול הטמפרטורה. בריאותם של החולים משתפרת בהדרגה, תסמיני השכרות נעלמים, ומופיע תיאבון. אצל חלק מהחולים המחלימים, תסמיני האסטניה נמשכים זמן רב יחסית.

קדחת ריקטסיאלית אסטרחנית עלולה להיות מסובכת על ידי דלקת ריאות, ברונכיט, גלומרולונפריטיס, פלביטיס, מטרו-רינוריאה ורינוריאה, הלם רעיל זיהומי, שבץ מוחי חריף. חלק מהחולים מראים סימנים של נזק רעיל למערכת העצבים המרכזית (בחילה או הקאות עם כאב ראש חמור, אדמומיות בהירה של הפנים, נוקשות של שרירי העורף ותסמין קרניג, אטקסיה). לא נמצאו שינויים דלקתיים בבדיקת נוזל השדרה.

תמונת הדם לרוב אינה אופיינית. נצפית נורמוציטוזיס; שינויים משמעותיים בפורמולה ובמדדי הפעילות הפגוציטית נעדרים. במקרים חמורים, נצפים לויקוציטוזה, טרומבוציטופניה וסימני היפוקרישה. בדיקת שתן במקרים רבים מגלה חלבון בשתן ועלייה במספר הלויקוציטים.

אבחון של קדחת ריקטסיאלית אסטרחן

קריטריונים לאבחון קדחת ריקטסיאלית באסטרחן:

• נתונים אפידמיולוגיים:
  • עונתיות של המחלה (אפריל-אוקטובר),
  • להישאר בפוקוס טבעי (אנתרופורגי),
  • מגע עם קרציות (אימגו, זחלים, נימפות);
• חום גבוה;
• שיכרון חמור ללא התפתחות של מעמד טיפוס;
• כאבי מפרקים וכאבי שרירים;
• פריחה פולימורפית שופעת שאינה מתמזגת ואינה מגרדת ביום השני-רביעי למחלה;
• השפעה ראשונית:
• דלקת הלחמית, דלקת הלחמית, שינויים קטרליים בלוע;
• כבד מוגדל.

אבחון ספציפי של קדחת ריקטסיאלית אסטרחן משתמש בתגובת RNIF עם אנטיגן ספציפי של הפתוגן. נבדקות בדיקות דם מזווגות שנלקחו בשיא המחלה ובמהלך תקופת ההחלמה. האבחנה מאושרת עם עלייה פי 4 או יותר בטיטרי הנוגדנים. נעשה שימוש גם בשיטת PCR.

[ 7 ]

אבחון דיפרנציאלי של קדחת ריקטסיאלית אסטרחן

במהלך הבדיקה הטרום-אשפוזית, נעשו שגיאות אבחון ב-28% מהחולים עם קדחת ריקטסיאלית אסטרחנית. יש להבדיל בין קדחת ריקטסיאלית אסטרחנית לבין טיפוס, חצבת, אדמת, פסאודו-שחפת, מנינגוקוקמיה, קדחת דימומית קרים (CHF), לפטוספירוזיס, זיהום אנטרו-וירוס (אקסנטמה אנטרו-וירוסית) ועגבת משנית.

אבחון דיפרנציאלי של קדחת ריקטסיאלית אסטרחן

נוזופורם	תסמינים נפוצים ל-ARL	הבדלים אבחנתיים דיפרנציאליים
טִיפוּס	הופעה חריפה, חום, שכרות. נזק למערכת העצבים המרכזית. פריחה, אננתמה, הגדלת כבד.	החום נמשך זמן רב יותר, עד 3 שבועות, הנזק למערכת העצבים המרכזית חמור יותר, עם הפרעות הכרה, תסיסה, נדודי שינה מתמשכים, הפרעות שדרה, רעד: הפריחה מופיעה ביום ה-4-6 למחלה, אינה עולה מעל פני העור, ורד-פטכיאלית. הפנים היפרמיות. לובן העין והלחמית מוזרקים. כתמי Chiari-Avtsyn: הטחול מוגדל. חוסר השפעה ראשונית, לימפדנופתיה. עונתיות חורף-אביב, עקב התפתחות פדיקולוזיס. RNIF ו-RSK חיוביים עם אנטיגן Prowaczek.
חַצֶבֶת	הופעה חריפה, חום, שכרות, פריחה	תסמיני נזלת באים לידי ביטוי, פריחה ביום הרביעי-חמישי, מתפרצת בשלבים, כתמים מחוספסים, מצטברים, בלסקי-פילטוב-קופליק. אין פריחה בכפות הידיים והרגליים. אין קשר לעקיצת קרציה (מגע), כמו גם CT ראשוני.
אַדֶמֶת	חום, פריחה, לימפדנופתיה	חום הוא קצר טווח (1-3 ימים), אין פריחה בכפות הידיים והרגליים, הרעלה אינה באה לידי ביטוי. בלוטות הלימפה האחוריות בצוואר מוגדלות בעיקר. אין קשר בין המחלה לעקיצת קרציה (מגע), כמו גם להשפעה העיקרית. בדם - לוקופניה ולימפוציטוזה.
פסאודו-שחפת	הופעה חריפה, חום, שכרות, פריחה	הפריחה מחוספסת, שופעת יותר באזור המפרקים; תסמינים של "גרביים", "כפפות", תסמונת דיספפטית. נוירוטוקסיקוזיס, ארתרלגיה, פוליארטירוס אינם אופייניים, אין קשר בין המחלה לעקיצת הקרציה (מגע), כמו גם להשפעה העיקרית.
מנינגוקוקמיה	הופעה חריפה, חום, שכרות, פריחה	הפריחה המופיעה ביום הראשון היא דימומית, בעיקר בגפיים, לעיתים רחוקות בשפע. מהיום השני, לרוב החולים יש דלקת קרום המוח מוגלתית. הגדלת כבד אינה אופיינית. פגיעה ראשונית ולימפאדנופתיה לא נצפות. בדם - לויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה של הנוסחה שמאלה. לא נצפה קשר לעקיצת קרציה (מגע).
ק.ג.ל.	הופעה חריפה, חום, שכרות, פריחה, היפרמיה בפנים, נזק למערכת העצבים המרכזית, השפעה ראשונית, עקיצת קרציה	הפריחה דימומית, ביטויים אחרים של תסמונת דימומית, כאבי בטן, יובש בפה אפשריים. לויקופניה חמורה, טרומבוציטופניה, פרוטאינוריה, המטוריה. חולים מדבקים.
לפטוספירוזיס	הופעה חריפה, צמרמורות, חום גבוה, פריחה	רמת החום גבוהה יותר, הפריחה חולפת, לא פיגמנטית. צהבת. תסמונת הפטוספלנית. כאבי שרירים בולטים. נזק לכליות עד אי ספיקת כליות חריפה. לעיתים קרובות - דלקת קרום המוח. בדם - לויקוציטוזיס נויטרופילי, בשתן - חלבון, לויקוציטים, אריתרוציטים, גלילים. אין קשר בין המחלה לעקיצת קרציה (מגע), כמו גם להשפעה הראשונית. לימפדנופתיה נעדרת.
אקסנטמה אנטרובירלית	הופעה חריפה, חום, שכרות, פריחה מקולופפולרית, אננתם	תסמיני נזלת באים לידי ביטוי. פריחה בכפות הידיים ובסוליות היא נדירה, דלקת הלחמית אופיינית. הגדלה של בלוטות הלימפה בצוואר הרחם. לעתים קרובות דלקת קרום המוח הסרוזית. אין קשר בין המחלה לעקיצת קרציה (מגע), כמו גם להשפעה העיקרית.
עגבת משנית	פריחה רוזולה-פפולרית, לימפדנופתיה	חום ושיכרון אינם אופייניים, הפריחות יציבות, נמשכות 1.5-2 חודשים, כולל על ריריות. אין קשר בין המחלה לעקיצת קרציה (מגע), כמו גם לאפקט ראשוני. בדיקות סרולוגיות חיוביות לעגבת (RW וכו').

[ 8 ], [ 9 ]

אינדיקציות לאשפוז

אינדיקציות לאשפוז:

• חום גבוה;
• שיכרון חמור;
• שאיבת קרציות.

טיפול בקדחת ריקטסיאלית אסטרחן

טיפול אתיוטרופי בקדחת ריקטסיאלית אסטרחנית מתבצע באמצעות טטרציקלין דרך הפה במינון של 0.3-0.5 גרם ארבע פעמים ביום או דוקסיציקלין ביום הראשון 0.1 גרם פעמיים ביום, ובימים שלאחר מכן 0.1 גרם פעם אחת. יעילים גם ריפמפיצין 0.15 גרם פעמיים ביום; אריתרומיצין 0.5 גרם ארבע פעמים ביום. טיפול אנטיביוטי מתבצע.עד וכולל היום השני של טמפרטורת עגל תקינה.

במקרה של תסמונת דימומית חמורה (פריחה דימומית פזרנית, דימום בחניכיים, דימום מהאף) ותרומבוציטופניה, נקבעים חומצה אסקורבית + רוטוסיד, גלוקונאט סידן, מנדיון נתרן, ביסולפיט, חומצה אסקורבית, סידן כלורי, ג'לטין, חומצה אמינוקפרואית.

כיצד מונעים קדחת ריקטסיאלית אסטרחן?

מניעה ספציפית של קדחת ריקטסיאל של אסטרחן לא פותחה.

חיטוי כלבים ולכידת כלבים משוטטים הם חשובים.

במוקדי מגפה, בעת שהייה בחוץ במהלך עונת קדחת הריקטסיאל של אסטרחן, יש צורך לבצע בדיקות עצמיות והדדיות על מנת לאתר קרציות בזמן. יש להתלבש כך שהבגדים החיצוניים יהיו, אם אפשר, מונוכרומטיים. זה מקל על איתור חרקים. מומלץ להכניס מכנסיים לגרבי גולף. חולצה - לתוך מכנסיים: חפתי השרוולים צריכים להיות צמודים לזרועות. אסור לשבת או לשכב על הקרקע ללא ביגוד מגן מיוחד, או לבלות את הלילה בחוץ אם הבטיחות אינה מובטחת.

כדי להגן מפני קרציות, מומלץ להשתמש בקוטלי חרקים, כגון פרמתרין.

כדי להפחית את הסיכון של זחילת קרציות מבעלי חיים ובעלי חיים אחרים לבני אדם, יש צורך לבדוק באופן שיטתי את בעלי החיים באביב ובקיץ, להסיר קרציות מחוברות באמצעות כפפות גומי ולהימנע ממעיכתן. יש לשרוף קרציות שנאספו מבעלי חיים.

יש להסיר קרצייה שנדבקה לאדם בעזרת פינצטה יחד עם ראשה; יש לטפל באתר הנשיכה בתמיסת חיטוי; יש לשלוח את הקרצייה למרכז המעקב הסניטרי והאפידמיולוגי של המדינה כדי לקבוע אם היא מדבקת.

מהי הפרוגנוזה לקדחת ריקטסיאלית אסטרחן?

לחום ריקטסיאלי של אסטרחן יש פרוגנוזה חיובית.

חולים משוחררים 8-12 ימים לאחר נורמליזציה של טמפרטורת הגוף.