קדחת דנגי

קדחת דנגי היא מחלה זיהומית חריפה הנגרמת על ידי ארבו-וירוס, בעלת מנגנון העברת פתוגנים, הנפוצה במדינות טרופיות וסובטרופיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מקור הגורם המדבק הוא אדם חולה וקופים, שבהם המחלה יכולה להיות סמויה.

באזורים אנדמיים, ישנם מוקדים טבעיים של המחלה, בהם הנגיף מסתובב בין קופים, למורים, סנאים, עטלפים, ואולי גם יונקים אחרים. הנשאים הם יתושים מהסוג Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), וייתכן שיתושים מהסוגים Anopheles ו-Cilex ממלאים תפקיד מסוים.

יתושים מהסוג Aedes הופכים למדבקים לאחר מציצת דם תוך 8-12 ימים, תלוי בתנאי הטמפרטורה. יכולתם להדביק נמשכת לאורך כל החיים, כלומר 1-3 חודשים, אולם בטמפרטורות אוויר מתחת ל-22 מעלות צלזיוס, הנגיף אינו מתרבה בגוף היתוש, ולכן טווח התפוגה של קדחת הדנגי קטן יותר מטווח נשאי היתושים ומוגבל לקו אורך 42° צפון וקו אורך 40° דרום.

הדבקה אנושית באזורים אנדמיים הובילה להיווצרות מוקדי זיהום אנתרופורגיים מתמשכים ללא קשר לתנאים הטבעיים. במוקדים אלה, מקור הפתוגן הוא אדם חולה שנדבק כמעט יום לפני תחילת המחלה ונשאר מדבק במשך 3-5 הימים הראשונים של המחלה.

הנשא העיקרי של הפתוגן באוכלוסייה האנושית הוא היתוש A. aeguti, החי בבתים אנושיים. נקבת היתוש נושכת אדם במהלך היום. היתוש פעיל ביותר בטמפרטורה של 25-28 מעלות צלזיוס, באותה טמפרטורה מספרו מגיע למקסימום, ותקופת ההדבקה לאחר מציצת דם מינימלית. בני אדם רגישים מאוד לקדחת דנגי. הדבקה מתרחשת אפילו בעקיצת יתוש אחת. בבני אדם, כל אחד מארבעת סוגי הנגיף מסוגל לגרום לצורה הקלאסית של קדחת דנגי וקדחת דימומית של דנגי. החסינות לאחר המחלה היא קצרת טווח, נמשכת מספר שנים, ספציפית לסוג, ולכן לאחר המחלה האדם נשאר רגיש לסרוטיפים אחרים של הנגיף. מגיפות גדולות קשורות תמיד להחדרת סוג נגיף שאינו אופייני לאזור נתון או לאזורים (מדינות) שבהם אין שכיחות אנדמית. קדחת דנגי קלאסית וקדחת דימומית של דנגי נבדלות באופן משמעותי. קדחת דנגי קלאסית נצפית בקרב תושבים מקומיים, בעיקר ילדים ומבקרים בכל גיל, וחום דנגי דימומי משפיע בעיקר על ילדים. שיא השכיחות מתרחש בשתי קבוצות גיל: מתחת לגיל שנה, בעלי חסינות פסיבית כנגד סוג אחר של נגיף, וילדים בני 3 שחלו בדנגי קלאסי. בקבוצה הראשונה נוצרת תגובה חיסונית לפי הסוג הראשוני, ובשנייה - לפי הסוג המשני. קדחת דנגי דימומי חמורה - תסמונת הלם דנגי מתפתחת לרוב כאשר נדבקים בסוג השני של הנגיף כאשר ילדים שחלו בעבר בדנגי הנגרמת על ידי נגיפים מסוג I, III או IV נדבקים. כך, במהלך המגפה בקובה בשנת 1981, נמצא כי אצל יותר מ-98% מהחולים, מהלך חמור של המחלה ותסמונת הלם דנגי היו קשורים לזיהום בנגיף מסוג II בנוכחות נוגדנים לנגיף מסוג I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל קדחת דנגי

קדחת דנגי נגרמת על ידי ארבו-וירוס השייך לסוג פלבי-וירוסים, משפחת Feaviviridae. הגנום מיוצג על ידי RNA חד-גדילי. גודל הוויריון הוא 40-45 ננומטר. יש לו קרום סופר-קפסיד נוסף, הקשור לתכונות אנטיגניות והמגלוטינציה. יציבותו בסביבה ממוצעת, הוא נשמר היטב בטמפרטורות נמוכות (-70 מעלות צלזיוס) ובמצב יבש: הוא רגיש לפורמלין ואתר, הוא מושבת כאשר מטופל באנזימים פרוטאוליטיים וכאשר מחומם ל-60 מעלות צלזיוס. ישנם ארבעה סרוטיפים אנטיגניים ידועים של נגיף הדנגי: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. נגיף הדנגי מועבר לבני אדם דרך עקיצות יתושים ולכן שייך לקבוצה האקולוגית של ארבו-וירוסים. לא נקבעה תלות בולטת של התמונה הקלינית בסרוטיפ של הנגיף. לנגיף פעילות ציטופתית חלשה. שכפולו מתרחש בציטופלזמה של תאים נגועים. בקופים, הוא גורם לזיהום אסימפטומטי עם היווצרות חסינות חזקה. הנגיף פתוגני עבור עכברים לבנים שזה עתה נולדו כאשר הם נדבקים במוח או תוך-צפקיים. הנגיף מתרבה בתרביות רקמה של כליות קופים, אוגרים, אשכים של קופים, כמו גם על שורות תאי HeLa ו-KB ועור אנושי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פתוגנזה

הדבקה מתרחשת באמצעות עקיצת יתוש נגוע. שכפול ראשוני של הנגיף מתרחש בבלוטות הלימפה האזוריות ובתאי אנדותל כלי דם. בסוף תקופת הדגירה מתפתחת וירמיה, המלווה בחום ובשיכרון. כתוצאה מוירמיה, איברים ורקמות שונים מושפעים. דווקא עם נזק לאיברים קשור גל חום חוזר. ההחלמה קשורה להצטברות נוגדנים הקושרים משלימים ומנטרלים וירוסים בדם, אשר נמשכים מספר שנים.

דפוס פתוגנזה דומה אופייני לדנגי קלאסי, המתפתח בהיעדר חסינות פעילה או פסיבית קודמת.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים קדחת דנגי

תסמינים של קדחת דנגי עשויים להיעדר או להופיע כקדחת לא מובחנת, קדחת דנגי או קדחת דימומית של דנגי.

במקרים המתבטאים קלינית, תקופת הדגירה של קדחת דנגי נמשכת בין 3 ל-15 ימים, לרוב 5-8 ימים. מבחינים בין קדחת דנגי דימומית קלאסית לא טיפוסית (ללא תסמונת הלם דנגי ומלווה בה).

קדחת דנגי קלאסית מתחילה בתקופה פרודרומלית קצרה. במהלכה נצפות חולשה, דלקת הלחמית ונזלת. עם זאת, לעתים קרובות יותר התקופה הפרודומלית נעדרת. תסמיני קדחת דנגי מתחילים בצמרמורות, עלייה מהירה בטמפרטורה ל-38-41 מעלות צלזיוס, הנמשכת 3-4 ימים (התקופה הראשונית של המחלה). חולים מתלוננים על כאב ראש חמור, כאבים בעיניים, במיוחד בתנועה, שרירים, מפרקים גדולים, עמוד שדרה, גפיים תחתונות. זה מוביל לקושי בכל תנועה, משתק את החולה (שם המחלה מגיע מהמילה האנגלית "דנדי" - אלונקה רפואית). במקרים חמורים של המחלה, יחד עם כאב ראש חמור, הקאות, דליריום ואובדן הכרה אפשריים. השינה מופרעת, התיאבון מחמיר, מופיעה מרירות בפה, חולשה וחולשה כללית בולטות.

מהיום הראשון של המחלה, מראה החולה משתנה: הפנים היפרמיות בהירות, ישנה הזרקה בולטת של כלי הדם הסקלרליים, היפרמיה של הלחמית. אננתמה מופיעה לעיתים קרובות על החיך הרך. הלשון מצופה. העיניים עצומות עקב פוטופוביה. כבד מוגדל מצוין, אך צהבת אינה נצפית. הגדלה של בלוטות הלימפה ההיקפיות אופיינית. עד סוף היום השלישי או היום הרביעי, הטמפרטורה יורדת באופן קריטי לנורמה. תקופת האפיירקסיה נמשכת בדרך כלל 1-3 ימים, ואז הטמפרטורה עולה שוב למספרים גבוהים. אצל חלק מהחולים, תקופת האפיירקסיה בשיא המחלה אינה נצפית. תסמין אופייני הוא אקסנתמה. הפריחה מופיעה בדרך כלל ביום ה-5-6 של המחלה, לפעמים מוקדם יותר, תחילה על החזה, המשטח הפנימי של הכתפיים, ואז מתפשטת לגוף ולגפיים. פריחה מקולופפולרית אופיינית, שלעתים קרובות מלווה בגירוד, ומשאירה אחריה קילוף.

משך החום הכולל הוא 5-9 ימים. בהמוגרמה בתקופה הראשונית - לויקוציטוזיס ונויטרופיליה בינוניות. בהמשך - לויקופניה, לימפוציטוזה. פרוטאינוריה אפשרית.

בקדחת דנגי אטיפית, נצפים חום, אנורקסיה, כאבי ראש, כאבי שרירים, פריחה חולפת, פוליאדנופתיה נעדרת. משך המחלה אינו עולה על 3 ימים.

לקדחת דנגי דימומית יש תסמינים אופייניים, מתוכם 4 עיקריים: חום גבוה, דימומים, הפטומגליה ואי ספיקת דם.

קדחת דנגי דימומית מתחילה בעלייה פתאומית בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס, צמרמורות קשות, כאבי ראש, שיעול ודלקת גרון. שלא כמו דנגי קלאסית, כאבי שרירים וכאבי מפרקים הם נדירים. במקרים חמורים, התכווצות מתפתחת במהירות. מאפיינים אופייניים כוללים היפרמיה ניכרת ונפיחות בפנים, עיניים מבריקות והיפרמיה של כל הקרומים הנראים לעין. לעיתים קרובות נצפית אדמומיות דמוית ארגמן בכל הגוף, שעליה מופיעה פריחה נקודתית, בעיקר על משטחי האקסטנסור של מפרקי המרפק והברך. ב-3-5 הימים הבאים של המחלה, מופיעה פריחה מקולופפולרית או ארגמנית דמוית חצבת על הגוף, ולאחר מכן על הגפיים והפנים. נצפים כאבים באזור האפיגסטרי או בכל רחבי הבטן, מלווה בהקאות חוזרות ונשנות. הכבד כואב ומוגדל.

לאחר 2-7 ימים, טמפרטורת הגוף יורדת לעיתים קרובות לרמות נורמליות או נמוכות, תסמיני קדחת הדנגי עשויים להיעלם, ומתרחשת החלמה. במקרים חמורים, מצבו של המטופל מחמיר. הסימן הדימומי הנפוץ ביותר הוא בדיקת חוסם עורקים חיובית (רוב המטופלים מפתחים חבורות באתרי ההזרקה). פטכיות, דימומים תת עוריים ודימום מופיעים על העור. מספר הטסיות יורד משמעותית, ההמטוקריט עולה ב-20% או יותר. הלם היפווולמי אופייני.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

שלבים

תוֹאַר			סימנים קליניים
זהב		אֲנִי	חום מלווה בתסמינים לא ספציפיים, הביטוי היחיד של דימום הוא תוצאה חיובית של בדיקת חוסם עורקים (בדיקת חוסם עורקים)
		ב'	תסמינים של דימום דרגה III + ספונטני (תוך עורי, מהחניכיים, ממערכת העיכול)
	תסמונת הלם דנגי	ג'	תסמינים של שלב II + אי ספיקת דם, המתבטאים בדופק תכוף וחלש, ירידה בלחץ הדופק או תת לחץ דם, עור קר ולח ותסיסה
		ד'	תסמינים של שלב III + הלם עמוק, שבו לא ניתן לקבוע לחץ דם (BP - 0),

במקרים חמורים, לאחר מספר ימים של חום גבוה, מצבו של המטופל מחמיר לפתע. במהלך ירידת הטמפרטורה (בין היום השלישי לשביעי למחלה), מופיעים סימנים של הפרעות במחזור הדם: העור הופך קר, נפוח, מכוסה בכתמים, לעיתים קרובות נצפים ציאנוזיס של העור סביב הפה וקצב לב מוגבר.

הדופק מהיר, החולים חסרי מנוחה, מתלוננים על כאבי בטן. חלק מהחולים חשים חוסר שקט, אך לאחר מכן הם הופכים עצבניים, ולאחר מכן מגיע שלב הלם קריטי. המצב מחמיר בהדרגה. פריחה פטכיאלית מופיעה על המצח ועל הגפיים הדיסטליות, לחץ הדם יורד בחדות, משרעתו יורדת, הדופק דמוי חוט, טכיקרדיה וקוצר נשימה גוברים. העור קר, לח, ציאנוזה גוברת. ביום ה-5-6 מתרחשות הקאות דמיות, מלנה ועוויתות. משך ההלם קצר. המטופל עלול למות תוך 12-24 שעות או להחלים במהירות לאחר אמצעים מתאימים נגד הלם. ההחלמה מקדחת דנגי דימומית עם או בלי הלם מתרחשת במהירות ומתקדמת ללא סיבוכים. סימן פרוגנוסטי חיובי הוא שיקום התיאבון.

בדיקות דם מגלות טרומבוציטופניה, המטוקריט גבוה, הארכת זמן פרותרומבין (בשליש מהחולים) וזמן טרומבופלסטין (במחצית מהחולים), המופיברינוגנמיה, הופעת תוצרי פירוק פיברין בדם וחמצת מטבולית. כמעט תמיד נצפית המוריכוז (המצביע על אובדן פלזמה), גם בחולים ללא הלם. מספר הלויקוציטים משתנה מלויקופניה ועד לויקוציטוזיס קלה. לעיתים קרובות מתגלה לימפוציטוזיס עם לימפוציטים אטיפיים.

חלק מהחולים חווים תסמינים של קדחת דנגי כגון נזק למערכת העצבים המרכזית, דהיינו: עוויתות, התכווצויות ופגיעה ממושכת (מעל 8 שעות) בהכרה.

קדחת דנגי יכולה להיות מסובכת על ידי הלם, דלקת ריאות, דלקת המוח, דלקת קרום המוח, פסיכוזה ופולינויראיטיס.

[ 20 ], [ 21 ]

טפסים

ישנן שתי צורות קליניות של המחלה: קלאסית ודימומית (תסמונת הלם דנגי).

קדחת דנגי קלאסית (מילים נרדפות: דנגי, קדחת שבירת עצם) מאופיינת בקדחת דו-גלית, כאבי מפרקים, כאבי שרירים, אקסנטמה, פוליאדניטיס, לויקופניה ומהלך שפיר של המחלה.

קדחת דנגי דימומית (ferbis hemorragka dengue, שם נרדף - תסמונת הלם דנגי) מאופיינת בהתפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, הלם ותמותה גבוהה.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

אבחון קדחת דנגי

אבחון קדחת דנגי לפי קריטריוני ארגון הבריאות העולמי מבוסס על התסמינים הבאים:

• עלייה מהירה בטמפרטורה ל-39-40 מעלות צלזיוס, הנמשכת 2-7 ימים;
• הופעת סימנים של תסמונת תרומבוהמורגית (פטכיות, פורפורה, דימומים, דימום):
• כבד מוגדל;
• טרומבוציטופניה (פחות מ-100x10 ⁹ /l), עלייה בהמטוקריט ב-20% או יותר;
• התפתחות של הלם.

שני הקריטריונים הקליניים הראשונים בשילוב עם טרומבוציטופניה והמוריכוזיות או עלייה ברמות המטוקריט מספיקים לאבחון קדחת דנגי דימומית.

כמו כן יש לקחת בחשבון את ההיסטוריה האפידמיולוגית (שהייה באזור אנדמי).

אבחון קדחת דנגי (צורה קלאסית) מבוסס על נוכחות תסמינים אופייניים: כאבים במפרקים ובשרירים, חום דו-גלי, פריחה, לימפדנופתיה, כאבי ראש סביב עיניים.

בקדחת דנגי קלאסית, ייתכנו ביטויים קלים של דיאתזה דימומית שאינם עומדים בקריטריונים של ארגון הבריאות העולמי. במקרים אלה, מאובחנת קדחת דנגי עם תסמונת דימומית, אך לא קדחת דנגי דימומית.

אבחון קדחת דנגי מבוסס על מחקרים וירולוגיים וסרולוגיים. ישנן שתי שיטות עיקריות לאבחון קדחת דנגי: בידוד וירוסים וגילוי רמות נוגדנים מוגברות לנגיף הדנגי (בסרום דם מזווג בנגיפי RSK, RTGA, RN). בידוד וירוסים נותן תוצאות מדויקות יותר, אך סוג זה של מחקר דורש מעבדה מצוידת במיוחד. בדיקות סרולוגיות פשוטות הרבה יותר ולוקחות פחות זמן להכנה. עם זאת, תגובות צולבות עם וירוסים אחרים אפשריות. זה יכול להיות הגורם לתוצאות חיוביות שגויות.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של קדחת דנגי (צורה קלאסית) מתבצע עם שפעת, חצבת וקדחת פלבוטומיה.

קדחת דנגי (צורה דימומית) מובחנת ממנינגוקוקמיה, אלח דם, מלריה טרופית, קדחת צ'יקונגוניה וקדחות דימומיות אחרות.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

במקרה של התפתחות הלם - התייעצות עם מכשיר החייאה, במקרה של סיבוכים נוירולוגיים (הפרעות הכרה, התקפים) - התייעצות עם נוירולוג.

יַחַס קדחת דנגי

אין טיפול אתיוטרופי לקדחת דנגי. חום גבוה והקאות גורמים לצמא והתייבשות, לכן על המטופלים לשתות כמה שיותר נוזלים. בקדחת דנגי דימומית ללא הלם, יינתן טיפול בהתייבשות, בעיקר דרך הפה. יש לעקוב מקרוב אחר המטופלים אחר סימנים מוקדמים של הלם.

יש לאשפז מטופלים באופן מיידי אם מופיעים אחד מהסימנים והתסמינים הבאים של הלם:

• תסיסה או עיכוב;
• גפיים קרות וציאנוזה סביב הפה;
• דופק חלש ומהיר;
• ירידה בלחץ הדופק או לחץ דם נמוך;
• עלייה חדה בהמטוקריט.

עלייה ברמת המטוקריט והתפתחות חמצת הן אינדיקציות למתן פרנטרלי של תמיסות אלקליות ופולי-יוניות. במצבי הלם, מומלץ לתת פלזמה או תחליפי פלזמה. ברוב המקרים, יש צורך לתת לא יותר מ-20-30 מ"ל פלזמה לכל ק"ג משקל גוף. יש להמשיך במתן נוזלים בקצב קבוע (10-20 מ"ל/ק"ג לשעה) עד לשיפור ניכר בנשימה, בדופק ובטמפרטורה. דקסטרן 40 הוא תחליף פלזמה יעיל. מומלץ להשתמש בחמצן. יעילותם של גלוקוקורטיקואידים והפרין מוטלת בספק. טיפול חלופי לקדחת דנגי מופסק כאשר ההמטוקריט יורד ל-40%. עירוי דם אינו מומלץ. אנטיביוטיקה נקבעת במקרה של סיבוכים חיידקיים. בתנאים נוחים, מתרחשת החלמה מלאה.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה

זה נקבע באופן אינדיבידואלי בהתאם לתמונה הקלינית ולנוכחות סיבוכים.

[ 32 ], [ 33 ]

בדיקה קלינית

קדחת דנגי אינה דורשת מעקב רפואי של אלו שהחלימו מהמחלה.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

מְנִיעָה

קדחת דנגי מונעת על ידי אמצעים הכוללים השמדת יתושים ונטרול אזורי הרבייה שלהם. יש להשתמש בציוד מגן אישי נגד יתושים. סינון פתחי חלונות ודלתות. מניעת חירום של קדחת דנגי מורכבת משימוש באימונוגלובולין ספציפי או אימונוגלובולין מפלזמה של תורמים החיים באזורים אנדמיים.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

תַחֲזִית

לקדחת דנגי קלאסית יש בדרך כלל פרוגנוזה חיובית, התמותה בקדחת דנגי דימומית היא עד 40%, עם טיפול הולם - 5-10%. התמותה הגבוהה ביותר היא אצל ילדים מתחת לגיל שנה.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]