ניתוחי רחם

מבחינים בין ניתוחים רדיקליים לניתוחים שמרניים-פלסטיים (עם שימור תפקוד הווסת ואולי גם תפקודי גנרציה). ניתוחים רדיקליים כוללים קטיעה סופרו-ווגינלית של הרחם עם או בלי תוספות וכריתת הרחם עם או בלי תוספות.

ניתוחים שמרניים כוללים הסרת קשרית שרירנית תת-רירית על גבעול, כריתה של קשריות אינטרסטיציאליות או תת-סרוזיות, הסרת קשרית שרירנית תת-רירית מתפתחת דרך הנרתיק, כריתה של קרקעית הרחם (דה-פונדציה) וכריתה גבוהה של הרחם.

אינדיקציות: מיומה ברחם, אדנומיוזיס, גידולים ממאירים של הרחם וצוואר הרחם, גידולים ממאירים בשחלות, אנומליות התפתחותיות.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בשרירנים ברחם: גידול גדול (מעל 13 שבועות הריון), במיוחד בתקופה שלאחר גיל המעבר; גדילה מהירה של הגידול (מעל 5 שבועות בשנה); חשד לממאירות; שרירנים בצוואר הרחם, שרירנים תת-ריריים, בלוטה תת-סרוסית על גבעול ארוך, דימום רחמי כגון מנולוזיה ומטרורגיה עם אנמיה פוסט-דיממית, תסמונת כאב, תפקוד לקוי של איברים סמוכים, פיתול גבעול בלוטת השריר, נמק או קרע בקפסולת הבלוט, אי פוריות או הפלות שגרתיות הנגרמות מנוכחות שרירנים ברחם. אינדיקציות לאנומליות התפתחותיות: כל אנומליה התפתחותית של הרחם הגורמת להפרה של תפקוד הווסת והגנרציה.

אינדיקציות לאדנומיוזיס: אדנומיוזיס דרגה I-II בהיעדר השפעה מטיפול מורכב; אדנומיוזיס דרגה III; התוויות נגד לטיפול הורמונלי; הישנות של אדנומיוזיס, נגע רחמי משולב (אנדומטריוזיס ומיומה), אנדומטריוזיס של קרן הרחם הנלווית.

טכניקה להסרת בלוטת שריר תת-סרוזית (myomectomia conservativa per abdomen): דופן הבטן הקדמית נפתחת על ידי חתך בקו האמצע התחתון או חתך סופראפובי. הרחם מובא אל תוך הפצע הניתוחי. חתך מבוצע בבסיס הגידול כך שקו החתך יעבור 1.5 ס"מ גבוה יותר ובעל כיוון מעגלי. הבלוט נתפס בעזרת מלקחיים, מורם ומבודד עם הקפסולה על ידי דיסקציה קהה. לאחר מכן, מוחלים מלחציים על סיבי השריר המתוחים של הרחם, ולבסוף הבלוט מוסר. מתבצעת המוסטאזיס, מכיוון שכלי הדם המזינים את הגידול ממוקמים בבסיס הפדיקולה. סגירת הפצע מתבצעת במקביל לצפק עקב הכיסוי הסרוזי שבודד מהבסיס במהלך החתך הראשון.

טכניקה להסרת בלוטה תת-רירית דרך הנרתיק (myomectomia conservatia transvaginalis): הניתוח מבוצע כאשר הבלוטה נולדת אצל נשים צעירות בנוכחות גבעול דק וארוך של הבלוטה והיעדר בלוטות שרירניות במקומות אחרים.

השפה הקדמית של צוואר הרחם מקובעת בעזרת מלקחיים מסוג כדור. גודל הצומת, אורך ורוחב הפדיקל מוערכים באמצעות בדיקה דיגיטלית. הצומת נתפסת בעזרת מלקחיים מסוג כדור או מלקחיים דו-שיניים, ותנועות סיבוביות מתבצעות בכיוון אחד תוך משיכה עדינה כלפי מטה בו זמנית. לאחר הסרת הצומת, מתבצעת בדיקה אינסטרומנטלית של חלל הרחם כדי לשלול נזק לדופן, נוכחות של צמתים אחרים, ולצורך גרידה אבחנתית. תנאי הכרחי לביצוע ניתוח זה הוא זמינות של חדר ניתוח מוכן.

טכניקת ניתוח כריתת בלוטות אינטרסטיציאליות (מיומקטומיה שמרנית לכל הבטן - אנוקליאציה): ניתוח לפרוטומיה מבוצע באמצעות לפרוטומיה בקו האמצע התחתון או לפי שיטת פפננשטיל. הרחם מוציאים אל הפצע, נבדקים בקפידה, מוחשים כדי להבהיר את מיקום, מספר וגודל הבלוטות. מעל הגידול, במקום הבליטה הגדולה ביותר של דופן הרחם, מבוצע חתך קטן דרך הצפק, שריר הרחם וקפסולת הגידול. יש לבצע חתכים באזור הפונדוס והזוויות החצוצרות באופן רוחבי בגוף הרחם - באלכסון מלמטה למעלה, באזור הקטע התחתון - רוחבי, כלומר תוך התחשבות בארכיטקטורה של כלי הדם הרחמיים הקשורים למהלך סיבי השריר והעצב. את החלק של הבלוט החשוף מהרקמה אוחזים במלקחיים קליעים והגידול מנותק בצורה קהה וחדה באמצעות מספריים, תוך משיכת הבלוט וסיבובו מצד לצד. לאחר ניתוח כריתת הבלוט, מבוצעת המוסטאזיס זהיר. מצע הפצע נתפר באמצעות קשרים שריריים-שריריים נפרדים, במקרה של פצע עמוק - ב-2 שורות, כך שלא יהיו חללים מתים התורמים להיווצרות המטומות ולריפוי לקוי. לאחר מכן מוחל תפר קטגוט רציף סרוזי-שרירי.

הסרת עצם וכריתת רחם גבוהה (defundatio et amputatio uteri alta): לאחר הוצאת הרחם אל הפצע, מתחילה הפרדת התוספתנים ממנו, לאחר התקנת חבקים על הענפים העולים של כלי הרחם מעל גובה הכריתה המיועדת. כלי הדם מצטלבים וקושרים. חבקים חבקים על קצות הרחם של החצוצרות ועל הרצועות הישירות של השחלות. התוספתנים נחתכים מהרחם, גדמיהם מקושרים עם חתך. הסרת העצם מתבצעת על ידי כריתת טריז קטן שקודקודו לכיוון חלל הרחם מעל גדמי הענפים העולים של כלי הרחם. במקרה של חתך רחם גבוה, הטריז נכרת מהקטע התחתון או מעליו מגוף הרחם. קצוות הקרעים נתפסים בעזרת מלקחיים קליעים, רירית חלל הרחם הפתוח משומנת בתמיסת יוד 5%. קצוות חתכי הגדם נתפרים בתפרי חתך נפרדים. גדמי הנספחים קבועים בפינות החתך. הצפק מושג דרך הצפק של קפל הווסיקוטרין או באמצעות לולאות של הרצועות העגולות.

קטיעה סופרוואגינלית של הרחם (הסרת גוף הרחם בגובה מערכת העצבים הפנימית, קטיעה סופרוואגינלית של הרחם).

טכניקת קטיעה סופרווגינלית של הרחם ללא תוספות (sine adnexix): חלל הבטן פותח באמצעות חתך בקו האמצע התחתון או חתך סופרפובי. לאחר הכנסת הרחם לפצע ותיחום איברי הבטן, נבדקת הרחם והתוספות. הרחם מוכנס לפצע על ידי אחיזה בתחתיתו בעזרת מלקחיים מסוג מוסוט. הרצועות העגולות מצטלבות לאחר הפעלת מלחציים, צעד אחורה 2-3 ס"מ מהרחם, ומהדקים נגדיים בגובה הרחם. הרצועה הישירה של השחלה והחצוצרה מושכת הצידה, ועליה מוחדרים מלחציים באופן דומה. בין המהדקים מצטלבים התצורות הנ"ל. אותו הדבר נעשה בצד השני. בין גדמי הרצועות העגולות, קפל שלפוחית הרחם מנותק לרוחב, ולאחר מכן מפרידים את הצפק שלו מהרחם בשיטה חדה או קהה. הקפל מוריד לכיוון צוואר הרחם מתחת לגובה ה-OS הפנימי.

כלי הדם מהודקים בגובה מערכת העצבים הפנימית על ידי הפעלת מהדקים בניצב לצלע הרחם, מצטלבים ומקושרים עם קטגוט, לוכדים את רקמת צוואר הרחם (צרור כלי הדם קשור, כביכול, לצלע הרחם). גוף הרחם חתוך בצורת חרוט, המאפשר התאמה טובה של קצוות גדם צוואר הרחם הנותר. לומן תעלת צוואר הרחם משומן ביוד. תפרים נפרדים של קטגוט מוחלים על הגדם, המחברים את החלקים הקדמיים והאחוריים של צוואר הרחם. הצפק מתבצע באמצעות הצפק של הרצועה הרחבה של קפל הווסיקוטרין, לוכדים את המשטח האחורי של צוואר הרחם, את הצפק של החצוצרה ואת הרצועה הישירה של השחלה ואת הרצועה העגולה עם תפר קטגוט רציף. במקרה זה, מחוברים באמצעות חצי חוט את חלקי הצפק הממוקמים דיסטלי לגדמי הרצועה העגולה, החצוצרה והרצועה הישנה של השחלה, לאחר מכן מחוברים היריעות האחוריות והקדמיות של הרצועה הרחבה, וקפל שלפוחית הרחם של הצפק נתפר עם היריעה האחורית של הצפק של החלק הסופר-ווגינלי של צוואר הרחם. תהליך הצפק מבוצע באופן דומה בצד השני.

טכניקת קטיעה סופר-ווגינלית של הרחם עם תוספות (cum adnexix): להסרת התופסות, מוחדרים מלחציים לרצועה האינפונדיבולופלבית, שעבורה יש להרים את הצינור בעזרת פינצטה ולהגן על עצמו מפני לכידה אפשרית של השופכן.

המהדקים מוחדרים קרוב יותר לגפיים. הרצועה מוצלבת בין המהדקים וקושרת עם קטגוט. מהלך הניתוח הנוסף זהה.

הוצאת הרחם (הוצאת גוף הרחם וצוואר הרחם, extirpatio uteri).

טכניקת כריתת רחם ללא תוספות (sine adnexix): השלבים הראשונים (הסרת הרחם, הידוק, דיסקציה וקשירת הרצועות העגולות, הצינורות, רצועות השחלה התקינות) מבוצעים כמו בקטיעה סופרו-ווגינלית של הרחם. לאחר מכן, לאחר חציית קפל הווסיקוטרין, שלפוחית השתן מופרדת עד לגובה פורניקס הנרתיק הקדמי, בעיקר באמצעים קהים. הרחם מורם קדימה והצפק מנותק לאורך המשטח האחורי של צוואר הרחם מעל אתר החיבור של רצועות הרחם-סקראל. הצפק מקולף בצורה קהה לאחור עד לגבול החלק הנרתיקי של צוואר הרחם. לאחר מכן מוחדרים מלחציים לרצועות הרחם-סקראל משני הצדדים, האחרונים מוצלבים וקושרים בעזרת קטגוט. כדי לקשור את עורקי הרחם, הצפק נסוג כלפי מטה לאורך צלעות הרחם עד לגובה פורניקס הנרתיק. בגובה פתח הרחם הפנימי, מוחדר מלחציים על גזע עורק הרחם, ומתחתיו, מלחציים נגדיים. כלי הדם מצטלבים ביניהם. החלקים הדיסטליים של צרור כלי הדם עם הרקמה הסמוכה מוזזים כלפי מטה ולרוחב ונקשרים עם קטגוט. החלקים התחתונים של הרחם משוחררים מהרקמות הסובבות על ידי קילופם במלחציים מעבר לצוואר הרחם. לאחר מכן, הפורניקס הקדמי נתפס בעזרת מלחציים, מורם ופותח בעזרת מספריים. רצועת גזה רטובה באלכוהול מוחדרת לחתך ומועברת לנרתיק. מלחצי קוכר מוחלים על פורניקס הנרתיק דרך הפתח שנוצר במקביל לחתך, ולאחר מכן הרחם נחתך מהפורניקס הנרתיק מעל המלחציים תחת פיקוח ויזואלית. הנרתיק נסגר בתפרי קטגוט קטעים כאשר המלחציים מוסרים. הצפק מתבצעת באמצעות תפר קטגוט רציף של היריעות הקדמיות והאחוריות של הצפק. גדמי הנספחים נסגרים משני הצדדים בתפר ארנק.

לאחר תפירת דופן הבטן הקדמית, מוסרת רצועת גזה מהנרתיק והנרתיק מטופל באלכוהול.

טכניקת כריתת הרחם עם תוספות (cum adnexix): כדי להסיר את התוספות, יש צורך להחיל מלחציים על רצועה האגן התת-פונדיבולרית בצד אחד או בשני הצדדים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]