פציעות סגורות וטראומה לשק האשכים ולאשך

בתקופת שלום, פגיעות סגורות וטראומה לשק האשכים ולאשך שולטות, ומהוות 9-13% מכלל הפגיעות באיברי המין והשתן. פגיעות סגורות לשק האשכים ולאשך בתקופת שלום שכיחות יותר (עד 80%) מפגיעות פתוחות (19.4%), ספונטניות (0.5%) ופגיעות כתוצאה מפריקה (פריקת אשכים - 0.1%). פגיעות סגורות וטראומה לשק האשכים ולאשך עקב פגיעות תרמיות, קרינה, כימיות וחשמליות הן נדירות למדי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לפציעות סגורות וטראומה בשק האשכים ובאשך?

בטראומה של שק האשכים, איבריו ניזוקים בתדירות נמוכה יותר מאשר שק האשכים עצמו (ב-25-50% מהמקרים), מכיוון שמאמינים שברגע הפגיעה מתרחשת התכווצות רפלקסית של השרירים שמרימים את האשכים, והאחרונים בדרך כלל נודדים מאזור הפגיעה של הכוח הטראומטי. טראומה סגורה מובילה לקרע באשך במקרים בהם מכה חזקה נופלת על האשך הממוקם ישירות בעצם החיק. במקרים מסוימים, כוח המופעל פתאום יכול לדחוף את האשך כלפי מעלה לכיוון תעלת המפשעה או אפילו דרכה אל חלל הבטן. פציעות כאלה שכיחות יותר בתאונות דרכים בקרב נהגי אופנועים עקב פגיעה חדה ופתאומית ממיכל דלק רחב. פגיעה כזו המכונה פריקת אשך, היא נדירה מאוד. הפריקה יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית, והאשך המופרק לרוב אינו ניזוק.

א. יה. פיטל (1941) חילק פריקות אשכים סגורות לשתי קבוצות: חיצוניות (תת-עוריות) ופנימיות. הראשונות כוללות פריקה מפשעתית, ערווה, ירך, פריניאלית, וכן פריקה תת-עורית של הפין, האחרונות כוללות פריקות לתעלות המפשעתית והירך, תוך-בטניות ואצטבולריות. פריקות מפשעתית וחיקית של האשך מתפתחות לרוב.

טראומה לשק האשכים והאשכים מתועדת בכל קבוצות הגיל, אך היא שכיחה ביותר בקרב מתבגרים וגברים בגילאי 15 עד 40 שנים. 5% מהחולים עם טראומה לשק האשכים והאשכים הם ילדים מתחת לגיל 10. הספרות מתארת גם פגיעות באשכים בילודים עם מצג עכוז. טראומה סגורה לשק האשכים והאשכים היא בדרך כלל פגיעה מבודדת, אך אם היא נגרמת על ידי חפץ חודר, האשך הנגדי, הפין ו/או השופכה עשויים להיות מעורבים. בטראומה לאיברי המין החיצוניים של הגבר, לרוב גם שק האשכים וגם האשכים מעורבים משני הצדדים. פגיעה חד צדדית מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה (1-5% מהמקרים).

תסמינים של פגיעה בשק האשכים ובאשכים

במקרה של פציעות סגורות (חבורות, חנקות) של שק האשכים, בשל כלי הדם השופעים ורקמת החיבור הרופפת שלו, דימומים שטחיים נוצרים לעתים קרובות בצורה של חבורות מסיביות וחדירה דימומית, שלעתים קרובות מתפשטים לפין, לחיץ הנקבים, לירכיים הפנימיות ולדופן הבטן הקדמית.

במקרה זה, הדם שנשפך מצטבר בדופן שק האשכים, מבלי לחדור עמוק יותר מהפאשיה הזרעית החיצונית. הכאב בפציעה סגורה בדרך כלל אינו עז ומפנה את מקומו עד מהרה לתחושת כבדות ומתח בשק האשכים. עקב הדימום, עור שק האשכים מקבל צבע סגול-כחול, לעיתים כמעט שחור. בעת מישוש שק האשכים נקבע כאב בינוני, לרקמות שחדרו דם יש מרקם בצקי. עם זאת, דרך דופן שק האשכים ניתן לעיתים קרובות למשש את האשך, את תוספתו ואת חבל הזרע.

יחד עם שק האשכים, איבריו עלולים להינזק בצד אחד, ופחות משני הצדדים. במקרה זה, חבלות סגורות (תת עוריות) וקרעים של האשך, תוספתו, חבל הזרע וקרומי איברים אלה אפשריים. פגיעות כאלה מלוות בהיווצרות דימומים עמוקים (המטומות), המחולקים לדימומים חוץ-נרתיקיים ותוך-נרתיקיים.

בדימומים חוץ-נרתיקיים, הדם שנשפך אינו חודר עמוק יותר מקרום הנרתיק של האשך. גודל ההמטומה עשוי להשתנות, ולרוב אין לו גבולות ברורים. במקרים מסוימים, הדימום קטן וניתן לחוש בו באזור מוגבל של חבל הזרע, במקרים אחרים, חדירת דימום משתרעת מהאשך ועד לפתח החיצוני של תעלת המפשעה. דימומים כאלה מתרחשים כאשר אלמנטים של חבל הזרע וקרומי האשכים הנמצאים מחוץ לקרום הנרתיק ניזוקים. עם דימומים אלה, ניתן לחוש באשך.

דימומים תוך-נרתיקיים (המטומות) נקראים המטוצלה טראומטית. סוג זה של דימום מתרחש כאשר האשך או קרום הנרתיק שלו ניזוקים. בבדיקה ובמישוש, דימום כזה יכול להתבלבל ולחשוב שהוא הידרוצלה של קרומי האשך. המטוצלה אופיינית מתרחשת כתוצאה מקרע בקרומי האשך במהלך הידרוצלה. היסטוריה נכונה של הפגיעה, כאב במהלך המישוש ותסמין שלילי של מעבר אור הם מכריעים באבחון.

עם זאת, לא תמיד ניתן להבחין בבירור בין דימומים חוץ-נרתיקיים לבין דימומים תוך-נרתיקיים. פציעות קשות מובילות להצטברות דם בשכבות שונות של שק האשכים ולשילוב של דימומים שונים.

פגיעות סגורות או תת-עוריות של איברי שק האשכים, במיוחד באשך ובאפידידימיס, הגורמות לכאב חמור, מלוות לעיתים קרובות בהקאות, עוויתות, עילפון והלם. לעיתים קרובות יש עלייה בנפח שק האשכים, מתח ואשך שאינו ניתן למישוש. המטוצלה הבולטת יכולה להתפתח גם ללא נזק לאשך.

פריקת אשכים מתגלה לעיתים קרובות בחולים עם פגיעות מרובות (על סמך CT בטני). במקרה של פריקה (פריקה), האשך לרוב אינו ניזוק, אך לעיתים מתפתל באזור חבל הזרע, דבר המאפשר תעלת מפשעתית רחבה וקריפטורכידיזם כוזב. זה מוביל להפרעה באספקת הדם לאיבר. פיתול האשך הנפרק מלווה בקרע במעטפת החלבון שלו. אבחון פריקות אשכים מיד לאחר הפציעה אינו קשה, אם כי בתאונות קשות, לקורבנות עלול להיות נזק לאיברים מרובים, והאשך "החסר" עלול להישאר בלתי מורגש. אם המטופל בהכרה, הוא עלול להתלונן על כאב חמור במפשעה. במהלך הבדיקה נקבע מחצית ריקה של שק האשכים, לעתים קרובות ניתן למשש את האשך באזור המפשעה. מישוש האשך הנפרק כואב ביותר.

פגיעות סגורות של חבל הזרע הן נדירות יחסית, מכיוון שחבל הזרע מוגן היטב. ככלל, במקרה של פגיעות, שאינן דורשות התערבות כירורגית, נקבעת רק חבלה של חבל הזרע. האחרון אפשרי במקרה של המטומות גדולות.

סיבוכים של טראומה באשכים ובשק האשכים

התוצאה של נזק לאשכים ודלקת אשכים ודלקת פריאורכיטיס טראומטית לאחר מכן היא שינויים טרשתיים ואטרופיים בפרנכימה האשכית. היווצרות והופעת מוגלות של המטומות מתרחשות עם סירוב לא מוצדק לניתוח ולניקוז פצעים. מניעת סיבוכים אלה כוללת ניתוח בזמן ויסודי ושימוש בטיפול אנטיבקטריאלי.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אבחון טראומה של האשכים והשק האשכים

למרות התמונה הקלינית הבולטת, אבחון פגיעות סגורות של איברי האשכים קשה לעיתים קרובות עקב פגיעות נלוות בשק האשכים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון אינסטרומנטלי של טראומה בשק האשכים ובאשכים

בפגיעות באשכים קהות, השימוש באולטרסאונד הוא נושא לדיונים שנויים במחלוקת, שכן נתוני הרגישות והספציפיות של שיטה זו שונים. עם זאת, כאמצעי לבדיקה ראשונית, לאולטרסאונד יש מקום משמעותי, שכן הוא מאפשר לאבחן המטומה תוך-אשטית ו/או חוץ-אשטית, קרע באשכים, ולפעמים אפילו זעזוע מוח באשכים או גוף זר.

ישנם מחברים הסבורים כי השימוש באולטרסאונד מצוין רק במקרים בהם אין המטוצלה (הידרוצלה נחשבת אינדיקציה לניתוח) ונתוני הבדיקה הגופנית אינם אינפורמטיביים.

לסיכום, ניתן להסיק כי אולטרסאונד הוא אינדיקציה אם יש לבצע טיפול שמרני, ונתוני אולטרסאונד תקינים יכולים לשמש כהצדקה לכך. כמו כן, יש לציין כי פגיעות באפידידימליות אינן ניתנות להדמיית אולטרסאונד.

ניתן להשלים מידע המתקבל באמצעות אולטרסאונד באמצעות טומוגרפיה דופלקסית דופלקסית, המספקת מידע על מצב הפרפוזיה של האשכים, כמו גם את היכולת לזהות נזקים וסקולריים ומפרצות שווא.

אולטרסאונד ו-MRI אינפורמטיביים לאיתור קרעים תת-עוריים באשכים. CT או MRI יכולים לספק מידע נוסף במקרה של פגיעות בשק האשכים. אך לעיתים, אפילו בעזרת מחקרים אלה, אי אפשר לקבוע במדויק את אופי הנזק לשק האשכים ולאיבריו ולשלול נזק לאשך. במצבים כאלה, מומלץ ניתוח - תיקון של שק האשכים.

אבחנה מבדלת של טראומה בשק האשכים ובאשכים

זיהוי פריקת אשך מיד לאחר הפציעה אינו קשה. פריקה מתבטאת בכאב במקום האשך הנעקר, היעדרה בשק האשכים, שם היה לפני הפציעה. מישוש האשך הנעקר כואב בצורה חדה. אנמנזה שנאספה בקפידה מסייעת להבחין בין פריקת אשך ישנה לבין שמירה או אקטופיה.

אם שק האשכים ניזוק, עלול להתרחש פיתול של חבל הזרע והאשך, דבר שמקל על ידי תעלת מפשעתית רחבה, קריפטורכידיזם כוזב.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול בפגיעות בשק האשכים ובאשכים

הטיפול בפגיעות סגורות בשק האשכים תלוי באופי ובחומרת הפגיעה.

טיפול לא תרופתי בטראומה של האשכים והשק האשכים

חבורות עם היווצרות דימומים שטחיים וחדירה דימומית קלה של דופן שק האשכים מטופלות באופן שמרני. בשעות הראשונות לאחר הפציעה, שק האשכים מקובע, והוא מורם על ידי הנחת תחבושת תלייה או תחבושת לחץ. לקירור מקומי של שק האשכים הפגוע, משתמשים בשקית קרח עטופה במגבת. החל מהיום השני-שלישי לאחר הפציעה, משתמשים בהליכים תרמיים בעוצמה הולכת וגוברת: קומפרסים מחממים, כריות חימום, סולוקס, אמבטיות זיצה, מריחת פרפין. אספקת דם שופעת לשק האשכים מקדמת ספיגה מהירה של דימומים.

אם יש רק המטוצלה ללא קרע באשך, אז טיפול שמרני אפשרי אם ההמטוצלה אינה עולה על נפח האשך הנגדי פי 3. עם זאת, גישה כזו אינה יכולה להיחשב כסטנדרט, שכן עם המטוצלה גדולה, הצורך בהתערבות כירורגית מאוחרת (יותר מ-3 ימים) ובכריתת אשך גבוה למדי, גם בהיעדר קרע באשך. התערבות מאוחרת ב-45-55% מהמקרים מובילה לצורך בכריתת אשך, והגורמים התורמים לכך הם כאב וזיהום. דעה הפוכה מהאמור לעיל: התערבות כירורגית מוקדמת מאפשרת להציל את האשך ביותר מ-90% מהמקרים ולהפחית את משך האשפוז.

טיפול כירורגי בטראומה של שק האשכים והאשכים

במקרה של טראומה סגורה של שק האשכים ואיבריו, שיטות טיפול שמרניות נפלו לאחרונה. יחד עם זאת, טקטיקות כירורגיות אקטיביות מוכרות כיום כעדיפות על טקטיקות של המתנה. כפי שמראה הניסיון הקליני, התערבות כירורגית מוקדמת יותר (בשעות ובימים הראשונים לאחר הפגיעה) היא הדרך היעילה ביותר לשמר את הכדאיות והתפקוד של רקמות האשכים, ותורמת להחלמה מהירה של המטופל בהשוואה לטקטיקות של המתנה.

אינדיקציות לטיפול כירורגי מוקדם, כלומר בשעות ובימים הראשונים לאחר הפציעה, הן: קרע באשך, דימומים שטחיים נרחבים של הגוף של חדירת דימום לשק האשכים; דימומים עמוקים, במיוחד עם עלייה מהירה שלהם בשילוב עם כאב חמור, בחילות, הקאות, הלם; פריקות סגורות של האשך לאחר ניסיון לא מוצלח של ניתוק ללא דם, פיתול של חבל הזרע. לטובת טיפול כירורגי יש ספקות האם הנזק לשק האשכים ולאיבריו חמור יותר מחבורה פשוטה.

אינדיקציות לניתוח בשלבים מאוחרים יותר הן המטומות ארוכות טווח שאינן חולפות בשק האשכים. כמעט ואין התוויות נגד לניתוח עבור פציעות סגורות מבודדות של שק האשכים ואיבריו.

במקרה של טראומה משולבת חמורה, ניתן לבצע ניתוח שק האשכים כהליך קו שני. הכנה טרום ניתוחית היא סטנדרטית. חסימת חבל הזרע באמצעות טרימקאין ופרוקאין (נובוקאין) מסומנת למקרים של כאב חמור והלם הנגרמים כתוצאה מנזק לאשך ולתוספתו. במקביל ננקטים אמצעים סטנדרטיים נגד הלם. במקרה של דימומים נרחבים בשק האשכים, החסימה מתבצעת על ידי חדירת חבל הזרע לתעלת המפשעה באמצעות תמיסה של טרימקאין ופרוקאין (נובוקאין). במקרה של פגיעות סגורות מבודדות בשק האשכים ובאיבריו, ניתן לבצע התערבויות כירורגיות בהרדמה מקומית וחדירה בשילוב עם הרדמה הולכתית.

בהתאם לנזק הקיים, מבוצעות הפעולות הבאות:

• הסרת המטומות שטחיות ועמוקות ועצירה סופית של הדימום;
• ניתוח מחדש של איברי שק האשכים, הסרת רקמות שאינן בנות קיימא בבירור של האשך, תוספתו וקרומיו;
• הדבקת תפרי קטגוט לטוניקה אלבוגינאה של האשך, כריתת האשך, הסרתו, ניתוח כריתת עצם;
• הורדת האשך לשק האשכים וקיבועו במקרה של פריקה, שחרור חבל הזרע וקיבוע האשך במצב רגיל במקרה של פיתול חבל הזרע:
• תפירה או קשירה של צינור הזרע.

במקרה של קרע בטוניקה אלבוגינאה של האשך, רקמת הפרנכימה הבולטת נחתכת מהרקמה הבריאה ותופרים את הטוניקה אלבוגינאה בתפרים נספגים. קרום הנרתיק נתפר מעל האשך ומותקן בתוכו צינור ניקוז קטן (בקוטר 0.5-0.6 ס"מ), המוצא דרך החלק התחתון של שק האשכים. במקרה של פצעים קרקפתיים בשק האשכים, האשכים מונחים באופן זמני מתחת לעור הירך או האזור הסופרפובי. במקרה של פציעות פתוחות, יש לרשום אנטיביוטיקה רחבת טווח.

ברוב המקרים, לא ניתן לבצע ניתוח שחזור כאשר חבל הזרע ניזוק או האשך נקרע. לכן, ניתן להשתמש בגישה של "המתן וראה", במיוחד כאשר שני האשכים ניזוקו, שכן המאפיינים הייחודיים של אספקת הדם לשק האשכים ולאיבריו, והתפתחות כלי דם צדדיים במקרים מסוימים, יכולים להבטיח את קיומו של האשך הפגוע והתוספת שלו כאשר חבל הזרע נקרע. ככלל, שק האשכים ואיבריו נקרעים עקב עבודה רשלנית עם מנגנונים מסתובבים בפעולה. ברוב המקרים, הנזק לאשכים בפגיעה כזו הוא מוחלט ואינו מאפשר ניתוח שחזור. מקרים שעשויים לדרוש מיקרו-כירורגיה כוללים קטיעות מכוונות של שק האשכים והאשכים על ידי אנשים חולי נפש. אם האשכים שלמים, ניתן לבצע ניסיון מיקרו-כירורגי לתיקון כלי הדם שלהם תוך מספר שעות לאחר הפגיעה.

במקרה של פריקת אשך, אם אין פגיעות חמורות אחרות והאשך לא משתנה במהלך המישוש, המטופל מקבל הרדמה תוך ורידית כדי לשפר את המצב ולהקל על הכאב. באמצעות תנועות עיסוי עדינות, יש לנסות לדחוף את האשך בחזרה לשק האשכים. אם זה לא מצליח או אם יש ספק לגבי שלמותו המבנית של האשך, יש לקחת את המטופל לחדר ניתוח לבדיקה שגרתית, שבמהלכה משוחזרת שלמות האשך והוא מועבר לשק האשכים.

לכן, במקרה של פריקת אשך, מומלץ תחילה לבצע ניתוח סגור של האשך שנפקע, ואם הוא אינו יעיל, מבוצע ניתוח פתוח, שבמהלכו מבוצעת אורכיופקסיה או (אם האיבר אינו בר קיימא) אורכיקטומיה. הוכח שגם במקרה של פריקה דו-צדדית, אורכיופקסיה אינה מובילה להידרדרות בפרמטרים של הזרע.

כל הניתוחים לטראומה באשכים מסתיימים בניקוז הפצע וחבישה, מה שנותן לשק האשכים מיקום מורם. הסיבוך החמור ביותר של פציעות סגורות הוא נמק של שק האשכים.