פגיעות בעמוד השדרה הצווארי: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגיעות בעמוד השדרה הצווארי מהוות כ-19% מכלל פגיעות עמוד השדרה. אך בהשוואה לפגיעות בחוליות בית החזה, הן מתרחשות ביחס של 1:2, ובחוליות המותניות - 1:4. נכות ותמותה מפגיעות בעמוד השדרה הצווארי עדיין גבוהות. התמותה מפגיעות אלו היא 44.3-35.5%.

חוליות הצוואר הנפגעות בתדירות הגבוהה ביותר הן חוליות הצוואר החמישית והשישית. רמה זו מהווה 27-28% מכלל פגיעות חוליות הצוואר.

בין פגיעות בעמוד השדרה, נקעים, שברים-נקעים ושברים בעמוד השדרה הצווארי תופסים מקום מיוחד. זה מוסבר על ידי העובדה שפגיעות בעמוד השדרה הצווארי משולבות לעתים קרובות עם פגיעות בחוט השדרה הפרוקסימלי, העובר ישירות לגזע המוח.

לעיתים קרובות, קורבנות מקטגוריה זו, שעברו בהצלחה את התקופה האקוטית של הפגיעה, מפתחים לאחר מכן תזוזות משניות או עלייה בעיוות הראשוני, שלא נפתר קודם לכן. תצפיות מראות כי קורבנות רבים, אפילו עם הפחתה בזמן של פריקה או שבר-פריקה, טיפול בזמן ונכון בשבר חודר, מפתחים לאחר מכן לעיתים קרובות סיבוכים, המוסברים על ידי מעורבות של דיסקים בין-חולייתיים ומפרקים סינוביאליים בין-חולייתיים אחוריים-חיצוניים. אפילו חבלות ראש פשוטות ללא נזק נראה לעין לעמוד השדרה הצווארי כרוכות לעיתים קרובות בהופעת שינויים ניווניים חמורים בדיסקים בין-חולייתיים צוואריים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לפגיעות בעמוד השדרה הצווארי

לרוב, פגיעות בעמוד השדרה הצווארי מתרחשות כתוצאה מאלימות עקיפה.

מנגנוני האלימות העיקריים הגורמים נזק לעמוד השדרה הקדמי הם יישור, כיפוף, כיפוף-סיבוב ודחיסה.

החשיבות והתפקיד של כוח המתיחה במקור טראומה בעמוד השדרה הצווארי הוזנחו עד לאחרונה.

מנגנוני כיפוף וכיפוף-סיבוב של אלימות גורמים להופעת פריקות, תת-פריקות, שברים של פריקות ושברים. אלימות מסוג דחיסה גורמת להופעת שברי דחיסה מרוסקים ומרוסקים של גופי החוליות עם נזק לדיסקים הבין-חולייתיים הסמוכים.

נקעים ושברים, כמו איכול, מלווים בקרע של המנגנון הרצוע ונחשבים לא יציבים.

שברי דחיסה מרוסקים, למרות שהם מסווגים כפגיעות יציבות, גורמים לעיתים קרובות לשיתוק ולשיתוק עקב תזוזה של השבר האחורי של גוף החוליה הפגוע לכיוון תעלת השדרה.

ידוע שבמקרה של פגיעות בעמוד השדרה הצווארי, לעיתים מספיקה סיבוב אחד מביך של הצוואר והראש כדי לגרום למוות פתאומי. המאפיינים שהוזכרו של פגיעות בעמוד השדרה הצווארי מאלצים לבטל תזוזות קיימות במהירות האפשרית ולקיים באופן אמין את החלק הפגוע של עמוד השדרה. ככל הנראה, שיקולים אלה זוכים לתשומת לב מצד התומכים בקיבוע כירורגי פנימי מוקדם של החלק הפגוע של חוליות הצוואר.

מתן סיוע לנפגעים עם פגיעות בעמוד השדרה הצווארי דורש תנאים מיוחדים. רצוי מאוד שסיוע זה יהיה דחוף. יש צורך שהוא יינתן על ידי צוות מומחים המורכב ממנתח טראומה הבקיא בטכניקת ההתערבויות הכירורגיות בעמוד השדרה ותכולתו, רופא מרדים, נוירולוג ונוירוכירורג.

אם נדרש ניתוח עקב פגיעות בעמוד השדרה הצווארי, השיטה הטובה ביותר להקלה על כאבים היא הרדמה אנדוטרכאלית. החשש מפגיעה בחוט השדרה במהלך אינטובציה מוגזם וחסר בסיס. בזהירות ובקיבוע בטוח של הראש, האינטובציה קלה לביצוע ובטוחה עבור הנפגע.

אובדן ההכרה של הקורבן, הרפיית השרירים וחופש המניפולציה של המנתח מאפשרים ביצוע מלא של ההתערבות הנדרשת, ונשימה מבוקרת להתמודדות עם הפרעות נשימה אפשריות במקרים אלה.

בטיפול בטראומה בעמוד השדרה הצווארי, נעשה שימוש הן בשיטות טיפול לא ניתוחיות והן בשיטות טיפול ניתוחיות. התשוקה לשיטות טיפול שמרניות בלבד, או להפך, רק בשיטות טיפול ניתוחיות, היא שגויה. אמנותו של מנתח טראומה היא היכולת לבחור את שיטת הטיפול הנכונה היחידה מבין הקיימות, שתהיה שימושית לקורבן.

מאפיינים אנטומיים ותפקודיים של עמוד השדרה הצווארי

חומרת הפגיעה בעמוד השדרה הצווארי נקבעת על ידי המאפיינים האנטומיים והתפקודיים של אזור זה. מבנים אנטומיים חשובים ביותר מרוכזים באזור קטן של הצוואר, אשר שיבוש תפקודו התקין הופך את חיי האדם לבלתי אפשריים.

בשל העובדה שמכלול תצורות כלי הדם והעצבים הגדולות והחשובות ביותר, כמו גם התצורות החציוניות של הצוואר, ממוקמות מלפנים ומחוץ לעמוד השדרה, אין זה מפתיע שגישות כירורגיות אליו הוגבלו עד לאחרונה לגב. במידה לא פחותה, הדבר התאפשר בזכות מורכבות מבנה הפאשיה של הצוואר. גופי החוליות והשרירים העמוקים של הצוואר מכוסים על ידי הפאשיה הקדם-ורטברלית (סקלינית). בנוסף לתצורות המצוינות, פאשיה זו מקיפה את שרירי הסקלינית ואת עצב הסרעפת.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

קרעים וקרעים של רצועות

קרעים וקרעים מבודדים ברצועות הם לרוב תוצאה של אלימות עקיפה. הם יכולים להתרחש בתנועות פתאומיות ולא מתואמות ללא שליטה על שרירי הצוואר. הם מתבטאים בכאב מקומי, ניידות מוגבלת. לפעמים הכאב יכול להקרין לאורך עמוד השדרה. אם יש חשד לקרע או קרע ברצועה, האבחנה הופכת אמינה רק לאחר ניתוח דקדקני ומקיף ביותר של צילומי רנטגן ושלילת פגיעות חמורות יותר בעמוד השדרה. יש להדגיש במיוחד מצב זה, שכן פגיעות חמורות יותר בעמוד השדרה נראות לעתים קרובות במסווה של נזק לרצועות.

הטיפול מוגבל למנוחה זמנית וקיבוע יחסי, חסימת נובוקאין (תמיסת נובוקאין 0.25-0.5%), פיזיותרפיה ותרגילים טיפוליים עדינים. בהתאם למקצוע ולגיל הקורבן, כושר העבודה משוחזר תוך 1.5-6 שבועות. נזק מסיבי יותר למנגנון הרצועות בדרך כלל אינו מתרחש בבידוד ומשולב עם נזק חמור יותר לעמוד השדרה השלדית. במקרים אלה, טקטיקות הטיפול מוכתבות על ידי הנזק שנגרם לעמוד השדרה השלדית.

קרע בדיסק בין חולייתי

לרוב, קרעים של דיסקים בין-חולייתיים מתרחשים אצל אנשים בגיל העמידה אשר דיסקיהם הבין-חולייתיים עברו שינויים ניווניים חלקיים הקשורים לגיל. עם זאת, נצפו קרעים חריפים של דיסקים בין-חולייתיים צוואריים אצל אנשים בגילאי 15-27. המנגנון העיקרי של האלימות הוא טראומה עקיפה. בתצפיות שלנו, קרעים חריפים של דיסקים בין-חולייתיים צוואריים התרחשו בעת הרמת משקלים קטנים יחסית ותנועות מאולצות באזור הצוואר.

תסמינים של קרעים חריפים של דיסקים בין-חולייתיים צוואריים מגוונים מאוד. בהתאם לרמת הקרע, מיקום הקרע של הטבעת הסיבית ומידת צניחת הגרעין הפולפוסוס, הביטויים הקליניים נעים בין כאב מקומי בזמן תנועה, שיעול, עיטושים, כאב חמור יותר "יורה" בתנוחה מאולצת של הראש והצוואר, הגבלה משמעותית של ניידותם ועד נגעים רדיקולריים ועמוד שדרה חמורים ועד טטרפלגיה.

באבחון קרעים חריפים של דיסקים בין-חולייתיים בצוואר, יש לבצע בדיקה קלינית ורדיולוגית מקיפה בהשתתפות טראומטולוג אורתופדי ונוירולוג. בירור אנמנזה מפורט תוך התייחסות מיוחדת למצב הצוואר הוא הכרחי לחלוטין. בנוסף לבדיקה אורתופדית דקדקנית ביותר, במידת הצורך, יש צורך בניקור ספינלי עם בדיקת פטנטיות החללים התת-עכבישיים והרכב הנוזל השדרתי. לעתים קרובות, ספונדילוגרפיות סקר פשוטות אינן מספיקות. בנוסף, במקרים אלה יש להשתמש בספונדילוגרפיות פונקציונליות ובניגודיות.

ככל שתסמיני הקרעים החריפים של הדיסק הבין-חולייתי בצוואר הם מגוונים ומגוונים, כך גם השיטות והטכניקות לטיפול בהם. בהתאם לאופי התסמינים, נעשה שימוש במגוון קומפלקסים של טיפול - החל מהקיבוע הקצר והפשוט ביותר ועד להתערבויות כירורגיות בדיסק ובגופי החוליות. מאחר שהסיבה העיקרית לתסמינים הקליניים היא קרע בדיסק הבין-חולייתי, העיקריות בכל קומפלקס הן מניפולציות אורתופדיות. רק שילוב של מניפולציות אורתופדיות עם פיזיותרפיה וטיפול תרופתי מאפשר לנו לסמוך על אפקט טיפולי חיובי.

טיפול בפגיעות בעמוד השדרה הצווארי

המניפולציות האורתופדיות הפשוטות ביותר כוללות פריקה ומתיחה של עמוד השדרה.

פריקת עומס עמוד השדרה מתבצעת על ידי קיבוע עמוד השדרה הצווארי באמצעות גבס פשוט (כגון צווארון שאנץ) או מחוכים אורתופדיים נשלפים. בעת הנחת המחוך, יש למתוח מעט את עמוד השדרה הצווארי ולתת לראש תנוחה נוחה למטופל. אין צורך לנסות לבטל כיפוף קדמי אם זה רגיל ונוח למטופל. לעיתים מומלץ להניח מחוך עם תמיכה על הכתפיים ודגש על החלק האחורי של הראש והסנטר.

מספר מטופלים עשויים לחוות השפעה טובה משימוש במחוך חצי קשיח כמו צווארון שאנץ, המשלב אלמנטים של פריקה וחשיפה לחום. כדי להכין צווארון כזה, יש לקחת קרטון אלסטי עבה ולחתוך אותו לצורת הצוואר. קצוותיו מעוגלים מלפנים ובעלי גובה מעט נמוך יותר מאשר מאחור. הקרטון עטוף בשכבה של צמר גפן לבן וגזה. קשרי גזה תפורים לקצוות הקדמיים של הצווארון. המטופל עונד את הצווארון ברציפות במשך 24 שעות ומוריד אותו רק לשירותים. אם בהתחלה המטופלים חשים אי נוחות מסוימת, אז לאחר מספר ימים, לאחר שהתרגלו לצווארון וקיבלו הקלה, הם משתמשים ב-mm מרצון. לאחר 3-6 שבועות הכאב בדרך כלל חולף.

מותחים את עמוד השדרה הצווארי באמצעות לולאת גליסון או בשכיבה על מישור משופע או בישיבה. עדיף לבצע מתיחות לסירוגין עם משקולות של 4-6 ק"ג למשך 3-6-12 דקות. זמן המתיחה והמשקל נקבעים על פי תחושות המטופל. כאב מוגבר או תחושות לא נעימות אחרות מהווים איתות להפחתת המשקל או להפסקת המתיחה. יש להגדיל בהדרגה את זמן המתיחה ולהעלות את המשקל. מפגשי מתיחות כאלה חוזרים על עצמם מדי יום ונמשכים 3-5-15 ימים בהתאם להשפעה המושגת.

טיפול תרופתי בפגיעות בעמוד השדרה הצווארי מורכב ממתן מינונים גדולים של תרופות אנטי-ראומטיות וויטמינים B ו-C: ויטמין B1 - בצורת תמיסה של 5% של 1 מ"ל, ויטמין B12 - 200-500 מ"ג תוך שרירי 1-2 פעמים ביום, ויטמין B2 - 0.012 גרם 3-4 פעמים ביום, ויטמין C - 0.05-0.3 גרם 3 פעמים ביום, לכל oral. חומצה ניקוטינית יכולה להיות שימושית במינון של 0.025 גרם 3 פעמים ביום.

לסוגים שונים של הליכים פיזיותרפיים תרמיים בהיעדר התוויות נגד כלליות יש השפעה ללא ספק. אפקט טוב להקלה על כאבים מצוין באלקטרופורזה של נובוקאין.

חסימות נובוקאין תוך-עוריות ופרה-ורטברלי (5-15 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5%) יעילות.

כדי להקל על כאבים חריפים אצל חלק מהחולים, חסימות תוך-דיסקליות עם הכנסת 0.5-1 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5% ו-25 מ"ג הידרוקורטיזון הן שימושיות מאוד. מניפולציה זו אחראית יותר ודורשת מיומנות מסוימת. היא מבוצעת באופן הבא: המשטח הקדמי-צדדי של הצוואר בצד הפגוע מטופל פעמיים בתמיסת פודה 5%. מוחל על העור הקרנה של רמת הדיסק הבין-חולייתי הפגוע. בעזרת האצבע המורה של יד שמאל ברמה המתאימה, שריר הסטרנוקלידומאסטואיד והקרוטידים נדחפים החוצה, תוך חדירה בו זמנית עמוקה וקצת קדימה. מחט הזרקה בקוטר בינוני עם שיפוע עדין, באורך 10-12 ס"מ, מוזרקת לאורך האצבע בכיוון מבחוץ פנימה ומקדימה לאחור עד שהיא נעצרת בגוף או בדיסק הבין-חולייתי. ככלל, לא ניתן להיכנס מיד לדיסק הרצוי. מיקום המחט נשלט על ידי ספונדילוגרם. עם מידה מסוימת של מיומנות וסבלנות, ניתן לחדור לדיסק הרצוי. לפני החדרת התמיסה, יש לבדוק שוב את מיקום עצם הזנב של המחט בדיסק. בעזרת מזרק, מוזרקים 0.5-1 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5% ו-25 מ"ג הידרוקורטיזון לדיסק הפגוע. הזרקה של תרופות אלו, אפילו באופן פארא-ורטברלי ליד הדיסק הפגוע, נותנת אפקט משכך כאבים.

לאחר חלוף התסמינים החריפים של הפציעה והסרת עווית השרירים, טיפול עיסוי יעיל מאוד. יש לבצע התעמלות טיפולית בזהירות רבה תחת פיקוחו של מומחה מנוסה. התעמלות טיפולית לא מוסמכת עלולה לגרום נזק למטופל.

אין להשתמש בשיטות הטיפול האורתופדיות, הרפואיות והפיזיותרפיות המפורטות בנפרד. בחירה נכונה ופרטנית של קומפלקסים טיפוליים הדרושים למטופל מאפשרת ברוב המקרים להשיג השפעה חיובית.

אם שיטות טיפול שמרניות אינן יעילות, יש צורך בטיפול כירורגי.

המטרה העיקרית של הטיפול הכירורגי היא לבטל את השלכות קרע הדיסק ולמנוע סיבוכים נוספים, כלומר דקומפרסיה של אלמנטים בחוט השדרה, מניעת התפתחות או התקדמות של תופעות ניווניות בדיסק הפגוע ויצירת יציבות ברמת הנזק. מכיוון שקרע חריף של הדיסק הבין-חולייתי מתרחש לעיתים קרובות על רקע שינויים ניווניים קיימים בדיסק, הטיפול הכירורגי מתפתח לטיפול באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי צווארי המסובך על ידי קרע חריף של הדיסק הבין-חולייתי. מכיוון שההתוויות והטקטיקות הניתוחיות לקרעים חריפים של דיסקים בין-חולייתיים ואוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי צווארי עם צניחת חומר הדיסק או בליטה שלו זהות לחלוטין.

מבין השיטות הכירורגיות לטיפול באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי צווארי, הנפוצות והמוכרות ביותר הן התערבויות שמטרתן לחסל רק אחד מהסיבוכים של אוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי - דחיסה של אלמנטים בחוט השדרה. המרכיב העיקרי של ההתערבות הוא הסרת חלק מהגרעין הפולפוסוס הצנוח של הדיסק הפרוע וחיסול הדחיסה הנגרמת על ידו.

ההתערבות מתבצעת בהרדמה מקומית או בהרדמה כללית. חלק מהמחברים רואים בהרדמה אנדוטרכאלית מסוכנת עקב האפשרות לדחיסה חריפה של חוט השדרה במהלך היפר-אקסטנציה של עמוד השדרה הצווארי וצניחה לאחר מכן של גושי גרעין הפולפוסוס. ניסיוננו בהתערבויות כירורגיות בעמוד השדרה הצווארי במקרה של פציעות ומחלות בו מאפשר לנו להביע את הדעה כי החשש משימוש בהרדמה אנדוטרכאלית מוגזם. אינטובציה המבוצעת בצורה נכונה מבחינה טכנית עם קיבוע מתאים של עמוד השדרה הצווארי אינה מהווה סכנה כלשהי למטופל.

מהותה של התערבות כירורגית פליאטיבית היא שנחשפים הקשתות והזחלים הקוציים של חוליות הצוואר ברמה הנדרשת באמצעות גישה כירורגית של מחצית האחורית. מבוצעת ניתוח למינקטומיה. אלן ורוג'רס (1961) ממליצים להסיר את הקשתות של כל החוליות, בעוד מחברים אחרים מגבילים את הניתוח ל-2-3 קשתות. הדורה מאטר מנותקת. לאחר דיסקציה של הרצועות האודונטואידיות, חוט השדרה הופך נייד יחסית. חוט השדרה נדחק בזהירות הצידה בעזרת מרית. הדופן הקדמית של תעלת השדרה, המכוסה על ידי העלה הקדמי של שק הדורה, נבדקת. עם נסיגה מספקת של חוט השדרה, ניתן לראות את החלק שנפל של הדיסק בעין. זה נעשה לרוב באמצעות גשש כפתור דק המוחדר בין השורשים. כאשר מתגלה נוקלאוס פולפוסוס צניחה של דיסק קרוע, העלה הקדמי של שק הדורה מנותק מעליו והגושים הצנוחים מוסרים באמצעות כף עצם קטנה או קורטה. חלק מהמחברים ממליצים לבצע רדיוקטומיה אחורית לגישה טובה יותר לחלקים האחוריים של הדיסק הבין-חולייתי.

בנוסף למסלול הטרנסדורלי, קיים גם מסלול חוץ-דורלי, כאשר החלק שנפל של הדיסק הפרוץ מוסר מבלי לפתוח את שק הדורה.

הצד החיובי של הגישה הכירורגית האחורית עם למינקטומיה הוא האפשרות לתיקון נרחב של תוכן תעלת השדרה הממוקמת במחצית הגבית של תוכן שק הדורה, האפשרות לשנות את תוכנית הניתוח אם האבחנה לא מאושרת. עם זאת, לשיטה זו מספר חסרונות חמורים. אלה כוללים: א) אופי פליאטיבי של ההתערבות הכירורגית; ב) מגע ישיר עם חוט השדרה ומניפולציות ליד חוט השדרה; ג) חוסר מקום למניפולציות; ד) חוסר אפשרות לבחון את הדופן הקדמית של תעלת השדרה; ד) הצורך בלמינקטומיה.

חיסרון חמור מאוד הוא הצורך בניתוח למינקטומיה. במהלך ניתוח למינקטומיה, מבני התמיכה האחוריים של החוליות מוסרים באזור הדיסק הבין-חולייתי הפגוע. עקב נחיתותו הקיימת של הדיסק הבין-חולייתי, תפקידו כאיבר המייצב את חוליות הצוואר זו בזו אובד. מנקודת מבט אורתופדית, זה בלתי מתקבל על הדעת לחלוטין. ניתוח למינקטומיה מוביל לאובדן מוחלט של יציבות עמוד השדרה, דבר הטומן בחובו סיבוכים חמורים מאוד. לכן, אנו סבורים כי יש להשתמש בהתערבות הפליאטיבית המתוארת, שאינה עומדת בדרישות האורתופדיות, בהתאם להתוויות הכפויות. במקרים בהם המנתח נאלץ לפנות לניתוח פליאטיבי ונאלץ לבצע ניתוח למינקטומיה, עליו להבטיח ייצוב אמין של החלק של עמוד השדרה שעבר כריתת למינקטומיה. על הרופא לזכור את המניעה האורתופדית של סיבוכים אפשריים בעתיד.

יתרונות ללא ספק ניתנים להתערבויות כירורגיות המבוצעות בגישה כירורגית קדמית. התערבויות כירורגיות כאלה כוללות דיסקקטומיה מלאה עם קורפורודזיס.

דיסקקטומיה מלאה עם קורפורודזיס. דיסקקטומיה מלאה עם קורפורודזיס לאחר מכן כוללת את כל היתרונות של ניתוח רדיקלי. היא עומדת בכל ההנחיות האורתופדיות והנוירוכירורגיות לטיפול בדיסק בין-חולייתי פגום, שכן היא מבטיחה הסרה רדיקלית של כל הדיסק הפגוע, שחזור גובה החלל הבין-חולייתי וייצוב אמין של החלק הפגוע של עמוד השדרה, כמו גם דקומפרסיה של השורש כאשר הוא דחוס. היתרון החשוב ביותר של התערבות כירורגית זו הוא שימור המבנים התומכים האחוריים של החוליות ומניעת כל הסיבוכים האפשריים הנגרמים על ידי למינקטומיה.

התנאי העיקרי לאפשרות ביצוע התערבות כירורגית זו הוא קביעה מדויקת של רמת הנזק.

רמת הנזק נקבעת על סמך נתונים קליניים, ספונדילוגרפיות כלליות ותפקודיות, ובמידת הצורך, פנאומומיאלוגרפיה.

במקרים מסוימים, מומלץ לפנות לדיסקוגרפיה עם חומר ניגוד כאשר יש צורך לפרט את מצב הדיסק הפגוע. דיסקוגרפיה עם חומר ניגוד מבוצעת באופן דומה לחסימה התוך-דיסקלית הצווארית שתוארה לעיל.

ברוב המקרים, ניתן לאתר את הדיסק הפגוע על סמך נתונים קליניים ורדיולוגיים.

ההכנה לפני הניתוח כוללת את אמצעי ההיגיינה הכלליים הרגילים. מתבצעת הכנת תרופות מתאימות. מיד לפני תחילת הניתוח, יש צורך לפקח על ריקון שלפוחית השתן והמעיים. הראש מגולח בקפידה.

הקלה בכאב - הרדמה אנדוטרכאלית.

המטופל מונח על גבו. כרית שעוונית עבה בגובה 10-12 ס"מ מונחת מתחת לשכמות; הכרית ממוקמת לאורך עמוד השדרה בין השכמות. ראשו של המטופל מוטה מעט לאחור, הסנטר פונה ימינה בזווית של 15-20° ומעט קדימה.

השלב הראשון של ההתערבות הוא הפעלת משיכה שלדית על עצמות קשת הגולגולת. המתיחה שומרת על המיקום המצוין של הראש. עמוד השדרה הצווארי מקבל מיקום של היפר-אקסטנציה מסוימת.

מתיחת שלד של עצמות קמרון הגולגולת מתבצעת באמצעות מלחציים מיוחדים. קצות המהדק, השקועים בעובי עצמות הקודקוד, הם גליל בקוטר 4 מ"מ וגובה 3 מ"מ. כדי למנוע מקצה המהדק לחדור לחלל הגולגולת ולפגוע בצלחת הזגוגית הפנימית, יש מגביל בקצה החיצוני של הגליל הטבול בעצם. טכניקת הפעלת המהדק היא כדלקמן. במדרון התחתון של פקעת הקודקוד, מתבצע חתך בעצם בעזרת סכין מנתחים חדה. כיוון החתך צריך להתאים לציר הארוך של עמוד השדרה - כיוון המתיחה. חתך רוחבי עלול לגרום לאחר מכן לנמק של הרקמות הרכות תחת לחץ מגביל המהדק. קצוות הפצע נפרשים זה מזה באמצעות ווים חדים בעלי שני שיניים. מתבצעת המוסטאזיס. בעזרת מקדחה חשמלית בקוטר 4 מ"מ ומגביל המאפשר למקדחה לחדור לעובי העצם רק ב-3 מ"מ, נוצר פתח בצלחת הקומפקטית החיצונית של הפקעת הקודקודית והעצם הספוגית הסמוכה. מניפולציה דומה חוזרת על עצמה בצד הנגדי. הקצוות הגליליים של המהדק מוכנסים לחורים שנוצרו בעצם הקודקודית. מיקום קצוות המהדק בעובי העצם קבוע באמצעות מנעול בקצוות הנגדיים של המהדק. תפרים מוחדרים לפצעי העור. הכבל מהמהדק מושלך מעל הבלוק השחור, המקובע בקצה הראש של שולחן הניתוחים. משקולת של 4-6 ק"ג תלויה מקצה הכבל. רק לאחר מכן העוזר יכול לשחרר את ראשו של הקורבן.

השלב השני של ההתערבות הוא חשיפה והסרה של הדיסק הפגוע. ניתן להשתמש בשני סוגים של חתכים בעור כדי לחשוף את הדיסק הפגוע. אם יש צורך לחשוף דיסק אחד בלבד, ניתן להשתמש בחתך עור רוחבי לאורך אחד מקפלי הצוואר בגובה הדיסק הפגוע. חתך זה הוא קוסמטי יותר. חתך עור לאורך הקצה הקדמי-פנימי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד נוח יותר; הוא מספק גישה טובה יותר לחלקים הקדמיים של חוליות הצוואר. יש לתת עדיפות לגישה בצד שמאל.

העור והרקמה התת עורית מנותחים שכבה אחר שכבה באמצעות חתך אנכי מעט אלכסוני לאורך הקצה הקדמי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד השמאלי (ניתן גם להשתמש בחתך רוחבי). גזעי הוורידים התת עוריים מקושרים וחוצים. שריר הצוואר התת עורי מנותק. שרירי הסטרנוקלידומסטואיד והאומוהיואיד מורחקים זה מזה. הפאשיה הקדם-קנית, המכסה את הכניסה לחלל שבין עורק התרדמה למבנים החציוניים של הצוואר, הופכת לגלויה ונגישה. לאחר נסיגה קלה פנימה מעורק התרדמה, הנקבעת על ידי פעימה מוחשית, הפאשיה הקדם-קנית מנותקת במקביל לחלוטין למהלך עורק התרדמה. במרחב המוגבל למעלה על ידי עורק התירואיד העליון ולמטה על ידי עורק התירואיד התחתון, קל לחדור דרך הרקמה הקדם-קנית אל פני השטח הקדמיים של גופי החוליות המכוסים על ידי הפאשיה הקדם-חוליתית. חלל זה נקי מגזעי עצבים וכלי דם עורקיים. במידת הצורך, ניתן לקשור ולנתח את עורקי התירואיד העליונים והתחתונים או כל אחד מהם מבלי לגרום נזק. הפאשיה הקדם-ורטברלית נראית כצלחת דקה, שקופה ומבריקה. היא מנותקת לאורכה לאורך עמוד השדרה; בעת הניתוח, יש לזכור את דופן הוושט הסמוכה ולא לפגוע בה. לאחר ניתוח הפאשיה הקדם-ורטברלית, התצורות החציוניות של הצוואר מוזזות בקלות ימינה, והמשטח הקדמי של גופי חוליות הצוואר והדיסקים הבין-חולייתיים נחשף. גישה כירורגית זו חושפת בקלות את החלקים הקדמיים של חוליות הצוואר מהחלק הזנבי של חוליית הצוואר השנייה ועד לחוליה החזי הראשונה כולל.

יש לזכור כי עצב החוזר נמצא בחריץ שבין הוושט לקנה הנשימה על המשטח הצידי שלהם. הלולאה שנוצרת על ידי עצב החוזר ארוכה במקצת בצד שמאל מאשר בצד ימין. לכן, יש לתת עדיפות לגישה כירורגית בצד שמאל, אך במידת הצורך ניתן לבצע גישה בצד ימין. קצוות הפצע נפרשים זה מזה באמצעות ווים רחבים ועמוקים. הרצועה האורכית הקדמית, הדיסקים הבין-חולייתיים וגופי חוליות הצוואר הופכים לנגישים למניפולציה. במהלך ההתערבות, כאשר קצוות הפצע נמתחים, הווים לוחצים על עורק התרדמה ועל הסיבים הסימפתטיים העולים, לכן, כל 8-10 דקות, יש לשחרר את הווים למשך 1-2 דקות כדי להחזיר את זרימת הדם לעורק התרדמה. שלא כמו גופי חוליות המותניים והחזה, גופי חוליות הצוואר אינם בולטים קדימה, אלא ממוקמים בשקע שנוצר על ידי השרירים המכסים את המשטח הקדמי של הזחלים הרוחביים ואת המשטח הקדמי-צדדי של גופי חוליות הצוואר. מתחת לשרירים אלה ממוקמים הסיבים הסימפתטיים העולים, אשר הנזק להם כרוך בסיבוכים (סימפטום הורנר).

אם יש צורך להרחיב את הגישה, ניתן לנתח את שריר הסטרנוקלידומסטואיד באופן רוחבי. מעולם לא נתקלנו בצורך מעשי בכך.

יש לוודא שדווקא המשטח הקדמי של חוליות הצוואר חשוף. ניתן לזהות בקלות את הדיסק הפגוע על ידי הצטמצמות החלל הבין-חולייתי, נוכחות אפשרית של אוסטאופיטים (בהשוואה לספונדילוגרפיות). אם יש ספק קל לגבי המיקום הנכון של הרמה הנדרשת, יש להשתמש בספונדילוגרפיה בקרה עם סימון, שבמסגרתה מוזרקת מחט הזרקה לדיסק החשוד לפגוע ומיוצרת ספונדילוגרפיה פרופילית.

ברמה הנדרשת, הרצועה האורכית הקדמית מנותקת בצורת H ומקולפת לגזרים. החלק הקדמי של הטבעת הסיבית מנותק. הארכת עמוד השדרה הצווארי גדלה מעט - החלל הבין-חולייתי מתרחב ונפער. בעזרת גירוד עצם קטן וחד, דיסק פגום מוסר. על מנת ליצור תנאים להיווצרות גוש עצם בין גופי החוליות הסמוכות, יש צורך לחשוף את העצם הספוגית של גופי החוליות הסמוכות. בדרך כלל, לוחות הקצה של גופי החוליות צפופים למדי עקב טרשת הסיכואידית הקיימת. אפילו כף עצם חדה לא יכולה להסיר אותם. למטרה זו, אנו משתמשים באזמלים צרים. יש להשתמש בהם בזהירות רבה. מכות הפטיש צריכות להיות רכות ועדינות. בעת הסרת לוחות הקצה, יש לשאוף לשמר את גפי העצם של הגופים. שימורם מבטיח שמירה אמינה של השתל הממוקם בין גופי החוליות הסמוכות בחלל הבין-חולייתי. לוחות הקצה מוסרים על פני שטח של כ-1 ^סמ"ר. בעת הסרת הדיסק בקצה העמודות, יש להיצמד לקו האמצע ולא לסטות לצדדים. אין לחזור אחורה יותר מ-10 מ"מ. לאחר הסרת הדיסק הפגוע ולוחות הקצה מהמשטחים הסמוכים של גופי החוליות, נוצר פגם בין-חולייתי של עד 6 מ"מ. אם האוסטאופיטים הקדמיים משמעותיים בגודלם ומונעים כניסה לחלל הבין-חולייתי, יש לחתוך אותם בעזרת סכין כריתה או לנשוך אותם בעזרת קוצץ עצם. בכך משלימים את השלב השני של ההתערבות.

השלב השלישי של ההתערבות כולל לקיחת שתל עצמי ספוגי והנחתו במצע המוכן בין החוליות במקום הדיסק הפגום שהוסר. השתל נלקח מראש כנף הכסל.

חתך ליניארי קטן באורך 4-5 ס"מ לאורך פסגת כנף הכסל משמש לניתוח העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית שכבה אחר שכבה. מנותקים את קרום העצם. קרום העצם מופרד מהפסגה משני צידיו בעזרת אזמל דק יחד עם העצם הקומפקטית הסמוכה. השתלת עצם קובית בעלת קצה של 10-15 מ"מ נלקחת מהעצם הספוגית. מתבצעת המוסטאזיס. תפרים את קרום העצם, הפאשיה והעור.

הארכת הצוואר מוגדלת מעט. השתל ממוקם בפגם הבין-חולייתי כך שסף העצם של החוליות הסמוכות תלוי מעט מעליו. לאחר הסרת הארכה העודפת, השתל מוחזק היטב בין גופי החוליות. הרצועה האורכית הקדמית נתפרת. ניתנת אנטיביוטיקה. הפצע נתפר שכבה אחר שכבה. מניחים תחבושת אספטית.

המטופל מונח במיטה עם מגן קשיח. כרית שעוונית קשיחה מונחת מתחת לשכמות. הראש מוטה מעט לאחור. ממשיכים במשיכת שלד לעצמות קמרון הגולגולת במשקל של 4-6 ק"ג. אקסטובציה מתבצעת לאחר חידוש הנשימה הספונטנית. מתבצע טיפול תרופתי סימפטומטי. יש להתחיל בטיפול התייבשות אם קיימות אינדיקציות מתאימות. יש להכין הכל לאינטובציה דחופה במקרה של מצוקה נשימתית. מצב המטופל נמצא במעקב צמוד. על הרופא המרדים לשים לב במיוחד לנשימתו של המטופל.

ביום ה-6-8 מסירים את התפרים. מפסיקים את מתיחת השלד. מניחים תחבושת בית חזה-גולגולתי. יש להתייחס להסרת מתיחת השלד והנחת תחבושת כהליך אחראי ורציני. יש לבצע זאת על ידי רופא. תקופת הקיפאון עם תחבושת בית חזה-גולגולתי היא 2.5-4 חודשים.