פציעות פתוחות וטראומה לשק האשכים ולאשך

פציעות פתוחות וטראומה לשק האשכים ולאשך שכיחות ביותר בקרב חולים בגילאי 15 עד 40 שנים, אך כ-5% מהחולים הם מתחת לגיל 10. פציעות סגורות (קהות) מהוות 80% מהפגיעות באיברי המין החיצוניים, פציעות פתוחות (חודרות) - 20%. המונחים "פגיעות קהות" ו"פגיעות חודרות" אופייניים לספרות המקצועית האמריקאית והאירופית. פגיעות קהות מתרחשות באמצעות מכות קהות חיצוניות. פצעים חודרים הם פצעים בכל עומק שנגרמים על ידי חפץ חד בדיוק באזור הפגיעה ואין צורך שהפצע יחדור לחלל כלשהו בגוף.

נזק לאיברי המין החיצוניים נצפה ב-2.2-10.3% מהנפגעים המאושפזים בבית חולים עם סוגים שונים של פציעות, לרוב כתוצאה מפגיעה, דחיסה, מתיחה וכו'. פגיעות תרמיות, קרינה, כימיות וטראומה חשמלית הן נדירות.

ישנן עדויות לכך שאנשי רפואה המטפלים בחולים עם פגיעות באיברי המין החיצוניים נוטים יותר להידבק בהפטיטיס B ו/או C. הוכח כי ב-38% מהמקרים אנשים עם פצעים חודרים באיברי המין החיצוניים הם נשאים של נגיפי הפטיטיס B ו/או C.

נזק לאיברי המין החיצוניים מהווה 30-50% מכלל הנזקים למערכת גניטורינארית, מתוכם 50% הם נזק לשק האשכים ולאיבריו. בפגיעות קהות, נזק דו-צדדי לאיברי שק האשכים מתרחש ב-1.4-1.5% מהמקרים, בפגיעות חודרות - ב-29-31%. פגיעות קהות בשק האשכים מלוות בקרע ב-50% מהמקרים. בפגיעות סגורות, נזק דו-צדדי לאיברי שק האשכים מתרחש ב-1.4-1.5% מהמקרים, בפגיעות חודרות - ב-29-31%.

קודי ICD-10

• S31.3 פצע פתוח של שק האשכים והאשכים.
• S37.3. פגיעה בשחלה.

גורמים לפגיעה בשק האשכים ובאשכים

גורמי סיכון לפגיעה באיברי המין החיצוניים, כולל שק האשכים והאשכים:

• ספורט אגרסיבי (הוקי, רוגבי, ספורט מגע);
• ספורט מוטורי;
• מחלות נפש, טרנסקסואליות ו

ביניהן, הנפוצות ביותר הן פציעות הנגרמות ממוקשים וחומרי נפץ (43%). פצעי כדורים ורסיסים, שהיוו את עיקר המלחמות הקודמות של המאה ה-20, נתקלים כיום ב-36.6% ו-20.4% מהמקרים, בהתאמה.

פגיעות פתוחות מבודדות בשק האשכים ובאיבריו הן נדירות למדי בזמן מלחמה ומזוהות ב-4.1% מהמקרים. המיקום האנטומי של שק האשכים קובע מראש את הפגיעות המשולבות השכיחות ביותר שלו בגפיים התחתונות, באגן הקטן ובבטן. בפצעים מפיצוץ מוקשים, שטח גדול של נזק מוביל לפגיעות משולבות באיברים ובחלקי גוף המרוחקים יותר משק האשכים.

נזק מסוג זה משולב לעיתים קרובות עם נזק לאיברים אחרים. במקרה של פצעי ירי, גודל הנזק תלוי בקליבר הנשק בו נעשה שימוש ובמהירות הכדור. ככל שפרמטרים אלה גדולים יותר, כך מועברת יותר אנרגיה לרקמות והפגיעה בולטת יותר.

על פי נתונים סטטיסטיים ממלחמות אחרונות, פגיעות באיברי המין החיצוניים מהוות 1.5% מכלל הפגיעות.

נזקים כתוצאה מנשיכות בעלי חיים נוטים לזיהומים חמורים. בתצפיות כאלה, גורמי הזיהום הנפוצים ביותר הם Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. התרופה המועדפת היא פניצילין חצי-סינתטי, כולל כאלה מוגנים, לאחר מכן צפלוספורינים או מקרולידים (אריתרומיצין). יש תמיד לחשוש מזיהום בכלבת, לכן, במקרה של חשד כזה, מומלץ לקבל חיסון (אימונוגלובולין נגד כלבת לפי התוכנית הסטנדרטית).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פתוגנזה של פציעות פתוחות וטראומה של שק האשכים והאשך

בהתאם למנגנון הגרימה, אופי העצם הפגוע ונזק הרקמות, ישנם פצעים של חתך, דקירה, קרעים, חבורות, ריסוק ירי ופצעים אחרים של שק האשכים. המאפיין העיקרי שלהם הוא נפח שונה של הרס רקמות בזמן הפגיעה. הפצעים הקשים ביותר של שק האשכים ואיבריו הם ירי. על פי חומרי המלחמה הפטריוטית הגדולה, פצעים משולבים של שק האשכים היו נפוצים הרבה יותר מפצעים בודדים והיוו עד 62%.

במלחמות מודרניות, פגיעות משולבות נצפות בתדירות גבוהה אף יותר. מיקום שק האשכים קובע מראש את הפגיעות המשולבות השכיחות ביותר שלו בגפיים התחתונות, אך שטח גדול של נזק בפצעי מוקשים מוביל לפגיעות משולבות של איברים וחלקי גוף מרוחקים משק האשכים. השופכה, הפין, שלפוחית השתן, האגן והגפיים עלולים להיפגע בו זמנית עם שק האשכים. פצעי ירי בשק האשכים כמעט תמיד מלווים בפגיעה באשך, וב-50% מהפצועים הוא נמעך. ב-20% מהפצועים, שני האשכים ניזוקים מפצעי ירי.

פצעי ירי בחבל הזרע מלווים בדרך כלל בהרס כלי דם, המשמש אינדיקציה לארכיקטומיה וקשירת כלי דם.

חלקן של פגיעות פתוחות בשק האשכים ובאשכים בזמן שלום אינו עולה על 1% מכלל הפגיעות במערכת גניטורינארית. ככלל, פגיעות פתוחות בשק האשכים ובאשך הן לרוב מסכין (דקירה) או מקליע (ירייה). נפילות על חפצים חדים עלולות גם הן לגרום נזק לאשכים, אם כי הן הרבה פחות שכיחות.

תסמינים של פציעות פתוחות וטראומה לשק האשכים ולאשך

הייחודיות של מבנה עור שק האשכים ואספקת הדם אליו מובילות לסטייה בולטת ולפיתול פנימה של קצוות הפצע, לדימום ולהיווצרות דימומים נרחבים המתפשטים לדופן הבטן הקדמית, לפין, לחיץ הנקבים ולחללי האגן. דימום ודימומים משמעותיים במיוחד בפצעים בשורש שק האשכים עם נזק לחוט הזרע. דימום מעורק האשכים מוביל בדרך כלל לאובדן דם משמעותי ויכול לסכן את חיי הפצוע. בפצעים בשק האשכים, דלקת אשכים טראומטית ואפידידימיטיס מתרחשות לעיתים קרובות עקב חבלה של האיברים על ידי הקליע הפצע.

פצעי ירי בשק האשכים גורמים לנפילת אשך אחד או שניים לתוך הפצע. פצעים באשך עצמו עלולים להיות מלווים בהלם, אובדן פרנכימה של האשך, אשר נמק לאחר מכן מוביל לאטרופיה שלו. לפצעים בשק האשכים ובאיבריו יש השפעה רגשית ונפשית שלילית על הקורבן, לכן, החל מההגעה הטרום-אשפוזית וכלה בטיפול רפואי מיוחד, יש להקפיד על עקרון השימור האנטומי המרבי והשיקום התפקודי של איברים שניזוקו.

במקרה של פגיעות באשכים, נצפה הלם בכל המקרים. שלב ההלם נקבע על פי חומרת הפגיעות המשולבות. במקרה של פצעים שטחיים בעור שק האשכים, ב-36% מהמקרים, יישום תחבושת אספטית היה מוגבל, בשאר המקרים בוצע טיפול כירורגי ראשוני בפצעים.

בשלבי מתן הטיפול הרפואי, 30.8% מהפצועים עברו הסרה של רקמות לא חיות של אשכים פגומים תוך תפירת קרום החלבון שלהם. כריתת אשכים בוצעה ב-20% מהפצועים (דו-צדדית ב-3.3% מהפצועים).

סיווג פגיעות בשק האשכים ובאשכים

הסיווג של פגיעות באשכים ובשק האשכים של האיגוד האורולוגי האירופי (2007) מבוסס על הסיווג של ועדת הסיווג של פגיעות איברים של האיגוד האמריקאי לכירורגיה של טראומה ומאפשר להבחין בין חולים עם פגיעות קשות המותאמות לטיפול כירורגי לבין חולים שפגיעתם ניתנת לטיפול שמרני.

דרגות פגיעה בשק האשכים (פרוטוקול האיגוד האורולוגי האירופי 2006)

קְבוּצָה	תֵאוּר
אֲנִי	לְנַעֵר
ב'	קרע <25% מקוטר שק האשכים
ג'	קרע >25% מקוטר שק האשכים
ד'	קרע (קריעה) של עור האשכים <50%
ו	קרע (קריעה) של עור האשכים >50%

חומרת הפגיעה באשכים (פרוטוקול האיגוד האורולוגי האירופי, 2006)

קְבוּצָה	תֵאוּר
אֲנִי	זעזוע מוח או המטומה
ב'	קרע תת-קליני של הטוניקה אלבוגינאה
ג'	קרע של הטוניקה אלבוגינאה עם אובדן פרנכימה <50%
ד'	קרע פרנכימלי עם אובדן פרנכימלי >50%
ו	הרס מוחלט של האשך או קריעה (הסרה)

לפי סוג, פגיעות טראומטיות באשך ובשק האשכים מחולקות לסגורות או קהות (חבורה, קרע וחנק), ופתוחות או חודרות (חתך-חתך, דקירה, ירי), כמו גם פגיעות כוויות קור ופגיעות תרמיות של שק האשכים ואיבריו. שתיהן יכולות להיות מבודדות ומשולבות, כמו גם בודדות ומרובות, חד-צדדיות או דו-צדדיות. לפי תנאי ההתרחשות, הפגיעות מחולקות לזמן שלום ולזמן מלחמה.

פציעות או פצעים פתוחים של שק האשכים ואיבריו שולטים בזמן מלחמה. בתנאים יומיומיים ותעשייתיים של ימי שלום, פציעות מקריות מתרחשות לעיתים רחוקות למדי. במהלך מלחמת העולם השנייה, פצעים של שק האשכים ואיבריו היוו 20-25% מפצעי איברי המין והשתן. העלייה במספר הפציעות הפתוחות של שק האשכים במלחמות מקומיות מודרניות בהשוואה לנתונים של מלחמת העולם השנייה, מלחמת וייטנאם, מוסברת על ידי שכיחות פצעי מוקשים, מספרם היחסי גדל משמעותית (90%). פציעות פתוחות של שק האשכים במהלך פעולות צבאיות בשטח הרפובליקה של אפגניסטן וצ'צ'ניה התרחשו ב-29.4% מכלל הפצועים עם נזק לאיברי המין והשתן. פציעות בודדות של שק האשכים ואיבריו הן נדירות למדי (ב-4.1% מהמקרים).

נתונים מודרניים ממלחמות מקומיות מראים כי אין הבדל משמעותי בצד הפגיעה בשק האשכים: פציעות התרחשו בצד שמאל ב-36.6% מהמקרים, בימין - ב-35.8%; 27.6% מהפציעות היו דו-צדדיות. פציעות בחבל הזרע נצפו ב-9.1% מהפצועים, ולעתים קרובות הן שולבו עם ריסוק אשכים. ריסוק דו-צדדי של האשכים התרחש ב-3.3% מהפצועים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

סיבוכים של פציעות פתוחות וטראומה לשק האשכים ולאשך

סיבוכים שווים של פצעים בשק האשכים ובאיבריו הם זיהום מוגלתי של פצעים, דלקת נמקית של שק האשכים, נמק של שק האשכים. מניעתם כוללת עצירת דימום זהירה, ניקוז פצעים ושימוש בתרופות אנטיבקטריאליות. הטיפול בסיבוכי פצעי ירי ופצעים אחרים מתבצע בשלב הטיפול הרפואי הייעודי.

לפיכך, כאשר מתן טיפול רפואי לפצעים בשק האשכים ובאיבריו, ברוב המקרים הטקטיקות של הטיפול הכירורגי העדין ביותר בפצעים פתוחים בשק האשכים ובאיבריו מוצדקות. יחד עם זאת, יש לנקוט משנה זהירות כאשר נדרש צנתור של שלפוחית השתן של פצועים עם אשך בודד ששרד. לפיכך, ב-1.6% מהפצועים, הגורם לאפידידימיטיס של אשך בודד היה צנתר קבוע שהותקן לתקופה ממושכת (יותר מ-3-5 ימים). ניקוז לקוי של פצע שק האשכים, תפירה הדוקה של קרום האשך התקין (ללא ניתוחי ברגמן או וינקלמן), שימוש בחוטי משי בעת תפירת פצעי אשכים עלולים להוביל למגלות, דלקת באפידידימיטיס, נזלת בתקופה שלאחר הניתוח, מה שמחייב התערבויות כירורגיות חוזרות ונשנות.

[ 10 ], [ 11 ]

אבחון פציעות פתוחות וטראומה לשק האשכים והאשך

[ 12 ], [ 13 ]

אבחון קליני של פציעות פתוחות וטראומה של שק האשכים והאשך

אבחון פציעות פתוחות (פצעי ירי) בשק האשכים אינו מציג קושי אבחנתי. ככלל, בדיקה חיצונית מספיקה. חורי פצע הכניסה כמעט תמיד ממוקמים על עור שק האשכים, אך גודלם אינו קובע את חומרת הנזק. נוכחות של רשת כלי דם מפותחת היטב ורקמת חיבור רופפת בשק האשכים גורמות, בנוסף לדימום חיצוני, גם לדימום פנימי, והאחרון מוביל להיווצרות המטומות בגודל משמעותי. המטומות בפצעי שק האשכים מתרחשות ב-66.6% מהפצועים בתנאי לחימה מודרניים. ב-29.1% מהמקרים, אשך נופל לתוך פצע שק האשכים, כולל בפצעים קטנים עקב התכווצות עורו.

נדרשת תשומת לב רבה יותר לזיהוי בזמן של פגיעות משולבות באיברים סמוכים: השופכה, שלפוחית השתן וכו'. הסתננות דימומית נרחבת בדרך כלל מקשה או בלתי אפשרית על מישוש האשכים הממוקמים בשק האשכים. במקרים כאלה, פגיעה באיברי שק האשכים מתגלה במהלך טיפול כירורגי ראשוני בפצעים.

[ 14 ], [ 15 ]

אבחון אינסטרומנטלי של פציעות פתוחות וטראומות של שק האשכים והאשך

במקרה של פצעי ירי, במיוחד פצעי רסיסים בשק האשכים, נדרשת בדיקת רנטגן לזיהוי מיקום הגופים הזרים.

במקרה של פצעים חודרים, תמיד נדרשים אולטרסאונד ובדיקת שתן. בנוסף, יש לבצע CT של חלל הבטן עם או בלי ציסטוגרפיה.

טיפול בפציעות פתוחות וטראומה לשק האשכים והאשך

עקרונות כלליים לטיפול בפציעות פתוחות וטראומה של שק האשכים והאשך

עזרה ראשונה לפגיעות בשק האשכים ובאיבריו מורכבת מהנחת תחבושת אספטית ללחץ, ביצוע אמצעים פשוטים נגד הלם ושימוש בחומרים אנטיבקטריאליים.

בשלב העזרה הראשונה, במידת הצורך, מחליפים את התחבושת ועוצרים את הדימום על ידי קשירת כלי הדם. ניתנים משככי כאבים, אנטיביוטיקה וטוקסואיד טטנוס.

טיפול רפואי מוסמך מורכב מטיפול מהיר בפצועים הסובלים מדימום מתמשך.

טיפול כירורגי בפציעות פתוחות וטראומה לשק האשכים והאשך

בהתאם לחומרת הפגיעה ולנוכחות פציעות נלוות, הניתוחים מבוצעים בהרדמה מקומית או בהרדמה כללית. במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני בפצעים בשק האשכים, מוסרים רקמות שאינן חיות באופן ברור וגופים זרים על ידי כריתה חסכונית של קצוות הפצע. הדימום נעצר סופית, והדם שנשפך וקרישיו מוסרים. איברי שק האשכים נבדקים. האשך השלם שנפל לפצע מנוקה מזיהום על ידי שטיפה בתמיסה איזוטונית חמה של נתרן כלורי, מי חמצן או ניטרופורל (פורצילין). לאחר טיפול הפצע, האשך טובל בשק האשכים.

פצע שק האשכים מנוקז ותופר. אם מסיבה כלשהי האשך שנפל לפצע לא הוכנס מיד לשק האשכים, אז לאחר ששוחרר מהצלקות, נקבעו עודפי גרגירים וחיוניותו, הוא טובל במצע קהה בשק האשכים. לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע ירי בשק האשכים, לא מוחדרים תפרים לפצע. אם קצוות הפצע מופרדים באופן משמעותי, הוא נתפר בתפרי מנחה נדירים. כל הפעולות מבוצעות תוך ניקוז זהיר של פצעי שק האשכים. במקרה של פצעים קרועים נרחבים, כאשר האשכים תלויים על מיתרי הזרע החשופים, יש "לנוע" את לשוניות עור שק האשכים הנותרות ולתפור אותן מעל האשכים.

במקרה של ניתוק מוחלט של שק האשכים, מבוצעות ניתוחים חד-שלביים או דו-שלביים של היווצרות שק האשכים. השלב הראשון של הניתוח הדו-שלבי מתבצע בשלב הטיפול הרפואי המיומן וכולל טבילה של כל אשך בכיסים תת-עוריים הנעשים בצד הפצע על המשטח הקדמי-פנימי של הירכיים וטיפול כירורגי ראשוני בפצע עם ניקוז חובה. השלב השני של היווצרות שק האשכים מתבצע לאחר 1-2 חודשים. מעור הירכיים מעל הכיסים התת-עוריים המכילים את האשכים, נחתכים דשים בצורת לשון עם גבעול הזנה. שק האשכים נוצר מדשים אלה.

יצירת שק האשכים בשלב אחד אפשרית באמצעות שני מתלים בצורת שומן-עור בצורת לשון, הנחתכים על המשטח האחורי-פנימי של הירכיים. חתכים נוספים בבסיס ובחלק העליון של המתלים משיגים התאמה טובה יותר של מיתרי הזרע והאשכים וסגירה טובה יותר של פגמי הפצע בירכיים. ניתוחי יצירת שק האשכים מבוצעים בשלב הטיפול הרפואי הייעודי.

חומרת הפגיעה עולה משמעותית אם, במקביל לפגיעה בשק האשכים, נפגע אחד או אף יותר משני האשכים או איברים אחרים בשק האשכים. במקרה של פגיעות חודרות באשך, כמעט תמיד מבוצעת התערבות כירורגית, שבמהלכה נתפרים פצעים קטנים של קרום החלבון ללא צניחת רקמת אשך בתפרי קטגוט קטעים, ובמקרה של פגיעות חמורות יותר, מוסרים רקמות לא בנות קיימא, מנוקזים המטומות הקיימות ודימום פעיל מופסק. ברוב המקרים ניתן לשקם את שק האשכים והאשכים, אולם הן בתנאים צבאיים והן בתנאים שלווים, מספר כריתות האשכים יכול להגיע ל-40-65%.

ניתן להחליף את הפגם של הטוניקה אלבוגינאה באשך באמצעות מתלה הנלקח מקרום הנרתיק. במקרה של נזק משמעותי לטוניקה אלבוגינאה ולפרנכימה האשכית, נכרתות רקמות שאינן חיות בבירור, ולאחר מכן משוחזרת שלמות הטוניקה אלבוגינאה מעל רקמת האשך הנותרת על ידי מריחת תפרים של קטגוט. במקרה של נזק משמעותי לאשך, מומלץ לבצע את הטיפול הכירורגי העדין ביותר. אם האשך נמעך למספר שברים, הם עוטפים בתמיסה חמה של פרוקאין (נובוקאין) עם ביוטיקה, ולאחר מכן משוחזר האשך על ידי תפירת הטוניקה אלבוגינאה בתפרי קטגוט נדירים.

האשך מוסר כאשר הוא מרוסק לחלוטין או קרוע לחלוטין מחבל הזרע. אובדן אשך אחד אינו מוביל להפרעות אנדוקריניות. מסיבות קוסמטיות ופסיכותרפויטיות, ולאחר הסרת האשך, ניתן להכניס לשק האשכים תותב המחקה את האשך. אם שני האשכים קרועים או מרוסקים, יש צורך בהסרה. עם הזמן (3-5 שנים), הפצועים חווים ירידה בתפקוד המיני, מופיע ומתגבר דיכאון נפשי, סימני פמיניזציה, שלשם הטיפול בהם יש צורך במתן הורמוני מין גבריים, רצוי פעולה ממושכת.

הוכח כי גם במקרה של פגיעה דו-צדדית באשכים כתוצאה מירי, התערבות כירורגית מוקדמת ב-75% מהמקרים יכולה לסייע בשימור הפוריות. אם יש צורך בהסרת אשכים דו-צדדית, אזי במקרים כאלה תמיד מומלץ לשמר זרע. החומר הדרוש לכך מתקבל באמצעות שאיבת זרע באשכים או מיקרוכירורגיה.

על פי מחקרים, אצל אנשים לאחר גיל ההתבגרות, שיטת תיקון האשכים אינה רלוונטית, מדדי הזרע יורדים בדרגות שונות, ובאשך המתוקן או המטופל באופן שמרני מתפתח תהליך דלקתי לא ספציפי, ניוון צינורי ודיכוי של יצירת זרע. ביופסיה של האשך הנגדי אינה מגלה שינויים פתולוגיים, כולל כאלה בעלי אופי אוטואימוני.

בשעות הראשונות לאחר הפציעה, לא ניתן לקבוע במדויק את היקף וגבולות הרס האיברים. במקרים אלה, כריתת אשכים אינה מתאימה. יש צורך לכרות רקמות שנמעכו באופן ברור במשורה רבה, לקשור כלי דם מדממים ולתפור את קרום החלבון בתפרי קטגוט נדירים כדי להבטיח דחייה חופשית של אזורים נמקיים של הפרנכימה. פיסטולה לא סגורה לטווח ארוך הקשורה למהלך דלקת אשכים נמקית עשויה לדרוש הסרה נוספת של האשך.

במקרה של פגיעות בחבל הזרע, יש צורך לחשוף ולבדוק אותו לאורכו, לשם כך מנותחים את פצע שק האשכים. הדם שנשפך מוסר, כלי הדם המדממים נמצאים וקושרים בנפרד. שאלת קשירה או תפירה של צינור הזרע נקבעת באופן פרטני. במקרה של פגמים קלים, ניתן לשקם אותו על ידי יישום אנסטומוזה מקצה לקצה, אם כי במקרה של נזק מלא (קריעה) של חבל הזרע, שיקומו אפשרי ללא וזואוזוסטומיה.

סירוס עצמי, שהוא נדיר למדי ובדרך כלל מבוצע על ידי חולי נפש או טרנססקסואלים, גם הוא מציג משימה קשה עבור מנתחים אנדרולוגיים. שלוש אפשרויות טקטיות נשקלות כאן, בהתאם לסוג הפגיעה ולנטייה הנפשית והמינית של המטופל:

• אם השתלת אשכים מתבצעת בזמן, היא יכולה להוביל לתוצאה מבריקה;
• מינוי טיפול חלופי אנדרוגנים;
• מעבר לשימוש בתרופות אסטרוגן - טרנסקסואל.