נויטרופניה קדחתנית

נויטרופניה פברילית, או "קדחת נויטרופנית", היא מצב שבו רמת הנויטרופילים בפלזמת הדם האנושית יורדת באופן פתאומי למדי ובצורה חמורה מאוד (פחות מחמש מאות).

התקדמות מצב זה מסכנת חיים.

[ 1 ]

גורם ל נויטרופניה קדחתנית

מצבו החמור של המטופל והסבירות לבעיות בריאותיות חמורות עוד יותר, המתבטאות בסיבוכים של מקור חיידקי וזיהומי, תלויים ישירות ברמת הנויטרופילים בסרום. רמות נמוכות של תאי דם אלה מקבוצת הלויקוציטים קובעות את חומרת הנויטרופניה. הגורמים לנויטרופניה קדחתנית יכולים להיות:

• השלכות של כימותרפיה ציטוסטטית, שבוצעה בקשר לאבחון לוקמיה.
• בתדירות נמוכה יותר לאחר הליך דומה, אך בקשר לאבחון של גידולים סרטניים באזורים שנפגעו אחרים.
• לעיתים רחוקות מאוד, דווחו מקרים של המחלה לאחר טיפול בקרינה.
• פתולוגיות מולדות. לדוגמה, כגון:
  • נויטרופניה היא מחזורית.
  • חוסר חיסוני מולד.
  • אגרנולוציטוזיס היא היעדר חלקי או מוחלט של נויטרופילים.
  • מיאלוקקסיה היא חוסר יכולת מולד של נויטרופילים לעזוב את מח העצם.
  • דיסקרטוזיס היא הפרעה פיזיולוגית הגורמת לשיבוש בתהליך הקרטיניזציה, ומשפיעה על חלק מהתאים באפידרמיס.
• זיהום שמיקומו לא נקבע בזמן עקב העובדה שלא הייתה תגובה של גוף המטופל לגירוי. אך בהיעדר תגובה, התהליך הדלקתי עצמו חמור למדי. יש לו קצב התפשטות גבוה, מה שמוביל לתוצאה קטלנית.
• דלקת גרון חריפה או דלקת השופכה.
• נויטרופניה קדחתנית יכולה להיגרם על ידי מיקרואורגניזמים אנאירוביים (לדוגמה, קלוסטרידיה, Bacillus fragilis או Pseudomonas aeruginosa), כמו גם סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים, פטריות מיקרוסקופיות, קנדידה spp. לעיתים רחוקות מאוד, אך עדיין היו מקרים בהם "הגורם" לפתולוגיה היה ציטומגלווירוס או נגיף הרפס.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים נויטרופניה קדחתנית

המצב הפתולוגי מתבטא במהירות רבה. תגובה חזותית, המתבטאת בתסמינים, יכולה להופיע ממש תוך שעות ספורות. ישנם מקרים בהם נוירופניה התפתחה תוך עשרות דקות. תסמינים של נויטרופניה קדחתנית:

• על רקע ירידה חדה במספר המוחלט של נויטרופילים (מדד זה פחות מ-500) או גרנולוציטים (מדד זה פחות מ-1000), נצפית עלייה חדה בטמפרטורת הגוף של המטופל ל-38 מעלות צלזיוס ומעלה.
• ירידה כללית בטונוס בכל הגוף, עד וכולל תסמונת אסתנית חמורה.
• רעד עדין.
• קצב לב מוגבר.
• ירידה בלחץ הדם. ביטוי זה יכול להוביל להלם או לקריסה קרדיווסקולרית.
• הזעה חזקה עלולה להתרחש.

בהתבסס על האמור לעיל, ניתן להסיק בקצרה כי נויטרופניה קדחתנית היא סימפטום של אי הכללה, אבחנת הפתולוגיה נקבעת ללא תסמינים פתוגנומוניים. אם ניתן לקבוע לאחר מכן את מוקד הדלקת, אז האבחנה מובהרת ומתוקנת. לדוגמה, ייתכן שמדובר בהתפתחות אלח דם של אטיולוגיה חיידקית או דלקת ריאות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

נויטרופניה קדחתנית בחולי סרטן

אנשים עם היסטוריה של אונקולוגיה בכל מיקום שייכים לקבוצת הסיכון לזיהום. לחולים כאלה יש אחוז גבוה משמעותית של סיבוכים דלקתיים מוגלתיים בהשוואה לחולים שאינם סובלים מפתולוגיה כזו. הסיכון לזיהום בחולים כאלה תלוי במידה רבה באופי המחלה האונקולוגית, במיקומה, בחומרת מהלך המחלה, וכן בכמה גורמים הגורמים לה. בהתבסס על כך, נויטרופניה קדחתנית בחולים אונקולוגיים מתרחשת בתדירות גבוהה הרבה יותר מאשר בחולים עם מחלות אחרות.

לאחר השתלת מח עצם וטיפול מדכא חיסון, אנשים שאובחנו עם המובלסטוזיס (גידולים המתפתחים מתאים המטופויאטיים) חווים לעיתים קרובות גרנולוציטופניה (ירידה במספר הנויטרופילים (גרנולוציטים) בדם). ישנו גם דיכוי של תהליך לכידת הדם והרקמות על ידי תאים מיוחדים (פגוציטים), כמו גם הרס פתוגנים ותאים מתים. חוסר איזון זה מוביל להפרה של ההגנה ההומוריסטית ו/או התאית. זה מחליש משמעותית את הגוף, מה שהופך אותו ל"נגיש בקלות" למיקרואורגניזמים פתוגניים.

נויטרופניה קדחתנית בחולי סרטן עם גידולים מוצקים שכיחה הרבה פחות, מכיוון שהדיכוי החיסוני לאחר טיפול ציטוסטטי מתבטא בצורה גרועה. גרנולוציטופניה בתמונה קלינית כזו מתבטאת לזמן קצר, ההסתברות לנזק זיהומי אינה משמעותית, אך לא ניתן לשלול אותה לחלוטין. המטופל יכול להידבק גם כתוצאה מחסימה טבעית: פגם מלאכותי או מולד של ממברנות אנטומיות, השלכות של שימוש בשאנטים, צנתרים, תותבות, וכן תפקוד לקוי של קולטני מערכת העצבים המרכזית. אך נזק כזה, ככלל, אינו מלווה בזיהום משמעותי כלשהו.

ככל שהפתולוגיה ארוכה וחמורה יותר, כך הסיכון לזיהום גבוה יותר. אך האינדיקטור הנבחן יכול להיות מושפע גם מהתרופות שנבחרו לטיפול, מתדירות המינונים במהלך טיפול כימותרפי.

כמו כן, נקבע מיקום מועדף של מוקדי זיהום בחולים הסובלים מהמובלסטוזיס: כ-34% ממקרי הזיהום נובעים מפגיעה בזרימת הדם; 22% משפיעים על הלוע, הגרון וחלל הפה. כ-13% הן מחלות בדרכי הנשימה, בעיקר דלקת ריאות, מתוכן כאחוז אחד הן סינוסיטיס. אותו אחוז (13%) הוא זיהום של רקמות רכות ואפידרמיס העור. כשבעה אחוזים הם נזק למערכת העיכול, חמישה אחוזים הם פלביטיס וצנתרים תוך-וסקולריים. כשלושה אחוזים נובעים מזיהום במערכת השתן, כל שאר המקרים מהווים כשני אחוזים. יחד עם זאת, ביותר ממחצית המקרים לא ניתן היה לקבוע את מיקום מוקד הדלקת.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון נויטרופניה קדחתנית

אפילו החשד הקל ביותר למצב פתולוגי זה דורש בדיקה מקיפה דחופה. אבחון נויטרופניה קדחתנית כולל:

• בדיקת שתן וצואה היא חובה. תוצאות הבדיקה עשויות להצביע על נוכחות של תהליך דלקתי בגוף המטופל (עלייה ברמת שקיעת הדם, חלבון C-reactive).
• ניתוח קליני של דגימות דם.
• בדיקה ויזואלית, באמצעות המכשיר הדרוש, של האף והלוע.
• בדיקת מעבדה של הקאות וליחה ריאתית או ליחה אחרת.
• ניתוח נוזלים ביולוגיים אחרים של המטופל.

• מחקר לגילוי וקביעת אופיים של חיידקים שבודדו מחומר של מטופל.
• בדיקה בקטריוסקופית היא שיטה לבדיקת מריחות נוזליות המיושמות על שקופית זכוכית.
• מישוש של בלוטות הלימפה.
• האזנה וצילום רנטגן של החזה.
• בדיקת העור והריריות הנגישות לעין.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

יַחַס נויטרופניה קדחתנית

אם למומחה יש אפילו חשד קל ביותר לפתולוגיה המדוברת ובוצעו אמצעי האבחון הנדרשים, הטיפול בנויטרופניה קדחתנית מתחיל מיד, גם בהיעדר אטיולוגיה ספציפית של המחלה ומיגור הפתוגן.

ניתן טיפול אנטיביוטי אמפירי. במקרה זה, עדיף להשתמש באנטיביוטיקה רחבת טווח.

טיפול משולב קלאסי הוא שימוש בתרופה נגד פטריות ושלוש אנטיביוטיקה. ראוי לציין כי גישה זו מכסה ביעילות כמעט את כל טווח הפתוגנים האפשריים של מחלות זיהומיות. לדוגמה, קומפלקס כזה של תרופות מדכא באותה מידה ביעילות גם סטרפטוקוקים, מיקרואורגניזמים אנאירוביים וגם סטפילוקוקים.

אם הפתוגן עדיין לא ידוע בוודאות, ומטבע הדברים, הרגישות לאנטיביוטיקה ספציפית לא נקבעה, אזי שילובים מוכנסים לפרוטוקול הטיפול הראשוני, דוגמה לאחד מהם ניתנת להלן.

1. תרופות השייכות לקבוצת האמינוגליקוזידים (אנטיביוטיקה מהדור השני או השלישי נרשמת בעיקר). אלה כוללות, למשל, אמיקצין או גנטמיצין.

גנטמיצין, תרופה פעילה ביותר המעכבת ביעילות חיידקים גרם-שליליים אירוביים ומשפיעה לרעה על סינתזת חלבונים חיידקיים, ניתנת למטופל תוך שרירית או תוך ורידית (דרך מתן התרופה נקבעת על ידי הרופא המטפל). מטופל מבוגר מקבל מנה בודדת של התרופה בקצב של 1-1.7 מ"ג לקילוגרם ממשקל הגוף, הכמות היומית היא 3 עד 5 מ"ג לקילוגרם משקל. התרופה ניתנת פעמיים עד ארבע פעמים ביום. משך הטיפול הוא שבעה עד עשרה ימים. עבור ילדים שכבר בני שנתיים, המינון מחושב על סמך המדד הבא: 3-5 מ"ג/ק"ג, מחולק לשלוש מנות. עבור ילדים מתחת לגיל שנתיים, המינון היומי של התרופה הוא 2 עד 5 מ"ג/ק"ג, מחולק לשלוש מנות לאורך היום. עבור יילודים ופגים, אותו מינון יומי מחולק לשתי מנות.

אין לרשום את התרופה במקרה של רגישות יתר לגנטמיצין ולאנטיביוטיקה אחרת של אמינוגליקוזידים, כמו גם במהלך הריון והנקה, אי ספיקת כליות חמורה או דלקת עצבית שמיעתית.

האנטיביוטיקה החצי-סינתטית החזקה אמיקסין ניתנת בטפטוף או בזריקה. שיטת הזרקה היא תוך ורידי או תוך שרירי כל שמונה שעות במינון של 5 מ"ג לקילוגרם ממשקל התינוק או לאחר 12 שעות, אך במינון של 7.5 מ"ג לקילוגרם ממשקל גוף המטופל. הכמות המקסימלית של התרופה שניתן להשתמש בה במהלך היום היא 15 מ"ג לקילוגרם, אך לא יותר מ-1.5 גרם ליום. משך הטיפול במקרה של מתן תוך ורידי הוא שלושה עד שבעה ימים, במקרה של מתן תוך שרירי - בין שבעה לעשרה ימים.

מינון התרופה ההתחלתי לפגים הוא 10 מ"ג/ק"ג, ולאחר מכן 7.5 מ"ג/ק"ג. המינון נלקח לאחר 18 שעות או יום. עבור יילודים, המינון זהה, והמרווח בין המנות הוא 12 שעות. נדרשת התאמות מינון אם לחולה יש היסטוריה של אי ספיקת כליות.

לא מומלץ ליטול תרופה זו במקרה של רגישות יתר לגנטמיצין ולאנטיביוטיקה אחרת של אמינוגליקוזידים, כמו גם במהלך הריון והנקה, אי ספיקת כליות חמורה או דלקת עצבית שמיעתית.

2. פרוטוקול הטיפול הראשוני חייב לכלול מעכבים המוגנים על ידי אמינופניצילין. לדוגמה, ניתן להשתמש באמפיצילין-סולבקטם או באשלגן אמוקסיצילין-קלוולנט.

התרופה אשלגן אמוקסיצילין-קלוולנט ניתנת דרך הפה, תוך שרירית. כמות התרופה מחושבת לפי אמוקסיצילין. משטר הנטילה והמינונים נלקחים באופן אינדיבידואלי לחלוטין. הם תלויים בחומרת הפתולוגיה, במיקום, בשם הפתוגן שזוהה וברגישותו לתרכובות כימיות. המינון נקבע באופן חד פעמי בהתאם לגיל המטופל.

• יילודים עד גיל שלושה חודשים - כמות יומית - 30 מ"ג לקילוגרם ממשקל התינוק, מחולקת לשתי מנות.
• ילדים מעל גיל שלושה חודשים - מינון יומי - 25 מ"ג לקילוגרם ממשקל התינוק, מחולק לשתי מנות (זיהום קל) או 20 מ"ג/ק"ג שלוש פעמים ביום. בזיהום חמור, 45 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות או 40 מ"ג/ק"ג שלוש פעמים ביום.
• מתבגרים מעל גיל 12 ומבוגרים: 0.5 גרם פעמיים ביום או 0.25 גרם שלוש פעמים במהלך היום.

הכמות המקסימלית של החומר הניתנת ליום היא 0.6 גרם; לילדים מתחת לגיל 12, המינון היומי המקסימלי הוא 10 מ"ג לקילוגרם ממשקל הגוף של המטופל.

תרופה זו אסורה לשימוש במונונוקלאוזיס זיהומית, צהבת, פנילקטונוריה (הפרעה בחילוף החומרים של חומצות אמינו, בעיקר פנילאלנין), תפקוד לקוי של הכבד ואי סבילות אישית לצפלוספורינים ולתרופות בטא-לקטם אחרות.

3. נדרש צפלוספורין או קרבפנם מדור שלישי. ניתן לרשום צפטאזידים או צפטריאקסון, מרופנם או אימיפנם.

האנטיביוטיקה רחבת הספקטרום החזקה צפטריאקסון ניתנת דרך הווריד או מוזרקת לשריר.

המינון היומי למבוגרים ולמתבגרים מעל גיל 12 הוא בין 1 ל-2 גרם פעם אחת או 0.5-1 גרם פעמיים ביום (כל 12 שעות). המינון היומי לא יעלה על 4 גרם.

עבור יילודים עד גיל חודשיים, התרופה ניתנת בקצב של 20 עד 50 מ"ג לקילוגרם ממשקל התינוק.

עבור ילדים קטנים מתחת לגיל 12, הכמות היומית מחושבת בין 20 ל-80 מ"ג לקילוגרם ממשקל התינוק. לילדים שמשקלם עולה על 50 ק"ג, נקבע המינון למבוגרים.

אם המינון המחושב הוא 50 מ"ג/ק"ג, צפטריאקסון יינתן בעירוי תוך ורידי במשך חצי שעה. משך הטיפול נקבע על ידי הרופא בהתאם לחומרת הפתולוגיה.

התרופה אינה ניתנת במקרה של רגישות יתר למרכיבי התרופה או לפניצילין אחרים, צפלוספורינים, קרבפנמים.

שילוב אופטימלי נוסף של תרופות לתקופת ההתחלה יכול להיקרא:

• אנטיביוטיקה רחבת טווח של בטא-לקטם, אחת חזקה, השייכת לאחת הקבוצות: צפלוספורינים מדור שלישי, מעכבי הגנה של אמינופצילין או קרבפנמים.
• בדומה לפרוטוקול שהוצע לעיל, ניתנת תרופה אחת של אמינוגליקוזיד.
• וגם פלואורוקינולונים מדור III-IV. מבין התרכובות הכימיות השייכות לתרופות אלו ניתן למנות ספרפלוקסצין או מוקסיפלוקסצין.

ספרפלוקסצין ניתן דרך הפה בבוקר פעם אחת. ביום הראשון - 0.4 גרם, לאחר מכן 0.2 גרם. משך הטיפול נקבע על ידי הרופא המטפל ומותאם בהתאם לחומרת הפתולוגיה, אך בדרך כלל נמשך עשרה ימים. במקרה של אי ספיקת כליות, מינון התרופה מופחת.

ספרפלוקסצין אינו מומלץ במקרים של רגישות יתר למרכיביו, היסטוריה של חסר בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז, נטייה להתקפים אפילפטיים ואי ספיקת כליות חריפה.

נדרשות תרופות אנטי-פטרייתיות חזקות. אלו יכולות להיות פלוקונאזול או קטוקונאזול; כדי לשפר את הפרמקודינמיקה של התרופות האנטיבקטריאליות בהן נעשה שימוש, מומלץ לתת מטרונידזול במקביל.

פלוקונאזול ניתן דרך הפה בצורת כמוסה. בהתאם לפתוגן הספציפי, כמות התרופה נקבעת במינונים שונים במקצת, אך בממוצע, ככלל, הכמות ההתחלתית היא 0.4 גרם, לאחר מכן ניתן להפחית את המינון הכמותי ל-0.2 גרם או להישאר ללא שינוי. התרופה ניתנת פעם ביום. משך הטיפול הוא שישה עד שמונה שבועות.

אין לרשום את התרופה אם לחולה יש היסטוריה של חוסר סבילות מוגברת למרכיבי התרופה, כמו גם לנשים במהלך ההריון וההנקה, ולילדים מתחת לגיל חמש.

התרופה האנטי-פרוטוזואלית והאנטי-מיקרוביאלית מטרונידזול משמשת במינון בהתאם למקור הנגע. המינון נקבע במינונים של 0.25 - 0.5 גרם, פעמיים ביום. משך הטיפול הוא חמישה עד שמונה ימים. במידת הצורך הרפואי, ניתן לחזור על הטיפול עם הפסקה של שלושה עד ארבעה שבועות. כמות התרופה היומית הניתנת יכולה לנוע בין 0.75 ל-1 גרם.

מטרונידזול אינו מומלץ לשימוש אם לחולה יש היסטוריה של לוקופניה, תפקוד לקוי של כבד, נזק אורגני למערכת העצבים המרכזית, אי סבילות אישית למרכיבי התרופה, הריון והנקה.

אם יש חשד שהגורם לתהליך הדלקתי הוא אנטרוקוקים או סטפילוקוקים, עדיף לכלול מיד את ונקומיצין בפרוטוקול הטיפול, ולהחליפו בתרופות מקבוצת האמינוגליקוזידים, שכן השימוש המשולב בהן אינו רצוי, בהתבסס על העובדה ששילוב כזה משפר הדדית את הנפרוטוקסיות של תרכובות כימיות.

ונקומיצין ניתן למטופל דרך הווריד. מטופל מבוגר מקבל 0.5 גרם כל שש שעות או 1 גרם כל 12 שעות. כדי למנוע מהמטופל לעורר תגובות של קריסה, יש לתת את הכמות המצוינת בערך כל שעה. למטופלים קטנים, המינון היומי נקבע בקצב של 40 מ"ג לקילוגרם ממשקל הילד. קצב הנטילה דומה. אם המטופל סובל מבעיות בהפרשת שתן (אי ספיקת כליות), המינון מותאם תוך התחשבות בקריאטינין.

במקרים מסוימים, התרופה נקבעת דרך הפה, ולאחר מכן המינון היומי למבוגרים של התרופה ניתן בין 0.5 ל-2 גרם, מחולק לשלוש עד ארבע מנות, עבור חולים קטנים - 40 מ"ג לקילוגרם ממשקל הילד, מחולק לשלוש עד ארבע מנות.

התרופה המדוברת אינה מומלצת לשימוש במקרים של דלקת עצב השמיעה, אי סבילות אישית למרכיבי התרופה, במהלך השליש הראשון של ההריון ובמהלך ההנקה.

הכמות המקסימלית של התרופה המותרת לנטילה במהלך היום לא תעלה על 4 גרם.

אם יש חשד סביר שמיקרופלורה מסוג פסאודומונס היא מקור הפתולוגיה, עדיף לרשום מיד את התרופה טיקרצילין או משהו דומה לה.

אופן מתן ומינון התרופה נקבעים על ידי הרופא, בהתבסס על התמונה הקלינית הכללית וגילו של המטופל. אין לתת את התרופה אם למטופל יש היסטוריה של רגישות יתר לטיקרצילין או לאנטיביוטיקה של בטא-לקטם.

אם זוהה הפתוגן, הטיפול מותאם על סמך ידע זה. ניתן טיפול אינטנסיבי של שלושה ימים, ומצבו של המטופל לא השתפר - אמפוטריצין B מוחדר לטיפול. כאשר הוא נקבע, אמינוגליקוזידים מופסקים כדי למנוע התפתחות נזק לכליות.

במקרה של אבחנה של נויטרופניה עם חום, מתן תרופות להורדת חום אינו מותר. השלכות השימוש בהן משנות את התמונה הקלינית של המחלה, ואינן מאפשרות להעריך את הדינמיקה בפועל של הטיפול.

מְנִיעָה

אנשים עם רמת הגנה חיסונית נמוכה נמצאים בסיכון מוגבר לפלישה של פלורה פתוגנית, אשר, בהתאם למיקום, גורמת למחלות זיהומיות ודלקתיות שונות. כדי להפחית את הסיכון לנזק, יש צורך, קודם כל, לטפל במערכת החיסון. מניעה הכרחית של נויטרופניה קדחתנית:

• יש צורך בהתאמות תזונתיות.
• התזונה חייבת לכלול ירקות ופירות עשירים בוויטמינים ומינרלים.
• אוורור קבוע של חללי מגורים וניקוי רטוב שלהם.
• מנוחה מוחלטת.
• פעילות גופנית קלה וטיולים באוויר הצח.
• יש צורך למזער את הקשר בין אנשי צוות רפואי שסבלו מתסמינים של הצטננות ויראלית לבין חולים עם היסטוריה של חוסר חיסוני.
• אין להתעלם מכללי ההיגיינה האישית הכלליים.
• יש לבצע ניקוי ושטיפה של אסלות, כיורים ומשטחים אחרים באמצעות תמיסות חיטוי.
• מנות של חולים עם מערכת חיסונית מוחלשת, לאחר שטיפה, יש לעבד בתנור בטמפרטורה של 70 - 80 מעלות צלזיוס.
• יש לשטוף או לבשל היטב פירות וירקות טריים לפני עיבודם או אכילתם.
• עדיף לעקר חלב מאשר לפסטר אותו.
• מניעת נויטרופניה קדחתנית באמצעות תרופות אנטי-מיקרוביאליות.
• ניקוי סלקטיבי באמצעות תרופות סופחות (פחם פעיל).
• פרופילקסיס תרופתי של נויטרופניה חום לאחר כימותרפיה באמצעות דיקרבמין.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה המיידית והארוכת טווח של נויטרופניה קדחתנית תלויה ישירות בחומרת הנגע ובזמן הטיפול ההולם. הפרוגנוזה של מהלך שפיר ומתון היא חיובית כמעט בכל המקרים. אם הפתולוגיה נגרמת על ידי גידול ממאיר, המחמיר על ידי לימפוציטופניה, הפרוגנוזה פחות טובה.

כ-21% מהחולים עם הפתולוגיה המדוברת, שהתפתחה על רקע מחלות סרטניות במיקומים שונים, מצפים לפרוגנוזה שלילית.

נויטרופניה מולדת עם חום עשויה להיות בעלת פרוגנוזה טובה רק במקרה של טיפול מונע לכל החיים או השתלת מח עצם מוצלחת. היוצא מן הכלל היחיד עשוי להיות נויטרופניה מולדת בעלת אופי כרוני ואטיולוגיה שפירה, בעלת סבירות נמוכה לזיהום זיהומי.

[ 22 ], [ 23 ]