מניעה וטיפול באגרנולוציטוזיס מיאלוטוקסית בחולי סרטן

מיאלוטוקסיות היא ההשפעה המזיקה של תרופות כימותרפיות על הרקמה ההמטופויאטית של מח העצם. על פי הקריטריונים של המכון הלאומי לסרטן בארה"ב, ישנן 4 דרגות של דיכוי של כל אחד מהחיידקים ההמטופויאטיים.

קריטריוני מיאלוטוקסיות של המכון הלאומי לסרטן

	נויטרופילים	הֵמוֹגלוֹבִּין	טסיות דם
תואר 1	<2000-1500 לכל מיקרוליטר	<120-100 גרם/ליטר	<150,000-75,000 לכל מיקרוליטר
תואר 2	<1500-1000 לכל מיקרוליטר	<100-80 גרם/ליטר	<75,000-50,000 לכל מיקרוליטר
תואר 3	<1000-500 לכל מיקרוליטר	<80-65 גרם/ליטר	<50,000-25,000 לכל מיקרוליטר
תואר 4	<500 לכל מיקרוליטר	<65 גרם/ליטר	<25,000 לכל מיקרוליטר

נויטרופניה היא ביטוי חמור של דיכוי מח עצם עקב תמותה גבוהה מסיבוכים זיהומיים המתפתחים על רקע זה. בהקשר זה, המשימה העיקרית של אונקולוג היא למנוע התפתחות של נויטרופניה קדחתנית תוך שמירה על עוצמת הכימותרפיה המרבית. כיום, ניתן להשיג זאת באמצעות ציטוקינים G-CSF או פילגרסטים.

מתן G-CSF (פילגרסטים) הוא הדרך היחידה להפחית את משך ועומק הנויטרופניה המיאלוטוקסית, כמו גם את התפתחותה של נויטרופניה קדחתנית. מתן G-CSF לפני סבב הכימותרפיה הראשון נקרא מניעה ראשונית של נויטרופניה, ומותאם לחולים עם גורמי הסיכון המפורטים בטבלה.

גורמי סיכון להתפתחות נויטרופניה קדחתנית

ייחודיות מצבו של המטופל	מאפייני המחלה הבסיסית	מחלות נלוות	מאפייני הטיפול
גיל >65 שנים	נגע גידולי של מח העצם	מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD)	היסטוריה של נויטרופניה חמורה לאחר סבבי כימותרפיה דומים
מין נקבה	שלבים נפוצים של תהליך הגידול	מחלות לב וכלי דם	שימוש באנתרציקלינים
Cachexia	רמות LDH גבוהות (בלימפומות)	מחלות כבד	עוצמת מינון יחסית מתוכננת >80%
מצבי חוסר חיסוני	מחלה אונקוהמטולוגית	סוכרת	נויטרופניה בסיסית <1000/µL או לימפוציטופניה
	סרטן ריאות	המוגלובין נמוך	היסטוריה של מספר קורסי כימותרפיה
		משטחי פצעים פתוחים	שימוש מקביל או קודם בטיפול בקרינה באזורים המכילים רקמה המטופויאטית
		מוקדי זיהום

מרשם תכשירים מסוג G-CSF לחולים עם היסטוריה של נויטרופניה עמוקה ממושכת או אפיזודה של נויטרופניה חום לאחר סבבי כימותרפיה דומים קודמים נקרא מניעה שניונית. ניתן להשתמש במערכת סקר MASSC כדי לחזות את תוצאות נויטרופניה חום על מנת לרשום את הטיפול האטיוטרופי האינטנסיבי ביותר ותכשירים מסוג G-CSF.

מערכת סינון MASSC

היעדר או תסמינים קלים של המחלה	5
אין לחץ דם נמוך	5
אין COPD	4
גידול מוצק ללא היסטוריה של זיהומים פטרייתיים	4
אין התייבשות	3
תסמינים מתונים של המחלה	3
משטר אשפוז חוץ	3
גיל <60 שנים	2

חולים עם ציון נמוך מ-21 נחשבים בסיכון גבוה לתוצאות שליליות של נויטרופניה קדחתנית. יש לרשום תכשירים מסוג G-CSF אם הנויטרופניה נמשכת יותר מ-10 ימים, ספירת הנויטרופילים נמוכה מ-100 למיקרוליטר, ובחולים מעל גיל 65 עם סרטן מתקדם, דלקת ריאות, לחץ דם נמוך, אלח דם וזיהומים פטרייתיים פולשניים. בנוסף, אינדיקציה מוחלטת ל-G-CSF היא אשפוז של מטופל עקב נויטרופניה קדחתנית.

משטר המינון הסטנדרטי של פילגרסטים למניעה וטיפול בנויטרופניה מיאלוטוקסית הוא 5.0 מק"ג/ק"ג פעם ביום, במתן תוך ורידי או תת עורי.

כדי להשיג אפקט טיפולי יציב, יש להמשיך את הטיפול ב-G-CSF עד שספירת הנויטרופילים המוחלטת תעלה על המינימום הצפוי ולא תעלה על 2.0x10 ⁹ /l. במידת הצורך, משך הטיפול יכול להיות עד 12 ימים, בהתאם לחומרת המחלה וחומרת הנויטרופניה. במהלך מתן ציטוקינים, יש צורך בניטור קבוע של מספר הנויטרופילים בדם ההיקפי של המטופל. חשוב לתת תכשירים של G-CSF במרווחים של יום לפני או אחרי נטילת תרופות ציטוסטטיות נגד גידולים עקב הרגישות הגבוהה של תאים מיאלואידים מתרבים באופן פעיל אליהם.

תכשירים מסוג G-CSF מסומנים לטיפול בנויטרופניה המתפתחת לאחר כימותרפיה מיאלואבלטיבית במינון גבוה עם השתלת תאי גזע המטופויאטיים אוטולוגיים. במקרים אלה, פילגרסטים מנוהל במינון של 10 מק"ג/ק"ג. לאחר חלוף רגע הירידה המקסימלית בספירת הנויטרופילים, המינון היומי מותאם בהתאם לדינמיקה של ספירתם. אם תכולת הנויטרופילים בדם ההיקפי עולה על 1.0x10 ⁹ /ליטר במשך שלושה ימים רצופים, מינון הפילגרסטים מופחת פי 2 (ל-5 מק"ג/ק"ג). לאחר מכן, אם ספירת הנויטרופילים המוחלטת עולה על 1.0x10 9/ליטר ^{במשך שלושה ימים רצופים, מתן הפילגרסטים מופסק. אם ספירת הנויטרופילים המוחלטת יורדת מתחת ל-1.0x109} /ליטר במהלך הטיפול, מינון התרופה עולה שוב ל-10 מק"ג/ק"ג.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]