סימני אולטרסאונד של סרטן הלבלב

בדיקת אולטרסאונד מקיפה של סרטן הלבלב

בהתבסס על נתוני אולטרסאונד, פותח אלגוריתם לבדיקת חולים הסובלים מסרטן הלבלב:

• הדמיה טרנסקוטנית בזמן אמת במצב B, הנמצאת בשימוש נרחב לגילוי גידולי לבלב, היא למעשה שיטת סינון שמתחילה את בדיקתו של המטופל;
• סריקת דופלר צבעונית או בדיקה במצב B בשילוב עם שימוש בפחמן דו-חמצני (מיקרובועות CO2 ₎ כחומר ניגוד מספקות הזדמנויות נוספות באבחון המבדיל של תהליך הגידול ושינויים דלקתיים בלבלב;
• סריקת דופלר צבעונית באמצעות מצבי דופלר צבעוני או EDC מספקת מידע על אופי הקשר בין הגידול לכלי הדם של מערכת ורידי הפורטל, מערכת הווריד הנבוב התחתון, וכן אבי העורקים וענפיו.

אם האבחנה לא נקבעת סופית, אזי בהתבסס על תוצאות בדיקת אולטרסאונד מקיפה, מתקבלת החלטה על בחירת שיטת המחקר הנוספת הנדרשת או השימוש המשולב בהן. אלה כוללים: בדיקה אנדוסקופית באולטרסאונד, בדיקה תוך-דוקטלית באולטרסאונד, ביופסיה של שאיבה מלעורית של הלבלב תחת בקרת אולטרסאונד. בדיקת אולטרסאונד תוך ניתוחית מאפשרת לך להבהיר את סוג והיקף הניתוח.

אבחון סרטן הלבלב במצב B בזמן אמת מבוסס על סימנים ישירים ועקיפים. סימנים ישירים כוללים זיהוי של נגע בודד או חלל בעל צפיפות לא אחידה עם קו תיחום בין הגידול לפרנכימה של הלבלב. ארגון מחדש של פרנכימה של הלבלב הוא הסימן הישיר העיקרי לגידול. ארגון מחדש של המבנה באזור הפגוע גורם לשינוי בעוצמת ההחזר של אותות הד מהגידול. נבדלים בין הגרסאות הבאות של אקוגניות הגידול: היפואקואית, היפראקואית, איזואאכואית ומעורבת.

על פי נתוני אולטרסאונד B-mode שלנו של 131 חולים עם אדנוקרצינומה של הלבלב, לוקליזציה של התהליך בראש נצפתה ב-62% מהמקרים, בגוף - ב-12%, בזנב - 24% ונגע מלא - ב-2% מהמקרים. ברוב המקרים אובחנו תצורות היפואקוגניות - 81.7%, אקוגניות מעורבת - ב-10.7% מהמקרים, היפראקוגניות - ב-4.5% ואיזואכוגניות - ב-3.1% מהמקרים.

היכולת של אולטרסאונד במצב B לאבחן גידולים תלויה במיקום ובגודל הגידול. בהתאם לגודל הגידול, גודל הבלוטה עשוי להישאר ללא שינוי או שניתן יהיה להבחין בעלייה מקומית או מפושטת.

סימנים עקיפים לאדנוקרצינומה כוללים הרחבה של צינור הלבלב והרחבה של צינור המרה המשותף (CBD). חסימה של צינור הלבלב הראשי (MPD) עקב דחיסה או פלישת גידול עשויה להתרחש ישירות באזור המעבר שלו לאמפולה, ולאחר מכן התרחבות דיסטלית לרמת החסימה. במקרה זה, צינור בקוטר של יותר מ-3 מ"מ נצפית בגוף ו/או בראש. ב-71% מהמקרים, הבחנו בהרחבה של צינור הלבלב הראשי מ-4 ל-11 מ"מ עם מיקום הגידול בראש הלבלב. כאשר הגידול ממוקם בראש הלבלב וקרוב לחלק התוך-לבלבלי של צינור המרה המשותף, מתפתחת חסימה של צינור המרה המשותף עקב פלישת גידול, דחיסה מעגלית על ידי הגידול או צמיחת הגידול לתוך חלל הצינור. עם קוטר צינור המרה המשותף של 12-17 מ"מ, חלל צינורות המרה התוך-כבדיים הגיע ל-8 מ"מ בשילוב עם עלייה בגודל כיס המרה. הרחבת צינורות המרה התוך-כבדיים עשויה לנבוע מנוכחות גידול בראש הלבלב או בבלוטות הלימפה באזור הרצועה ההפטודיואודנלית.

כאשר הסרטן ממוקם באזור תהליך הלא-צינאי (uncinate process), לא תמיד ניתן לדמיין ולהעריך כראוי שינויים בשלב מוקדם של המחלה באמצעות נתוני אולטרסאונד במצב B. ככל שהתהליך מתפשט וחודר לראש הלבלב, מסות הגידול מגיעות לגובה החלק הסופי של צינור המרה המשותף. עם זאת, שינויים אלה מאובחנים בדרך כלל בשלב מאוחר של המחלה. לכן, גידול שמקורו בתהליך הלא-צינאי מאופיין בהרחבת צינור המרה המשותף, צינור המרה המשותף והתפתחות צהבת בשלב מאוחר של המחלה.

יש צורך להבדיל בין התמונה האקווגרפית של סרטן בעיקר מצורות מקומיות של דלקת לבלב, סרטן של הפפילה הגדולה בתריסריון, לעיתים פסאודוציסטות, לימפומות, גרורות בלבלב. חשוב מבחינה טקטית לקחת בחשבון נתונים קליניים ומעבדתיים בשילוב עם תוצאות ביופסיה.

הזדמנויות נוספות באבחון דיפרנציאלי של תהליך הגידול ושינויים דלקתיים בלבלב נפתחות על ידי יישום סריקת דופלר צבעונית בדופלר צבעוני, EDC ו/או B-mode בשילוב עם פחמן דו-חמצני. ניתחנו הזדמנויות נוספות להשגת מידע נחוץ באמצעות סריקת דופלר צבעונית. בעת שימוש בטכניקה זו נקבעו נוכחות כלי דם, אופי ומהירות זרימת הדם בהם. במהלך סריקת דופלקס בחולים עם סרטן הלבלב, נצפית היעדר זרימת דם בכלי דם בתוך הגידול או שנרשמו כלי דם עם זרימת דם עורקית בעיקר מסוג עמוד שולי, בקוטר 1-3 מ"מ, BSV-10-30 ס"מ/שנייה. כלי דם העוטפים את הגידול בצורת שפה לא נמצאו באף תצפית.

כדי לשפר את אות האולטרסאונד המוחזר מהאדרוציטים, נעשה שימוש בחומרי ניגוד אקו. בעבודתנו נעשה שימוש ב-Levovist. המחקרים נערכו בשני שלבים בשלושה חולים עם סרטן הלבלב ושישה עם דלקת לבלב כרונית. בשלב הראשון בוצעה בדיקת אולטרסאונד של מיטת כלי הדם בראש הלבלב. בשלב השני, הוערכה זרימת הדם בכלי הדם של ראש הלבלב לאחר מתן תוך ורידי של 6 מ"ל של Levovist בריכוז של 400 מ"ג/מ"ל, ולאחר מכן השוואה של עוצמת האותות מזרימת הדם לפני ואחרי השימוש ב-Levovist. בסרטן הלבלב, בשלב הראשון של המחקר, נעדרה זרימת הדם בתוך הגידול בשלושה חולים. לאחר הכנסת Levovist, כלי דם עורקיים בקוטר של עד 2 מ"מ עם זרימת דם מסוג נלווה נצפו בבירור בשני מקרים למשך דקה עד שתיים לאחר 15-20 שניות. בקרב 6 חולים עם CP, בשלב הראשון, נצפו עורקים עם סוג זרימת הדם העיקרי וורידים בראש הלבלב בארבעה מקרים. בשלב השני, רישום מהלך כלי הדם שתועדו בעבר השתפר משמעותית. בתצפיות הנותרות, הופיעה תמונה של כלי דם, בעיקר ורידים, שלא נקבעה קודם לכן. לפיכך, בהתבסס על הניסיון המצטבר, אנו ממליצים על שימוש בסריקת דופלר צבעונית במצבי CDC _: EDC במצבי אבחון מורכבים לאבחון מבדל של מחלות לבלב.

החומר הפשוט ביותר שמשפר את התמונה במצב B הוא פחמן דו-חמצני (מיקרו-בועות של CO2 ₎. החדרת מיקרו-בועות CO2 _לתוך תא המטען של הצליאק במהלך בדיקה אנגיוגרפית, כאשר חוקרים את הלבלב באמצעות אולטרסאונד במצב B, היא למעשה שיטת אבחון משולבת. השימוש בפחמן דו-חמצני מאפשר לאשר ולהבדיל בצורה ברורה יותר את אופי התהליך בלבלב. על פי נתוני קזומיצו קויטו ואחרים, בבדיקת 30 חולים עם סרטן הלבלב ו-20 עם דלקת לבלב כרונית, בהתאם למילוי האזור הפגוע במיקרו-בועות CO2 _, אובחנה נוכחות ומידת כלי הדם. המחברים מצאו כי הגידול הסרטני ב-91% מהמקרים הוא היפווסקולרי, אזור ה-CP ב-95% מהמקרים הוא איזוסקולרי. השוואה בין תוצאות אולטרסאונד במצב B באמצעות פחמן דו-חמצני, טומוגרפיה ממוחשבת ואנגיוגרפיה חיסור דיגיטלי באבחנה המבדלת של סרטן הלבלב ו-CP הראתה כי רגישות השיטות היא 98%, 73% ו-67%, בהתאמה.

אחד הרגעים המרכזיים בקביעת כריתת הסרטן הוא הערכת מצב כלי הדם העיקריים ומידת מעורבותם בתהליך הגידול. כבר בשלב הטרום-ניתוחי, ניתן לקבל את המידע הדרוש מנתוני בדיקת האולטרסאונד. כאשר הסרטן ממוקם בראש הלבלב, ככלל, מתבצע מחקר ממוקד של הווריד המסנטרי העליון, הווריד הפורטלי ומפגשו, עורק המסנטרי העליון, עורק הכבד המשותף וגזע הצליאק, בגוף - גזע הצליאק, עורקי הכבד והטחול המשותף, בזנב - גזע הצליאק וכלי הטחול. מצב הווריד הנבוב התחתון חשוב גם הוא בקביעת כריתת הגידול. לדעתנו, כדי להעריך את מצב כלי הדם על פי נתוני סריקת דופלר צבעונית, מומלץ לנתח:

1. לוקליזציה ומיקום אנטומי של העורקים והורידים העיקריים ביחס לגידול (הכלי אינו בא במגע עם הגידול, בא במגע עם הגידול, ממוקם במבנה הגידול).
2. מצב דופן כלי הדם והלומן (האקוגניות של דופן כלי הדם לא משתנה, מוגברת; גודל הלום לא משתנה, משתנה באתר המגע עם הגידול).
3. ערכי מהירות זרימת הדם הליניארית לאורך כל כלי הדם, הנגישים להדמיה באולטרסאונד.

כאשר כלי דם בא במגע עם גידול, רישום עלייה מקומית ב-LSC מצביע על נוכחות של דחיסה חוץ-וסלית משמעותית מבחינה המודינמית של כלי הדם על ידי הגידול. במצב כזה, מידע על חדירת הגידול לדופן כלי הדם הוא בעל חשיבות עליונה לקביעת יכולת כריתה של הגידול. אקוגניות מוגברת של דופן כלי הדם באתר המגע עם הגידול מצביעה על קיבוע הגידול או על חדירת הגידול לדופן כלי הדם. אקוגניות מוגברת של הדופן ונוכחות של סובסטרט בלומן כלי הדם מצביעים על חדירת הגידול לכלי הדם. היעדר תמונת אולטרסאונד של כלי דם שמהלכו האנטומי ממוקם במבנה הגידול מצביע גם הוא על חדירת כלי דם. בנוסף, סרטן הלבלב גורם לעיתים קרובות לפקקת הקודקוד או הסותמת בווריד המסנטריק העליון ו/או בווריד הטחול. פקקת מוורידים אלה יכולה גם להתפשט לווריד הפורטלי.

כיום, שחזור תלת-ממדי של גידול בלבלב וכלי דם ראשיים סמוכים באמצעות שילוב של B-mode ואנגיוגרפיה מאפשר לנו להעריך את הקשר האנטומי ביניהם ואת מידת המגע ביניהם. עם זאת, כדי לפתור את סוגיית מצב דופן כלי הדם במקום המגע עם הגידול, הנתונים המתקבלים באמצעות B-mode הם בעלי חשיבות עליונה. השוואה בין יכולות B-mode בסריקה דו-ממדית ושחזור תלת-ממדי מצביעה על רזולוציה גבוהה יותר של השיטה בהדמיית אולטרסאונד תלת-ממדית. מאפיינים מבניים וקווי המתאר של הדופן, כמו גם מצב האקוגניות שלה, נרשמים בצורה ברורה יותר, דבר בעל חשיבות קלינית רבה בקביעת אינדיקציות לטיפול כירורגי בחולים הסובלים מסרטן הלבלב.

שיטת השחזור התלת-ממדית יעילה בהערכת מצב דופן כלי הדם ויש לה פחות משמעות קלינית בהערכת מאפייני האולטרסאונד של הנגע הפתולוגי. שיפור תמונת הגידול במצב B עם שחזור תלת-ממדי בהשוואה לסריקה דו-ממדית (גבולות הגידול נראים בצורה ברורה יותר, מאפיינים מבניים נקבעים בצורה ברורה יותר) אינו מידע הכרחי בהחלט להחלטה על כריתה של סרטן הלבלב.

מידע כזה בשלב הטרום-ניתוחי מאפשר לנו לקבוע את הטקטיקות של ניהול המטופל ולהחליט על האפשרות של הסרת הגידול עם או בלי שחזור של הקטע הפגוע בכלי הדם.

לאחר ניתוח החומר שלנו, בהתבסס על תוצאות בדיקה של יותר מ-50 חולים עם נגעים מוקדיים בלבלב, הגענו למסקנה כי על מנת להעריך את מצב הדופן, חלל כלי הדם ולהחליט על אפשרות ביצוע טיפול כירורגי ונפחו בחולים עם סרטן הלבלב, האינדיקציה לשחזור תלת-ממדי היא נוכחות של גידול בלבלב במגע עם כלי הדם הראשיים.