פסוריאזיס של המפרקים: תסמינים, אבחון וטיפול

דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה דלקתית כרונית של המפרקים והאנטזות אצל אנשים עם פסוריאזיס או היסטוריה משפחתית שלה. זוהי מחלה הטרוגנית: חלק מהחולים מציגים דלקת מפרקים היקפית ודקטיליטיס בעיקר, אחרים עם מעורבות של מפרק עמוד השדרה והסקרו-איליאק, ואחרים עם מעורבות חמורה של הציפורניים ואנטזיטיס. זיהוי מוקדם הוא קריטי: נזק מבני עם אובדן תפקודי אפשרי כבר בשנים הראשונות, וטיפול בזמן באמצעות אסטרטגיית "טיפול עד למטרה" מפחית את הפעילות הדלקתית ואת הסיכון לשינויים בלתי הפיכים.

האבחנה נקבעת על סמך שילוב של ממצאים קליניים, נתוני הדמיה וקריטריוני סיווג CASPAR. גישה ספציפית לתחום להערכת פעילות המחלה ולבחינת מצבים נלווים המשפיעים על הטיפול חשובה לפרקטיקה: מחלות לב, תסמונת מטבולית, מחלת מעי דלקתית ודלקת ענביה. זה חל לא רק על מפרקים, אלא גם על דלקת מערכתית, הדורשת טיפול רב-תחומי. [1]

טיפול תרופתי מודרני כולל לא רק מעכבי גורם נמק הגידול, אלא גם תרופות המפריעות לציר אינטרלוקין-17 ואינטרלוקין-23, כמו גם מעכבי יאנוס קינאז. הבחירה מבוססת על תחום הנגע, גורמי סיכון והעדפות המטופל, כאשר נעשה שימוש בסולמות מאומתים. [2]

קודי ICD-10 ו-ICD-11

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית, דלקת מפרקים פסוריאטית מקודדת בבלוק L40 כ"ארתרופתיה פסוריאטית", עם תת-קטגוריות נוספות עבור הווריאנט של overshoot. מסמכים קליניים משתמשים לרוב ב-L40.5 ובתת-הקטגוריות הנוספות שלו.

ב-ICD-11, דלקת מפרקים פסוריאטית מסווגת כמחלה של מערכת השרירים והשלד ורקמת החיבור: הקוד הבסיסי הוא FA21, עם פרטי קוד נוספים להבהרת הווריאנט והתחומים. בעת יצירת הערך, חשוב לציין במדויק את נוכחותם של פסוריאזיס עורית, דלקת אנטזיס, דקטיליטיס ונגעים ציריים.

טבלה 1. קודים לתיעוד רפואי

מַעֲרֶכֶת	קוד	שֵׁם
ICD-10	L40.5	ארתרופתיה פסוריאטית
ICD-10	אורך 40.50-אורך 40.59	הבהרת וריאנטים של ארתרופתיה פסוריאטית
ICD-11	FA21	דלקת מפרקים פסוריאטית
ICD-11	FA21.Y	גרסאות ספציפיות אחרות של דלקת מפרקים פסוריאטית
ICD-11	FA21.Z	דלקת מפרקים פסוריאטית, לא מוגדרת

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות באוכלוסייה הכללית מוערכת בין 0.05-0.25%. בקרב אנשים עם פסוריאזיס, שיעור הסובלים מדלקת פרקים שאושרה קלינית במטה-אנליזות משתנה בין כ-6% ל-41%, כאשר הערכות חציוניות נעות לרוב בטווח של 20-30%. השיעורים מושפעים ממתודולוגיית הסינון וקריטריוני ההכללה. [3]

גיל ההתחלה הממוצע הוא 30-50 שנים. התפלגות המגדרים כמעט שווה, אם כי גברים שכיחים יותר עם הפנוטיפ הצירי. אצל חלק מהחולים, דלקת פרקים קודמת לתופעות עוריות או מתפתחת כאשר הן מתבטאות באופן מינימלי, מה שמסבך אבחון מוקדם. [4]

עיכוב באבחון של 1-2 שנים קשור לפעילות גבוהה יותר ולתוצאות תפקודיות גרועות יותר, דבר המדגיש את הערך של בדיקות סקר פרואקטיביות בחולים עם פסוריאזיס, במיוחד אלו המתלוננים על כאבי גב, דקטיליטיס, נוקשות בוקר או שינויים בציפורניים.[5]

סיבות

דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה דלקתית-חיסונית, המושפעת מנטיות גנטיות ומגורמים סביבתיים. מסלולי מערכת החיסון המרכזיים קשורים לציר אינטרלוקין-23 ואינטרלוקין-17, כמו גם לגורם נמק הגידול (TNF) ולתגובות של תאי T.

סמנים גנטיים כוללים וריאנטים של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי ואסוציאציות שאינן קשורות ל-HLA. HLA-B27 נחשב לעתים קרובות לפנוטיפ הצירתי, אם כי שכיחותו נמוכה יותר מאשר בדלקת ספונדיליטיס מקשחת. אשכולות HLA בודדים קשורים לפנוטיפים ספציפיים, כגון פוליארתריטיס או דלקת מפרקים שגרונית. [6]

גורמי סיכון

הסיכון לפתח דלקת פרקים גבוה יותר במקרים של נגעים חמורים בעור, נגעים בציפורניים ונגעים בקרקפת. שינויים בציפורניים נחשבים כגורם מנבא להתפתחות דלקת פרקים בשל קרבתם האנטומית לאנטזה האקסטנסורית של הפלנקס הדיסטלי. [7]

גורמי סיכון כוללים השמנת יתר ותסמונת מטבולית, הקשורות לפעילות דלקתית גבוהה יותר ולסבירות נמוכה יותר להשגת רמיסיה. היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס או דלקת פרקים ונוכחות של דלקת כרונית חשובים גם הם. [8]

פתוגנזה

חסינות מולדת ואדפטיבית ממלאות תפקיד מוביל באנתזות, כאשר לחץ מכני משמש כגורם יוזם. אינטרלוקין-23 מפעיל תאי T המייצרים אינטרלוקין-17, אשר תומך בדלקת באנתזות, בסינוביום ובעור. זה מסביר את יעילותן של תרופות ממוקדות המכוונות לציר אינטרלוקין-23 ואינטרלוקין-17.

אותות נוירו-אימוניים ומיקרוביום משנים דלקת, ועלייה מערכתית בציטוקינים מעודדי דלקת תורמת לסיבוכים קרדיו-מטבוליים. שינויים מבניים נקבעים על ידי קיום בו-זמני של שחיקות והתפשטות עצם חדשה. [9]

תסמינים

תסמינים אופייניים כוללים כאבי מפרקים כרוניים ונפיחות, נוקשות בוקר הנמשכת יותר מ-30 דקות, רגישות במישוש האנתזות, עיבוי מפושט "בצורת נקניק" של האצבע, וכאבי גב תחתון עם נוקשות בוקר בגרסה הצירית. עייפות וירידה בביצועים נצפים לעיתים קרובות. [10]

נגעים בציפורניים בצורת גושים, אוניקוליזיס או היפרקרטוזיס תת-לשוני אינם רק סמן למחלה אלא גם גורם סיכון להתפתחותה. השילוב של רובד עורי עם דקטיליטיס או דלקת מפרקים צריך לעורר דאגה, אפילו עם תוצאות מעבדה תקינות. [11]

סיווג, צורות ושלבים

הסיווג הקליני הקלאסי, שראשיתו במולי ורייט, מזהה חמישה פנוטיפים: דלקת מפרקים דיסטלית דומיננטית, אוליגוארתריטיס אסימטרית, פוליארתריטיס סימטרית, וריאנט ספונדיליטי ודלקת מפרקים מוטילנית. בתוך חולה יחיד, הפנוטיפ עשוי להשתנות עם הזמן. [12]

הפרקטיקה המודרנית מסתמכת על גישת "תחום": דלקת פרקים היקפית, דלקת מפרקים אנכית, דלקת דקטיליטיס, פסוריאזיס של העור והציפורניים, ושלד צירי. זה מקל על בחירת הטיפול וקביעת המטרות. חומרת המחלה מוערכת על סמך מדד הפעילות הכולל והשגת פעילות מינימלית של המחלה.

טבלה 2. תחומים קליניים המשפיעים על בחירת טיפול

תְחוּם	דוגמאות לביטויים	מה משתנה בטקטיקה
מפרקים היקפיים	אוליגוארתריטיס, פוליארתריטיס	בחירת טיפול בסיסי ותרופות ממוקדות
דלקת אנטזיס	גיד אכילס, כף הרגל הפלנטרית	שיקול של מעכבי אינטרלוקין-17
דקטיליטיס	אצבע נקניק	סמן פעילות ופרוגנוזה גרועה
שלד צירי	כאבי גב דלקתיים	עדיפות לגורם נמק הגידול ומעכבי אינטרלוקין-17
עור וציפורניים	פלאקים, אוניקוליזה	יעילות כנגד תופעות עור

סיבוכים והשלכות

ללא טיפול, שחיקות, עיוותים, קיבוע מפרקים ומוגבלות אפשריים. בגרסה הצירית, הניידות מוגבלת, נוצרים סינדזמופיטים, מתרחשים כאבים והפרעות שינה. חלק מהחולים מפתחים דלקת מפרקים מוטילנס עם אצבעות "טלסקופיות". [13]

דלקת סיסטמית מגבירה את הסיכונים הקרדיומטבוליים: יתר לחץ דם עורקי, דיסליפידמיה, השמנת יתר, סוכרת מסוג 2 ואירועים קרדיווסקולריים מוקדמים. עובדה זו מחייבת סינון פעיל לגורמי סיכון ותיקונם. [14]

מתי לפנות לרופא

הסיבות להתייעצות דחופה עם ראומטולוג כוללות כאבי מפרקים ונפיחות עם נוקשות בוקר הנמשכת יותר מ-30 דקות אצל אדם עם פסוריאזיס או היסטוריה משפחתית, דקטיליטיס, רגישות באנתזות, כאבי גב דלקתיים או ירידה מהירה בתפקוד הידיים או הרגליים. ככל שהפרק זמן קצר יותר מתחילת הטיפול ועד לתחילתו, כך גדל הסיכוי לשליטה במחלה. [15]

נדרשת הפניה מיידית במקרים של כאב חמור עם חום ומונואארתריטיס כדי לשלול דלקת מפרקים ספטית, תסמיני עיניים חריפים כדי לשלול דלקת ענביה, וכאבי גב חמורים עם גירעון נוירולוגי.

אבחון

ההערכה הראשונית כוללת היסטוריה רפואית, בדיקת עור וציפורניים, ספירת מפרקים רגישים ונפוחים, הערכת דלקת מפרקים ודקטיליטיס, סולמות כאב ושאלונים תפקודיים. סמני דלקת מעבדתיים מסייעים בניטור אך עשויים להיות תקינים. נוגדנים לגורם ראומטי ולפפטיד אנטי-ציקלי ציטרולינירטי בדרך כלל שליליים. [16]

הדמיה נועדה לזהות סינוביטיס, דלקת מפרקים ודלקת סקרואיליאק. צילומי רנטגן מסייעים בתיעוד שחיקות והתפשטות עצם יוקסטה-ארטיקולרית. אולטרסאונד משפר את הדיוק באנתזיטיס ודקטיליטיס. דימות תהודה מגנטית שימושי לגילוי מוקדם של דלקת במפרקי סקרואיליאק ובעמוד השדרה. [17]

קריטריוני הסיווג של CASPAR משמשים לתקנון האבחנה: נגעים דלקתיים של המפרקים, עמוד השדרה או האנתזות ועוד 3 נקודות מקבוצת מאפיינים. בשלבים המוקדמים, הרגישות נמוכה במקצת מאשר במחלה מבוססת, אך נותרה מקובלת קלינית. [18]

טבלה 3. קריטריוני CASPAR, מדריך מהיר

קָטֵגוֹרִיָה	נקודות
פסוריאזיס נוכחי	2
היסטוריה של פסוריאזיס או היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס	1
ניוון ציפורניים	1
גורם ראומטי שלילי	1
דקטיליטיס, בעבר או בהווה	1
עדות רנטגן לעצם חדשה בקצוות המפרקים של הידיים או הרגליים	1

טבלה 4. ויזואליזציה: מה ומתי לרשום

בְּעָיָה	שִׁיטָה	מה אנחנו מחפשים?
חשד לאנתזיטיס	אולטרסאונד דופלר	היפואכוגניות, עיבוי, זרימת דם באנתזה
דקטיליטיס	אולטרסאונד	דלקת טנוסינוביטיס, סינוביטיס של מפרקי האצבעות
סקרואילייטיס מוקדמת	דימות תהודה מגנטית	בצקת במח העצם, סינוביטיס, שחיקות
שינויים מבניים בכפות הידיים והרגליים	צילום רנטגן	שחיקות ועצם חדשה לצד המפרק, "עיפרון בכוס"

אבחנה מבדלת

יש צורך להבדיל בין דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis), במיוחד במקרים של פוליארתריטיס סימטרי של הידיים. היעדר אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית בולטת, שילוב של שחיקות עם התפשטות פריאוסטאלית ואנתסיטיס, כמו גם דפוס אינטרפלנגאלי דיסטלי ונגעים "רדיאליים" של אצבע אחת בשלמותה, כולם תומכים באבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית. [19]

יש לשלול גאוט וארתרופתיה קריסטלית, דלקת מפרקים ריאקטיבית, דלקת מפרקים ניוונית עם מרכיב חמקמק, דלקת ספונדיליטיס מקשחת ודלקת מפרקים ספטית. נתוני קריסטלוסקופיה, תרביות ואופי הנגע בהדמיה נלקחים בחשבון. [20]

טבלה 5. כיצד דלקת מפרקים פסוריאטית שונה מדלקת מפרקים שגרונית

סִימָן	דלקת מפרקים פסוריאטית	דלקת מפרקים שגרונית
סרולוגיה	לעיתים קרובות סרו-נגטיבי	לעיתים קרובות סרו-חיובי
רְאִיָה	שחיקות בתוספת התפשטות עצם	שחיקות ללא התפשטות
תַבְנִית	מפרקים בין-פלנגליים דיסטליים, "קרן" של האצבע, דקטיליטיס	בעיקר מטא-קרפופלנגאלי ובין-פלנגאלי פרוקסימלי
ציפורניים, עור	מעורב לעתים קרובות	לא טיפוסי

יַחַס

אמצעים בסיסיים כוללים חינוך, ניהול משקל, הפסקת עישון ופעילות גופנית בהנחיית מומחה. תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות מסייעות בהקלה על כאב ונוקשות אך אינן מונעות התקדמות מבנית. גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-מפרקיים ניתנים באופן מקומי, תוך הימנעות מטיפולים סיסטמיים ארוכי טווח.

עבור דלקת מפרקים היקפית פעילה, מומלצים חומרים סינתטיים המשנים את המחלה: מתוטרקסט, לפלונומיד וסולפסלאזין. הם יעילים כנגד סינוביטיס אך פחות יעילים כנגד דלקת מפרקים ודקטיליטיס. אם התגובה אינה מספקת או שיש סימנים פרוגנוסטיים שליליים, משתמשים בתרופות ממוקדות.

תרופות ביולוגיות ממוקדות כוללות מעכבי גורם נמק הגידול וחומרים המכוונים לציר אינטרלוקין-17 ואינטרלוקין-23. בשנים האחרונות, התוויותיהם התרחבו: בימקיזומאב קיבל אישור לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית באזורים מרכזיים. מעכבי אינטרלוקין-23, כגון גוסלקומאב וריסנקיזומאב, זמינים, כולל לטיפול בדלקת מעיים נלווית. הבחירה תלויה בתחום המחלה, במחלות רקע ובהעדפת המטופל. [21]

תרופות סינתטיות ממוקדות כוללות מעכבי יאנוס קינאז כגון אופדאציטיניב וטופאציטיניב, היעילים לתופעות מפרקיות וחלק מהתופעות החוץ-מפרקיות. עבור הפנוטיפ הצירי, מעכבי גורם נמק הגידול ומעכבי אינטרלוקין-17 מקבלים לעיתים קרובות עדיפות. האסטרטגיה היא הערכה והתאמה סדירה עד להשגת פעילות מחלה מינימלית או הפוגה.

טבלה 6. קבוצות תרופות והנחיות קליניות

קְבוּצָה	דוגמאות	כאשר מתאים במיוחד	ניטור ואבטחה
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות	איבופרופן, נפרוקסן	בקרה סימפטומטית	סיכונים במערכת העיכול, כליות, לחץ דם
בסיס סינתטי	מתוטרקסט, לפלונומיד, סולפסלזין	דלקת פרקים היקפית	דם, כבד, טרטוגניות
גורם ביולוגי נגד נמק גידולים	אדלימומאב, אטנרספט, אינפליקסימאב ועוד.	פוליארתריטיס, פנוטיפ צירי, דלקת ענביה	זיהומים, שחפת, חיסון
מעכבי אינטרלוקין-17	Secukinumab, ixekizumab, bimekizumab	דלקת אנטזיס, דקטיליטיס, פנוטיפ צירי, עור	זיהומים, מחלות מעי דלקתיות אצל חלק מהחולים
מעכבי אינטרלוקין-23	גוסלקומאב, ריסנקיזומאב	עור וציפורניים, דלקת פרקים היקפית	זיהומים
מעכבי יאנוס קינאז	אופדציטיניב, טופאציטיניב	אי סבילות לסוגים אחרים, דלקת פרקים היקפית	זיהומים, ליפידים, סיכון לפקקת

חיסון ובטיחות הטיפול

לפני תחילת טיפולים ביולוגיים וסינתטיים ממוקדים, מומלץ לבצע סקר לשחפת סמויה, הערכה של דלקת כבד נגיפית כרונית וחיסונים מתוכננים, רצוי לפני דיכוי חיסוני. בדרך כלל ניתן לתת חיסונים מומתים במהלך הטיפול; חיסונים חיים מתוכננים מראש. בדיקות חוזרות לשחפת במהלך הטיפול מתבצעות על סמך הסיכון האישי. [22]

טבלה 7. סינון בטיחות מינימלי

כיוון	מה לעשות לפני טיפול
שַׁחֶפֶת	בדיקת זיהום סמוי לפני ביקורים
דלקת כבד נגיפית	סרולוגיה והערכת פעילות
חיסון	עדכון חיסונים מומתים, תכנון חיסונים חיים
גורמי סיכון	משקל גוף, לחץ דם, שומנים בדם, סוכר בדם

מטרות טיפול ומעקב

גישת "טיפול למטרה" שואפת להשיג פעילות מחלה מינימלית או הפוגה. ההערכה מבוססת על קריטריוני MDA ומדד פעילות המחלה DAPSA, אשר לוקחים בחשבון את מספר המפרקים הרגישים והנפוחים, כאב, מצב כללי וסמני דלקת. הערכה חוזרת סדירה 1-3 חודשים לאחר שינויים בטיפול היא סטנדרטית.

טבלה 8. יעדי סף ליעדי טיפול

מַד	יַעַד
פעילות מינימלית של המחלה	עמידה בקריטריונים של MDA
דאפסה	פעילות נמוכה או הפוגה בסולם
תוצאות שדווחו על ידי המטופלים	שיפור משמעותי בכאב ובתפקוד

מניעה ואורח חיים

ניהול משקל ואימוני כוח וגמישות משפרים תסמינים ומפחיתים לחץ על השרירים. שינה, ניהול לחץ, הפסקת עישון והגבלת אלכוהול הם חשובים. בהתחשב בסיכון הקרדיווסקולרי המוגבר, גישה שיטתית ללחץ דם, שומנים בדם וגליקמיה היא הכרחית. [23]

תחזית ותצפית

עם התחלה מוקדמת של טיפול ואסטרטגיה של טיפול ממוקד למטרה, מטופלים רבים משיגים שליטה יציבה בתסמינים ומונעים התקדמות. אבחון מאוחר ודלקת מערכתית פעילה מגבירים את הסיכון לשינויים מבניים ואירועים קרדיווסקולריים, מה שמצדיק שיתוף פעולה הדוק בין ראומטולוג, רופא עור ורופא פנימי. [24]

נספח: סמנים חזותיים בצילום רנטגן ובדימות תהודה מגנטית

השילוב של שחיקות עם התפשטות עצם חדשה ודלקת פריאוסטיטיס מבדיל בין דלקת מפרקים פסוריאטית לדלקת מפרקים שגרונית. מאפיינים קלאסיים כוללים צמיחת עצם בצורת צד-מפרקים ומראה נדיר אך מזוהה של "עיפרון בזכוכית" בצורות הרסניות. בהדמיית תהודה מגנטית (MRI), בצקת במח העצם וסימנים של דלקת סקרואיליטיס פעילה חשובים בגרסה הצירית. [25]

טבלה 9. "רמזים" רדיולוגיים לרופא

שִׁיטָה	ממצאים מרכזיים
צילום רנטגן של הידיים והרגליים	שחיקות בתוספת עצם חדשה, "עיפרון בכוס", דלקת פריאוסטיטיס
דימות תהודה מגנטית של מפרקי סקרואיליאק	בצקת במח העצם, סינוביטיס, שחיקות
אולטרסאונד של אנתזות	דפוס OMERACT: היפואכוגניות, עיבוי, אות דופלר