פסאודואקסנטומה אלסטית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פסאודוקסנטומה אלסטיקום (תסמונת גרונבלד-סטראנדברג, אלסטורהקסיס שיטתית של טוריין) היא מחלה מערכתית נדירה יחסית של רקמת חיבור עם נזק מרכזי לעור, לעיניים ולמערכת הלב וכלי הדם. מבחינה גנטית, המחלה הטרוגנית, וכוללת צורות דומיננטיות ורצסיביות. קיומה של פסאודוקסנטומה אלסטיקום נרכשת דורש הוכחה.

[ 1 ]

פתוגנזה

שינויים מתגלים בעיקר בחלקים האמצעיים והתחתונים של הדרמיס, שם סיבים אלסטיים מפוזרים באופן לא אחיד, מעובה, מקוטעים בצורת גושים, צרורות מעוותים באופן מוזר או מבנים גרגיריים. כאשר הם נצבעים בהמטוקסילין ואאוזין, מקומות הצטברות הסיבים האלסטיים נראים כמו מסות בזופיליות עם קווי מתאר לא ברורים. שיטת קוסה מגלה בהם מלחי סידן. ליד הסיבים האלסטיים שעברו שינוי, נמצאות הצטברויות של חומר בזופילית חלשה, צבועים בברזל קולואידי או בכחול אלציאני. סיבי קולגן ממוקמים באופן אקראי, נקבע מספר רב של סיבים ארגירופיליים. נתקלים בתאים ענקיים של גופים זרים. א. ווגל ואחרים (1985) סבורים כי על סמך בדיקה היסטולוגית, ניתן להבחין בין הצורה הדומיננטית של מחלה זו לבין הרצסיבית. הצורה הרצסיבית מאופיינת בנוכחות אלסטין אדום כהה כאשר היא צבועה בכחול מתילן ופרפוצין. בסביבת אזורים כאלה, החומר הקרקעי נצבע בכחול מפושט, מספר היסודות התאיים גדל. סידן מתגלה בכל המקרים. הסוג הדומיננטי אינו מאופיין בשקיעת מלחי סידן, הסיבים האלסטיים יוצרים רשת אנאסטומוזית המופרדת על ידי צרורות צפופים של סיבי קולגן. הסיבים האלסטיים מעובה באופן לא אחיד, ורק במקומות מסוימים הם מדוללים או מופיעים כגרגירים. עם זאת, ג'.א. פירארד (1984) לא ציין הבדלים בתמונה המורפולוגית בין הצורות הדומיננטיות והרצסיביות של מחלה זו. בבדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים, מבנה רקמת החיבור של החלק הפפילרי והחלק העליון של השכבות הרשתיות של הדרמיס בדרך כלל אינו ניזוק. השינויים נוגעים בעיקר לחלקים האמצעיים והתחתונים של השכבה הרשתית. סיבים אלסטיים מכילים מלחי סידן בצורת צבירים קטנים צפופי אלקטרונים בגדלים וצורות שונים או גבישים דקים דמויי מחט. מתוארים גם צבירים גרגיריים המוקפים בטבעת צפופה אלקטרונים של מבנים גבישיים. העובדה שמשקעים כאלה הם מלחי סידן מאושרת על ידי מיקרוסקופ אלקטרונים סורק באמצעות מיקרואנליזר רנטגן. מלחי סידן כלולים גם במקרופאגים שמסביב, דבר המצביע על התפתחות תגובת גוף זר. בנוסף, נצפים שינויים דיסטרופיים בחלק האמורפי של הסיבים האלסטיים בצורה של ניקוי והתמוססות המטריצה, לעיתים נוכחות של וואקולות בגדלים שונים עם שקיעת מסיבית של מלחי סידן. נמצאו גם שינויים דומים לאלה שבסיבים האלסטיים של עור סנילי. נצפים שינויים בסיבים הקולגן. נצפית ירידה במספרם, רוב הסיבים נותרו ללא שינוי, חלקם מעובה (עד 700 ננומטר), מפוצלים לקטנים יותר, מעוותים, אך תוך שמירה על מחזוריות הסטריאוטיפ הרוחבי. ניתן להסביר את הנזק בו-זמני לסיבים האלסטיים והקולגן על ידי השתתפותם של כמה אנזימים נפוצים בביוסינתזה שלהם,אותה מיקרו-סביבה, שבה מתרחשים השלבים החוץ-תאיים של הביוסינתזה שלהם.

מסות רופפות או קומפקטיות של חומר גרגירי וסיבי נמצאות ליד קולגן וסיבים אלסטיים, שבהן לעיתים נראות הצטברויות צפופות אלקטרונים של מלחי סידן ומיקרו-פיברילים בעובי 4-10 ננומטר. נתקלים בפיברובלסטים מופעלים; ליד סיבים אלסטיים מסוידים, הם נמצאים במצב של הרס. בצורה הרצסיבית, שינויים דיסטרופיים והסתיידות בולטים יותר מאשר בצורה הדומיננטית. במקרה האחרון, נצפות הסתעפות והסתעפות ביניהם ללא סימני הסתיידות. סיבי הקולגן הם בקטרים שונים, אך הם דקים יותר מאשר בצורה הרצסיבית.

שינויים במבנה הסיבים האלסטיים והקולגניים נצפים לא רק בעור החולים, אלא גם בריריות חלל הפה, כמו גם בעורקי הקיבה, דבר המצביע על אופי מערכתי של הנזק לרקמת חיבור סיבית במחלה זו. בכלי דם קטנים מתגלים שינויים דיסטרופיים, עלייה במספר התפשטויות ציטופלזמיות, ואקואליזציה בולטת של הציטופלזמה של האנדותליוציטים וקרעים בקרום הבסיסי. בקרום האלסטי הפנימי ישנם משקעים של מלחי סידן, שינויים בסיבים האלסטיים הדומים לאלה שבעור. שינויים כאלה מובילים להפרעות במחזור הדם, להיווצרות מפרצות ולדימום.

בהיסטוגנזה של פסאודוקסנטומה אלסטיקום, חלק מהמחברים מייחסים את התפקיד המוביל לשקיעות מלחי סידן בסיבים אלסטיים, אולי כתוצאה מהצטברות פוליאוניונים הגורמים להסתיידות. אחרים סבורים שהסתיידות נגרמת מהצטברות של גליקוזאמינוגליקנים בנגעים. אחרים מייחסים חשיבות לא כל כך להסתיידות אלא לאנומליות מבניות של קולגן וסיבים אלסטיים הקשורות לפגם בסינתזה שלהם. ההנחה היא שחוסר היכולת של האלסטין ליצור קשרי צילוב, או הפרה של תהליך הדה-אמינציה החמצונית המתרחש חוץ-תאי, מובילה להפרה של האלסטוגנזה. במקביל, פרוטאזות המופרשות על ידי פיברובלסטים בכמויות גדולות יכולות להסיר מקטעים עם חומצות אמינו הידרופוביות ממולקולות אלסטין ולהרוס קשרי צילוב. מבחינה היסטולוגית, ניתן לזהות הפרשה טרנס-אפידרמלית של סיבים אלסטיים שעברו שינוי, אשר, על פי WK Jacyk ו-W. Lechiner (1980), מבדילה בין הצורה הנרכשת לצורה התורשתית. ייתכן שבצורות שונות של פסאודוקסנטומה אלסטיקום, הפרעות מבניות מתפתחות בדרכים שונות. התוצאה הסופית של שני התהליכים זהה.

התמונה הקלינית של נגעי עור בפסאודוקסנטומה אלסטיקום נרכשת דומה לזו התורשתית. מובחנת צורה פריומבילית, המופיעה אצל נשים, שבפתוגנזה שלה ממלאת תפקיד חשוב מתיחה משמעותית של עור הבטן כתוצאה מהריונות חוזרים או אנאסרקה.

יש להדגיש כי בכל צורות המחלה, הפריחה ממוקמת במקומות הרגישים ביותר למתיחה. בצורה הנרכשת, בדרך כלל לא נמצאים תסמינים של נזק לכלי הדם, לעיניים או למערכת העיכול. מתוארת הופעת פסאודואקסנטומה אלסטית נרכשת בחולה עם אי ספיקת כליות כרונית במהלך המודיאליזה, כאשר, עקב הפרעה בחילוף החומרים של סידן וזרחן, עלולים להיווצר תנאים להסתיידות של סיבים אלסטיים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של פסאודואקסנטומה אלסטית

מתבטאת קלינית בפפולות שטוחות, צהבהבות ומקובצות בגודל 1-3 מ"מ, הממוקמות לרוב לאורך קווי העור על המשטחים הצדדיים של הצוואר, עורף הראש, באזורי בתי השחי והמפשעה, על הבטן, בגומה הפופליטלית, על המרפקים. פני הפפולות חלקים, העור באזורי הפריחה רפוי, ולעתים קרובות יוצר קפלים, מה שהופך אותו לבלתי ניתן להבחנה מעור רפוי. ריריות עלולות להיות מושפעות. שינויים בעיניים מורכבים משינויים דיסטרופיים המתקדמים באיטיות בפונדוס, הנובעים מהתפצלות וקרע של הלוח הבסיסי (קרום אלסטי של ברוך), הממוקם בין קרום כלי הדם לרשתית. זה מוביל להיווצרות של מה שנקרא פסים אנגיואידיים. הם מתגלים במהלך בדיקת הפונדוס כקווים או פסים משוננים עם פיגמנטציה. פסים אנגיואידיים אינם ספציפיים לפסאודוקסנטומה אלסטיקום, הם נמצאים גם בתסמונת צ'רנוגובוב-אדרס-דנלוס, מחלת פאג'ט, תסמונת מרפן ואנמיה חרמשית. הם עשויים להיות הסימן היחיד לפסאודוקסנטומה אלסטיקום במשך שנים רבות. פסים אנגיואידיים משולבים לעיתים קרובות עם דימומים מתחת לרשתית ולכורואיד, כמו גם עם היפרדות רשתית. ב-50% מהחולים נצפים שינויים נקודתיים המובילים לירידה משמעותית בראייה. נגעים קרדיווסקולריים מאופיינים ביתר לחץ דם ואי ספיקה כלילית, טרשת עורקים מוקדמת ונטייה לדימום. באותה משפחה, לאחים עשויים להיות צורות חד-תסמיניות, דו-תסמיניות ושלוש-תסמינים של המחלה. חומרת תסמיני העור והעיניים משתנה באופן משמעותי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

יַחַס של פסאודואקסנטומה אלסטית

נכון לעכשיו, אין טיפול ספציפי יעיל לפסאודוקסנטומה אלסטיקום. בשלב I של הנגע האופתלמולוגי, נקבעת מעקב, מומלץ להימנע מפגיעה קלה בעין וללבוש משקפי מגן במהלך עבודה וספורט. הטיפול בשלב II מציג קשיים משמעותיים. ישנם מחקרים על השימוש בקרישת לייזר של פסים אנגיואידיים הנוטים לאזור המקולרי. זריקות תוך-זגוגיות של נוגדנים חד-שבטיים החוסמים אנגיוגנזה (לדוגמה, bevacizumab) מבטיחות לטיפול בפסים אנגיואידיים של הרשתית. עם זאת, לא התקבלו נתונים אמינים על יעילות שיטת טיפול זו. בשלב III, הטיפול אינו יעיל. מטרת הטיפול היא למנוע סיבוכים.