דלקת קרום הלב מוגלתית

תהליכים דלקתיים בקרום הלב - בורסה פריקרדיאלית - עשויים להיות בעלי מנגנוני מקור והתפתחות שונים, שונים בגישות הטיפול והפרוגנוזה. עם זאת, דלקת פריקרדית מוגלתית היא בעלת מהלך שלילי ביותר: מקרים רבים של מחלה זו מסתיימים במוות. מומחים מציינים שחשוב ביותר לבצע אמצעי אבחון כירורגיים בזמן עם טיפול נוסף ומחושב היטב. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת קרום הלב מוגלתית היא מצב נדיר המופיע בפחות מ-1% מהחולים הסובלים מבעיות לב. על פי הערכות במערב אירופה, הפתולוגיה נגרמת לרוב על ידי סטפילוקוקים, סטרפטוקוקים ופנאומוקוקים. בין הנגעים הנלווים, אמפימה ודלקת ריאות נפוצות.

בחולים עם לקות חיסונית או לאחר התערבויות כירורגיות בבית החזה, ברוב המקרים, מבודדים סטפילוקוקוס אאורוס (30%) וזיהום פטרייתי (20%). פתוגנים אנאירוביים עשויים להיות מבודדים מאזור הלוע והפה.

גורמים זיהומיים מתפשטים באופן המטוגני, דרך האזור הרטרופרינגיאלי, מסתמי הלב או תת-הסרעפת.

Neisseria meninghitidis מסוגל להשפיע על קרום הלב על ידי ייזום תפליט סטרילי הקשור למערכת החיסון, או על ידי זיהום ישיר ופיתוח תגובה מוגלתית.

הדפוס המיקרוסקופי בחולים עם דיכוי חיסוני יאטרוגני וקשור ל-HIV עשוי להיות מגוון ואקזוטי יותר.

באופן כללי, דלקת קרום הלב מוגלתית נתפסת כדלקת אקסודטיבית זיהומית (לרוב מיקרוביאלית) של קרום הלב, שבמהלכה יש הצטברות של מוגלה אקסודטיבית בבורסה של קרום הלב. דלקת קרום הלב מוגלתית היא ברוב המקרים מחלה משנית, הפועלת כסיבוך של פתולוגיות קרום לב, נשימה (פולמונולוגיות), גסטרואנטרולוגיות וטראומטיות אחרות.

בין שאר סוגי דלקת קרום הלב, הווריאנט המוגלתי מתרחש בכ-8% מהמקרים.

עד כה, חלה עלייה מסוימת במספר הכולל של דלקת קרום הלב, ובמקביל ירידה במספר דלקות קרום הלב המוגלתיות.

המחלה מאופיינת בפרוגנוזה גרועה במקרה של אי מתן טיפול רפואי בזמן, ופרוגנוזה טובה למדי במקרה של טיפול בזמן הולם.

דלקת קרום הלב מוגלתית מלווה בהצטברות מוגלה אקסודטיבית, הן בסינוס נפרד והן בכל חלל קרום הלב. יחד עם זאת, נפח האקסודט יכול להיות שונה - בין 100 ל-1000 מ"ל. חולים בכל גיל ומין יכולים לחלות. [ 2 ]

גורם ל של דלקת קרום הלב מוגלתית

דלקת קרום הלב מוגלתית היא מחלה משנית בעיקר המתפתחת כאשר גורם זיהומי כלשהו - ממוקדי זיהום אחרים בגוף - נכנס לחלל קרום הלב.

מיקרואורגניזמים רבים הנמצאים בסביבה יכולים לשמש כגורמי זיהום. אלה יכולים להיות חיידקים, ספירוצטים, ריקטסיות, פטריות פתוגניות, פרוטוזואה ווירוסים. גורמי זיהום יכולים להיות בעלי השפעה מזיקה ישירה על קרום הלב, או לגרום לשינויים שליליים במערכת החיסון, מה שמוביל לכשל במערכת ההגנה של הגוף.

תפקוד מערכת החיסון מווסת על ידי מנגנונים אנדוקריניים ועצביים. לחצים רבים וגורמים פתוגניים אחרים מעוררים הפרעות חיסוניות, ובכך מחלישים את ההגנה מפני השפעת זיהום. לכן, לעתים קרובות מאוד דלקת קרום הלב מוגלתית מתפתחת על רקע עומס יתר פסיכו-רגשי ולחץ חמור.

ההגנה האנטי-פתוגנית של הגוף מפני פלישות זיהומיות מתבצעת על ידי שני סוגים של חסינות:

• חסינות מולדת נקבעת על ידי גורם גנטי (תורשתי);
• חסינות נרכשת נוצרת במהלך תהליך החיים.

ברוב החולים, תהליך מוגלתי בקרום הלב מתרחש על רקע דלקת ריאות, אמפימה פלאורלית, דלקת במדיאסטיניטיס, מורסה ריאתית או תת-סרעפתית, אנדו ודלקת שריר הלב. במצב זה, הפתוגן חודר לבורסה של קרום הלב ממבנים אנטומיים סמוכים.

לעיתים הזיהום מתפשט ממוקדים מרוחקים עם זרימת דם או לימפה. ניתן לראות זאת בדלקת הצפק או אוסטאומיאליטיס, שיפון וספסיס, דיפתריה ודלקת שקדים, מחלת חניכיים ופלגמון אורדוטוגני, מורסה פריטונסילית או רקמות רכות. במקרים מסוימים, זיהום מיקרוביאלי מצטרף על רקע ירידה בחסינות עקב פתולוגיות ויראליות (אבעבועות רוח, שפעת, חצבת וכו'): מתפתחת דלקת קרום הלב מוגלתית של קוקוס. [ 3 ], [ 4 ]

התפתחות של תהליך מוגלתי יכולה לשמש כסיבוך של ניקור קרום הלב, מניפולציות כירורגיות לבביות ובית החזה, טראומה מכנית של הלב. ידועים מקרים של דלקת מיקרוביאלית הנגרמת על ידי נוכחות של מפרצת אבי העורקים, גידול ממאיר בוושט, ומחלות פטרייתיות. [ 5 ]

פתוגנים זיהומיים המעוררים את רוב מקרי דלקת קרום הלב המוגלתית:

• פלורת קוקוס, מיקרואורגניזמים גראם (-) (פרוטאוס, פסאודומונדס, קלבסיאלה, אשריכיה קולי);
• נייסריה מנינגיטידיס (בחולים עם דלקת קרום המוח);
• פלורה פטרייתית ופרוטוזואה (הרבה פחות נפוצים מחיידקים).

הגורמים לדלקת קרום הלב מוגלתית נדירים במיוחד:

• פתוגנים מיקרוביאליים (לגיונלה, אקטינובצילוס, המופילוס אינפלואנזה, היסטופלזמוזיס ופתוגנים של טולרמיה);
• פתוגנים לא מיקרוביאליים של בלסטומיקוזיס, אמביאזיס, אספרגילוזיס, נוקרדיוזיס, קוקסידיוזיס, קנדידה וטוקסופלזמוזיס.

גורמי סיכון

דלקת קרום הלב מוגלתית היא מחלה נדירה המשפיעה בעיקר על אנשים שסבלו בעבר מפתולוגיות של קרום הלב, או שסבלו ממערכת החיסון המוחלשת - למשל, לאחר שעברו קורסי כימותרפיה.

גורמי סיכון נוספים עשויים לכלול:

• היסטוריה של התערבויות כליליות;
• המודיאליזה;
• דיכוי חמור של ההגנה החיסונית;
• אלכוהוליזם כרוני, התמכרות לסמים, לחץ חמור;
• טיפול עצמי באנטיביוטיקה;
• טראומה בחזה, מחלות ריאה.

בעבר, לפני הכנסת טיפול אנטיביוטי ברפואה, דלקת קרום המוח מוגלתית סיבכה לעיתים קרובות מחלות כמו דלקת ריאות, אנדוקרדיטיס, דלקת קרום המוח ופתולוגיות דלקתיות זיהומיות אחרות, כולל אוסטאומיאליטיס, דרמטיטיס ודלקת אוזניים תיכונה.

חשוב להבין שגורמים לבדם אינם גורמים לדלקת קרום הלב מוגלתית, אלא תורמים לה באופן משמעותי. חשוב להיות מודעים לגורמים אלה, שכן רבים מהם מובילים להתפתחות תופעות לוואי שהן מסכנות בריאות וחיים עבור המטופל.

חומרת דלקת קרום הלב, תסמיניה והתוצאה הסופית תלויים במצב הבריאות הכללי, במצב ההגנה החיסונית ובמוזרויות הפיזיולוגיה של אדם מסוים. אנשים המנהלים אורח חיים בריא, אוכלים נכון, מקפידים על כללי היגיינה נוטים הרבה פחות להיתקל בבעיה כמו דלקת קרום הלב מוגלתית.

אין זה סוד שמתח תכוף, שימוש באלכוהול וסמים, תזונה לקויה ונוכחות של מחלות כרוניות מחלישים באופן מקסימלי את מערכת החיסון האנושית, מונעים מהגוף להתנגד כראוי להחדרת זיהום. אלכוהול וסמים משבשים את התפקוד התקין של מערכת העצבים, מפחיתים את פעילותה, חוסמים את זרימת תהליכי החיים הבסיסיים. כתוצאה מכך, איברים פנימיים ניזוקים, השכרות גוברת והגוף מאבד את יכולתו להגן על עצמו.

נקודה נפוצה נוספת היא שימוש בלתי מבוקר, לא מוצדק ולא נכון באנטיביוטיקה, הגורם ל"התרגלות" של מיקרואורגניזמים פתוגניים ולהרס של פלורה מועילה. כתוצאה מטיפול עצמי בתרופות אנטיבקטריאליות, מערכת החיסון מאבדת את היכולת להילחם באופן עצמאי ויעיל בפלישה זיהומית, והסיכונים להתפתחות תהליכים מוגלתיים בגוף גדלים פי כמה.

כדי למנוע הופעת פתולוגיה, יש להקפיד על הכללים והנורמות של היגיינה אישית וכללית, לוותר על הרגלים רעים, להימנע ממצבים מלחיצים ופציעות, לטפל בזמן בכל תהליכים זיהומיים ודלקתיים בגוף, ולא ליטול תרופות עצמיות.

גורמי סיכון נפוצים שכדאי לשים לב אליהם:

• רמות גבוהות של כולסטרול וטריגליצרידים בדם;
• לחץ דם גבוה;
• עִשׁוּן;
• פעילות גופנית נמוכה;
• עודף משקל;
• סוּכֶּרֶת.

סיכון נוסף קיים תמיד אצל אנשים עם מחלת לב כלילית, במיוחד על רקע עישון, טרשת עורקים, יתר לחץ דם, היפודינמיה, השמנת יתר, מערכת חיסונית מוחלשת באופן חד או קבוע. [ 6 ]

פתוגנזה

התפתחות של דלקת קרום הלב מוגלתית נגרמת על ידי חדירת גורם זיהומי לחלל קרום הלב. זיהום מפעיל את תהליכי ייצור הפרשה מוגלתית - תפליט לתוך הבורסה של קרום הלב. פתולוגיה היא לרוב משנית - כלומר, היא מתפתחת עקב תהליכים זיהומיים אחרים בגוף. מחלה ראשונית היא נדירה מאוד.

מומחים מצביעים על נוכחותם של חמישה מנגנונים פתוגניים עיקריים של דלקת קרום הלב מוגלתית:

1. פתוגנים זיהומיים מתפשטים מאזורים סמוכים - למשל, ממוקמים בתוך בית החזה.
2. הזיהום מתפשט בצורה המטוגנית - עם זרם הדם מגיע לקרום הלב.
3. זיהום חודר משריר הלב - לדוגמה, דלקת שריר הלב יכולה להוביל להתפתחות של דלקת קרום הלב מוגלתית.
4. התערבויות כירורגיות בלב ובכלי הדם, טראומה חודרת (פצעים) תורמות לכניסתם של חומרים זיהומיים ישירות לקרום הלב או למבנים הסמוכים.
5. זיהום מהסרעפת עובר לתת-סרעפת ולקרום הלב.

התפשטות הפלורה הפנאומוקוקלית מתרחשת בדרך כלל מאיברי הנשימה, אך סטפילוקוקוס אאורוס נודד לרוב דרך המסלול ההמטוגני.

פתומורפולוגיה של דלקת קרום הלב מוגלתית כוללת שלבים פיבריניים, סרוזיים ודלקתיים מוגלתיים. תפליט מתון אינו מפריע ליכולת היניקה של יריעות קרום הלב, ולכן בשלב זה נצפים רק אדמומיות, בצקת וקילוף של המזותל, כמו גם שקיעת פיברין בין יריעות קרום הלב. בין האפיקרד לקרום הלב, נוכחותם של גדילי פיברין יוצרת את האפקט של לב שנקרא "שעיר".

תהליכי תפליט עזים בבורסה פריקרדיאלית מלווים תחילה בהצטברות של אקסודאט, שבו ישנם סיבים פיבריניים, מזותל מקולף ותאי דם. עם כניסת הזיהום לבורסה פריקרדיאלית, האקסודאט הופך למוגלתי: פתוגנים, פרוטוזואה, זיהום פטרייתי וכו' מופיעים בהרכב.

בשלב היווצרות המוגלה וצלקות נוספות, עלולות להתרחש הסתיידות והתאבנות של הצלקות, מה שפוגע משמעותית בתפקוד הלב. תהליכי צלקות עלולים להתפשט לא רק לשכבות האפיקרד וקרום הלב, אלא גם לכלול את אנדוקרדיום. עוצמתם ומשרעתם של התכווצויות הלב נפגעים, והמחיצה הבין-חדרית נושאת בעומס העיקרי: מתפתחת דלקת קרום הלב הכווץ. [ 7 ]

תסמינים של דלקת קרום הלב מוגלתית

דלקת קרום הלב המוגלתית מתחילה בצורה חריפה, עם חום וצמרמורות, קוצר נשימה. המחלה לעיתים קרובות קדמה לדלקת שקדים, דלקת בריאות, כמו גם שינויים הרסניים בריאות, אלח דם וכן הלאה. לעתים קרובות ישנם כאבי לב, נשמעים אוושות קרום הלב. די מהר מתפתחים סיבוכים (חשוב לא לפספס אותם): דלקת מדיאסטיניטיס מוגלתית, אמפימה פלאורלית. צירוף סיבוכים מגביר באופן דרמטי את הסבירות למוות, אפילו עם טיפול אנטיביוטי. סיבת המוות של המטופל היא לעתים קרובות:

• טמפונדה לבבית;
• שינויים מצמצמים;
• הרעלת הגוף.

אם המחלה הבסיסית (הגורם השורשי) טופלה באנטיביוטיקה, דלקת קרום הלב מוגלתית עשויה להתחיל בצורה מטושטשת ומחוקה, מה שמקשה הרבה יותר על גילוי.

הסימן העיקרי של דלקת קרום הלב באופן כללי הוא כאב תוך-בית חזה חמור ושיעול. התמונה אינה ספציפית, לכן יש לשים לב לתסמינים אפשריים אחרים - לדוגמה, המטופל מרגיש מעט קל יותר אם הוא מטה את פלג גופו העליון קדימה. בנוסף, ייתכן שיהיו:

• קוצר נשימה, כולל במנוחה;
• תחושת אי נוחות בגפה שמאל, בכתף, בשכמות, בצוואר;
• תסמונת כאב מוגברת עם שאיפה עמוקה או נשיפה.

ככל שהתהליך הדלקתי המוגלתי מתפתח, החום עולה. חשוב: חום על רקע תהליך זיהומי אחר, במקביל, יכול להסיח את תשומת הלב ולהסוות דלקת קרום הלב המוגלתית. לכן, יש לגשת לאבחון בזהירות האפשרית.

המראה הקליני הבסיסי נחשב כדלקמן:

• חום גובר;
• נשימה מאומצת;
• כאב תוך-חזה עם אפשרות ל"רתע" לצד שמאל של הגו (בעיקר לגפה העליונה השמאלית או לשכם);
• פרדוקסליות הדופק;
• כבד מוגדל;
• לחץ ורידי מרכזי מוגבר;
• הצטברות נוזלים גוברת בחלל הבטן;
• האזנה: אוושות חיכוך פריקרדיאליות.

מספר עצום של חולים מדווחים על חום ומצב של חום, ורבים מתקשים לנשום. כאבים בחזה קיימים אצל כאחד מכל שני חולים, ודופק פרדוקסלי ולחץ ורידי מרכזי מוגבר נמצאים בשלושה עד ארבעה מתוך עשרה חולים.

הסימפטומולוגיה הקלינית עשויה להיות משלימה על ידי תמונה של פתולוגיות זיהומיות נלוות, בפרט:

• דלקת ריאות (במיוחד דלקת ריאות פנאומוקוקלית);
• דלקת אוזניים אמצעית;
• זיהומים דרמטולוגיים;
• דלקת קרום המוח (בעיקר מנינגוקוקלית);
• אוסטאומיאליטיס (סטפילוקוקלית);
• מורסות תת-סרעפת.

סימנים ראשונים

דלקת קרום הלב המוגלתית לרוב סובלת ממהלך חריף וחמור, המלווה בשיכרון ניכר, חום חמור, סימנים של טמפונדה לבבית מתקרבת בצורה חריפה או תת-אקוטית.

גרסה מוגלתית של הפתולוגיה מתרחשת לעיתים קרובות כתוצאה מטראומה לבבית, כאשר מוגלה אקסודטיבית מצטברת בבורסה פריקרדיאלית. במצב כזה, המטופל יכול לשרוד רק הודות לאבחון בזמן והתערבות כירורגית. ככל שדלקת מוגלתית מתפתחת מהר יותר, כך הפרוגנוזה עבור המטופל גרועה יותר.

הצורה החריפה של הפתולוגיה מתחילה בעליית הטמפרטורה והופעת כאבים באזור החלק העליון של הלב או בשליש התחתון של עצם החזה. לפעמים כאב כזה חד, מזכיר אוטם שריר הלב או דלקת קרום הרחם. הקרנה לגפה השמאלית, לכתף או לצוואר, כמו גם לאזור האפיגסטריום אפשרית.

אצל חלק מהמטופלים, הכאב אינו בולט במיוחד, אך מתבטא באי נוחות קשה, תחושת כבדות ולחץ בחזה. הנשימה הופכת קשה מאוד בהליכה או בעמידה. הקלה מסוימת בקוצר הנשימה מגיעה אם המטופל מתיישב ומתכופף מעט קדימה.

כאשר המוגלה לוחצת על מערכת הנשימה העליונה, נוצר שיעול יבש עקב גירוי של עצב הסרעפת. הקאות רפלקס מתרחשות אצל חלק מהחולים.

עם גידול בנפח של תרבית מוגלתית המצטברת בבורסה פריקרדיאלית, מתפתחת טמפונדה לבבית. הסיבוך מלווה באספקת דם לא תקינה לחדר השמאלי וכתוצאה מכך, אי ספיקה של מעגל הדם הגדול. הבעיה מתבטאת בהתפתחות בצקת, נפיחות של ורידי הצוואר, הצטברות נוזלים בחלל הבטן והגדלת הכבד.

באותו הזמן או זמן קצר לפני כן, הטמפרטורה מתחילה לעלות. בהתחלה היא תת-חוםית - כ-37.5 מעלות צלזיוס, לאחר מכן מתפתח חום. הדופק פרדוקסלי (יורד בשאיפה), לחץ הדם יורד.

סימנים האופייניים לרוב החולים עם דלקת קרום הלב מוגלתית:

• חום קדחתני עם צמרמורות נוראיות;
• חולשה חמורה, אובדן אנרגיה פתאומי;
• הזעה מרובה;
• אובדן תיאבון.

עם תפקוד לקוי של הלב מופיעה כחלחול בגפיים, קוצר נשימה, דפיקות לב, כבדות וכאבי לב. התמונה דומה לעיתים קרובות להתקף תעוקת חזה.

דחיסה של מבנים סמוכים מלווה בנפיחות של כלי הדם הוורידיים בצוואר הרחם, שיעול, הפרעות בליעה.

הבדיקה מגלה שטח מורחב של קהות לב מכל הצדדים, הגדלה של צרור כלי הדם במרחב הבין-צלעי השני, שינויים בתצורת הלב.

בהאזנה, צלילי הלב עמומים, קצב "דהרה" והפרעות קצב אפשריות, נצפים ברונכופוניה וצלילים נשימתיים של הסימפונות.

כלי הקשה מגלים צליל קהה, שמתמעט אם המטופל נשען קדימה.

אם לא ניתן טיפול בזמן, דלקת קרום הלב המוגלתית הופכת לגרסה פיברוטית או דביקה, הדורשת כריתת קרום הלב. [ 8 ]

שלבים

בסיווג רפואי מודרני, דלקת קרום הלב מתקדמת בשלבים הבאים:

• שלב פיברוטי (הצטברות של אקסודאט בכמות קטנה יחסית, שקיעת פיברין מורגשת בין יריעות קרום הלב, ויכולת היניקה של קרום הלב נשמרת);
• שלב סרוסי (התפרשות מצטברות בצורה אינטנסיבית יותר, מכילות אלמנטים מזותליאליים, תאי דם ופתיתי פיברין);
• שלב מוגלתי (בפרישה ישנם חומרים זיהומיים, ייתכנו תהליכי הסתיידות, צלקות, אשר מגבילים את תפקוד ההתכווצות של הלב).

התהליך הדלקתי מתחיל מהחלק הבטני ליד בסיס האיבר. כמות קטנה של תרסיס נספגת למערכת הדם, שקיעת פיברין מתחילה על יריעות קרום הלב. בהדרגה, התגובה הדלקתית לוכדת את כל קרום הלב, ספיגת הנוזלים חזרה קשה. תרסיס מתחיל להצטבר. זיהום מצטרף, המלווה בחום ובסימני שכרות של הגוף. [ 9 ]

טפסים

• הסוג הנוזלי, האקסודטיבי, האפוסיבי של דלקת קרום הלב.

במהלך התהליך הדלקתי, יש הצטברות של הפרשות אקסודטיביות בחלל קרום הלב. אם הנורמה נלקחת בחשבון בין 15 ל-50 מ"ל של נוזל זה, אז עם פתולוגיה נפח זה עולה ל-0.5 ליטר ויותר. כתוצאה מכך - הנוזל מפעיל לחץ על מבני הלב, תפקודו מתדרדר, ישנם קשיי נשימה, כאבים מאחורי עצם החזה, קצב הלב עולה, לחץ הדם יורד. ההסתברות למוות עולה.

• דלקת קרום הלב חריפה.

גרסה חריפה של הפתולוגיה מתרחשת עקב תהליך זיהומי, כולל אלח דם, שיגרון, שחפת. התגובה הדלקתית מתפשטת ליריעות קרום הלב החיצוניות והפנימיות. בהתחלה, המחלה מתקדמת בסוג "יבש", ואז היא הופכת לדלקת קרום הלב אקסודטיבית.

• צורה כרונית.

בהיעדר טיפול בזמן בפתולוגיה חריפה של פריקרדיאל, התהליך הופך לכרוני: יריעות פריקרדיאל מתעבות, ובהמשך - נדבקות, נדבקות זו לזו. יש עלייה בטמפרטורה, חולים מתלוננים על כאב תוך-בית-חזה חמור.

• צורה מצמצמת.

וריאנט קונסטריקטיב משמש כסיבוך של הצורה החריפה של דלקת פריקרדיטיס אקסודטיבית. פתולוגיה מתרחשת לעיתים קרובות בחולים עם מחלות כליות או המטולוגיות, שחפת, שיגרון או לאחר פציעות קודמות. הבעיה טמונה בהידבקות (הדבקה) של יריעות הבורסה הלבבית, דבר המשפיע לרעה על תפקוד האיבר החיוני. קרום הלב מתעבה, מלחי סידן מצטברים בו, ומתחילים תהליכי הסתיידות: נוצר "לב קליפה" ספציפי.

• צורה טראומטית.

פגיעות בחזה באזור הלב (קהות, חודרות, ירי וכו') עלולות להוביל להתפתחות של צורה טראומטית של דלקת. התסמינים הם קלאסיים: כאבי לב, קוצר נשימה.

• צורה מוגלתית.

לעיתים קרובות דלקת קרום הלב מוגלתית היא סיבוך של ניתוח לב או דלקת פוסט-טראומטית, אך ברוב המקרים, ה"אשם" הוא זיהום - בפרט, סטפילוקוקוס אאורוס נפוץ במיוחד. הפתולוגיה מלווה בהצטברות מוגלה אקסודטיבית בבורסה קרום הלב. המטופל מפתח סימני שכרות, מופיעים חום וקוצר נשימה, כאבי לב חמורים למדי.

• צורה לא ספציפית.

תהליך פתולוגי מסוג יבש מתפתח כתוצאה מתגובה אלרגית או זיהומית ומתקדם בצורה של התקפים והפוגות לסירוגין. במהלך ההישנות, לחולה יש עלייה בטמפרטורה, כאבי לב ורחשים של חיכוך פריקרדיאלי.

• צורה פיברינוסית.

צורה פיברית, או יבשה, של הפתולוגיה אופיינית יותר לילדות ולעתים קרובות מתפתחת אצל חולים הסובלים משגרון. מהות המחלה היא היעלמות מוחלטת של הפרשות מהבורסה של הלב, דבר המסבך משמעותית את עבודתו. הבעיה מלווה בכאב דקירה וכאב חמור, קשיי נשימה.

מטבעו של תפליט אקסודטיבי, דלקת פריקרדיאלית יכולה להיות סרוטית, פיברינוסית, מוגלתית ומעורבת - למשל, מוגלתית-פיברינוסית או סרוטית-מוגלתית.

דלקת קרום הלב מוגלתית-פיברוטית מתבטאת בעיבוי של אקסודאט עם היווצרות כיסים מוגלתיים.

בתורו, דלקת קרום הלב מוגלתית סרוזית היא מצב חולף שבו התפליט הסרוזי הופך בהדרגה לנוזל מוגלתי, והפריחה הצלולה הופכת עכורה יותר: מתפתחת דלקת מוגלתית. [ 10 ]

סיבוכים ותוצאות

עם התערבות בזמן, ניתן לטפל בהצלחה בדלקת קרום הלב מוגלתית. אם הטיפול אינו מתעכב, דלקת מוגלתית חולפת ללא סיבוכים ואינה משפיעה לרעה על תפקוד הגוף ואיכות החיים.

שינויים בלתי הפיכים באיבר וסיבוכים שונים מתרחשים אם המטופל פונה לעזרה רפואית מאוחר, כמו גם בנוכחות מחלות לב כליליות כרוניות ופתולוגיות אחרות.

למה דלקת קרום הלב מוגלתית יכולה להוביל:

• טמפונדת לב (בורסה קרום הלב מתמלאת מוגלה, הלב נדחס עד כדי הפסקה מוחלטת של פעילותו);
• לדלקת של שכבות אחרות - אנדוקרדיום, שריר הלב;
• לעיבוי פריקרדיאלי פיברוטי ופגיעה בתפקוד הכלילי לאחר מכן;
• אי ספיקת לב, המלווה באי ספיקת דם חמורה המשפיעה על כל האיברים והמערכות;
• לסיבוכים ספטיים.

טמפונדה לבבית מתפתחת כתוצאה מהצטברות כמויות גדולות של מוגלה בחלל קרום הלב ולחץ מוגבר בבורסה. זה גורם לדחיסה לבבית וקריסת מחזור הדם עקב ירידה בתפוקת הלב וסטאזיס ורידי מערכתי. טמפונדה מתפתחת במהירות או בהדרגה, בהתאם לקצב הצטברות ההפרשות. התמונה הקלינית של הסיבוך משתנה מקושי נשימה והופעת בצקת פריפרית ועד להתפתחות קריסת מחזור הדם. סימנים מוקדמים כוללים דפיקות לב, בעיות נשימה קשות, בצקת, לחץ ורידי מוגבר וורידים גולגולריים בולטים, וגבולות מורחבים של קהות לב יחסית. לחץ הדם עלול לרדת למצב קולפטואידי.

עם הופעה הדרגתית של טמפונדה, יש להפנות את תשומת הלב לתסמינים של חוסר חדר ימין, הגדלת כבד, מיימת ותפיכה פלאורלית, כמו גם פרדוקסליות הדופק (ירידה ניכרת בלחץ הדם הסיסטולי - יותר מ-10 מ"מ כספית - בשאיפה). [ 11 ]

אבחון של דלקת קרום הלב מוגלתית

האבחון הסטנדרטי כולל בדיקה, ראיון עם המטופל, האזנה וכלי הקשה. מבין שיטות המעבדה, המובילות הן:

• בדיקת דם כללית לקביעת רמת תאי הדם הלבנים ושקיעת דם;
• ציון חלבון C-ריאקטיבי;
• הערכת טרופונין וקריאטין קינאז (חלבונים ואנזימים ספציפיים ללב).

בדיקות דם מראות עלייה בקצב שקיעת כדוריות הדם האדומות ולויקוציטוזה, נוסחת הלויקוציטים זזה שמאלה, ורמות α-גלובולין, פיברינוגן והפטוגלובין בפלזמה גדלות.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג בדרך כלל על ידי ההליכים הבאים:

• אלקטרוקרדיוגרפיה;
• אקו לב;
• סקירת רנטגן של איברי החזה;
• לפעמים סריקת CT או MRI.

צילומי רנטגן מגלים חריגות כאלה:

• הרחבת קווי המתאר של הלב;
• שינוי זווית לב-ריאה חדה לזווית קהה;
• אובדן היקף מותניים בלב;
• ירידה חדה במשרעת הפעימה של קווי המתאר של הלב (עד לאובדן מוחלט על רקע שימור פעימות של כלי דם גדולים).

האלקטרוקרדיוגרמה מראה ירידה במתחים של קומפלקס QRS ו-T-tooth.

האינפורמטיבי ביותר הוא אקו לב. המחקר מסייע להעריך את אופי ונפח ההפרשה, לזהות משקעי סידן.

אופי הנוזל התוך-פריקרדיאלי הוא מוגלתי, חלבון קיים בכמויות גדולות, רמת הלויקוציטים בתפיחה עולה על 10000/מ"ל (מיוצגת בעיקר על ידי מקרופאגים וגרנולוציטים). רמת אדנוזין דאמינאז אינה גבוהה.

טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית משמשות לקביעת גודל והיקף התפשטות האקסודטיבית.

פריקרדיוצנטזה מבוצעת עבור דלקת פריקרדיום מוגלתית מאומתת.

אם יש חשד למקור שחפתי של דלקת מוגלתית בקרום הלב, נבדקת ישירות התפלישות הקרום הלב. ניתן לאתר את Mycobacterium tuberculosis באמצעות מריחות, תרבית, היסטולוגיה. [ 12 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת מתבצעת עם סוגים שונים של תהליכים דלקתיים בצום הלב, כמו גם עם פתולוגיות של אטיולוגיה לא דלקתית (הידרופריקרדיום, המופריקרדיום, כילופריקרדיום). ההבחנה מתבצעת על ידי אי הכללה על סמך תוצאות של אמצעי אבחון כלליים.

תשומת לב מוקדשת לסבירות לקרדיומגליה אחרת:

• קרדיומיופתיה;
• דלקת שריר הלב מבודדת;
• של מומי לב מולדים מסוימים;
• תסמונת הווריד הנבוב העליון בתהליכי גידול במדיאסטינום;
• תפליט פלאורלי בצד שמאל (נפח התפליט משתנה עם הנשימה, מזוהה מאחור מהחדר השמאלי ובמקביל נעדר מלפניו, אינו מצטבר מאחור מהעלייה השמאלית);
• קרדיופתיה עקב שחמת כבד.

אבחנה מבדלת מתבצעת, תוך התחשבות במאפיינים סימפטומטיים, תוך מעורבות של הליכי אבחון מעבדתיים ובדיקות הדמיה.

טמפונדה מתחילה דורשת אבחון נוסף.

אם מצטבר תרסיס לא דלקתי בבורסה של קרום הלב, ייתכן שמתגלה דלקת קרום הלב. יש לקחת זאת בחשבון בעת אבחון וקביעת טיפול. לפיכך, הסבירות לפתח מצבים כאלה מנוטרת:

• הידרופריקרדיום - הצטברות של נפח גדול של תרבית פריקרדיאלית ללא פיברין (מה שנקרא טרנסודאט) בבורסה הלבבית. הבעיה יכולה להתרחש באי ספיקת חדר ימין חמורה ומלווה בבצקת פריפרית, מיימת ותרבית פלאורלית. אין כאבים בחזה, אוושת חיכוך פריקרדיאלית או שינויים בא.ק.ג. האופייניים לדלקת פריקרדיאלית.
• המופריקרדיום - הצטברות דם בחלל קרום הלב, למשל, במקרה של פציעה או טראומה, לאחר ניתוח לב. ההפרעה דורשת פריקרדיוצנטזה דחופה.
• כילופריקרדיום - מתרחש כאשר חלל קרום הלב משולב עם צינור הלימפה החזי. זה יכול להתרחש עקב טראומה, פגם מולד או כסיבוך של לימפנגיומה במדיאסטינום, המרטומה וכו'.

יַחַס של דלקת קרום הלב מוגלתית

אמצעים טיפוליים עבור דלקת קרום הלב מוגלתית כוללים:

• הקפדה על משטר תזונה ותזונה;
• טיפול אנטי דלקתי, סימפטומטי ואטיוטרופי;
• הפחתת נפח המוגלה האקסודטיבית עם שליטה נוספת בדינמיקה שלה;
• באופן פרטני, ואם יש צורך, טיפול באי ספיקת לב.

מנוחת מיטה נקבעת בתנוחה המומלצת של שכיבה למחצה - במיוחד למשך חום, אי ספיקת דם ותסמונת כאב.

שינויים בתזונה מניחים תזונה חלקית עם ביטול מלח ונורמליזציה של שתיית אלכוהול.

ניקוז חירום של חלל קרום הלב למניעת טמפונדה לבבית מסומן. אנטיביוטיקה ניתנת באופן פרנטרלי למשך 14-28 ימים לפחות, וכן תוך-קרומי בו זמנית עם ניקוי רעלים אינטנסיבי, אמצעים אימונוטרופיים וטיפול סימפטומטי.

כאשר מתפתח מצב ספטי, המינונים של תרופות אנטיבקטריאליות דומים לאלה שנקבעו לדלקת קרום המוח.

אם אושר האופי הפטרייתי של הפתולוגיה, מבוצעת כריתת קרום הלב.

דלקת קרום הלב המוגלתית חיידקית מטופלת בפניצילין מוגן בשילוב עם אמינוגליקוזידים. לאחר קביעת האטיולוגיה המדויקת של התהליך המוגלתי הדלקתי, נקבע טיפול אתיוטרופי (בהתאם לגורם הסיבתי).

משך הטיפול האנטיביוטי הוא לפחות 14-28 ימים.

טיפול אנטיביוטי תוך ורידי מתבצע עד לביטול מוחלט של מצב החום ורמת לויקוציטים בדם מתנרמלת. אם החולה במצב קריטי, או שהכנסת תרופות פניצילין אינה אפשרית, אז בהיעדר פתוגן מאומת, נקבעים ונקומיצין, פלואורוקינולונים וצפלוספורינים מדור שלישי.

הטיפול באנטיביוטיקה נמשך תחת פיקוח תמונת האבחון הבקטריולוגי ובדיקת הפרשות מוגלתיות. [ 13 ]

טיפול כירורגי

ההליך הכירורגי הנפוץ ביותר עבור דלקת קרום הלב מוגלתית הוא פריקרדיוצנטזה, או ניקור קרום הלב, שיכול למנוע ולפתור במהירות טמפונדה לבבית ואף להבהיר את הגורם לתהליך הדלקתי.

לא ניתן לבצע את ההליך בחולים עם קרישת דם, כמו גם באלו שעוברים טיפול פעיל בנוגדי קרישה. התווית נגד יחסית היא ספירת טסיות דם נמוכה מ-50x109/ליטר.

לא ניתן לבצע פריקרדיוצנטזה אם המטופל נוכח:

• מפרצת אבי העורקים;
• קרע בשריר הלב לאחר אוטם;
• המופריקרדיום טראומטי.

מקרים אלה מהווים אינדיקציה לניתוח לב.

על הקרדיולוג לבחון את תוצאות צילום הרנטגן של בית החזה ואקו לב לפני שימשיך בניקור. ניתן לבצע את ההליך במצב סטנדרטי או תחת בקרה אלקטרוקרדיוגרפית.

לתנועה מספקת של מוגלה אקסודטיבית בבורסה פריקרדיאלית, על המטופל ישיבה למחצה. בנוסף, נבדקים ערכי לחץ דם ורוויה.

מכשור נדרש לביצוע פריקרדיוצנטזה:

• מחטים תוך-מחטיות;
• כלי מתרחב;
• מכשיר מוליך;
• קטטר מעוקל רדיואקטיבי;
• מתאם צינור רב כיווני.

נקודת הניקור של קרום הלב (אם משתמשים בשיטת לארי) היא קודקוד הזווית מקשת הצלעות בצד שמאל לבסיס המדולה. אם משתמשים בשיטת מרפן, הניקור מתבצע בבסיס המדולה בצד שמאל.

פריקרדיוצנטזה היא מניפולציה מורכבת למדי עם סיכונים לנזק לרקמות הכליליות ולכלי הדם העורקיים הכליליים. בין הסיבוכים הלא רצויים ביותר נמנים ניקוב או קרע של העורק הכלילי או שריר הלב, אך בעיות כאלה הן נדירות מאוד. סיבוכים אפשריים אחרים כוללים:

• פנאומוטורקס;
• היווצרות של תסחיף אוויר;
• הפרעות בקצב הלב;
• ניקוב איברי הבטן;
• בצקת ריאות;
• היווצרות פיסטולה של עורק החלב הפנימי.

חשוב להבין שביצוע פריקרדיוצנטזה בחולים עם דלקת פריקרדית מוגלתית הוא צעד הכרחי, שבלעדיו קיים סיכון רב למוות.

במקרים מסוימים, יש צורך בניתוח כריתה של פריקרדיאקטומיה - הסרה כירורגית או כריתה רחבה של היריעות הקודקודיות והוויסצרליות. ההליך מסומן בחולים עם כמויות גדולות של תרבית מוגלתית, עם הישנות תכופה, עמידות לטיפול תרופתי, וכן בהיעדר השפעה של פריקרדיוצנטזה חוזרת.

מְנִיעָה

מניעת דלקת קרום הלב מוגלתית מורכבת ממערכת של צעדים בעלי אופי כללי, שכן לא פותחו אמצעי מניעה ספציפיים.

ראשית, יש צורך לטפל בזמן בכל תהליכים זיהומיים-דלקתיים בגוף, לא לחכות להחמרת הבעיה ולהתפשטות גורמים זיהומיים בכל הגוף.

מומלץ להתעמל במידה, לנהל אורח חיים פעיל, לצאת לטיולים ארוכים באוויר הצח, לשחות ולרכוב על אופניים, ולצאת לטיולי הליכה. כמעט כל פעילות גופנית שמביאה לאדם הנאה ומקלה על מתח עצבי מתקבלת בברכה.

ראוי להתרגל להליכי התקשות: אפקט משקם מצוין נותן מקלחת ניגוד או שטיפה, הליכה יחפה על דשא, מים או שלג, שפשוף רטוב ועטיפה.

אסור לשכוח מנוחה מספקת. משך השינה המתאים לאדם בריא הוא לפחות 8 שעות (רצוי 9 שעות) ביום. אנשים פעילים במיוחד לא צריכים להזניח את ההזדמנות למנוחה במהלך היום.

לתזונה תפקיד חשוב בהיווצרותן של מחלות רבות, כולל דלקת קרום הלב. ידוע זה מכבר שצריכה קבועה של מזון שומני, מלוח וחריף משפיעה לרעה על מערכת הלב וכלי הדם: אדם מפתח השמנת יתר, גמישות כלי הדם מתדרדרת, זרימת הדם נפגעת, ישנן בעיות בלחץ הדם. בנוסף, כמות גדולה של מלח בתזונה משפיעה לרעה על תפקוד הכליות, וכתוצאה מכך נגרמת בצקת, והלב חווה עומס מיותר. צריכה קבועה של תה חזק וקפה, משקאות אלכוהוליים גם אינה רצויה.

יש לדון באמצעי מניעה ספציפיים בנוכחות תהליכים זיהומיים-דלקתיים ודיכוי חיסוני עם הרופא המטפל - קרדיולוג, רופא פנימי, מומחה למחלות זיהומיות, ראומטולוג, אימונולוג. אין להתעלם מאמצעי מניעה, מכיוון שכל בעיה קלה יותר למניעה. בשום מקרה אין ליטול אנטיביוטיקה "לצורך מניעה". כל מרשם לטיפול אנטיביוטי צריך להתבצע על ידי מומחה רפואי על סמך האינדיקציות הקיימות.

תַחֲזִית

דלקת פריקרדיאלית מוגלתית דורשת התערבות רפואית דחופה ומעקב מתמיד אחר המטופל. ללא טיפול הולם בזמן, קיימת תוצאה קטלנית. אם הפתולוגיה מזוהית בזמן וכל המניפולציות הטיפוליות הנדרשות מבוצעות, אז 85% מהחולים מחלימים ללא התפתחות של השלכות שליליות לטווח ארוך. טיפול אנטיביוטי תוך-ורידי צריך להתחיל באופן אמפירי עוד לפני רגע קבלת מידע בקטריולוגי אבחוני. צעד חשוב במיוחד נוסף, בנוסף לטיפול אנטיביוטי, הוא השימוש בניקוז. מוגלה תפליטית מתנקזת ולעתים קרובות מצטברת במהירות. תרומבוליזה תוך-פריקרדיאלית משמשת למניעת ניקוז תפליט: טיפול תרופתי זה משמש עד לקבלת ההחלטה הסופית על התערבות כירורגית. במקרים מסוימים, פריקרדיוסטומיה תת-בריחי ושטיפה של פריקרדיאלית חללית מתאימים. הליכים אלה מאפשרים ניקוז מוגלה מלא יותר.

היעדר טיפול מוסמך הוא ערובה לתוצאה קטלנית עבור חולה עם צורה מוגלתית של המחלה: מותו של המטופל מתרחש כתוצאה משיכרון מוגבר והתפתחות טמפונדת לב. עם טיפול תרופתי הולם ובזמן, הסיכויים לתוצאה חיובית עולים באופן דרמטי. טיפול מורכב, המבוצע על ידי מומחים מוסמכים במחלקה או במרפאה קרדיולוגית מיוחדת, מסייע להפחית את התמותה ל-10-15%.

דלקת קרום הלב מוגלתית שנשאה ואף טופלה בהצלחה מהווה אינדיקציה לרישום נוסף אצל מומחה בקרדיולוגיה או כירורגיית לב.