פגיעות באוזן הפנימית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגיעות באוזן הפנימית הן הגורם לתסמונת טראומטית של הלבירינת, שהיא אוסף של סימנים ספציפיים לתפקוד לקוי של מנתחי הקול והווסטיבולר, בשילוב עם נגעים כלליים ומוקדיים אפשריים של המוח. תסמונת טראומטית של הלבירינת מחולקת לצורות חריפות וכרוניות, המתרחשות עם השפעות ישירות ועקיפות על תצורות הקולטנים של מבוך האוזן של גורמים טראומטיים שונים. ככלל, חבלות, פצעים ופגיעות פיצוץ של האוזן הפנימית משולבים עם נזק דומה למוח וניתן לסווג אותן בצדק כ-TBI. תסמונת טראומטית של הלבירינת מחולקת לתסמונות חריפות וכרוניות.

תסמונת טראומטית חריפה של הלבירינת. תסמונת טראומטית חריפה של הלבירינת היא אוסף של סימנים לפגיעה בתפקודים השמיעתיים והווסטיבולריים המתעוררים כאשר מבוך האוזן נחשף לגורמים טראומטיים בעלי אופי מכני או פיזי, אשר אנרגייתם מובילה לשיבוש מיידי של שלמות המבנים הפגועים ברמה האנטומית או התאית, התת-תאית והמולקולרית.

חבלות במבוך האוזן. חבלות במבוך האוזן מובנות כמכלול של נזקים למבנים שלו עקב זעזוע מוח, חבורות, דחיסה משנית של התצורות האנטומיות של האוזן הפנימית, הגורמות להופעת בצקת היפוקסית או דימום בהן.

פתוגנזה. במקרה של חבלה באזור הטמפורלי, אנרגיה מכנית מועברת למבוך האוזן ישירות דרך רקמת העצם ונוזלי המבוך, וגם בעקיפין דרך רקמת המוח. במקרה האחרון, קשר ההעברה הוא השק האנדולימפטי, שאליו מועבר גל הידרודינמי, המתפשט בנסיגה לאחור אל החללים האנדולימפטיים של מבוך האוזן. מבין כל המבנים התוך-גולגולתיים, הרגישים ביותר לטראומה מכנית הם תצורות הקרומים והקולטנים של האוזן הפנימית, שנזק להן דורש פי 100 פחות אנרגיה מאשר התרחשות זעזוע מוח קל. לעתים קרובות, סימני פגיעה ראשונית (TBI) מסווים תסמינים חריפים של שבלול האוזן, המופיעים רק לאחר שהקורבן מתעורר מחוסר הכרה.

כידוע, המנגנון הפתוגנטי העיקרי של טראומטיקה ראשונית (TBI) הוא התגובה הפתולוגית של כלי הדם המוחיים, המתבטאת בשיתוק שלהם, חדירות מוגברת, תופעות דימומיות, קיפאון ורידי ולחץ ורידי מוגבר, ייצור יתר של נוזל מוחי שדרתי, מה שמוביל בסופו של דבר להידרוצפלוס חריף ובצקת מוחית. מכיוון שכלי הדם של מבוך האוזן הם חלק ממערכת כלי דם מוחית אחת, הם חווים באופן מהותי את אותן הפרעות אנטומיות ותפקודיות פתולוגיות כמו כלי הדם של המוח. עם טראומה מכנית למבוך האוזן, קודם כל, יש הפרעה במחזור הדם, ואז מתרחשים שינויים בייצור ובהרכב הכימי של פרי- ואנדולימפה, שיבוש זרימת הדם שלהם וספיגה. תופעות אלו מגבירות את חדירות מחסום ההמטולפירינטין, משבשות את מאזן האלקטרוליטים ומובילות להידרוצפלוס.

אנטומיה פתולוגית. חבלות במבוך האוזן מאופיינות בדימומים ברקמות ובנוזל שלו, קרעים וקרעים של האלמנטים הניידים שלו (הקרום המכסה את SpO2, המנגנון האוטוליתי והקופולרי, הצינורות הקרומיים).

התסמינים אופייניים ביותר. בהיעדר הפרעות הכרה, הקורבן מתלונן על סחרחורת קשה, בחילה, רעש באחת האוזניים או בשתיהן ובראש, אשליה של תנועה של עצמים בשדה הראייה. תסמינים אובייקטיביים כוללים ניסטגמוס ספונטני, הפרעה בבדיקות קואורדינציה, שיווי משקל סטטי ודינמי, פגיעה בשמיעה, עד לכיבוי מוחלט. ההשלכות של תסמונת טראומטית חריפה של הלבירינת נוגעות בעיקר לתפקוד השמיעה, אשר, בהתאם לחומרת הנגע, יכול להימשך זמן רב או אף להתקדם.

האבחנה נקבעת על סמך האנמנזה, נוכחות תסמינים סובייקטיביים ואובייקטיביים אופייניים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למצב תעלת השמיעה החיצונית ועור התוף (נוכחות או היעדר קרישי דם, קרעים, סימנים של ליקוריאה באוזן). אם יש תקשורת מספקת (בעל פה או בכתב) בין הנפגע לרופא, בנוסף לתשאול ובדיקה, מבוצעות מספר בדיקות תפקודיות כדי לקבוע את הסימנים ומידת הנזק למנתחי השמיעה והווסטיבולריות. כל נתוני הבדיקה בעלי משמעות רפואית ומשפטית נרשמים בפירוט (פרוטוקול). מידת ליקוי השמיעה נקבעת באמצעות מחקר של דיבור "חי", בדיקות מזלג כוונון (מבחני וובר ושוואבאך) ואודיומטריה טונאלית סף. מצב תפקוד הווסטיבולי מוערך באמצעות בדיקות לתגובות וסטיבולריות פתולוגיות ספונטניות ובדיקות לתיאום תנועה. כל הבדיקות של הנפגע מתבצעות במצב עדין, בשכיבה. בדיקות וסטיבולריות פרובוקטיביות אינן מבוצעות בתקופה החריפה של תסמונת טראומטית מבוכתית. אסור בהחלט לבצע בדיקת קלוריות ושטיפת אוזניים במקרה של דימום מתעלת השמיעה החיצונית.

טיפול בתסמונת טראומטית חריפה של הלבירינת כולל במידה רבה את אותם אמצעים שנוירולוג נוקט במקרה של טראומטיקה ראשונית (TBI), בעיקר אמצעים שמטרתם למנוע בצקת מוחית והפרעות בתפקודים חיוניים. בנוכחות המוטימפנום, נרשמים תרופות מצר כלי דם באף כדי להאיץ את פינוי הדם מחלל התוף דרך צינור השמיעה. כדי למנוע זיהום משני, נרשמים סולפונמידים ואנטיביוטיקה באופן פעיל.

הפרעות מבוך בשברים בסיסיים בגולגולת. סוג זה של פגיעת ראש ראשונית מתרחש כאשר אדם נופל על הראש או נפגע מחפץ כבד על המשטח העורפי או הצידי של הראש, לפעמים בעת נפילה על הישבן או הברכיים.

אנטומיה פתולוגית. שברים בבסיס הגולגולת ממוקמים לרוב בגומה הגולגולתית האמצעית על הקווים המחברים את פתחי המוצא של עצבי הגולגולת. פירמידת העצם הטמפורלית מעורבת לעיתים קרובות בקו השבר, ואז מופיעים סימנים של תסמונת טראומטית מבוכתית. שברים בעצם הטמפורלית מחולקים לשברים אורכיים, רוחביים ושברי אלכסון.

שברים אורכיים מהווים 80% מכלל שברי הפירמידה. הם מתרחשים במכות ישירות לאזור הטמפורו-פריאטלי. קו השבר עובר במקביל לציר הראשי של הפירמידה וכולל את הדופן המדיאלית של חלל התוף, שבאזורה נמצאים החלקים הצדדיים של מבוך האוזן והחלק האופקי של תעלת הפנים.

שבר רוחבי מתרחש כאשר ישנן מכות לאזורים העורפיים והעוקסיטו-פריאטליים של הגולגולת. הוא פוגע במבוך האוזן ובתעלת השמיעה החיצונית, מבלי לפגוע בדפנות האוזן התיכונה.

שבר אלכסוני מתרחש כאשר מכה מופעלת על אזור העורף-המאסטואיד ופוגעת באוזן הפנימית, באוזן התיכונה, בתעלת הפנים ובחלל המסטואיד.

פחות שכיחים הם שברים אטיפיים, שקוויהם עוברים דרך אזורי ההתנגדות הפחותה של עצמות בסיס הגולגולת, כמו גם מיקרו-שברים ומיקרו-סדקים בקפסולה הגרמית של המבוך. ריפוי רקמת העצם של העצם הטמפורלית מתרחש באמצעות היווצרות רקמת עצם חדשה לאורך קו השבר. במבוך הגרמי, עקב היעדר קרום העצם, ריפוי השבר מתרחש באופן שונה, כלומר באמצעות התפתחות רקמה סיבית לאורך קו השבר, אשר ספוגה במלחי סידן עם היווצרות של דהיסקנס. תהליך זה אופייני במיוחד לשברים באזור החלונות של הצוק והמבוך, אשר, בנסיבות מתאימות, תורם לחדירת זיהום לאוזן הפנימית זמן רב לאחר הפגיעה.

התסמינים תלויים בחומרת פגיעת המוח, הגורמת לתסמינים נוירולוגיים מוחיים כלליים ומוקדיים, ובאופי השבר של העצם הטמפורלית. סימנים מוקדמים לשבר פירמידלי הם שיתוק של עצבי הפנים והעצבי האבדוקנס, שניתן להבחין בו אפילו במצב תרדמת של הקורבן. שיתוק עצב הפנים המתרחש מיד לאחר הפציעה הוא סימפטום פתוגנומוני של שבר בקפסולה של מבוך האוזן. שיתוק עצב הפנים, המופיע מספר דקות לאחר הפציעה ומאוחר יותר, מצביע לרוב על נוכחות של המטומה איפשהו לאורך תעלת הפנים. אם קו השבר של בסיס הגולגולת מכסה את החלון העגול או הסגלגל, אז מתרחשת שיתוק של הענפים השני והשלישי של עצב הטריגמינל, בהתאמה, היוצאים מחלל הגולגולת דרך פתחים אלה. הופעת כתמים כחולים באזור תהליך המסטואיד לאחר 4-6 ימים, הנגרמת מחדירת דם שעבר המוליזה מהחלקים העמוקים יותר של העצם הטמפורלית, היא גם עדות לשבר פירמידלי.

בשברים אורכיים של הפירמידה, נצפים קרעים בעור התוף; בהיעדר קרע בעור התוף, דם עלול להצטבר בחלל התוף, אשר זורח דרך עור התוף בצבע כחלחל-אדום. במקרה של קרעים בעור התוף ופגיעה בשלמות הדורה מאטר, נצפית ליקווריאה של האוזן. בשברים אורכיים, ככלל, מבוך האוזן אינו נופל לתוך קו השבר. בשברים רוחביים ואלכסוניים, גם שבלול האוזן וגם המבוך הגרמי של מנגנון שיווי המשקל נהרסים, מה שגורם להשבתה מוחלטת של תפקודם של איברים אלה.

במקרה של שבר בפירמידת העצם הזמנית, מתוארים מספר וריאנטים של המהלך הקליני:

1. התאוששות ספונטנית עם כמה השפעות שיוריות של הפרעות שבלוליות ושיווי משקל;
2. הופעת סימנים נוירולוגיים מוקדמים של נזק לעצבים של צרור השמיעה-פנים;
3. הופעת סיבוכים זיהומיים משניים הנגרמים מחדירת זיהום לקרומי המוח;
4. הופעת סיבוכים נוירולוגיים מאוחרים הנגרמים כתוצאה מתוצאות של נגעים אורגניים של קרומי המוח ורקמת המוח.

מוות נגרם לרוב מסיבוכים מוקדמים כגון תרדמת, היפרתרמיה, בצקת מוחית ושיתוק של מרכזי הנשימה והווזומוטור. פגיעות ראש גורמות לעיתים קרובות להמטומות חוץ-דורליות הנגרמות מקרעים בעורקי הקרומי. נוכחות של המטומה כזו מסומנת על ידי תסמין ג'ראר-מרשנד - נפיחות כואבת באזור הטמפורו-פריאטלי הנגרמת מקרע בעורק הקרומי האמצעי. אינדיקציות לניתוח קרניוטומיה בשלב זה הן סימנים של עלייה בלחץ התוך-גולגולתי: ברדיקרדיה, ברדיפניאה, עלייה בלחץ העורקי, מיידריאזיס ודעיכה הדרגתית של פעילות הרפלקס.

בין הסיבוכים המאוחרים של שבר בפירמידת העצם הטמפורלית, יש לציין את תסמונת איגלטון, המתרחשת עם עלייה מבודדת בלחץ בגומה הגולגולתית האחורית (המטומה): עם תגובה תקינה של התעלה החצי-מעגלית הצידית לגירוי קלורי, התגובות לגירוי זה מתעלות חצי-מעגליות אחרות נעדרות או מופחתות בחדות (על פי ג'יי פורטמן (1956), ניתן להשיג ניסטגמוס קלורי מכל תעלה חצי-מעגלית בנפרד על ידי מיקום הראש בצורה כזו שמישור התעלה הנחקרת עולה בקנה אחד עם כיוון הפעולה של כוח הכבידה).

הפרוגנוזה לחיי המטופל ולהפרעות נואטראומטיות שיוריות משניות נקבעת על פי חומרת פגיעת ה-TBI. באשר לפרוגנוזה לתפקוד השמיעה, היא מוטלת בספק בשעות ובימים הראשונים לאחר הפגיעה, וזהירה בהמשך, שכן גם במקרים בהם הלבירינת ועצב השמיעה אינם בקו השבר, פגיעה עקב חבלה יכולה להוביל לכיבוי מהיר מאוד של תפקוד השמיעה. מאוחר יותר, לאחר חודשים ושנים, השמיעה הנותרת יכולה לדעוך בהדרגה עקב ניוון עצב השמיעה ותאי השערה של SpO2. תפקוד שיווי המשקל, עם שלמות החלק הווסטיבולרי של עצב הווסטיבולו-קוכליאר ומבני הקולטן המתאימים, משוחזר במידה מסוימת תוך 2-3 שבועות, ואם הם ניזוקים - תוך 1-2 חודשים עקב המבוך הנגדי, אולם חוסר התפקודים הספציפיים של מנתח הווסטיבולרי נשאר במשך שנים.

טיפול. חולים עם שברים בבסיס הגולגולת ובעצם הרקה בפרט מאושפזים בבית חולים נוירוכירורגי או נוירולוגי, אולם בנסיבות מסוימות הם יכולים להיות גם במחלקת אף אוזן גרון, שם עליהם לעבור טיפול מתאים. מנוחה קפדנית במיטה למשך 3 שבועות לפחות. בהתפתחות הלם טראומטי והפרעות נשימה ולב, נקבעים קפאין, סטרופנטין, קורדיאמין, אדרנלין, מזטון, לובליה, ציטיטון, קרבוגן וכו'. כדי להילחם בבצקת מוחית, משתמשים בחומרי התייבשות (מגנזיום גופרתי, נתרן כלורי, גלוקוז, מרקוסל, פונוריט, היפותיאזיד וכו').

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]