פגיעות באוזן הפנימית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגיעות באוזן הפנימית מתרחשות הן בזמן שלום והן בזמן מלחמה. הן מחולקות לפצעי ירי, הנגרמים מזרועות קרות וחפצים ביתיים חדים (מסרגות, סיכות וכו'), וכן לפגיעות המתרחשות בעת נפילה מקרית על חפץ חד החודר לחלל התוף ופוגע בדופן המדיאלית שלו. קטגוריה מיוחדת של הפרות של השלמות האנטומית של מבוך האוזן היא טראומה תוך ניתוחית, הניתנת בתהליך הטיפול או שבוצעה ברשלנות (מה שנקרא טראומה יאטרוגנית).

אנטומיה פתולוגית ופתוגנזה. פצעים באוזן הפנימית מתרחשים בדרך כלל עם פצעי ירי ורסיסים. בשל העובדה שמבוך האוזן ממוקם עמוק בבסיס הגולגולת, פצעיו מלווים בהרס משמעותי של המבנים האנטומיים הסובבים אותו, לרוב אינו תואם את החיים. בפצעי רסיסים, הרס זה נרחב וטראומטי במיוחד. פצעי כדור עמוקים יותר ולעתים קרובות מגיעים לחלקים העמוקים ביותר של הגולגולת.

כדור שעובר דרך מבוך האוזן יכול לגרום נזק משולב לעורק התרדמה הפנימי, לעצבים הווסטיבולוקוכראליים ולעצבים הפנים, לגזע המוח, למוח הקטן וכו'. במקרים אלה, התמונה הקלינית החמורה הכוללת מסתירה הפרעות מבוך ספציפיות. פצעי ירי בודדים במבוך האוזן הם נדירים ביותר. הם מאופיינים בכיבוי מוחלט של תפקודי השמיעה והווסטיבולריות, אשר עשויים שלא להתבטא בשעות הראשונות על רקע הלם טראומטי. עם זאת, בעת שיקום הפעילות העצבים והמגע עם הפצוע, סימנים של הרס מבוך האוזן נראים בבירור: חירשות מוחלטת באוזן אחת, אובדן שמיעה השלכות באוזן הנגדית, תסמונת כיבוי וסטיבולרי בולטת (ניסטגמוס ספונטני בצד הבריא, סחרחורת, פגיעה בתיאום תנועות, אטקסיה, בחילות, הקאות).

כאשר נורית ירייה לאוזן לצורך רצח או התאבדות, תעלת הפצע עוברת דרך עור התוף, הדופן המדיאלית של חלל התוף, מבוך האוזן ומגיעה לחלקים העמוקים של הפירמידה. עם אנרגיה קינטית משמעותית, הקליע יכול לחדור את גומת הגולגולת האמצעית. תעלת הפצע עם פצע קליע יכולה לקחת כיוונים שונים, שבהם תופעת הריקושט יכולה למלא תפקיד מסוים. כאשר הקליע הפצע נתקע בעובי הפירמידה, בתהליך המסטואיד או בחלקים אחרים של העצם הרקה, מבלי לגרום נזק לכלי דם גדולים ולמרכזים חיוניים, הפצעים לרוב אינם קטלניים.

תסמינים. בשעות הראשונות לאחר הפציעה, הקורבן נמצא במצב של תרדמת. בבדיקה, מתגלים עור חיוור עם גוון אדמתי, נשימה מנמנמת, דופק לא סדיר נדיר, אישונים מורחבים המגיבים חלשים לאור, קרישי דם באזור האפרכסת ודימום מתעלת השמיעה החיצונית. בירי מטווח קרוב (פחות ממטר אחד) יש עקבות של פיח, חלקיקי אבקה וסימני חריכה על עור המשטח הצדדי של הפנים. דפנות תעלת השמיעה החיצונית חבולות, מרוסקות חלקית, הרקמות המקיפות את הפתח החיצוני של תעלת השמיעה החיצונית הן בצבע כחול בהיר, בצקתיות ופגועות חלקית.

תסמינים של פגיעה במבוך האוזן מופיעים כאשר הקורבן מתעורר מחוסר הכרה ופעילות הרפלקס של מערכת העצבים המרכזית משוחזרת. בשעות הראשונות ניתן לראות חירשות מוחלטת ותסמינים וסטיבולריים בולטים של כיבוי מבוך, אשר, עם זאת, אינם מצביעים על מידת הנזק למבוך האוזן. בהיעדר נזק אנטומי לשבלול, אך בנוכחות חבלה או פגיעה שלו, נצפות דרגות שונות של אובדן שמיעה או אפילו חירשות, אשר הדינמיקה שלה יכולה להיות מופנית לאחר מכן או להידרדרות שמיעה, עד לכיבולה המוחלט, או לשיפור מסוים עם התייצבות בדרגה מסוימת של אובדן שמיעה. במצב המתאים של המטופל, השמיעה נבדקת באמצעות דיבור חי, מזלגות כוונון ואודיומטריית סף טונאלית.

פגיעה במנגנון הווסטיבולרי מובילה לכיבוי מוחלט שלו עם התפתחות תסמונת וסטיבולרית-וגטטיבית אלימה, המתפתחת בהדרגה ככל שהנפגע יוצא ממצב הנמנום ופעילות הרפלקס משוחזרת. במקרה זה, מתגלים ניסטגמוס ספונטני וסחרחורת המכוונות לאוזן הבריאה, כמו גם החמצת המצביע לכיוון האוזן הפגועה. בדיקות וסטיבולריות פרובוקטיביות באמצעות טכניקות סיבוביות עדינות מותרות רק לאחר 2-3 שבועות אם מצבו של המטופל משביע רצון. בדיקות קלוריות אפשריות רק בשיטת קלוריזציה של אוויר במצב המתאים של תעלת השמיעה החיצונית.

עם מהלך חיובי של תהליך הפצע והיעדר נזק למרכזים חיוניים וכלי דם גדולים, ההחלמה הקלינית של הקורבן מתרחשת תוך חודש עד 3 חודשים. מצבו של המטופל מידרדר בחדות בנוכחות סיבוכים של הפגיעה במבוך האוזן. סיבוכים אלה, בהתאם לזמן ההתרחשות, יכולים להיות מיידיים, מתעכבים, מאוחרים ומרוחקים.

סיבוכים. ישירים: דימום מכלי דם גדולים (עורק התרדמה הפנימי, בולבוסה ג'וגולרית, סינוס סיגמואידי), שיתוק עצבי פנים, פגיעות בעצבים של צרור השמיעה-פנים ב-MMU.

איחור: דלקת כונדרופריקונדריטית של האופריקול והחלק הקרומי-סחוסי של תעלת השמיעה החיצונית, דלקת קרום המוח מוגלתית ודלקת קרום המוח, דלקת הלבירינת, טרומבוז של הסינוס הסיגמואידי, מורסה של האונות הטמפורליות והעורף, אוסטאומיאליטיס מוקדמת של העצמות הטמפורליות, דלקת מוגלתית של בלוטת הרוק הפרוטידית.

מאוחר: אוטומאסטואידיטיס כרונית פוסט-טראומטית, אוסטאומיאליטיס של העצם הטמפורלית, ארכנואידיטיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי, ארתרוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי, פיסטולות של בלוטת הרוק הפרוטידית.

מרחוק: פגמים אנטומיים שונים באזור האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית, הפרעות מתמשכות של מנתחי השמיעה והווסטיבולר כגון תת-תפקוד, דלקת עצבית פוסט-טראומטית של עצבי צרור השמיעה-פנים וקבוצת הזנב.

טיפול בפגיעות במבוך האוזן הוא תהליך מורכב וארוך, וברוב המקרים, אינו צלח מבחינת תפקוד השמיעה.

עזרה ראשונה כוללת מריחת חבישה סטרילית יבשה על הפצע או אזור האוזן הפגועה. במקרה של הפרעה בתפקודים חיוניים - מתן תרופות מתאימות, וכן שימוש באמצעים שמטרתם להילחם בהלם טראומטי. פינוי דחוף לבית חולים נוירוכירורגי, שם ניתן לפצוע סיוע החייאה ונקבעת אבחנה. אם יש קליעת פציעות באזור העצם הטמפורלית, שאינה חודרת לחלל הגולגולת (נקבעה בשיטת ה-CT), ובהיעדר התוויות נגד למצב הכללי, הנפגע מקבל טיפול אוטוכירורגי מיוחד בבית חולים לאף אוזן גרון, שמטרתו העיקרית היא הסרת הגוף הזר. באשר לטקטיקות נוספות של התערבות כירורגית, היא מוכתבת על ידי אופי הפגיעה. העיקרון העיקרי שלה הוא מניעת סיבוכים תוך גולגולתיים (טיפול בפצע פתוח, ניקוז יעיל שלו ושימוש מסיבי באנטיביוטיקה).

טראומה תוך ניתוחית במבוך. טראומות תוך ניתוחיות במבוך מחולקות ל"מתוכננות", או מכוונות, ולטראומות מקריות. הראשונות מיועדות למטרות טיפוליות, למשל, בטיפול כירורגי במחלת מנייר, והאחרונות מתרחשות שלא במתכוון, עקב רשלנות, כתוצאה מטעות מקרית של הרופא.

פגיעות תוך ניתוחיות מקריות הן תופעה נדירה יחסית המתרחשת במהלך התערבויות כירורגיות שונות באוזן התיכונה ובמהלך ניתוח פרצנטזה של קרום התוף. סיבוכים אפשריים במהלך ניתוח פרצנטזה כוללים פגיעה בבולם הצוואר העליון, בדופן המדיאלית של חלל התוף ובעצב הפנים העובר דרכו, שיבוש שלמות המפרק האינקודוסטפדיאלי ותת-פריקה של בסיס עצם האוזן. במקרה האחרון, מתרחשים רעש חד באוזן וחירשות פתאומית, כמו גם סחרחורת חמורה, ניסטגמוס ספונטני וחוסר איזון. כאשר החלק הבולט של התעלה החצי-מעגלית הצידית נפגע, למשל, בעת מניפולציה של אזמל או להב בקצה של "דורבן" במהלך ניתוח בהרדמה מקומית, מתרחשות סחרחורת חמורה ותגובה מוטורית עקב תחושה פתאומית של נפילה משולחן הניתוחים, כאשר ניסטגמוס ספונטני בדרגה III מזוהה לכיוון האוזן המנותחת. הופעת התסמינים הנ"ל במהלך ניתוח פרצנטזה או מניפולציות אחרות באוזן התיכונה מעידה בהחלט על חדירת כלי הפצע לחלל הפרילמפטי, או, אם נעשה שימוש באיזמל, על הופעת סדק באזור הצוק או הקשת של התעלה החצי-מעגלית הצידית.

לרוב, פגיעות תוך ניתוחיות מתרחשות במהלך מה שנקרא מיקום מחדש של שברים בעת הסרת הדופן הצידית של השקע האפיטימפני, ה"גשר" שנוצר בעת פתיחת מערת המסטואיד והיותו חלק מהדופן האחורית של תעלת השמיעה החיצונית, הסרת "שן בוכון", החלקת שלוחת עצב הפנים. התרחשות של פגיעות תוך ניתוחיות אינה צריכה להיות סיבה להפסקת הניתוח, להיפך, יש להשלים את ההתערבות המבוצעת עבור דלקת מוגלתית של האוזן התיכונה, שכן זה מה שממזער את האפשרות לסיבוכים מהאוזן הפנימית. לעתים קרובות, בנוכחות פלגמון כרוני וצמיחת כולסטאטומה, גרנולציה או רקמה סיבית, מניפולציה אקטיבית עם יניקה או מלקחיים אוזניים יכולה להוביל לקרע של המבוך הקרום המאוחז עם הרקמות הפתולוגיות האמורות.

אם מתרחשות פגיעות במבוך תוך ניתוחי במהלך ניתוח באוזן "מוגלתית", יש להקפיד על ארבעה כללים:

1. הסרה רדיקלית של רקמה פתולוגית;
2. בידוד האזור הפגוע במבוך באמצעות חומר אוטופלסטי;
3. ניקוז יעיל של חלל הרחם לאחר הניתוח.
4. שימוש אינטנסיבי באנטיביוטיקה.

פגיעות מכוונות במבוך תוך ניתוחי נגרמות עקב מטרת התערבות כירורגית להשגת אפקט טיפולי מסוים. פגיעות תוך ניתוחיות כאלה כוללות, למשל, פתיחת התעלה החצי-מעגלית הצידית במהלך פנסטרה, ניקוב בסיס השרירים במהלך סטפדופלסטיה, ומספר השפעות (מכניות, אולטרסאונד, אלכוהול וכו') שמטרתן להרוס את המבוך במחלת מנייר.

הטיפול בפגיעות במבוך תוך ניתוחיות נקבע בהתאם למקרה הקליני הספציפי ומטרתו בעיקר להקל על תסמונת הטראומטית החריפה במבוך ולמנוע התפתחות דלקת במבוך וסיבוכים תוך גולגולתיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]