פגיעה בבטן

טראומה בטנית סגורה מתרחשת כתוצאה מהשפעתו של גל נפץ, כאשר נופלים מגובה, מכות בבטן, ולוחצים את תא המטען עם חפצים כבדים. חומרת הנזק תלויה במידת הלחץ העודף של גל ההלם או כוח הזעז בבטן על ידי האובייקט הנע.

פציעות קלות מלווה בפציעות בודדות של דופן הבטן ומתבטאות בשחיקה של העור והחבורות, המוגבלת על ידי כאב, נפיחות, מתח שרירי הבטן.

קוד ICD-10

S30-S39 פציעות בבטן, הגב התחתון, עמוד השדרה המותני ואגן הירכיים.

אפידמיולוגיה של טראומה בבטן

ישנם פציעות בטן סגורות ופתוחות, חשבונאות עבור 6-7% של המבנה של הפסדים סניטריים בסכסוכים צבאיים של השנים האחרונות. בסביבה שלווה, הנזק לאיברים חלל הבטן הוא תוצאה של תאונת דרכים (תאונת דרכים). יצוין כי ההיארעות של פגיעה בבטן לא ידועה, אולי בשל העובדה כי זה היה מרכזים רפואיים מיוחדים (לטיפול בטראומה) לפרסם מידע על מטופלים הנמצאים בטיפול שלהם, בעוד בתי חולים אחרים (לא טראומה פרופיל) אינם מייצגים את הנתונים שלהם.

כך, על פי הרישום הלאומי טראומה ילדים על ידי קופר (ארה"ב), הוא דיווח כי פגיעה בבטן מהווה 8% מכלל הפציעות בילדים (סה"כ 25 אלף), עם 83% מהם יש טראומה סגורה. פציעות בטן הקשורות לטראומה ברכב היוו 59% מפציעות טראומטיות אחרות.

סקרים דומים של מסדי נתונים רפואיים של קורבנות בוגרים מראים כי טראומה בטנית סגורה היא הגורם המוביל לפציעות תוך בטן, והמנגנון המוביל לקליטתה הוא תאונה.

פגיעה באיברים חלולים קשורה לעיתים קרובות יותר עם נזק לאיברים parenchymal, במיוחד הלבלב. כ -2 / 3 מהחולים עם טראומה לאיברים החלולים מקבלים אותם עקב תאונה.

[1], [2], [3]

נתונים בינלאומיים

נתוני WHO מצביעים על כך שתאונה היא הגורם השכיח ביותר לסוג זה של פגיעה.

נתונים כלליים מדרום מזרח אסיה מגדירים את הטראומה כגורם המוביל לתמותה בגיל 1-44 שנים. תאונות דרכים, טראומה עם חפץ קהה ונופל מגובה נחשבות כמובילות במבנה האטיולוגי של פציעות בטן. פציעה סגורה היא, על פי הנתונים שלהם, 79% מכלל הקורבנות עם טראומה על הבטן.

תחלואה ותמותה

פגיעת בטן סגורה ב 85% מהמקרים מתרחשת עקב תאונה. הקטלניות במקרה זה היא 6%.

סקס

על פי נתונים בינלאומיים, היחס בין גברים ונשים עם פגיעה בבטן הוא 60/40.

[4], [5], [6], [7]

גיל

רוב המחקרים מצביעים על כך שאנשים בגילאי 14 עד 30 מקבלים טראומה בבטן.

[8], [9], [10], [11], [12]

השפעת מנגנוני הקבלה לטראומה של הבטן

מידע מלא על מנגנון הפגיעה מסייע לאבחון נכון ומהיר יותר. אז, עם פציעות של החצי התחתון של השד, הם חושדים פגיעה בבטן קהה בקומה העליונה ולהיפך. במקרה של תאונה, פגיעה בחגורת הבטיחות (פגיעה "פציעה") היא אפשרית, שבה ההסתברות של פגיעה בכבד ובטחול גבוהה, אשר יש לקחת בחשבון בעת אבחון הגורם למצב קריטי (הלם, לחץ דם).

בפציעות ירי, אופי הפצע תלוי בקליעה ובמהירות של הקליע הפצוע, כמו גם במסלול של תנועתו בגוף הקורבן.

ב פציעות חמורות חמורות ביותר של חלל הבטן חלל retroperitoneal, שלמות הכבד, הטחול, הכליות, והמעיים מוטרד ביותר.

תסמונת תא בטן

תסמונת תא בטן (AKS) מתרחשת כאשר האיברים הפנימיים של חלל הבטן נדחסים בתוך חלל עצמו. התנאים הקליניים המדויקים המובילים להתפתחות התסמונת הם שנויים במחלוקת ולא בטוחים. תפקוד לקוי של איברים הקשורים יתר לחץ דם בטן קשורה עם התפתחות של ACS. תפקוד לקוי זה נקבע מראש על ידי היפוקסיה משנית עקב הפרה של זרימת זרם הדם, הפחתת הייצור של שתן, הנגרמת על ידי הפרה של זרימת הדם הכלית. בפעם הראשונה התסמונת מתוארת במאה XIX (Mageu ו ברט) בתחילת המאה העשרים, היחסים בין ACS ויתר לחץ דם בטן התואר הראשון כאשר האפשרות של מדידת לחץ תוך בטן הופיע.

הקצה:

• AKS העיקרי - עם התפתחות של פתולוגיה תוך בטן, אחראי ישירות על התפתחות יתר לחץ דם,
• משני - כאשר אין נזק גלוי, אבל יש הצטברות של נוזל עקב פציעות בטן אורגני,
• כרונית - מתרחשת עם שחמת הכבד מיימת בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, אינה אופיינית עבור פציעות בטן.

ביחידות לטיפול נמרץ ניתן לאבחן את שיעור הדיאוריס, את הסימפטומים של פתולוגיית הלב אצל חולים קשישים (עם התפתחות החומצה המטבולית בחקר הלמ"ס). בהיעדר ידע על סוג זה של הפרעה, מדינות מתפתחות נתפסות בתנאים פתולוגיים אחרים (למשל, hypovolemia), בהקשר זה נעסוק ביתר פירוט בסוג זה של סיבוך.

הפתופיזיולוגיה הקשורות בתפקוד האיבר כתוצאה של השפעה ישירה של לחץ דם תוך-בטני. בעיות מתחילות באיברי parenchymal כמו קיר מעי פקק או בצקת, וכתוצאה מכך טרנסלוקציה של מוצרי חיידקים ורעלים נוספים לצבור הצטברות נוזלים ויתר לחץ דם. ברמה התאית היא הפרעה של אספקת החמצן, ובכך לגרום המטבוליזם איסכמיה ו אנאירובי. חומרי vasoactive כגון אובדן אנדותל מגדילת היסטמין, אשר מוביל "propotevanie" תאי דם אדומים ואת ההתקדמות של איסכמיה למרות הבטן להרחבה יותר בגפיים, תהליכים פתולוגיים מתפתח מצב אקוטיים מופיעים לא פחות דרמטית נחשבות גורם decompensation בכל מצב קריטי נפצעה חולים.

[13], [14], [15], [16], [17]

תדירות

בארה"ב, על פי הנתונים שפורסמו, התדירות ביחידות לטיפול נמרץ היא בין 5% ל -15% וכ -1% במחלקות פרופיל. נתונים בינלאומיים אינם מתפרסמים.

תחלואה ותמותה

חומרת ה- ACS קשורה להשפעתה על איברים ומערכות, ולכן נרשם קטלניות גבוהה.

התמותה היא 25-75%. רמת הלחץ בתוך הבטן הוא 25 מ"מ. Gt; אמנות. ומעלה מוביל לשיבוש של האיברים הפנימיים.

בחינה

כאב (עלול להקדים התפתחות של ACS) קשורה ישירות לטראומה בבטן, ולפנקראטיטיס פוסט טראומטי.

התעלפות או חולשה יכול להיות סימן hypovolemia. חולים עלולים שלא לחוש כאב Anuria או אוליגוריה עשוי להיות הסימנים הראשונים של עלייה דחיסה תוך בטן.

סימפטומים קליניים אובייקטיביים (בהעדר קשר פרודוקטיבי):

• הגדלת היקף הבטן,
• אי נוחות נשימתי,
• אוליגוריה,
• קריסה,
• מקורקע
• בחילות והקאות,
• תמונה קלינית של דלקת הלבלב, דלקת הצפק.

בדיקה גופנית של ACS כוללת בדרך כלל עלייה בהיקף הבטן. אם השינויים הללו חריפים, הבטן נפוחה וכואבת. עם זאת, סימפטום זה קשה יותר עבור קורבנות עם משקל מופרז. נצפו גם rales הריאות, ציאנוזה, pallor.

האטיולוגיה של ACS מתרחשת כאשר לחץ תוך בטן הוא גבוה מדי, כמו תסמונת דחיסה פציעות בגפיים. כאשר הבטן מושפעת, שני סוגים של ACS נבדלים, עם סיבות שונות ולעתים משולבות:

• ראשוני (חריף).
• טראומה חודרת.
• דימום intraperitoneal.
• לבלב.
• דחיסה של איברי חלל הבטן על ידי דחיסה מכנית (על ידי מנגנון הטראומה).
• שבר של האגן.
• קרע של אבי העורקים הבטן.
• ניקוב של פגם ulcerative.
• משני ניתן לפתח בקרב הקורבנות ללא פגיעה בבטן, כאשר יש הצטברות של נוזל בכרכים מספיק כדי לגרום לחץ יתר בטן בתוך הבטן.
• טיפול אינפוזיה מוגזם עבור hyponatremia.
• אלח דם
• חסימת מעיים דינאמית ממושכת.

אבחנה מבדלת עם כל הפציעות ונגעים של חלל הבטן תסמונת כלילית חריפה, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, אי ספיקת כליות, בחמצת, כולל אלכוהול, אנפילקסיס, אפנדיציט, cholecystitis, עצירות, בולימיה, תסמונת קושינג, נזק הסרעפת, התחשמלות ו גסטרואנטריטיס, מחלה diverticular, נמק תסמונת מעי וריד נבוב נח, אצירת שתן, דלקת הצפק, ארגמנת תרומבוציטופנית וכדומה. ד.

[18]

אבחון מעבדתי

• בדיקת דם כללית עם חישוב נוסחת הדם,
• זמן prothrombin, APTT, PTI,
• עמילאז וליפאז,
• בדיקה עבור סמנים של נזק שריר הלב,
• ניתוח של שתן,
• פלסמה דם תוכן לקטט,
• גזי דם עורקיים

אינסטרומנטלי

• הרדיוגרפיה איננה אינפורמטיבית,
• CT (קביעת היחס בין אנטרופוסטוריוס וגודל רוחבי, עיבוי קירות המעיים, הרחבת טבעת הטבעת משני הצדדים)
• אולטראסאונד (קשה עם גזים במעי),
• מדידת לחץ בשלפוחית השתן באמצעות מערכת מיוחדת באמצעות קטטר פולי.

טיפול

• לבצע טיפול של המחלה הבסיסית. למניעת שימוש בטכניקות כירורגיות שונות, שבזכותן ניתן להפחית את הסבירות להתפתחות תסמונת ACS. ביצוע טיפול עירוי מאוזן, קריסטלוואידים לא להזריק. יש לזכור כי ACS לא מאובחן כמעט 100% נחשב קטלני כתוצאה של התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, אי ספיקת כבד חריפה, ARDS, נמק המעי.
• בעת ביצוע אבחון, יש צורך, קודם כל, לשחרר את הבטן מכל תחבושות לחץ, בגדים. Pharmacotherapy הוא prescribed כדי להפחית את WBD. השתמש furosemide ו משתנים אחרים, אשר פחות יעיל מאשר את המדריך כירורגי.
• ניקוז Percutaneous של נוזל (לנקב). נתונים מרובים מוכיחים את יעילותה ב- ACS. ניתן לבצע laparotomy decompressive.
• לחץ דם לפרוסקופי.

בטן אלח דם. סיבוכים זיהומיים

טראומה כירורגית בטן היא מלווה לעתים קרובות על ידי סיבוכים זיהומיות. השימוש בטיפול אנטיביוטי ללא התוויה של מוקד זיהומיות אינו יעיל.

[19], [20], [21], [22], [23]

חוסר אינטראלי

כישלון "טיפוס-המעיים (maldigestion תסמונת, ספיגה, paresis מעיים, וכו ') - מצב אשר מלווה את המטופלים עם נזק אברי הבטן (מעי, כבד, כיס המרה, הלבלב, אם המטומה retroperitoneal). שכיחות התסמונת היא עד 40% מהמקרים. עם התפתחות הפתולוגיה של המעיים, התזונה האינטראלית הופכת לבלתי אפשרית (עם פרזיס מתמשך של המעי, תהליך הקליטה משבש). בהקשר זה, על רקע הפרה של כלי הדם של הרירית, את התופעה של טרנסלוקציה של מיקרואורגניזמים נקבע. חשיבותו בפיתוח של סיבוכים זיהומיות ממשיכה להיחקר. בהיעדר התווית נגד מתבצעת.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

סיווג של פציעות בטן

סיווג של BV פטרובסקי (1972)

מטבע הנזק:

• פתוח,
• סגור.

לפי אופי הנזק לאיברים אחרים ולגורם המזיק:

• מבודדים ומשולבים (בשילוב עם פציעות של איברים אחרים),
• בשילוב - כאשר הם נחשפים לגוף של שני גורמים מזיקים או יותר.

לפי סוג הנשק הפצוע:

• קצוץ לחתוך,
• נשק.

מטבעו של ערוץ הפצע:

• חוצה,
• משיק,
• עיוור.

בנוסף, הבטן הפצועה חודרת ולא חודרת, עם נזק וללא נזק לאיברים פנימיים, עם דימום תוך-עיני ובלי זה.

[30], [31], [32]

סיבוכים של פציעות בטן

המתקן הנ"ל של אמצעים רפואיים ואבחון נועד לא רק לאבחון של המחלה הבסיסית, הבהרה של אופי הפציעות, אלא גם על גילוי בזמן של סיבוכים של בטן בטן. הספציפי ביותר:

• דימום מסיבי והלם דימומי,
• DIC-syndrome ו- PON,
• דלקת לבלב פוסט טראומטית,
• תסמונת תא בטן (תסמונת של לחץ יתר בבטן),
• בטן אלח דם, הלם ספטי,
• חוסר אינטראלי.

[33], [34], [35], [36]

דימום מסיבי והלם דימומי

איבוד דם מסיבי - האובדן אחד BCC עבור 24 שעות או 0.5 בנפח 3 שעות BCC כאשר טראומה ב 30-40% של אובדן דם מסיבי מובילות לתוצאות קטלניות .. בתיאור של סעיף זה יתמקד בגורמים תורמים לאבחון מוקדם ושיטות התיקון של אנמיה hypovolemia בקטגוריה זו של קורבנות, באמצעות ניהול הפרוטוקול של דימום בעקבות טראומה קשה הנחיה אירופאית, 2007. במהלך ההחייאה בחולים עם מקור דימום מבלי שיבחין צריכה אבחון מהיר של המקור עבור החיסול, רה-פרפוזיה שלה ולהשיג יציבות המודינמית.

• צמצום הזמן מפציעה לניתוח משפר את הפרוגנוזה (רמה A).
• קורבנות עם הלם hemorrhagic ומקור מוצק של דימום צריך להיות נתון התערבות כירורגית דחופה על מנת להפסיק באופן מוחלט את הדימום (רמה B).
• חולים עם הלם hemorrhagic ומקור בלתי ידוע של דימום התנהגות נוספת אבחון (רמה B).
• קורבנות עם הצטברות משמעותית של נוזל בחלל הבטן החופשית (על פי ארצות הברית) והמימודינמיקה לא יציבה לבצע התערבות כירורגית דחופה (רמה C).
• חולים יציבים מבחינה דמוקרטית עם פגיעה משולבת ו / או דימום בטן צריכים לבצע CT (רמה C).
• אין להמליץ על שימוש במדדי ההמטוקריט כסמן המעבדה היחיד של דרגת איבוד הדם (רמה B).
• מומלץ להשתמש בקביעת רמת חומצת הפלזמה בדינמיקה כמבחן אבחוני לאיבוד דם מסיבי ו / או הלם דימומי (רמה B).
• הגדרת גירעון של עילה לאבחון נוסף של ההשלכות של אובדן דם מסיבי (רמה ג).
• רמת הלחץ הסיסטולי צריך להישמר בתוך 80-100 מ"מ. Gt; אמנות. (עבור נפגעי מוח ללא פגיעה מוחית) כדי לעצור את הדימום של דימום בתקופה החריפה של הטראומה (רמה E).
• להציע את השימוש של גבישים עבור טיפול אינפוזיה בחולים עם דימום המשיך. המבוא של קולואידים מתבצע בנפרד (רמה E).
• מומלץ לחמם את החולה לפני שהגיע לנורותרמיה (רמה C).
• התוכן המוגלובין הנדרש הוא 70-90 גרם / l (רמה C).
• פלזמה טרייה נקבעת עבור מטופלים עם איבוד דם מסיבי, מסובך על ידי coagulopathy (APTT גבוה או PTI הוא 1.5 פעמים נמוך מהרגיל). המינון הראשוני של פלזמה הוא 10-15 מ"ל / ק"ג, תיקון הבא שלה (רמה ג ') אפשרי.
• תחזוקה של רמות טסיות הוא יותר מ 50х10 ⁹ / l (רמה C).
• מומלץ להשתמש ריכוז פיברינוגן או cryoprecipitate אם אובדן דם חמור מלווה ירידה בתכולת פיברינוגן בסרום מתחת 1 גרם / ליטר. המינון הראשוני של ריכוז פיברינוגן הוא 3-4 גרם או 50 מ"ג / ק"ג cryoprecipitate, אשר שווה ל 15-20 יחידות בבוגר במשקל 70 ק"ג. מינון חוזר של המינון מתבצע על פי תוצאות נתוני המעבדה (רמה C).
• ההקדמה של תרופות antifibrinolytic הוא prescribed רק עד סוף הניתוח הסופי של דימום (רמה E).
• מומלץ להשתמש רקומביננטי המופעל VII גורם לצורך טיפול יעיל heemostatic עם טראומה סגורה (רמה C).
• Antithrombin III בטיפול נמרץ של קורבנות עם טראומה לא משמש (רמה ג).

קוגולופתיה ותסמונת DIC

תיאור ופיתוח של תסמונת DIC מתואר ביתר פירוט בפרקים אחרים של המדריך. ראיות לכך את מידת אובדן הדם, את רמת לחץ הדם הסיסטולי נקבע בהתפתחות שלאחר מכן של הפרעות קוגולופאתית, לא. טיפול אינטנסיבי הולם, המתמקד במצב וולמי הדרוש, טיפול אינפוזיה מאוזן מקטין את הסיכון לפתח תסמונת DIC. בחולים עם קוגולופתיה, הפרוגנוזה גרועה יותר מאלו עם אותה הפתולוגיה, אך ללא קוגולופתיה.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

דלקת לבלב פוסט טראומטית

במבנה של דלקת הלבלב חריפה, פוסט טראומטית תופסת 5-10%. הייחודיות של הקורס שלו היא תדר גבוה (יותר מ -30%) של התפתחות נמק (בדלקת הלבלב החריף של עוד בראשית - לא יותר מ -15%) ושיעור זיהום גבוה (עד 80%). שאלות של התמונה הקלינית, הטיפול בסיבוכים מפורטים בפרקים הרלוונטיים של המדריך. התפתחות הלבלב מחמירה את הפרוגנוזה של מהלך המחלה הטראומטית עם פציעות בטן. ב 15-20% מהמקרים הוא נחשב גורם ישיר למוות.

המלצות לאבחון של קורבנות עם טראומה בטנית

• נזק לבטן צריך להיות מחוץ לכל חולה שקיבל כביש, פגיעה תעשייתית או ספורט. אפילו פגיעה קלה יכולה להיות מלווה בפגיעות קשות באיברי הבטן.
• אבחון של פציעות בטן סגור הוא מסובך. תסמינים לפעמים לא מופיעים מיד, אם כמה אברים או מערכות ניזוקו, כמה סימנים יכולים להיות מוסווית על ידי אחרים.
• התמונה הקלינית מעוותת לעיתים קרובות על ידי נזק מקביל לאזורים אנטומיים אחרים. הפרעה בתודעה וטראומה של חוט השדרה מסבכת מאוד את הבדיקה.
• אם במהלך הבדיקה הראשונית של הנזק הבטן אינם מזוהים, הקפד לבצע בדיקה שנייה לאחר תקופה מסוימת של זמן.
• הקרע של איבר חלול מלווה בדרך כלל בסימפטומים של גירוי של הצפק והעדר קולות מעיים. בבדיקה ראשונית, תסמינים אלה עשויים להיות נעדרים. לכן, עם נגעים של המעי הדק ושלפוחית השתן, הסימפטומים המוקדמים הם לפעמים דל, ולכן בדיקות חוזרות ונשנות חוזרות יש צורך.
• אם איבר parenchymal (הכבד, הטחול, הכליות) פגום, דימום בדרך כלל מתרחשת. בהלם של אטיולוגיה לא ברור כי אחרי הטראומה, מלכתחילה, הנזק לאברי הבטן הוא הניח. קודם כל, זה בשל התכונות האנטומיות של איברים parenchymal, כלומר, כדי כלי הדם שלהם מבוטא.
• כאשר פגיעה בבטן רגישה במיוחד לנזק, שלפוחית השתן מלאה והרחם ההרה.

אבחון של טראומה בטנית

במקרים מסוימים, אבחנה של "פגיעה בבטן" אינה מוטלת בספק (ערוץ הפצע היטל של הבטן, hematoma, אבלציה של איברים חלל הבטן). כדי למנוע נזק לאיברים פנימיים, מבוצעות בדיקות אובייקטיביות (פיזיות), אינסטרומנטליות ומעבדה.

ביצוע הבדיקה ו / או ההערכה הראשונית של חומרת הנפגע צריך להתבצע בו זמנית עם התערבויות חירום טיפול נמרץ. בפירוט, המצב אינו מוערך עד שכל ההפרעות מסכנות חיים זוהו. שימושי מאוד הם נתונים anamnestic מלווה אנשי או עדים, כמו גם את התוצאות של חישה הבטן צנתור של שלפוחית השתן.

בדיקה גופנית היא לא עם מינימום אבחון קריאה עבור טראומה בטנית. מומלץ שטיפה אבחנתית, CT ו / או אולטראסאונד. נבנו אלגוריתמים לאבחון, המאפשרים שימוש הולם ביותר בכל שיטה. הבחירה מושפעת מ:

• סוג של בית חולים רפואי (התמחה בטיפול טראומה או לא),
• ציוד טכני,
• ניסיון של רופא המטפל במקרה מסוים.

יש לזכור כי כל טקטיקות אבחון צריך להיות גמיש ודינמי.

[44], [45], [46]

אנמנזיה ובדיקה גופנית

המטרה העיקרית של בדיקה ראשונית היא לזהות מיד את תנאי החיים מסכני חיים. היוצא מן הכלל הוא קורבנות בלתי יציבים מבחינה מיסטית. התפקיד הדומיננטי בבחינת הקטגוריה הזו של הקורבנות הוא לקבוע את היקף הפרות של תפקידים חיוניים, וכתוצאה מכך, את היקף הטיפול הנמרץ.

בעת איסוף anamnesis, יש צורך לקחת בחשבון אלרגיות, התערבויות כירורגיות, פתולוגיה כרונית, זמן הארוחה האחרונה, את הנסיבות של הטראומה.

הם חשובים:

• המיקום האנטומי של הפצע וסוג הקליע הפצוע, הזמן להכות (נתונים נוספים על המסלול, מיקום הגוף)
• המרחק ממנו נפגעה ההשפעה (גובה בסתיו וכו '). עם נגעים ירייה, יש לזכור כי כאשר צילום קרוב מועבר כמות גדולה יותר של אנרגיה קינטית,
• הערכה מוקדמת של היקף איבוד הדם על ידי אנשי צוות,
• הרמה הראשונית של התודעה (בקנה מידה של גלזגו). בעת המעבר משלב טרום בית החולים, יש צורך לקבוע את כמות הטיפול והתגובה של הקורבן לטיפול.

[47], [48], [49], [50]

ניטור רציף נוסף

• רמת לחץ הדם, קצב הלב בדינמיקה.
• טמפרטורת הגוף, הטמפרטורה רקטלית.
• דופק oximetry (S _P O ₂ ).
• הערכת רמת התודעה.

[51], [52], [53], [54]

אבחון נוסף

• רדיוגרפיה של החזה וחלל הבטן, אם אפשר לעמוד.
• אולטראסאונד של חלל הבטן והחלל של האגן הקטן.
• ניתוח גז של דם עורקים ורידי (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), אינדיקטורים של איזון בסיס חומצי.
• פלסמה בדם תוכן לקטט, חוסר בסיסים כקריטריונים עבור היפופרפוזה רקמות.
• קואגולוגרמה (APTTV, PTI).
• רמת הסוכר בדם.
• קריאטינין ותכולת חנקן שיורית.
• קביעת קבוצת הדם.
• סידן ומגנזיום בדם.

התערבויות ומחקרים נוספים (המבוצעים ביציבות המודינמית של הקורבן)

• laparocentesis (שטיפה אבחון peritoneal),
• laparotomy

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

בדיקה מפורטת

בדיקה מפורטת יותר ומחקר מעבדה שלם שמטרתו לזהות את כל הנגעים ותכנון פעולות אבחון וטיפול נוספות, במצבים מסוימים, מתבצע יחד עם החייאה.

[61]

בדיקה גופנית

• בדיקה גופנית היא הכלי העיקרי לאבחון טראומה בבטן. עם הארגון הנכון של הבדיקה ומיומנויות מסוימות, בדיקה גופנית אורכת כחמש דקות. כדי לייעל את עלויות הזמן, מבחינת החשיבות של המצב הקליני של המטופל, מומלץ לבצע את הבדיקה באופן רציף.
• נתיבי נשימה. לקבוע את הפטנטיות, הבטיחות של רפלקסים מגן, היעדר גופים זרים בחלל הפה, הפרשת, נזק בדרכי הנשימה.
• נשימה. נוכחות או היעדר נשימה עצמאית. לקבוע את תדירות הנשימה, הערכה סובייקטיבית של עומק ומאמץ של השראה.
• הפצה. המחקר של מחזור הדם מתחיל עם הערכת העור, את המצב הנפשי של הטמפרטורה המושפעת, טמפרטורת העור ואת מלוא הוורידים של הגפיים. בחולים עם הלם hemorrhagic במצב נפשי, שינויים חרדה לתרדמת אפשריים. המדדים המסורתיים של לחץ הדם, קצב הלב, NRF הם בעלי חשיבות רבה, אך לא נחשבים רגישים מאוד לקביעת מידת ההלם הדימומי (חמצן, CBS, חלבון של נתוני פלסמה בדם יש צורך).
• מצב נוירולוגי (גרעון נוירולוגי). יש צורך להעריך באופן אובייקטיבי את מידת הגירעון הנוירולוגי (מוקדם ככל האפשר לפני מתן תרופות הרגעה או משככי כאבים).
• עטיפות עור (קרום רירי גלוי). חשוב מאוד לבחון הכל מהצוואר ועד קצות האצבעות, שכן הפצעים יכולים להיות משניים ושלישוניים ולקבוע מאוחר יותר את מהלך המחלה ואת התחזית לפגיעה טראומטית.

נתונים של בדיקה גופנית קלאסית

לאחר הבדיקה הראשונית, הפיזי מתבצע כחלק בלתי נפרד מהבדיקה המפורטת, כולל שיטות מעבדה ושיטות אינסטרומנטליות. בדיקה פרטנית יכולה להתעכב במשך תקופת ההתערבות הכירורגית, המבוצעת להשמדה סופית של פציעה מסכנת חיים.

[62], [63], [64], [65]

מחקר מעבדה

מדידת ההמוגלובין וההמטוקריט על מנת להעריך את מצבו של הקורבן ואת נפח איבוד הדם מיד עם קבלתו איננה אינפורמטיבית, אולם עם המשך הדימום, הנתונים המתקבלים חשובים מאוד להתבוננות דינמית.

לוקוציטוזיס (יותר מ 20x10 ⁹ / L) בהעדר סימנים של זיהום מצביע על אובדן דם משמעותי או קרע של הטחול (סימן מוקדם).

גידול בפעילות עמילאז בסרום (בדיקה ספציפית - עמילאז בלבלב) הוא סימן לנזק בלבלב או לקרע המעיים, עלייה בפעילות הסרום באמינוטרנספראז אופיינית לנזק לכבד.

סטרו Media0נות

• רדיוגרפיה של הסקר. במקביל לטיפול אינפוזיה, מבוצע סקירה כללית של חלל הבטן והחזה. שים לב לשילוט הבא של גז חופשי בתוך חלל הבטן וחלל retroperitoneal (במיוחד ליד תריסריון), כיפת מעמדו רמה של הסרעפת, לא שרירי המותני צל, התזוזה של בטן בועת גז, הסדר שונה לולאות מעיים, גופים זרים. בשברים של הצלעות התחתונות, נזק הכבד, הטחול, הכליות אפשרי.
• CT. השימוש בחומרים רדיוטקסטראליים (תוך ורידי או בעל פה) מרחיב את האפשרויות של השיטה ומאפשר הדמיה סימולטנית של איברים parenchymal חלולים של חלל הבטן. לגבי היתרונות של CT מול שטיפה פריטוניאלית, עדיין אין הסכמה כי CT מוצא איבר פגום (מקור אפשרי לדימום), ושטף פריטוניאלי - דם בחלל הבטן.
• מחקרים רדיופנטריים של דרכי השתן. Urethrorrhagia, מצב חריג של הערמונית או ניידות שלה בדיקה רקטלית דיגיטלית, המטוריה - סימנים של נזק בדרכי השתן או איברי המין. אורתרוגרפיה מבוצעת על מנת לאבחן נזק לשופכה. את הקרע intraperitoneal ו extraperitonal של שלפוחית השתן ניתן לזהות בעזרת ציסטוגרפיה, החומר radiopaque מוזרק דרך catheter פולי. נזקי כליות ו hematomas retroperitoneal מאובחנים עם CT סריקות של הבטן, אשר מבוצעת עבור כל מטופל עם המטוריה ו hemodynamics יציב. עם פצעים חודרים של הבטן, ארוגרפיה excretory הוא prescribed, בעזרתו את מצב הכליות ואת השופכן מוערך. אם יש חשד של TBI במקביל, יש לדחות ארוגרפיה exertory עד CT סריקת הראש.
• אנגיוגרפיה. בוצעו קורבנות יציבים ההמודינמית לאבחון של נזק נוסף (למשל, טראומה של אבי העורקים החזה ואת הבטן).

מחקרים אחרים

אבחון אבחוני עם בדיקה מעבדה של aspirates הדם בשאיפה הוא סימן של דימום תוך בטן, אשר יכול להיות הגורם של לחץ דם של העורקים. התוכן של אריתרוציטים במי השטיפה, שווה ל 100 LLC לכל מ"ל, מתאים 20 מ"ל של דם לכל 1 ליטר של נוזל מציין דימום בתוך הבטן.

אולטראסאונד היא שיטה אינפורמטיבית יותר לאבחון דימום תוך תוךתי בהשוואה לשפכים פריטונליים.

אם הדם משוחרר מן פי הטבעת או נשאר על הכפפה עם בדיקה רקטלית דיגיטלית, אז rheumatoscopy מבוצעת כדי לאבחן נזק פי הטבעת.

כל החולים עם פציעה בבטן חשד חייב להיות מותקן קטטר השתן nasogastric (עם פציעה נלווית עם בדיקה בגולגולת להגדיר דרך הפה) בדם הנוזל המתקבל - סימן לנזק של החלקים העליונים של מערכת העיכול או בדרכי השתן.

על פי הפרוטוקול לאבחון וטיפול בפציעות בטן סגורות (EAST Practice Practice Management Group Group, 2001)

רמה I

• אבחון laparotomy מבוצע על ידי כל הקורבנות עם שטיפה פריטוניאלית חיובית.
• CT מומלץ להערכת קורבנות יציבים ההמודינמיים עם נתונים מפוקפקים שהושגו במהלך בדיקה גופנית, במיוחד עם אופי משולב של פגיעה טראומה CNS. בנסיבות אלה, מטופלים עם נתוני CT שליליים כפופים לתצפית דינמית.
• CT הוא כלי אבחון לבחירת קורבנות עם טראומה מבודדת של איברים פנימיים, אשר עוברים טיפול שמרני.
• בחולים יציבים ההמודינמית, שטיפה דפקטיבית אבחון CT הם שיטות אבחון נוספות.

ברמה II

• אולטראסאונד מיועד ככלי אבחון ראשוני לאי הכללת hemoperitoneum. עם תוצאה אולטרסאונד שלילית או לא בטוח, אבחון peritoneal שטיפה ו- CT נקבעו כשיטות נוספות.
• כאשר נעשה שימוש בשפכים האורטופונליים האבחוניים, הפתרון הקליני צריך להתבסס על נוכחות של דם (10 מ"ל) או ניתוח מיקרוסקופי של השאיפה.
• בחולים יציבים haemodynamically עם שטיפת הצפק אבחון חיובית הצעד הבא צריך להיות CT, במיוחד שברים באגן או סרעפת ואברי מין ניזק חשוד, או לבלב.
• אבחון laparotomy הוא prescribed לקורבנות עם המודינמיקה יציב, בחולים יציבים אולטראסאונד משמש. לחולים יציבים בהמודינמיקה עם תגובה חיובית מאולטרסאונד, CT מבוצעת, מה שעוזר בבחירה של טקטיקות נוספות.
• מחקרים (אבחון peritoneal שטיפה, CT, אולטרסאונד חוזרות) בחולים יציבים hemodynamically תלויים בתוצאות הראשונית של אולטרסאונד.

רמה ג '

• מחקרים אבחוניים אובייקטיביים (אולטראסאונד, שטיפה אבחנתית, CT) מבוצעים על ידי קורבנות עם אנצפלופתיה, נתונים מפוקפקים המתקבלים במהלך בדיקה גופנית, טראומה משולבת או המטוריה.
• קורבנות עם פגיעה "חגורה" צריך פיקוח אבחון בדיקה גופנית יסודית. כאשר נוזל intraperitoneal מזוהה (על ידי אולטרסאונד או CT), טקטיקות נוספות - או אבחון peritoneal lavage או laparotomy - נקבעים.
• CT מבוצע על ידי כל הקורבנות עם חשד נזק כלייתי.
• עם אולטרסאונד שלילי, יש לבצע סריקת CT עבור חולים בסיכון גבוה לפציעה תוך-איבריטונלית (לדוגמה, פגיעה באיבר מורכב, פגיעה קשה בחזה ותסמינים נוירולוגיים שליליים).
• אנגיוגרפיה של איברים פנימיים מבוצעת על מנת לאבחן פציעות נוספות (טראומה של אבי העורקים החזה ו / או האאורטוני).

אינדיקציות לאשפוז

עבור כל פציעות של איברי הבטן, כולל פציעות שטחיות, יש לנקוט זהירות. טיפול מאוחר יותר מוביל לעלייה בנכות.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

לקבלת טיפול מוצלח טקטיקה אבחון חייבים לעבוד יחד סניפים של צוותי החייאה, ניתוח החזה ואת הבטן ויחידות אבחון (אולטרסאונד, CT, ניתוח כלי דם, ניתוחים אנדוסקופיים).

[66], [67], [68], [69]

טיפול בטראומה בטנית

חבלה פציעות בטן (קליע, סכין, פציעות ירו, וכו ') - אינדיקציה laparotomy ואת הגרסה של חלל הבטן. כדי laparotomy אבחון להתחיל מיד, אם יש זעזוע או נפיחות. במקרים אחרים, מומלץ לבצע את המחקרים המפורטים לעיל.

טיפול שמרני צפוי אפשרי רק עם פצעים קטנים של דופן הבטן הקדמית, כאשר נזק הצפק אינו סביר. כאשר יש סימפטומים של גירוי של הצפק (כאב ב palpation, מתח שרירים בקיר הבטן הקדמי) ועם היעלמות של רעשים במעיים, ניתוח הוא הכרחי. הטקטיקה הבטוחה ביותר של ביצוע - שינוי הפצע תחת הרדמה מקומית, כאשר פצע חודר הוא זיהה, ללכת laparotomy אבחון תחת הרדמה כללית. עם זאת, ברוב המקרים, אם הסימפטומים של גירוי של פריטוניום נעדרים, גם עם פצעים לנקב של דופן הבטן הקדמי, אנו יכולים להגביל את עצמנו תצפית.

הטקטיקה של הטיפול בטראומה בוטה קהה תלויה בתמונה הקלינית ובתוצאות מחקרי האבחון. אם הסימפטומים הם קלים, ואת החשדות של נזק חמור איברים הבטן הם אישרו, החולה מאושפז, הנצפות וחוזרות רדיוגרפיה של חלל הבטן. בדיקות חוזרות ונשנות חוזרות צריך להתבצע על ידי אותו רופא.

אינדיקציות עבור laparotomy אבחון עם פגיעה בבטן סגור:

• מתח מתמשך בשרירי דופן הבטן הקדמית או בכאב במישוש,
• כל סימפטומים בלתי מוסברים, מאובחנים עם כל מחקר של הבטן,
• סימני הלם ואובדן דם,
• שינויים פתולוגיים על הרנטגן החזה ונתוני המעבדה.

עם שברים באגן, מלווה דימום פזרני, טיפול אינפוזיה היא לעתים קרובות יעיל. במקרה זה, חליפה נגד הלם פנאומטי משמש. אם מטופל עם טראומה חשודה בטן פעל בחליפה נגד הלם, יש צורך לשחרר אוויר מהמצלמה הממוקמת על הבטן לשטיפה פריטוניאלית או אולטרסאונד.

תרופות

המרכיבים העיקריים של הטיפול בקורבנות עם טראומה בטנית:

• משככי כאבים (מורפיום, fentanyl). עבור כאבים נאותים (אם אין התוויות נגד), ממליצים על כאבי אפידורל,
• חרדה (בנזודיאזפינים, גלופרידול)
• תרופות אנטיבקטריאליות,
• עירוי וטיפול עירוי.

[70]

המלצות לטיפול באנטיביוטיקה בקורבנות עם פצעים חודרים של חלל הבטן (קבוצת ההמלצות לניהול תרגול EAST)

רמה I

על פי העדויות הקיימות (נתוני I ו- II), טיפול מונע לפני הניתוח עם תרופות אנטיבקטריאליות עם קשת רחבה של פעולות (עבור אירובי ואנאירובים) מומלץ כסטנדרט לקורבנות עם פציעות חודרות.

בהעדר נזק לאיברים פנימיים, ניהול נוסף של תרופות הוא נעצר.

ברמה II

על פי העדויות הזמינות (נתונים מסוג I ו- II) מומלץ לטיפול מונע בתרופות אנטיבקטריאליות לפציעות שונות של האיברים הפנימיים בתוך 24 שעות.

רמה ג '

אין מספיק מחקרים קליניים אינפורמטיבי לפתח עקרונות על הפחתת הסיכון זיהום בחולים עם הלם hemorhhagic. בגלל הווזוספזם, ההתפלגות הנורמלית של אנטיביוטיקה משתנה, מה שמקטין את חדירתם לרקמות. כדי לפתור בעיה זו, מומלץ להגדיל את המינון של אנטיביוטיקה 2-3 פעמים לפני הפסקת הדימום. כאשר היציבות ההמודינמית מושגת, גורמים אנטימיקרוביאליים בעלי פעילות גבוהה לחיידקים אנאירוביים פקולטטיביים נקבעים לתקופה מסוימת, אשר תלויה במידת הזיהום של הפצע. לשם כך משמשים aminoglycosides, אשר הראו פעילות suboptimal בקרב קורבנות עם טראומה קשה, אשר מזוהה עם פרמקוקינטיקה השתנה.

Miorelaxants משמשים במצבים בהם הרפיה נדרשת במהלך הרגעה כדי להבטיח אוורור נאות (בין תרופות, relaxants שרירים מומלץ פעולה non-depolarizing).

אימונופרופילקסס. בנוסף סרה, עם אופי חודר של הפצע של חלל הבטן, השימוש של אימונוגלובולינים polyvalent מומלץ לשפר את התוצאות לטווח ארוך של הטיפול.

קבוצות אחרות של תרופות משמשות לטיפול סימפטומטי. יש לציין כי השימוש בתרופות מסורתיות רבות אינו מוכיח את יעילותה במחקר.

[71], [72]

טיפול בהרדמה

ניהול הרדמה מתבצע על פי כל כללי ההרדמה, עם קריטריונים בטיחות ויעילות. לכן יש צורך לשקול כי מתוך מבוא אינטראופרטיבי של תחמוצת החנקן עדיף להימנע בגלל מתיחה אפשרית של המעי.

מומלץ להקים קטטר אפידורלי ברמה הנדרשת (בהתאם לרמת הנזק) עבור משככי כאבים מתאימים בתקופה שלאחר הניתוח.

[73], [74], [75], [76],

טיפול כירורגי בטראומה בבטן

אבחון laparotomy חירום

בנוסף לפעילויות הכרוכות בהכנת מטופלים לפעולות שגרתיות, מבוצעת בדיקת laparotomy לאבחון:

• התקנה של צינור nasogastric ו קטטר השתן קבוע,
• מינון אנטיביוטי של פרנטרל (בחשד לטראומה לקיבה או למעיים, הלם חמור, נזק רב)
• ניקוז של חלל הצוואר (עם פצעים חודרים וטראומה בחזה סגור עם סימנים של pneumothorax או hemothorax);
• מתן גישה וסקולרית אמינה, כולל שליטה על המודינמיקה באופן פולשני.

גישה אופרטיבית היא laparotomy חציון. החתך צריך להיות ארוך, הבטחת בדיקה מהירה של חלל הבטן כולו.

[77], [78], [79], [80], [81]

מתודולוגיה

• בדיקה מהירה של חלל הבטן כדי לזהות מקורות של דימום.
• עצירה זמנית של דימום טמפונאדי - אם פגמים איברים פנצ'ימטוטיים מושפעים, מהדקים מוחלים - במקרה של נזק לעורקים הראשיים, לחיצה עם אצבע - אם ורידים גדולים ניזוקו.
• פיצוי BCC להתחיל לאחר הפסקה זמנית של דימום. המשך את הפעולה, אשר יכול להוביל לאיבוד דם נוסף, ללא זה בלתי אפשרי.
• לולאות ציר פגומים עטוף עם מפית והוסרו אל דופן הבטן כדי למנוע זיהום נוסף של חלל הבטן עם תוכן המעי. גדול או הגדלת hematomas retroperitoneal יש לפתוח, מקור מזוהה דימום נעצר.
• תפרים וסקולריים כיסוי המוסטאסיס סופיים, קשירת כלי דם, תפירת פצעים, כריתה כבדה, כריתה או הסרת כליה, טחול במקרים קיצוניים, מקור דימום tamponiruyut Relaparotomii בצעו.
• תפירה של פצעים או כריתה של הקיבה והמעיים.
• שטיפת חלל הבטן עם כמות גדולה של תמיסת נתרן איזוטוני כלוריד אם זה היה מזוהם עם התוכן של המעי.
• עדכון חלל הבטן, כולל פתיחת תיק הבלוטה ובדיקת הלבלב. אם דימום או נפיחות מזוהים, הגירוי ואת בדיקה מלאה של הלבלב מבוצעות. כדי לבחון את הקיר האחורי של התריסריון, הוא מגויס על פי קוצ'ר.
• בדיקה חוזרת של כל האיברים שנפגעו, התפרים, וכו ', שירותים של חלל הבטן, התקנה של מנקזים (אם יש צורך), שכבת אחר שכבת התפירה של הפצע של דופן הבטן.
• אם חלל הבטן היה מזוהם עם התוכן של המעי, העור ורקמות תת עורית לא sutured.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

תחזית הטראומה בטן

על פי נתוני העולם, רמת הציונים בסולם ה- TRISS נחשבת פרוגנוסטית. יחד עם זאת, התחזית לפצעים חודרים וסגורים נלקחת בחשבון בנפרד.

[89], [90]