טראומה בבטן

טראומה סגורה בבטן מתרחשת כתוצאה מחשיפה לגל הדף, נפילה מגובה, מכות לבטן, דחיסה של פלג הגוף העליון על ידי חפצים כבדים. חומרת הפגיעה תלויה במידת הלחץ העודף של גל ההלם או בכוח הפגיעה בבטן על ידי חפץ נע.

פגיעות קלות מלוות בנזק מבודד לדופן הבטן ומתבטאות בשפשופים וחבלות בעור, כאב מוגבל, נפיחות ומתח בשרירי הבטן.

קוד ICD-10

S30-S39 פגיעות בבטן, בגב התחתון, בעמוד השדרה המותני ובאגן.

אפידמיולוגיה של טראומה בבטן

ישנן פגיעות בטן סגורות ופתוחות, המהוות 6-7% מהאבדות התברואתיות בסכסוכים צבאיים של השנים האחרונות. בתנאי שלום, פגיעות באיברי הבטן הנגרמות מתאונות דרכים הן השולטות. יש לציין כי התדירות האמיתית של פגיעות בטן אינה ידועה, אולי משום שמרכזים רפואיים ייעודיים (לטיפול בטראומה) מפרסמים מידע על החולים שהם מטפלים בהם, בעוד שבתי חולים רפואיים אחרים (לא טראומטולוגיה) אינם מספקים את נתוניהם.

לפיכך, על פי הרישום הלאומי לטראומה לילדים של קופר (ארה"ב), טראומה בבטן מהווה 8% מכלל הפגיעות בילדים (25 אלף בסך הכל), כאשר 83% מהם היו עם פגיעה סגורה. פגיעות בבטן הקשורות לתאונות דרכים היוו 59% מסוגים אחרים של פגיעות טראומטיות.

סקירות דומות של מאגרי מידע רפואיים למבוגרים מראות כי טראומה קהה בבטן היא הגורם המוביל לפגיעות תוך בטניות, כאשר תאונות דרכים נחשבות למנגנון המוביל.

טראומה לאיבר חלול קשורה לרוב לנזק לאיברים פרנכימטיים, ובמיוחד ללבלב. כ-2/3 מהחולים עם טראומה לאיבר חלול סובלים ממנה כתוצאה מתאונות דרכים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

נתונים בינלאומיים

נתוני ארגון הבריאות העולמי מצביעים על כך שתאונות דרכים הן הגורם השכיח ביותר לסוג זה של פגיעה.

נתונים כלליים מדרום מזרח אסיה מגדירים טראומה כגורם התמותה המוביל בקבוצת הגיל 1-44. תאונות דרכים, טראומה מכוח קהה ונפילות מגובה נחשבות לגורמים האטיולוגיים המובילים לטראומה בבטן. על פי נתוניהם, טראומה סגורה מהווה 79% מכלל הקורבנות עם טראומה בבטן.

תחלואה ותמותה

טראומה סגורה בבטן מתרחשת ב-85% מהמקרים כתוצאה מתאונת דרכים. שיעור התמותה הוא 6%.

קוֹמָה

על פי נתונים בינלאומיים, יחס הגברים/נשים בטראומה בטנית הוא 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גִיל

רוב המחקרים מצביעים על כך שטראומה בבטן מתרחשת אצל אנשים בגילאי 14-30.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

השפעת מנגנוני טראומה בבטן

מידע מלא על מנגנון הפגיעה מסייע באבחון נכון ומהיר יותר. לפיכך, במקרה של פגיעות במחצית התחתונה של בית החזה, יש חשד לטראומה קהה בבטן בקומה העליונה ולהיפך. במקרה של תאונה, פגיעה בחגורת בטיחות אפשרית ("פגיעה בחגורה"), שבה קיימת סבירות גבוהה לנזק לטחול ולכבד, דבר שיש לקחת בחשבון בעת אבחון הגורם למצב הקריטי (הלם, לחץ דם נמוך).

במקרה של פצעי ירי, אופי הפצע תלוי בקליבר ובמהירות הקליע, כמו גם במסלול תנועתו בגוף הקורבן.

בפגיעות קשות וקשות ביותר באיברי הבטן ובמרחב הרטרוצפקיאלי, לרוב נפגעת שלמות הכבד, הטחול, הכליות והמעיים.

תסמונת תאי הבטן

תסמונת מדור בטני (ACS) מתרחשת כאשר האיברים הפנימיים של חלל הבטן דחוסים בתוך חלל הבטן עצמו. התנאים הקליניים המדויקים המובילים להתפתחות התסמונת שנויים במחלוקת ולא ודאיים. תפקוד לקוי של איברים הקשור ליתר לחץ דם תוך בטני קשור להתפתחות ACS. תפקוד לקוי כזה נקבע מראש על ידי היפוקסיה משנית עקב זרימת דם לקויה וירידה בייצור שתן הנגרמת עקב זרימת דם כלייתית לקויה. התסמונת תוארה לראשונה במאה ה-19 (מארו וברט). בתחילת המאה ה-20 תואר לראשונה הקשר בין ACS ליתר לחץ דם תוך בטני, כאשר ניתן היה למדוד לחץ תוך בטני.

להלן הבחינות:

• ACS ראשוני - עם התפתחות פתולוגיה תוך-בטנית האחראית ישירות להתפתחות יתר לחץ דם,
• משני - כאשר אין נזק נראה לעין, אך יש הצטברות נוזלים עקב נזק מחוץ לאיבר בבטן,
• כרוני - מתרחש עם שחמת הכבד ומיימת בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, לא אופייני לפגיעות בבטן.

ביחידות טיפול נמרץ (עם התפתחות חמצת מטבולית במהלך מחקר מאזן חומצה-בסיס) ניתן לאבחן ירידה בקצב הדיאורזה, סימנים של פתולוגיה לבבית אצל חולים קשישים. בהיעדר ידע על סוג זה של הפרעה, מצבים מתפתחים נתפסים כמצבים פתולוגיים אחרים (למשל, היפווולמיה), בהקשר זה נתעכב על סוג זה של סיבוך ביתר פירוט.

פתופיזיולוגיה קשורה לתפקוד לקוי של איברים כתוצאה מחשיפה ישירה ליתר לחץ דם תוך-בטני. הבעיות מתחילות באיברים הפרנכימטיים בצורת פקקת או בצקת של דופן המעי, מה שמוביל למעבר של תוצרים חיידקיים ורעלים, הצטברות נוספת של נוזלים והגברת יתר לחץ הדם. ברמה התאית, אספקת החמצן מופרעת, וכתוצאה מכך איסכמיה ומטבוליזם אנאירובי. חומרים כלי דם אקטיביים כמו היסטמין מגבירים את אובדן האנדותל, מה שמוביל ל"הזעה" של כדוריות דם אדומות ולהתקדמות האיסכמיה. למרות העובדה שחלל הבטן מתרחב יותר מהגפיים, במצב אקוטי התהליכים הפתולוגיים נראים לא פחות דרמטיים ונחשבים לגורם לפירוק בכל מצב קריטי אצל חולים פצועים.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תֶדֶר

בארה"ב, על פי נתוני הספרות, התדירות ביחידות טיפול נמרץ היא בין 5 ל-15% וכ-1% ביחידות ייעודיות. נתונים בינלאומיים אינם מתפרסמים.

תחלואה ותמותה

חומרת תסמונת כלילית קרום הרחם קשורה להשפעתה על איברים ומערכות, ולכן נצפית תמותה גבוהה.

התמותה היא 25-75%. לחץ תוך בטני של 25 מ"מ כספית ומעלה מוביל לשיבוש תפקוד האיברים הפנימיים.

סֶקֶר

כאב (עשוי להקדים התפתחות של תסמונת כלילית כלילית) קשור ישירות לטראומה בטנית וללבלב פוסט-טראומטי.

עילפון או חולשה עשויים להיות סימן להיפווולמיה. ייתכן שמטופלים לא יחוו כאב. אנוריה או אוליגוריה עשויות להיות הסימנים הראשונים לדחיסה תוך-בטנית גוברת.

תסמינים קליניים אובייקטיביים (בהיעדר מגע פרודוקטיבי):

• עלייה בהיקף הבטן,
• אי נוחות בנשימה,
• אוליגוריה,
• הִתמוֹטְטוּת,
• מלנה,
• בחילות והקאות,
• תמונה קלינית של דלקת הלבלב, דלקת הצפק.

בדיקה גופנית של ה-ACS בדרך כלל מצביעה על עלייה בנפח הבטן. אם שינויים אלה חריפים, הבטן נפוחה וכואבת. עם זאת, סימן זה קשה אצל נפגעים הסובלים מעודף משקל. נצפים גם צפצופים בריאות, ציאנוזיס וחיוורון.

האטיולוגיה של תסמונת כלילית קרום רחם (ACS) מתרחשת כאשר הלחץ התוך-בטני גבוה מדי, בדומה לתסמונת המדור בפגיעות בגפיים. כאשר הבטן מושפעת, ישנם שני סוגים של ACS, בעלי סיבות שונות ולעיתים משולבות:

• ראשוני (אקוטי).
• פציעות חודרות.
• דימום תוך בטני.
• דלקת הלבלב.
• דחיסה של איברי הבטן עקב דחיסה מכנית (בהתאם למנגנון הפגיעה).
• שבר באגן.
• קרע של אבי העורקים הבטני.
• ניקוב פגם הכיב.
• מחלה משנית יכולה להתפתח אצל קורבנות ללא טראומה בטנית, כאשר נוזלים מצטברים בנפחים המספיקים כדי לגרום ליתר לחץ דם תוך בטני.
• טיפול עירוי מוגזם בהיפונתרמיה.
• אֶלַח הַדָם.
• חסימת מעיים דינמית לטווח ארוך.

אבחון דיפרנציאלי מבוצע בכל הפגיעות והנגעים של איברי הבטן: תסמונת כלילית חריפה, ARDS, אי ספיקת כליות, קטואצידוזיס, כולל אלכוהוליזם, אנפילקסיס, דלקת התוספתן, דלקת כיס המרה, עצירות, בולימיה, תסמונת קושינג, פגיעות בסרעפת, פגיעות חשמליות, גסטרואנטריטיס, דיברטיקולוזיס, נמק במעיים, תסמונת הווריד הנבוב התחתון, עצירת שתן, דלקת הצפק, פורפורה טרומבוציטופנית וכו'.

[ 18 ]

אבחון מעבדתי

• בדיקת דם כללית עם חישוב ספירת דם,
• זמן פרותרומבין, APTT, PTI
• עמילאז וליפאז,
• בדיקת סמן נזק לשריר הלב,
• ניתוח שתן,
• תכולת לקטט בפלזמה,
• גזי דם עורקיים

אבחון אינסטרומנטלי

• רנטגן אינו אינפורמטיבי,
• CT (קביעת היחס בין הגדלים הקדמיים והרוחביים, עיבוי דפנות המעי, הרחבת טבעת המפשעה משני הצדדים),
• אולטרסאונד (קשה עקב גזים במעיים),
• מדידת הלחץ בשלפוחית השתן באמצעות מערכת מיוחדת באמצעות צנתר פולי.

יַחַס

• המחלה הבסיסית מטופלת. טכניקות כירורגיות שונות משמשות למניעה, מה שעוזר להפחית את הסבירות לפתח תסמונת ACS. טיפול עירוי מאוזן מתבצע, קריסטלואידים אינם ניתנים. חשוב לזכור כי ACS לא מאובחן נחשב קטלני כמעט ב-100% מהמקרים עקב התפתחות אי ספיקת כליות חריפה, אי ספיקת כבד חריפה, ARDS ונמק מעיים.
• בעת ביצוע אבחון, יש צורך, קודם כל, לשחרר את הבטן מכל תחבושות לוחצות, בגדים. טיפול תרופתי נקבע להפחתת לחץ תוך-ארצי. משתמשים בפורוסמיד ובמשתנים אחרים, שהם פחות יעילים מהתערבות כירורגית.
• ניקוז נוזלים דרך העור (ניקור). נתונים רבים מוכיחים את יעילותו בתסמונת כלילית כלילית חריפה (ACS). ניתן לבצע לפרוטומיה דקומפרסית.
• דקומפרסיה לפרוסקופית.

אלח דם בטני. סיבוכים זיהומיים

טראומה כירורגית בבטן מלווה לעיתים קרובות בסיבוכים זיהומיים. השימוש בטיפול אנטיבקטריאלי ללא חיטוי המוקד הזיהומי אינו יעיל.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

כשל אנטרלי

אי ספיקה מעיים (תסמונת עיכול לקוי, ספיגה לא נכונה, שיתוק מעיים וכו') היא מצב המלווה חולים עם נזק לאיברי הבטן (מעיים, כבד, כיס מרה, לבלב, בנוכחות המטומה רטרופריטונאלית). שכיחות התסמונת היא עד 40% מהמקרים. עם התפתחות פתולוגיה של המעי, הזנה מעיים הופכת לבלתי אפשרית (עם שיתוק מעיים מתמשך, תהליך הספיגה מופרע). בהקשר זה, על רקע פגיעה בכלי הדם הריריים, נקבעה תופעת הטרנסלוקציה של מיקרואורגניזמים. משמעותה בהתפתחות סיבוכים זיהומיים ממשיכה להיחקר. אנטרוספורציה מבוצעת בהיעדר התוויות נגד.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

סיווג פגיעות בטן

סיווג על ידי BV פטרובסקי (1972)

לפי אופי הנזק:

• לִפְתוֹחַ,
• סָגוּר.

לפי אופי הנזק לאיברים אחרים והגורם המזיק:

• מבודד ומשולב (בשילוב עם נזק לאיברים אחרים),
• משולב - כאשר הגוף נחשף לשני גורמים מזיקים או יותר.

לפי סוג נשק הפציעה:

• דקירה וחתך,
• יריות.

לפי אופי תעלת הפצע:

• בְּאֶמצָעוּת,
• משיקים,
• לְסַמֵא.

בנוסף, פצעים בבטן יכולים להיות חודרים או לא חודרים, עם או בלי נזק לאיברים פנימיים, עם או בלי דימום תוך-צפקי.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

סיבוכים של טראומה בבטן

מכלול הטיפול והאמצעים האבחוניים הנתון מכוון לא רק לאבחון המחלה הבסיסית, להבהרת אופי הנזק, אלא גם לאיתור בזמן של סיבוכים של טראומה בבטן. הספציפיים ביותר הם:

• אובדן דם מסיבי והלם דימומי,
• תסמונת DIC ו-MODS,
• דלקת לבלב פוסט-טראומטית,
• תסמונת מדורים בטניים (תסמונת יתר לחץ דם בטני),
• אלח דם בטני, הלם ספטי,
• אי ספיקה אנטרלית.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

אובדן דם מסיבי והלם דימומי

אובדן דם מסיבי הוא אובדן של תא דם ראשוני אחד בתוך 24 שעות או 0.5 תאי דם בנפח בתוך 3 שעות. בטראומה, אובדן דם מסיבי מוביל למוות ב-30-40%. בתיאור סעיף זה, נתמקד בגורמים התורמים לאבחון מוקדם ובשיטות לתיקון אנמיה והיפווולמיה בקטגוריה זו של נפגעים, תוך שימוש בפרוטוקול "ניהול דימום לאחר טראומה גדולה - הנחיה אירופית משנת 2007". בעת ביצוע פעולות החייאה בנפגעים עם מקור דימום שלא זוהה, יש צורך באבחון מהיר של המקור כדי לחסל אותו, לשקם את הפרפוזיה ולהשיג יציבות המודינמית.

• קיצור הזמן מפציעה ועד ניתוח משפר את הפרוגנוזה (רמה A).
• נפגעים עם הלם דימומי ומקור דימום מזוהה צריכים לעבור התערבות כירורגית מיידית כדי לעצור את הדימום באופן סופי (רמה B).
• חולים עם הלם דימומי ומקור דימום שלא זוהה עוברים בדיקות אבחון דחופות נוספות (רמה B).
• נפגעים עם הצטברות משמעותית של נוזלים בחלל הבטן החופשי (על פי נתוני אולטרסאונד) והמודינמיקה לא יציבה עוברים ניתוח חירום (רמה C).
• בחולים יציבים מבחינה המודינמית עם דפוס פגיעה משולב ו/או דימום בטני, נדרשת סריקת CT (רמה C).
• לא מומלץ להשתמש בערכי המטוקריט כסמן מעבדתי יחיד למידת אובדן הדם (רמה B).
• מומלץ להשתמש בקביעת לקטט דינמית בפלזמה כבדיקה אבחנתית במקרים של אובדן דם מסיבי ו/או הלם דימומי (רמה B).
• קביעת היעדר עילה לאבחון נוסף של השלכות אובדן דם מסיבי (רמה C).
• יש לשמור על רמות לחץ סיסטולי בטווח של 80-100 מ"מ כספית (בנפגעים ללא פגיעה מוחית) עד לעצירת הדימום בניתוח בתקופה האקוטית של הפגיעה (רמה E).
• מומלץ להשתמש בקריסטלואידים לטיפול עירוי אצל מטופלים הסובלים מדימום מתמשך. מתן הקולואידים מתבצע באופן פרטני (רמה E).
• מומלץ לחמם חולים כדי להגיע לנורמותרמיה (רמה C).
• תכולת ההמוגלובין הנדרשת היא 70-90 גרם/ליטר (רמה C).
• פלזמה קפואה טרייה ניתנת לחולים עם אובדן דם מסיבי המסובך על ידי קרישה (APTT גבוה יותר או PTI נמוך פי 1.5 מהרגיל). מינון הפלזמה ההתחלתי הוא 10-15 מ"ל/ק"ג, עם אפשרות לתיקון לאחר מכן (רמה C).
• שמירה על רמות טסיות דם מעל 50x10 ⁹ /l (רמה C).
• מומלץ להשתמש בתרכיז פיברינוגן או קריופרציפיטט אם אובדן דם חמור מלווה בירידה ברמות הפיברינוגן בסרום מתחת ל-1 גרם/ליטר. המינון ההתחלתי של תרכיז פיברינוגן הוא 3-4 גרם או 50 מ"ג/ק"ג קריופרציפיטט, שווה ערך ל-15-20 יחידות במבוגר במשקל 70 ק"ג. מינון חוזר מבוסס על נתוני מעבדה (דרגה C).
• מתן תרופות אנטי-פיברינוליטיות נקבע רק עד להפסקה כירורגית סופית של הדימום (רמה E).
• מומלץ להשתמש בפקטור VII מופעל רקומביננטי לטיפול המוסטטי יעיל בטראומה קהה (רמה C).
• אנטיתרומבין III אינו משמש בטיפול נמרץ בנפגעי טראומה (רמה C).

קוגולופתיה ותסמונת DIC

תיאור והתפתחות תסמונת DIC מתוארים ביתר פירוט בפרקים אחרים במדריך. אין ראיות לכך שמידת אובדן הדם או רמת לחץ הדם הסיסטולי קובעים את התפתחותן העתידית של הפרעות קואגולופתיות. טיפול נמרץ הולם, המתמקד במצב הנפח הנדרש, וטיפול עירוי מאוזן מפחיתים את הסיכון לפתח תסמונת DIC. הפרוגנוזה של נפגעים עם קואגולופתיה גרועה יותר מזו של נפגעים עם אותה פתולוגיה, אך ללא קואגולופתיה.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

דלקת לבלב פוסט-טראומטית

במבנה של דלקת לבלב חריפה, דלקת לבלב פוסט-טראומטית מהווה 5-10%. הייחודיות של מהלך המחלה היא שכיחות גבוהה (מעל 30%) של התפתחות נמק (בדלקת לבלב חריפה מגזע אחר - לא יותר מ-15%) ותדירות גבוהה (עד 80%) של זיהום. סוגיות התמונה הקלינית וטיפול בסיבוכים מתוארים בפרקים הרלוונטיים של המדריך. התפתחות דלקת לבלב מחמירה את הפרוגנוזה של מהלך המחלה הטראומטית בפגיעות בטן. ב-15-20% מהמקרים, היא נחשבת לגורם ישיר למוות.

המלצות לאבחון נפגעים עם טראומה בבטן

• יש לשלול פגיעות בבטן בכל מטופל שסבל מפגיעת תנועה, פגיעה תעשייתית או פגיעה פסיבית. אפילו טראומה קלה יכולה להיות מלווה בנזק חמור לאיברי הבטן.
• אבחון פגיעות סגורות בבטן קשה. לעיתים התסמינים אינם מופיעים מיד, וכאשר מספר איברים או מערכות ניזוקו, חלק מהסימנים עשויים להיות מוסווים על ידי אחרים.
• התמונה הקלינית מעוותת לעיתים קרובות עקב נזק נלווה לאזורים אנטומיים אחרים. פגיעה בתודעה ופגיעה בחוט השדרה מקשים ביותר על הבדיקה.
• אם לא מתגלה נזק לבטן במהלך הבדיקה הראשונית, נדרשת בדיקה חוזרת לאחר פרק זמן מסוים.
• קרע באיבר חלול מלווה בדרך כלל בתסמינים של גירוי בצפק והיעדר צלילי מעיים. סימנים אלה עשויים להיעדר במהלך הבדיקה הראשונית. לכן, עם נזק למעי הדק ולשלפוחית השתן, התסמינים המוקדמים לעיתים דלים, ולכן יש צורך בבדיקות מעקב תכופות.
• כאשר איבר פרנכימטי (כבד, טחול, כליות) ניזוק, בדרך כלל מתרחש דימום. במקרה של הלם בעל אטיולוגיה לא ברורה המתרחש לאחר טראומה, מניחים בעיקר נזק לאיברי הבטן. זה נובע בעיקר מהמאפיינים האנטומיים של האיברים הפרנכימטיים, כלומר כלי הדם הבולטים שלהם.
• במקרה של טראומה בבטן, שלפוחית השתן המלאה יתר על המידה והרחם ההרה רגישים במיוחד לנזק.

אבחון טראומה בבטן

במקרים מסוימים, האבחנה של "טראומה בטנית" אינה מוטלת בספק (תעלת פצע בבליטת הבטן, המטומות, אירוע של איברי הבטן). כדי לשלול נזק לאיברים פנימיים, מבוצעות בדיקות אובייקטיביות (פיזיות), אינסטרומנטליות ומעבדתיות.

יש לבצע את הבדיקה ו/או ההערכה הראשונית של חומרת הנפגע במקביל לאמצעי טיפול נמרץ מיידי. הערכת המצב אינה מתבצעת בפירוט עד שכל ההפרעות המסכנות חיים זוהו. נתוני אנמנזה מצוות מלווה או מעדים, כמו גם תוצאות אינטובציה של הקיבה וצנתור שלפוחית השתן, מועילים מאוד.

בדיקה גופנית אינה נחשבת לאבחון מינימלי לטראומה בטנית. מומלץ לבצע שטיפה פריטונאלית אבחנתית, CT ו/או אולטרסאונד. נקבעו אלגוריתמים אבחנתיים המאפשרים את השימוש המתאים ביותר בכל שיטה. הבחירה מושפעת מ:

• סוג בית החולים (מתמחה בטיפול בטראומה או לא),
• ציוד טכני,
• ניסיונו של הרופא המבצע את הטיפול במקרה הספציפי.

חשוב לזכור שכל טקטיקת אבחון חייבת להיות גמישה ודינמית.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

היסטוריה ובדיקה גופנית

המטרה העיקרית של הבדיקה הראשונית היא לזהות באופן מיידי מצבים מסכני חיים. היוצא מן הכלל הם נפגעים לא יציבים מבחינה המודינמית. המשמעות הדומיננטית בבדיקת קטגוריה זו של נפגעים היא קביעת מידת הפגיעה בתפקודים חיוניים, וכתוצאה מכך, היקף הטיפול הנמרץ.

בעת איסוף אנמנזה, יש לקחת בחשבון אלרגיות, ניתוחים קודמים, פתולוגיה כרונית, זמן הארוחה האחרונה ונסיבות הפגיעה.

העניינים הבאים:

• מיקום אנטומי של הפצע וסוג הקליע, זמן הפגיעה (נתונים נוספים בנוגע למסלול, תנוחת הגוף),
• המרחק שממנו בוצעה המכה (גובה הנפילה וכו'). במקרה של פצעי ירי, יש לזכור שירי קרוב מעבירה כמות גדולה יותר של אנרגיה קינטית,
• הערכה טרום-בית חולים של כמות איבוד הדם על ידי אנשי צוות מלווה,
• רמת הכרה ראשונית (על פי סולם התרדמת של גלזגו). במהלך ההעברה משלב טרום-אשפוז, יש צורך לקבוע את היקף הסיוע ואת תגובת הקורבן לטיפול הניתן.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

ניטור רציף נוסף

• לחץ דם ורמות קצב לב בדינמיקה.
• טמפרטורת גוף, טמפרטורת רקטלית.
• אוקסימטריית דופק ( _SpO2).
• הערכת רמת התודעה.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

אבחון נוסף

• צילום רנטגן של החזה והבטן, בעמידה במידת האפשר.
• אולטרסאונד של חלל הבטן וחלל האגן.
• ניתוח גזים של דם עורקי וורידי (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), מדדי מאזן חומצה-בסיס.
• תכולת לקטט בפלזמה, גירעון בסיס כקריטריונים להיפופרופוזיה של רקמות.
• קרישה (APTT, PTI).
• רמה גליקמית.
• תכולת קריאטינין וחנקן שיורי.
• קביעת סוג דם.
• סידן ומגנזיום בסרום הדם.

התערבויות ומחקרים נוספים (המבוצעים כאשר הקורבן יציב מבחינה המודינמית)

• לפארוצנטזה (שטיפה פריטונלית אבחנתית),
• לפרוטומיה

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

בדיקה מפורטת

בדיקה מפורטת יותר ובדיקות מעבדה מלאות שמטרתן לזהות את כל הפגיעות ולתכנן אמצעי אבחון וטיפול נוספים, מבוצעות, במצבים מסוימים, במקביל לאמצעי החייאה.

[ 61 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

• בדיקה גופנית היא הכלי העיקרי לאבחון טראומה בבטן. עם ארגון נכון של הבדיקה ומיומנויות מסוימות, בדיקה גופנית אורכת כ-5 דקות. כדי לייעל את עלויות הזמן, מנקודת מבט של חשיבות המצב הקליני של הנפגע, מומלץ לבצע את הבדיקה ברצף.
• דרכי הנשימה. קביעת פטנטיות, שימור רפלקסים מגנים, היעדר גופים זרים בחלל הפה, הפרשה, נזק לדרכי הנשימה.
• נשימה. נוכחות או היעדר נשימה ספונטנית. קביעת קצב הנשימה, הערכה סובייקטיבית של עומק ומאמץ השאיפה.
• מחזור הדם. בדיקת מחזור הדם מתחילה בהערכת העור, המצב הנפשי של הנפגע, טמפרטורת העור ומילוי הוורידים בגפיים. אצל נפגעים במצב של הלם דימומי, ייתכנו שינויים במצב הנפשי מחרדה לתרדמת. מדדים מסורתיים של לחץ דם, קצב לב וקצב נשימה הם בעלי חשיבות רבה, אך אינם נחשבים רגישים במיוחד לקביעת מידת ההלם הדימומי (נדרשים נתונים על הובלת חמצן, מאזן חומצה-בסיס ורמת לקטט בפלזמת הדם).
• מצב נוירולוגי (גירעון נוירולוגי). יש צורך להעריך באופן אובייקטיבי את מידת הגירעון הנוירולוגי (מוקדם ככל האפשר לפני מתן תרופות הרגעה או משככי כאבים).
• עור (ריריות גלויות). חשוב מאוד לבדוק הכל - מהחלק האחורי של הראש ועד קצות האצבעות, מכיוון שפצעים יכולים להיות משניים ושלישוניים ולקבוע את מהלך המחלה בהמשך ואת הפרוגנוזה של פגיעה טראומטית.

ממצאי בדיקה גופנית קלאסית

לאחר הבדיקה הראשונית, מתבצעת בדיקה גופנית כחלק בלתי נפרד מבדיקה מפורטת, הכוללת שיטות מעבדה ואינסטרומנטליות. בדיקה מפורטת עשויה להידחות לתקופת ההתערבות הכירורגית, המבוצעת לצורך סילוק סופי של נזק מסכן חיים.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

מחקר מעבדתי

מדידת המוגלובין והמטוקריט כדי להעריך את מצבו של הנפגע ואת נפח איבוד הדם מיד עם קבלתו היא בעלת מידע מועט, אך אם הדימום נמשך, הנתונים המתקבלים חשובים מאוד לניטור דינמי.

לויקוציטוזיס (מעל 20x10 ⁹ /l) בהיעדר סימני זיהום מצביע על אובדן דם משמעותי או קרע בטחול (סימן מוקדם).

עלייה בפעילות של עמילאז בסרום (בדיקה ספציפית - עמילאז בלבלב) היא סימן לפגיעה בלבלב או לקרע במעיים, עלייה בפעילות של אמינוטרנספראזות בסרום אופיינית לפגיעה בכבד.

מחקר אינסטרומנטלי

• צילום רנטגן של חלל הבטן. במקביל לטיפול עירוי, מבוצעת צילום רנטגן של חלל הבטן והחזה. הסימנים הבאים נצפו: גז חופשי בחלל הבטן ובחלל הרטרופריטונל (במיוחד ליד התריסריון), מיקום גבוה של כיפת הסרעפת, היעדר צל של שריר המותני, תזוזה של בועת הגז בקיבה, מיקום שונה של לולאות המעי, גופים זרים. במקרה של שברים בצלעות התחתונות, נזק אפשרי לכבד, לטחול ולכליות.
• CT. השימוש בחומרים אטומים לרדיו (תוך ורידי או דרך הפה) מרחיב את יכולות השיטה ומאפשר הדמיה בו זמנית של איברים פרנכימטיים וחלולים בחלל הבטן. עדיין אין הסכמה לגבי יתרונות ה-CT על פני שטיפה פריטונלית: CT מזהה את האיבר הפגוע (מקור אפשרי לדימום), בעוד ששטיפה פריטונלית מזהה דם בחלל הבטן.
• בדיקות ניגודיות רנטגן של דרכי השתן. אורתרוגריה, מיקום חריג של הערמונית או ניידותה במהלך בדיקה רקטלית דיגיטלית, המטוריה הם סימנים לנזק לדרכי השתן או לאיברי המין. אורתרוגרפיה משמשת לאבחון נזק לשופכה. ניתן לאתר קרע תוך-צפקי וחיצוני של שלפוחית השתן באמצעות ציסטוגרפיה, חומר אטום לרדיואקציה מוחדר דרך צנתר פולי. נזק לכליות והמטומות רטרוצפקיות מאובחנות באמצעות CT בטני, המבוצע בכל מטופל עם המטוריה והמודינמיקה יציבה. במקרה של פצעים חודרים בבטן, נקבעת אורוגרפיה הפרשה, המשמשת להערכת מצב הכליות והשופכנים. אם יש חשד ל-TBI במקביל, יש לדחות את האורווגרפיה ההפרשה עד לביצוע CT של הראש.
• אנגיוגרפיה. מבוצעת על נפגעים יציבים מבחינה המודינמית לאבחון פגיעות נוספות (לדוגמה, פגיעות באבי העורקים החזה והבטני).

מחקרים אחרים

שטיפה פריטונאלית אבחנתית עם בדיקת מעבדה של נוזל שאיבת דם. דם בנוזל שאיבת הדם הוא סימן לדימום תוך בטני, אשר עשוי להיות הגורם להיפוטנסיה עורקית. תכולת האדום הציטים במי השטיפה, השווה ל-100,000 ב-1 מ"ל, מתאימה ל-20 מ"ל דם לכל 1 ליטר נוזל ומצביעה על דימום תוך בטני.

אולטרסאונד היא שיטה אינפורמטיבית יותר לאבחון דימום תוך בטני בהשוואה לשטיפה פריטונלית.

אם דם משתחרר מפי הטבעת או נשאר על הכפפה במהלך בדיקה רקטלית דיגיטלית, מבוצעת רקטוסקופיה כדי לאבחן נזק לפי הטבעת.

כל החולים עם חשד לטראומה בטנית חייבים לעבור החדרת צינור נזוגוסטרי וצנתר שתן (במקרה של טראומה משולבת עם שבר בגולגולת הבסיסית, הצינור מוחדר דרך הפה). דם בנוזל שנוצר הוא סימן לנזק למערכת העיכול העליונה או לדרכי השתן.

על פי הפרוטוקול לאבחון וטיפול בטראומה קהה בבטן (קבוצת העבודה של הנחיות ניהול פרקטיקה של EAST, 2001),

רמה א'

• לפרוטומיה אבחנתית מבוצעת בכל הנפגעים עם שטיפה פריטונלית חיובית.
• CT מומלץ להערכת חולים יציבים מבחינה המודינמית עם ממצאים גופניים חד משמעיים, במיוחד במקרים של פגיעה משולבת וטראומה במערכת העצבים המרכזית. בנסיבות אלה, יש לעקוב אחר חולים עם ממצאי CT שליליים.
• CT הוא כלי האבחון המועדף עבור חולים עם טראומה מבודדת באיברים פנימיים המקבלים טיפול שמרני.
• בחולים יציבים מבחינה המודינמית, שטיפה פריטונלית אבחנתית ו-CT הן שיטות אבחון נוספות.

ברמה ב'

• אולטרסאונד נקבע ככלי אבחון ראשוני לשלילת הדם הצפקי. אם תוצאת האולטרסאונד שלילית או לא חד משמעית, נקבעים שטיפה צפקית אבחנתית ו-CT כשיטות נוספות.
• כאשר משתמשים בשטיפה פריטונלית אבחנתית, יש להתבסס על החלטה קלינית על נוכחות דם (10 מ"ל) או בדיקה מיקרוסקופית של הנוזל.
• בחולים יציבים מבחינה המודינמית עם שטיפה פריטונלית אבחנתית חיובית, הצעד הבא צריך להיות CT, במיוחד אם יש שבר באגן או חשד לפגיעה באיברי המין והשתן, הסרעפת או הלבלב.
• לפרוטומיה אבחנתית ניתנת לחולים עם המודינמיקה לא יציבה; אולטרסאונד משמש בחולים יציבים. חולים יציבים מבחינה המודינמית עם תגובה חיובית לאולטרסאונד עוברים CT, המסייע בבחירת טקטיקות נוספות.
• בדיקות (שטיפה פריטונלית אבחנתית, CT, אולטרסאונד חוזר) בחולים יציבים מבחינה המודינמית תלויות בתוצאות האולטרסאונד הראשוניות.

רמה ג'

• בדיקות אבחון אובייקטיביות (אולטרסאונד, שטיפה פריטונלית אבחנתית, CT) מבוצעות על קורבנות עם אנצפלופתיה, נתונים מפוקפקים שהתקבלו במהלך בדיקה גופנית, טראומה משולבת או המטוריה.
• נפגעים עם פגיעת "חגורה" זקוקים להשגחה אבחנתית ובדיקה גופנית יסודית. אם מתגלה נוזל תוך-צפקי (על ידי אולטרסאונד או CT), נקבעות טקטיקות נוספות - שטיפה צפקית אבחנתית או לפרוטומיה.
• CT מבוצע בכל הנפגעים עם חשד לנזק לכליות.
• אם בדיקת האולטרסאונד שלילית, יש לבצע סריקת CT עבור חולים בסיכון גבוה לפגיעה תוך בטנית (למשל, טראומה מורכבת בגפיים, טראומה חמורה בחזה וסימנים נוירולוגיים שליליים).
• אנגיוגרפיה של איברים פנימיים מבוצעת לאבחון פגיעות נוספות (טראומה לאבי העורקים החזה ו/או הבטני).

אינדיקציות לאשפוז

כל פגיעות הבטן, כולל פגיעות שטחיות, דורשות טיפול רפואי. טיפול מאוחר מוביל לנכות מוגברת.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

לצורך טיפול מוצלח וטקטיקות אבחון, נדרשת עבודה משותפת של צוותים ממחלקות טיפול נמרץ, כירורגיית חזה ובטן, כמו גם יחידות אבחון (אולטרסאונד, CT, אנגיוכירורגיה, חדרי אנדוסקופיה).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

טיפול בטראומה בבטן

טראומה חודרת בבטן (כדור, סכין, כדורי רובה ציד וכו') מהווה אינדיקציה ללפרוטומיה ולסקירה של חלל הבטן. לפרוטומיה אבחנתית מתחילה מיד אם יש הלם או נפיחות בבטן. במקרים אחרים, מומלץ לבצע תחילה את הבדיקות המפורטות לעיל.

טיפול שמרני לעתיד אפשרי רק עבור פצעים קטנים בדופן הבטן הקדמית, כאשר נזק לצפק אינו סביר. אם מופיעים תסמינים של גירוי בצפק (כאב במישוש, מתח שרירי דופן הבטן הקדמית) וצלילי מעיים נעלמים, יש צורך בניתוח. טקטיקת הטיפול הבטוחה ביותר היא תיקון פצע תחת הרדמה מקומית; אם מתגלה פצע חודר, מבוצעת לפרוטומיה אבחנתית תחת הרדמה כללית. עם זאת, ברוב המקרים, אם אין תסמינים של גירוי בצפק, אפילו עם פצעי דקירה בדופן הבטן הקדמית, מעקב עשוי להספיק.

טקטיקות הטיפול בטראומה קהה בבטן תלויות בתמונה הקלינית ובתוצאות בדיקות האבחון. אם התסמינים קלים ואושרו חשדות לנזק חמור לאיברי הבטן, המטופל מאושפז בבית חולים, במעקב ועובר צילומי רנטגן חוזרים של הבטן. יש לבצע בדיקות מעקב תכופות על ידי אותו רופא.

אינדיקציות לניתוח לפרוטומיה אבחנתית במקרה של טראומה סגורה בבטן:

• מתח מתמשך בשרירי דופן הבטן הקדמית או כאב בעת מישוש,
• כל תסמינים בלתי מוסברים שאובחנו בכל בדיקת בטן,
• סימני הלם ואובדן דם,
• שינויים פתולוגיים בצילום רנטגן של הבטן ובנתוני מעבדה.

בשברים באגן עם דימום רב, טיפול עירוי לרוב אינו יעיל. במקרה זה, משתמשים בחליפת נגד זעזועים פנאומטית. אם מטופל עם חשד לטראומה בטנית מאושפז בחליפת נגד זעזועים, יש לשחרר את האוויר מהתא הממוקם בבטן כדי לבצע שטיפה פריטונלית או אולטרסאונד.

טיפול תרופתי

המרכיבים העיקריים של טיפול לנפגעי טראומה בבטן:

• משככי כאבים (מורפין, פנטניל). להשגת משככי כאבים מספקים (אם אין התוויות נגד), מומלץ להשתמש במשכך כאבים אפידורלי,
• תרופות נוגדות חרדה (בנזודיאזפינים, הלופרידול),
• תרופות אנטיבקטריאליות,
• טיפול בעירוי ועירוי.

[ 70 ]

המלצות לטיפול אנטיבקטריאלי בנפגעים עם פצעים חודרים בבטן (קבוצת העבודה להנחיות ניהול פרקטיקות EAST)

רמה א'

בהתבסס על ראיות זמינות (נתונים מסוג I ו-II), מומלץ טיפול מונע טרום ניתוחי עם חומרים אנטיבקטריאליים רחבי טווח (נגד אירוביים ואנאירוביים) כסטנדרט לחולים עם פציעות חודרות.

אם אין נזק לאיברים פנימיים, מתן תרופות נוסף מופסק.

ברמה ב'

בהתבסס על ראיות זמינות (נתונים מסוג I ו-II), מומלץ מתן פרופילקטי של תרופות אנטיבקטריאליות לפגיעות שונות באיברים פנימיים למשך 24 שעות.

רמה ג'

אין מספיק מחקרים קליניים כדי לפתח הנחיות להפחתת הסיכון לזיהום בחולים עם הלם דימומי. עווית כלי הדם משנה את ההתפלגות הנורמלית של אנטיביוטיקה, ומפחיתה את חדירתם לרקמות. כדי לפתור בעיה זו, מוצע להגדיל את מינון האנטיביוטיקה פי 2-3 עד להפסקת הדימום. כאשר מושגת יציבות המודינמית, נקבעים חומרים אנטיבקטריאליים בעלי פעילות גבוהה כנגד חיידקים אנאירוביים פקולטטיביים לתקופה מסוימת, התלויה במידת זיהום הפצע. למטרה זו משתמשים באמינוגליקוזידים, שהראו פעילות תת-אופטימלית בנפגעים עם טראומה קשה, הקשורה לשינוי בפרמקוקינטיקה.

מרפי שרירים משמשים במצבים בהם נדרשת הרפיה במהלך טיפול סדטיבי כדי להבטיח אוורור נאות (מומלצים מרפי שרירים שאינם דה-פולריזטיביים בין התרופות).

אימונופרופילקסיס. בנוסף לסרומים, במקרה של פצעים חודרים בבטן, מומלץ להשתמש באימונוגלובולינים רב-ערכיים לשיפור תוצאות הטיפול לטווח ארוך.

קבוצות אחרות של תרופות משמשות לטיפול סימפטומטי. יש לציין כי השימוש בתרופות מסורתיות רבות אינו מוכיח את יעילותו במחקרים.

[ 71 ], [ 72 ]

תמיכה בהרדמה

ההרדמה מבוצעת על פי כל כללי ההרדמה, תוך הקפדה על קריטריוני בטיחות ויעילות. יש לקחת בחשבון שעדיף להימנע ממתן תחמוצת חנקן תוך ניתוחית עקב התנפחות אפשרית של המעיים.

מומלץ להתקין צנתר אפידורלי בגובה הנדרש (בהתאם לרמת הנזק) לצורך השככה מספקת לאחר מכן בתקופה שלאחר הניתוח.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

טיפול כירורגי בטראומה בבטן

לפרוטומיה אבחנתית דחופה

בנוסף לאמצעים הנדרשים בעת הכנת מטופלים לניתוחים מתוכננים, מבוצעים הפעולות הבאות לפני ניתוח לפרוטומיה אבחנתית:

• התקנת צינור nasogastric וקטטר שתן קבוע,
• מתן אנטיביוטיקה דרך הפה (אם יש חשד לפגיעה בקיבה או במעיים, הלם חמור, נזק נרחב),
• ניקוז חלל הצדר (במקרה של פצעים חודרים ופגיעת חזה סגורה עם סימנים של פנאומוטורקס או המוטורקס),
• הבטחת גישה אמינה לכלי הדם, כולל ניטור המודינמיקה באופן פולשני.

הגישה הכירורגית היא לפרוטומיה בקו האמצע. החתך צריך להיות ארוך, כדי לאפשר בדיקה מהירה של חלל הבטן כולו.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה

• בדיקה מהירה של חלל הבטן לאיתור מקורות דימום.
• עצירה זמנית של דימום: טמפונדה - במקרה של נזק לאיברים פרנכימטיים, הפעלת מלחציים - במקרה של נזק לעורקים הראשיים, לחץ באצבע - במקרה של נזק לוורידים גדולים.
• חידוש ה-BCC מתחיל לאחר שהדימום נעצר זמנית. בלעדיו, לא ניתן להמשיך את הניתוח, מה שעלול להוביל לאובדן דם נוסף.
• לולאות מעיים פגועות עוטפות במפית ומובאות החוצה אל דופן הבטן כדי למנוע זיהום נוסף של חלל הבטן עם תוכן המעי. יש לפתוח המטומות רטרופריטונאליות גדולות או הולכות וגדלות, לאתר את מקורן ולעצור את הדימום.
• עצירה סופית של דימום: תפירת כלי דם, קשירת כלי דם, תפירת פצעים, כריתת כבד, כריתה או הסרה של הכליה, הטחול. במקרים קיצוניים, מקור הדימום מטופל בטמפון ומבוצעת ניתוח רלפארוטומיה.
• תפירת פצעים או כריתה של הקיבה והמעיים.
• שטיפת חלל הבטן בכמות גדולה של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית אם היא הייתה מזוהמת בתכולת המעי.
• בדיקת חלל הבטן, כולל פתיחת בורסה אומנטלית ובדיקת הלבלב. אם מתגלים דימומים או בצקות, מבוצעת גיוס ובדיקה מלאה של הלבלב. לבדיקת הדופן האחורית של התריסריון, מבוצעת גיוס שלו לפי קוכר.
• בדיקה חוזרת של כל האיברים הפגועים, תפרים וכו', שירותים של חלל הבטן, התקנת ניקוזים (במידת הצורך), תפירת שכבה אחר שכבה של פצע דופן הבטן.
• אם חלל הבטן זוהם בתכולת המעי, העור והרקמה התת עורית אינם נתפרים.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

פרוגנוזה של טראומה בבטן

על פי נתונים גלובליים, הרמה הפרוגנוסטית נחשבת לציון בסולם TRISS. במקרה זה, הפרוגנוזה לפציעות חודרות ופציעות סגורות נלקחת בחשבון בנפרד.

[ 89 ], [ 90 ]