נזק לרצועות הברך ולמיניסקוס

טראומה בברך גורמת לעיתים קרובות לנזק לרצועות החיצוניות (הצדדיות המדיאליות והצידיות) או הפנימיות (הצלובות הקדמיות והאחוריות) או לקרע במניסקוס. תסמינים של פגיעה ברצועות הברך ובמיניסקוס כוללים כאב, דימום שרירי, חוסר יציבות (בפציעות קשות) וחסימת מפרק (בחלק מפציעות המניסקוס). האבחון מתבצע באמצעות בדיקה, MRI או ארתרוסקופיה. הטיפול כולל מנוחה, קרח, דחיסה, הרמה, ובמקרים חמורים, גבס או ניתוח.

המבנים הממוקמים בעיקר מחוץ למפרק ועוזרים לייצובו כוללים שרירים (למשל, שריר הארבע ראשי, שרירי חצי ממברנוסוס), אתרי ההתקשרות שלהם (למשל, שריר החזה) ורצועות חוץ-מפרקיות. הרצועה הצדדית היא מבנה חוץ-מפרקי, הרצועה המדיאנית (טיביאלית) כוללת חלק חוץ-מפרקי שטחי וחלק עמוק, כאשר האחרון הוא חלק מקפסולת המפרק.

מבני מפרקי הברך המספקים ייצוב כוללים את קפסולת המפרק, הרצועה הצולבת האחורית והרצועה הצולבת הקדמית בעלת כלי דם טובים. המניסקוסים המדיאליים והצידיים הם מבנים סחוסיים תוך-מפרקיים המספקים בלימת זעזועים של הסחוס המפרקי וגם משתתפים במידה מוגבלת בייצוב המפרק.

הרצועות הנפגעות ביותר הן הרצועה הצולבת הקדמית והרצועה הצולבת הקדמית. המנגנון הטיפוסי לפגיעה ברצועות הברך הוא כוח פנימה ומדיאלי, בדרך כלל בשילוב עם סיבוב וכיפוף חיצוניים מתונים (כפי שקורה במשחק כדורגל). במקרים כאלה, הרצועה הצולבת הקדמית נפגעת בדרך כלל תחילה, לאחר מכן הרצועה הצולבת הקדמית, ולבסוף המניסקוס המדיאלי. המנגנון הבא בשכיחותו הוא כוח חיצוני, שלעתים קרובות פוגע ברצועה הצולבת הצידית, ברצועה הצולבת הקדמית, או בשניהם. כוח קדמי או אחורי ויישורת יתר של הברך גורמים לעיתים קרובות לפגיעה ברצועה הצולבת. נשיאת משקל וסיבוב בו-זמניים גורמים לפגיעה במניסקוס.

[ 1 ], [ 2 ]

תסמינים של נזק לרצועות הברך ולמיניסקוס

נפיחות ועווית שרירים מתקדמים במהלך השעות הראשונות. בפגיעות בדרגה II, הכאב הוא בדרך כלל בינוני עד חמור. בפגיעות בדרגה III, הכאב הוא קל, ולמרבה הפלא, חלק מהמטופלים יכולים ללכת ללא תמיכה. קליק נשמע אינו שכיח; נוכחותו מרמזת על קרע ברצועה הצולבת הקדמית. נוכחות של מפרקים שגויים (hemarthrosis) מצביעה גם על פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית וכנראה גם על מבנים תוך-מפרקיים אחרים. עם זאת, בקרעים חמורים בדרגה III ברצועה הביטחונית המדיאלית וברצועה הצולבת הקדמית, מפרקים שגויים עשויים שלא להופיע מכיוון שקפסולת המפרק פגומה ודם עלול פשוט לדלוף החוצה. אזור הרגישות הגדולה ביותר תואם לעתים קרובות את המבנה הפגוע; בקרע במניסקוס המדיאלי, רגישות במישוש המשטח הפנימי של המפרק, בפגיעה במניסקוס הצידי, רגישות במישוש המשטח החיצוני של המפרק. פגיעות אלו יכולות גם לגרום לנפיחות, ולעיתים, להגבלת תנועה פסיבית (מה שנקרא חסימה).

אבחון נזק לרצועות הברך ולמיניסקוס

אצל חולה עם חוסר יציבות חמור, יש לחשוד בהפחתה ספונטנית של פריקת הברך, ובמקרה כזה נדרשת אנגיוגרפיה דחופה. במקרים אחרים, יש לבדוק את מפרק הברך באופן מלא, בעיקר על ידי הערכת הארכתו.

ישנן שיטות שונות לאיתור פגיעות אחרות. במבחן אפלי, הרופא מכופף את מפרק הברך של המטופל השוכב כשהוא פונה כלפי מטה עד 90 רגל. כאב בזמן דחיסה וסיבוב של מפרק הברך נותן סיבה לחשוב על קרע במניסקוס. כאב בזמן הסחת דעת וסיבוב של מפרק הברך נותן סיבה לחשוב על נזק לרצועות או לקפסולת המפרק. כדי להעריך את מצב הרצועות הצדדיות, המטופל מונח על גבו, מכופף את הברכיים עד כ-20 מעלות, ומשיג הרפיית שרירים מלאה. הרופא מניח יד אחת על המפרק בצד הנגדי לרצועה הנבדקת. ביד השנייה, הוא אוחז בעקב, מסובב את השוק החוצה כדי להעריך את הרצועה הצדדית הפנימית, פנימה - החיצונית. חוסר יציבות בינוני לאחר פציעה חריפה נותן סיבה לחשוב על קרע במניסקוס או ברצועה הצולבת. מבחן לכמן רגיש ביותר לקרעים חריפים ברצועה הצולבת הקדמית. הרופא תומך בירך ובשוק של המטופל השוכב עם כיפוף ברך עד 20 מעלות. תנועות פסיביות מוגזמות של עצם השוקה הקדמית לעצם הירך מצביעות על קרע משמעותי.

אם בדיקת המאמץ קשה (למשל, עקב כאב או התכווצות שרירים), יש לחזור על הבדיקה לאחר הזרקת הרדמה מקומית או תחת משככי כאבים סיסטמיים וטשטוש, עם בדיקת מעקב בעוד 2-3 ימים (כאשר הנפיחות ועווית השרירים שככו), או לבצע MRI או ארתרוסקופיה. אם לא ניתן לשלול פגיעה חמורה, MRI או ארתרוסקופיה הם אינדיקציה קלינית.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול בפגיעה ברצועות הברך ובמיניסקוס

פינוי כמות גדולה של נוזלים מהמפרק עשוי להפחית כאב ועווית. ניתן לטפל בתחילה ברוב הפגיעות בדרגה I ובדרגה II קלה/בינונית באמצעות מנוחה, קרח, דחיסה, הרמה וקיבוע של הברך בכיפוף של 20° בעזרת מכשירים זמינים מסחרית. רוב פגיעות בדרגה III, בדרגה II החמורה וברוב פגיעות המניסקוס דורשות גבס למשך 6 שבועות או יותר. עם זאת, חלק מפגיעות רצועות הברך בדרגה III ובמיניסקוס של הרצועה הקולטיארטית המדיאלית, הרצועה הצולבת הקדמית והמיניסקוס עשויות לדרוש שחזור ארתרוסקופי.