פריקת כתף: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פריקת כתף (פריקה במפרק הכתף) היא הפרדה מתמשכת בין המשטחים המפרקים של ראש עצם הזרוע (humerus) לבין חלל הגלנואיד של עצם השכם כתוצאה מאלימות פיזית או מתהליך פתולוגי. כאשר ההתאמה מופרעת, אך המגע של המשטחים המפרקים נשמר, אנו מדברים על תת-פריקה של הכתף.

קוד ICD-10

S43.0. פריקה של מפרק הכתף.

מה גורם לפריקת כתף?

מנגנון הפגיעה הוא בעיקרו עקיף: נפילה על זרוע חטופה במצב של סטייה קדמית או אחורית, סיבוב יתר של הכתף באותו תנוחה וכו'.

אנטומיה של מפרק הכתף

מפרק הכתף נוצר מראש עצם הזרוע וחלל הגלנואיד של עצם השכם. המשטחים המפרקיים מכוסים בסחוס היאליני. שטחי המגע שלהם הם 3.5:1 או 4:1. לאורך קצה חלל הגלנואיד של עצם השכם נמצאת labrum הגלנואידית, בעלת מבנה סחוסי פיברו. קפסולת המפרק מתחילה ממנה, מחוברת לצוואר האנטומי של עצם הזרוע. עובי הקפסולה אינו אחיד. בחלק העליון היא מעובה עקב הרצועות המפרקיות-גלנוהומרליות והקוראקוהומרליות השזורות זו בזו, ובחלק הקדמי-מדיאלי היא דקה משמעותית; בהתאם, כאן היא פחות עמידה פי 2-3. בחלק הקדמי-תחתון, קפסולת המפרק מחוברת משמעותית מתחת לצוואר הניתוח, מגדילה את חללה ויוצרת שקע בית השחי (כיס רידל). האחרון מאפשר לכתף את הכתף ככל האפשר, בעוד שצרור העצבים-וסקולריים מתקרב למשטחים המפרקים, דבר שיש לזכור במהלך התערבויות כירורגיות. הצרור כולל את עצבי מקלעת הזרוע: עצב עורי מדיאלי של הכתף והאמה, עצב שריר-עורקי, עצבי מדיאלי, רדיאלי, גומד ובית שחי. כלי הדם עוברים כאן גם: עורק בית השחי והווריד עם ענפיהם (עורקים ת'וראקוקרומיאליים, תת-שכמות, בית חזה עליון, עורקים קדמיים ואחוריים המקיפים את עצם הזרוע, עם הוורידים המלווים אותם).

[ 1 ], [ 2 ]

תסמינים של פריקת כתף

מטופלים מתלוננים על כאב ואובדן תפקוד של מפרק הכתף בעקבות הפציעה. המטופל מחזיק את הזרוע בצד הפגוע בעזרת הזרוע הבריאה, ומנסה לקבע אותה במצב של חטיפה וסטייה מסוימת קדימה.

סיווג פריקת כתף

1. מִלֵדָה.
2. נִרכָּשׁ:
   • לא טראומטי:
     • שְׁרִירוּתִי;
     • פתולוגי (כרוני);
   • טְרַאוּמָטִי:
     • לא מסובך;
     • מסובך: פתוח, עם נזק לצרור כלי הדם-עצבים, עם קרע בגידים, שברים-פריקות, פריקות כתף חוזרות פתולוגיות, ישנות והרגילות.

פריקות כתף טראומטיות מהוות 60% מכלל הפריקות. הדבר מוסבר על ידי המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של המפרק (הראש הכדורי של עצם הזרוע וחלל הגלנואיד השטוח של עצם השכם, הפער בגודלם, חלל המפרק הגדול, חולשת מנגנון הרצועות-קפסולריות, במיוחד בחלק הקדמי, עבודת השרירים המיוחדת ומספר גורמים נוספים התורמים להופעת הפריקה).

ביחס לעצם השכם, ישנן פריקות כתף קדמיות (תת-קורקואידיות, תוך-קורקואידיות, בית השחי), תחתונות (תת-מפרקיולריות) ואחוריות (תת-אקרומיאליות, אינפראספינאטוס). פריקות קדמיות הן הנפוצות ביותר (75%), פריקות בית השחי מהוות 24%, והשאר מהוות 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אבחון פריקת כתף

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אנמנזה

האנמנזה מעידה על טראומה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

בדיקה ובדיקה גופנית

מפרק הכתף מעוות: שטוח בכיוון הקדמי-אחורי, האקרומיון בולט מתחת לעור, מתחתיו יש שקע. כל זה מעניק למפרק מראה אופייני.

מישוש מגלה הפרה של נקודות ציון חיצוניות של עצם הזרוע הפרוקסימלית: הראש מוחש במקום לא שגרתי עבורו, לרוב פנימה או החוצה מחלל הגלנואיד של עצם השכם. תנועות אקטיביות אינן אפשריות, וכאשר מנסים לבצע תנועות פסיביות, מתגלה סימפטום חיובי של התנגדות קפיצית. תנועות סיבוביות של הכתף מועברות לראש הממוקם באופן לא טיפוסי. מישוש וקביעת התפקוד המוטורי של מפרק הכתף מלווים בכאב. תנועות במפרקים הדיסטליים של הזרוע נשמרות במלואן. על המנתח לקבוע את התנועות, כמו גם את רגישות העור, מכיוון שפריקות יכולות להיות מלוות בנזק עצבי, לרוב בעצב השחי. נזק לכלי הדם הראשיים אפשרי גם כן, ולכן יש לבדוק את הפעימה בעורקי הגפה ולהשוות אותה לפעימה בצד הבריא.

[ 15 ], [ 16 ]

מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים

שיטת העזר העיקרית לבדיקה של פריקות כתף היא רדיוגרפיה. בלעדיה, לא ניתן לקבוע אבחנה סופית, וניסיון למנוע פריקה לפני רדיוגרפיה צריך להיחשב כטעות רפואית. ללא רדיוגרפיה, לא ניתן לזהות שברים בקצה הפרוקסימלי של עצם הזרוע או השכם, וכתוצאה מכך, במהלך המניפולציה, עלול להיגרם נזק למטופל.

טיפול בפריקת כתף

טיפול שמרני בפריקת כתף

יש להקטין את המקטע הפרוק מיד לאחר האבחון. הרדמה יכולה להיות כללית או מקומית. יש לתת עדיפות להרדמה כללית. הרדמה מקומית ניתנת על ידי החדרת 20-40 מ"ל של תמיסת פרוקאין 1% לחלל המפרק לאחר הזרקה תת עורית ראשונית של תמיסת מורפין, או קודאין + מורפין + נרקוטין + פפאברין + תביין.

יש להתייחס להורדת כתף ללא הרדמה כטעות. לפני ביטול הפריקה, יש צורך ליצור קשר עם המטופל: להרגיע אותו, לקבוע את התנהגותו בשלבי ההורדה, להשיג הרפיה מקסימלית של השרירים.

הרדמה הולכתית של מקלעת הזרוע משמשת לפי שיטתו של ו.א. משקוב (1973). היא מבוצעת באופן הבא. המטופל יושב על כיסא, נשען על גבו, או שוכב על שולחן איפור. ראשו מופנה לכיוון הכתף הבריאה. לצורך הרדמה, נקבעת נקודה מתחת לקצה התחתון של עצם הבריח על גבול השליש החיצוני והאמצעי שלה מעל קודקוד הזיז המוחשי של עצם השכם, שם נוצרת "קליפת לימון". לאחר מכן, מחט מוחדרת בניצב לפני העור לעומק של 2.5-3.5 ס"מ (בהתאם לחומרת השומן התת עורי ושכבות השריר של המטופל) ומזריקים 20 מ"ל של תמיסת פרוקאין 2% או 40 מ"ל של תמיסת פרוקאין 1%.

מחקר של VA Meshkov הראה כי מחט במקום זה אינה יכולה לפגוע בכלי הדם התת-בריחי, והתמיסה המוזרמת דרכה שוטפת את ענפי העצבים המעורבים בעצבוב הקפסולה ושרירי מפרק הכתף.

לאחר השגת הרדמה, הם מתחילים למקם מחדש את הכתף.

ישנן יותר מ-50 דרכים לתקן פריקת כתף. ניתן לחלק את כולן לשלוש קבוצות:

• שיטות מנוף;
• שיטות פיזיולוגיות המבוססות על עייפות שרירים באמצעות מתיחה (מתיחה);
• שיטות הכרוכות בדחיפת ראש עצם עצם הזרוע לתוך חלל המפרק (שיטות דחיפה).

יש לציין כי חלוקה זו היא שרירותית למדי, שכן שיטות רבות משלבות אלמנטים שונים של טכניקת שינוי מיקום הכתף.

הדוגמה המפורסמת ביותר לעקרון המנוף של הפחתת הכתף היא שיטת קוכר (1870). המטופל יושב על כיסא. מגבת בצורת לולאה בצורת 8 עוטפת את מפרק הכתף הפגוע, ויוצרת משיכה נגדית. הרופא מניח את ידו, זהה לזרועו הפרוקה של הקורבן, על גבי כיפוף המרפק ועוטף אותה, וביד השנייה אוחז במפרק שורש כף היד, מכופף את גפה של המטופל במפרק המרפק בזווית ישרה. לאחר מכן, פעולות הרופא מורכבות מארבעה שלבים, המחליפים זה את זה בצורה חלקה:

• הארכה לאורך ציר הגפה והבאת הכתף לגוף;
• בהמשך לתנועות השלב הראשון, סובבו את הכתף החוצה על ידי סטיית האמה לאותו צד;
• מבלי לשנות את המיקום והמתיחה שהושגו, הזיזו את מפרק המרפק קדימה ופנימה, מקרבים אותו לקו האמצע של הגוף;
• בצעו סיבוב פנימי של הכתף מאחורי האמה, תוך הזזת יד זו לכתף הבריאה.

שיטת קוכר היא אחת הטראומטיות ביותר, ניתן להשתמש בה למיקום מחדש של הכתף אצל צעירים הסובלים מפרקים קדמיים של הכתף. לא ניתן להשתמש בה אצל מבוגרים עקב הסיכון לשבר בעצמות הנקבוביות של הכתף וסיבוכים אחרים.

שיטת פ.פ. אנדרייב (1943). המטופל שוכב על גבו על ספה. המנתח, העומד בראש המיטה, אוחז בזרוע הפצועה של הקורבן באמה הכפופה בזווית ישרה ומרים אותה למישור הקדמי, ובמקביל יוצר משיכה לאורך ציר הכתף. הזרוע מסובבת תחילה פנימה, אחר כך החוצה ומורדת למטה.

קבוצת השיטות הנפוצה ביותר היא זו המבוססת על הפחתת פריקה באמצעות מתיחה. לעתים קרובות משולבים מתיחה עם תנועות סיבוביות או נדנוד. השיטה העתיקה ביותר בקבוצה זו היא זו של היפוקרטס (המאה הרביעית לפנה"ס). המטופל שוכב על גבו על ספה. הרופא מניח את עקב כף רגלו היחפה (אותה כף רגל כמו זרועו הפרוקה של המטופל) באזור בית השחי של המטופל. הוא אוחז בידו של המטופל ומפעיל מתיחה לאורך הציר הארוך של הזרוע תוך כדי שהוא מביא ולחץ בהדרגה את העקב שעל ראש עצם עצם הזרוע כלפי מעלה והחוצה. כאשר הראש נדחף, הוא מוריד.

שיטת אי.או. מוכין (1805). המטופל שוכב על גבו או יושב על כיסא. מפרק הכתף הפגוע מכוסה מאחור בסדין מגולגל, שקצותיו מוצלבים על חזה המטופל. העוזר משתמש בו לצורך מתיחה נגדית. המנתח מפעיל בצורה חלקה, בכוח הולך וגובר, מתיחה על כתפו של המטופל, תוך הזזתה בהדרגה לזווית ישרה ובמקביל מבצע תנועות סיבוביות (איור 3-10).

שיטת מות' (1812). המטופל שוכב על השולחן. העוזר מושך את זרועו הכואבת למעלה, מניח את רגלו על כתפו של הקורבן, והמנתח מנסה לכוון את ראש עצם עצם הזרוע בעזרת אצבעותיו.

ישנן מספר שיטות נוספות לביטול פריקת כתף המבוססות על מתיחה על הגפה הפגועה. אלו הן השיטות של סימון (1896), הופמייסטר (1901), א.א. קודריאבצב (1937).

לפי שיטת סימון, המטופל מונח על הרצפה על הצד הבריא. העוזר עומד על שרפרף ומושך את שורש כף היד של הזרוע הפרוקה כלפי מעלה, והמנתח מנסה לאפס את ראש עצם עצם הזרוע בעזרת אצבעותיו.

השיטות של הופמייסטר וא.א. קודריאבצב נבדלות בכך שבמקרה הראשון, מתיחה על הגפה מתבצעת באמצעות משקולת התלויה מהיד, ואילו במקרה השני, היא מתבצעת באמצעות חוט המושלך מעל בלוק.

השיטה הפיזיולוגית והאטראומטית ביותר בקבוצה זו נחשבת לשיטתו של יו.ס. דז'אנלידזה (1922). היא מבוססת על הרפיית שרירים באמצעות מתיחה וכוח הכבידה של הגפה הפגועה. המטופל מונח על שולחן האיפור על צידו כך שהזרוע הפרוקה תלויה מעל קצה השולחן, ומתחת לראשו מניחים שולחן גבוה או שידת לילה.

גופו של המטופל מקובע באמצעות גלגלות, במיוחד באזור השכמות, ומושאר בתנוחה זו למשך 20-30 דקות. השרירים נרפים. המנתח, לאחר שתפס את האמה הכפופה של המטופל, מפעיל משיכה כלפי מטה לאורך הזרוע (החוצה) ולאחר מכן סיבוב החוצה ופנימה. ניתן לקבוע את ירידת הכתף על ידי קליק אופייני ושיקום התנועות במפרק.

מספר קטן של שיטות מסתמכות על דחיפה ישירה של ראש עצם עצם הזרוע לתוך חלל הגלנואיד עם מעט מאוד משיכה או ללא משיכה כלל.

שיטת ו.ד. צ'קלין (1964). המטופל מונח על גבו. המנתח, אוחז בשליש העליון של האמה הכפופה בזווית ישרה, מושך קלות את הזרוע הפרוקה ומותח את ציר הכתף. במקביל, עם היד השנייה, המוחדרת לבית השחי, לוחצת על ראש עצם עצם הזרוע, מה שמוביל להפחתה.

השיטה של VA Meshkov (1973) מסווגת כא-טראומטית; היא נוחה לביטול פריקות קדמיות ו(במיוחד) תחתונות.

לאחר הרדמה תת-בריחייתית באמצעות הולכה, שתוארה קודם לכן, המטופל מונח על השולחן על גבו. העוזר מזיז את הגפה הפרוקה כלפי מעלה וקדימה בזווית של 125-130° ומחזיק אותה במצב זה מבלי לבצע פעולות כלשהן במשך 10-15 דקות על מנת לעייף ולהרפות את השרירים. המנתח יוצר תמיכה נגדית ביד אחת על ידי לחיצה על האקרומיון, וביד השנייה - דוחף את ראש עצם הזרוע החוצה מבית השחי כלפי מעלה ואחורה במקרה של פריקות קדמיות ורק כלפי מעלה - במקרה של פריקות תחתונות.

השיטות הנ"ל לביטול פריקת כתף אינן שוות ערך בטכניקה ובפופולריות, אך כל אחת מהן יכולה לשקם את האנטומיה של המפרק. עם זאת, אין זה אומר שהמנתח מחויב להשתמש בכל השיטות והשינויים שלהן בעבודתו. מספיק לשלוט בטכניקת קידוח הראש בשלוש עד חמש דרכים, הן יספיקו כדי לבטל כל סוג של פריקה טראומטית. יש צורך לבחור שיטות קידוח עדינות וא-טראומטיות. ניתן לראות את השיטות של דז'נלידזה, קודריאבצב, משקוב, צ'קלין, היפוקרטס וסימון ראויות ליישום נרחב בפועל. אך הן יצליחו רק אם המניפולציה תתבצע בזהירות ותחת הרדמה מלאה.

יש לציין שלעיתים, אפילו עם יישום קלאסי של הטכניקה, לא ניתן לשקם את המפרק. אלו הן מה שנקרא פריקות בלתי ניתנות לצמצום של כתף משקוב. הן מתרחשות כאשר רקמה נכנסת בין משטחי המפרק. האינטרפונטום מורכב לרוב מגידים ושרירים פגומים, קצוות של קפסולת מפרק קרועה ומפותלת, גיד החלקה של הראש הארוך של שריר הדו-ראשי, ושברי עצם. בנוסף, המכשול עשוי להיות גידי שרירי השכם שנקרעו מהפקעת הגדולה, התמזגו לקפסולת המפרק ונקראים על ידי מנתחים שרוול הסיבוב.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

טיפול כירורגי בפריקת כתף

פריקות בלתי ניתנות לצמצום נחשבות אינדיקציה לטיפול כירורגי בפריקת כתף - ארתרוטומיה של מפרק הכתף, סילוק המכשול, סילוק הפריקה ושיקום ההתאמה של משטחי המפרק.

לאחר ניתוח סגור או פתוח של הכתף, יש לקבוע את הגפה באמצעות גבס טרנר מהכתף הבריאה ועד לראשי עצמות המטאקרפל של הגפה הפגועה. תקופת הקיבולת, על מנת למנוע התפתחות של פריקת כתף הרגילה, צריכה להיות לפחות 4 שבועות אצל צעירים, ו-3 שבועות אצל מבוגרים. אצל קשישים וזקנים משתמשים בתחבושות מתלה (במקום גבס) למשך 10-14 ימים.

נקבעו משככי כאבים, טיפול UHF למפרק הכתף, טיפול סטטי במאמץ ותנועות אקטיביות במפרקי כף היד.

לאחר ביטול הקיפאון, נקבע טיפול גופני למפרק הכתף. התרגילים צריכים להיות פסיביים ואקטיביים, שמטרתם שחזור תנועות מעגליות ואבדוקציה של הכתף. במהלך הטיפול הגופני, יש לוודא שהתנועות של הכתף והשכם מופרדות, ובנוכחות תסמונת השכם-הומרלית (הכתף נעה יחד עם השכם), יש לקבע את השכם בידי המטפל. כמו כן נקבעים גלוון קצבי של שרירי הכתף והסופר-בריחי, אלקטרופורזה של פרוקאין, אוזוקריט, קרן לייזר, מגנטותרפיה ותרגילי בריכת שחייה.

תקופת אי כושר משוערת

כושר העבודה משוחזר תוך 4-6 שבועות.

[ 22 ], [ 23 ]