כאבי כתף

כמו באבחון של מצבים פתולוגיים רבים אחרים, אלגוריתם האבחון לכאב באזור הכתף מפושט על ידי חלוקת מצבים פתולוגיים אפשריים לשתי קבוצות בהתאם לאופי הופעת המחלה (אקוטי, הדרגתי).

א. הופעה חריפה:

1. תסמונת הכתף הקפואה
2. אמיוטרופיה ברכיאלית נוירלגית
3. פריצת דיסק בין-חולייתי צווארי צידית
4. נגע גרורתי של עמוד השדרה הצווארי
5. מחלות דלקתיות של עמוד השדרה הצווארי
6. הרפס זוסטר
7. "צְלִיפַת הַשׁוֹט"
8. דימום אפידורלי בעמוד השדרה.

II. התחלה הדרגתית:

1. מחלות ניווניות ומחלות אחרות של עמוד השדרה ברמה הצווארית
2. גידול חוץ-מדולרי ברמה צווארית
3. גידול פנקוסט
4. סירינגומיאליה וגידול תוך-לדי
5. ארתרוזיס של מפרק הכתף
6. נגעים במקלעת הזרוע
7. נוירלגיה פוסט-הרפטית
8. נוירופתיה מנהרתית של העצב הסופרסקפולרי
9. כאב פסיכוגני אזורי

[ 1 ], [ 2 ]

התחלה הדרגתית של כאב באזור הכתף

מחלות ניווניות ומחלות אחרות של עמוד השדרה ברמה הצווארית

בתהליכים ניווניים של עמוד השדרה הצווארי, כאב רדיקולרי מוגדר בבירור והפרעות חושיות מופיעים לעיתים רחוקות; הדבר נכון גם לגבי תסמינים מוטוריים של חולשת שרירים או אובדן רפלקסים. זה מוסבר על ידי העובדה שהתסמינים, ככלל, אינם תוצאה של דחיסה של שורשי עמוד השדרה; מקור הכאב הוא לרוב המפרקים הבין-חולייתיים, אשר מעוצבים היטב על ידי סיבים חושיים. כאב מופנה מופיע באזור הכתף - לכאב זה יש פיזור מפושט יותר, איתו אין הפרעות חושיות או מוטוריות מקטעיות (תסמיני אובדן). התנועות בצוואר מוגבלות, אך הן לא בהכרח מעוררות כאב. תנועות הכתף חופשיות; הגבלת תנועה בכתף עשויה להתרחש עם קימוט משני של קפסולת המפרק עקב קיבוע הזרוע הפרוקסימלית.

מקור הכאב עשוי להיות מחלות אחרות של עמוד השדרה: דלקת מפרקים שגרונית, דלקת ספונדיליטיס מקשחת, אוסטאומיאליטיס.

[ 3 ], [ 4 ]

גידול חוץ-מדולרי ברמה צווארית

בניגוד לפתולוגיה ניוונית של עמוד השדרה, גידולים חוץ-מדולריים נוטים לפגוע בשורש העצב המתאים בשלב מוקדם למדי של המחלה, מכיוון שיותר ממחצית המקרים הם נוירינומות שמקורן בשורש האחורי. מנינגיומות מופיעות בעיקר אצל נשים (95%) ולעתים קרובות ממוקמות על המשטח האחורי של חוט השדרה. יש כאב רדיקולרי באזור הכתף, המתגבר עם שיעול. הפרעות תחושתיות ושינויים ברפלקסים מתרחשים בשלב מוקדם של המחלה. חשוב ביותר לזהות מעורבות של שורש עצב אחד או שניים, מכיוון שיש לקבוע את האבחנה לפני הופעת סימנים של נזק לחוט השדרה עצמו, שעשוי להיות בלתי הפיך. בדיקות אלקטרופיזיולוגיות דורשות מיומנות וניסיון משמעותיים. צילומי רנטגן עשויים שלא לחשוף שינויים פתולוגיים. ניתוח נוזל שדרתי, בדיקות הדמיה נוירו ומיאלוגרפיה CT נחוצים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גידול פנקוסט

כאב באזור העצבוב של הגזע התחתון של מקלעת הזרוע, כלומר לאורך פני השטח האולנריים של הזרוע ועד ליד, מופיע בשלב מאוחר למדי של המחלה. אם לחולה יש תסמונת הורנר איפסילטרלית, אז בדרך כלל אין חלופה לאבחון של "גידול פנקוסט" (למעט סירינגומיאליה).

סירינגומיאליה וגידול תוך-לדי

התסמין הראשוני של סירינגומיאליה עשוי להיות כאב רדיקולרי באזור הכתף, מכיוון שהחלל בחוט השדרה מפעיל לחץ הן על הקרן הצידית של חוט השדרה (כלומר, החלק הפרה-גנגליוני של מערכת הסימפתטית ההיקפית) והן על הקרן האחורית (כלומר, אזור הכניסה של מידע חושי סגמנטלי לחוט השדרה). ככלל, הכאב אינו מוגבל בבירור לקטע אחד או שניים, אלא מופיע באופן מפושט בכל רחבי הזרוע. בשלב זה של המחלה, ניתן לראות תסמונת הורנר המרכזית איפסילטרלית ושיתוק הזעה בחצי הפנים איפסילטרלי לנגע, הכתף איפסילטרלית והחלקים הפרוקסימליים של הזרוע.

אבחנה אפשרית נוספת היא גידול תוך-מוחי, בדרך כלל שפיר. המפתח לפרוגנוזה הן בסרינגומיאליה והן בגידולים תוך-מוחיים הוא אבחון מוקדם: בשתי המחלות, הנזק לחוט השדרה כבר בלתי הפיך אם האבחון מתבצע כאשר לחולה כבר יש ניוון שרירים סגמנטלי עקב נזק לקרן הקדמית, או שיתוק ספסטי עקב נזק למערכת הפירמידלית, או נזק רוחבי לחוט השדרה עם אובדן אופייני של כאב ורגישות לטמפרטורה. בדיקות הדמיה נוירו-רפואית הן חובה, רצוי בשילוב עם מיאלוגרפיה.

ארתרוזיס של מפרק הכתף

עם ארתרוזיס של מפרק הכתף, ייתכן כאב משתקף באזור הכתף, בחלקים הפרוקסימליים של הזרוע ללא פגיעה תחושתית או פגם מוטורי. מאפיין אופייני הוא הגבלה הדרגתית של ניידות במפרק הכתף וכאב המתרחש בעת חטיפת הזרוע.

מצבים אחרים (דומים בפתוגנזה): תסמונת כתף-יד, אפיקונדילוזיס של הכתף.

[ 13 ]

נגעים במקלעת הזרוע

טראומה, חדירת גידולים, פלקסופתיה קרינתית ומחלות אחרות שיכולות להיות מלוות בכאב באזור הכתף כוללות תסמונת שריר הסקלנה (ארבעת עצבי השדרה הצוואריים התחתונים היוצרים את מקלעת הזרוע, עם יציאתם מהפתח הבין-חולייתי, ממוקמים תחילה במרחב הבין-סקלנה בין שרירי הסקלנה הקדמיים והאמצעיים), תסמונת גזע עליון (עצבי צוואר V ו-VI), תסמונת גזע אמצעי (עצב צוואר VII), תסמונת גזע תחתון (עצב צוואר VIII ועצב בית החזה הראשון) ותסמונות פלקסופתיות אחרות.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

נוירלגיה פוסט-הרפטית

נוירלגיה פוסט-הרפטית לעיתים קרובות טועים כתסמיני כאב הקשורים לפתולוגיה ניוונית של עמוד השדרה, דבר שמקל על גילם המבוגר של המטופלים והעובדה שצילום רנטגן מבוצע לא לאחר בדיקה קלינית, כפי שצריך להיעשות, אלא לפניה. בנוירלגיה פוסט-הרפטית, הכאב הרבה יותר עז ומחליש בהשוואה לכאב באוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה ואינו משתנה עם תנועה או שיעול. ככלל, ניתן לזהות את ההשלכות של התפרצויות הרפטיות קיימות בצורה של אזורי היפרפיגמנטציה הממוקמים באזור הקטע המתאים.

נוירופתיה מנהרתית של העצב הסופרסקפולרי

תסמונת נדירה זו קשורה בדרך כלל לטראומה או מתפתחת באופן ספונטני. היא מאופיינת בכאב עמוק בקצה העליון של עצם השכם. חטיפה של הכתף מגבירה את הכאב. מתגלה חולשה של שריר ה-m. infraspinatus (שריר ה-m. supraspinatus). נקודת כאב אופיינית נמצאת במקום הלחץ על העצבים.

כאב פסיכוגני אזורי

לבסוף, ייתכן שלמטופל יש כאב מקומי אזורי באזור הכתף ממקור פסיכוגני. מצב זה שכיח למדי, אך יש לבצע אבחנה כזו בזהירות, כמו בתסמונות כאב פסיכוגניות ממיקומים אחרים. היעדר סטיות כלשהן על פי שיטות מחקר נוירולוגיות ונוספות אינו יכול להבטיח באופן מלא את היעדר סיבה נוירולוגית או סומטית לתסמונת הכאב המקומית. לכן, במקביל למתן תרופות נוגדות דיכאון בעלות אפקט משכך כאבים, מומלץ לערוך תצפית דינמית; בדיקה ובדיקה חוזרות וסדירות, ניתוח מצב נפשי ואנמנזה אובייקטיבית, כלומר, אין להזניח אנמנזה שנאספה מקרובי משפחה קרובים.

כאבי כתף עלולים להופיע גם עם תסמונת הסקלנה הקדמית, תסמונת החזה המינור, תסמונת הסימפתטית הצווארית האחורית, דיסקציה של עורק התרדמה, קרוטידיניה, גידול בפתח הצוואר, זיהום בחלל הרטרופריינגיאלי, מחלות עור ורקמה תת עורית, המיפלגיה (גרסה של תסמונת הכתף הקפואה); כמו גם עם מחלות אחרות (פולימיוזיטיס, פולימיאלגיה ראומטית, אוסטאומיאליטיס, פיברומיאלגיה, חסימת עורק תת-בריחי). עם זאת, מחלות אלו נבדלות באופן משמעותי בטופוגרפיה של תסמונת הכאב ויש להן ביטויים קליניים אופייניים נוספים המאפשרים לזהות אותן.

כאב חד באזור הכתף

תסמונת הכתף הקפואה

המונח "כתף קפואה" משמש בדרך כלל לתיאור קומפלקס תסמינים שמתפתח לרוב בשלב הסופי של פתולוגיה מתפתחת בהדרגה של מפרק הכתף (תסמונת פריארתרופתיה של השכמות). במקרים כאלה, צילום רנטגן של מפרק הכתף מגלה ארתרוזיס ו/או משקעי סידן בחלקים הצידיים של קפסולת המפרק. עם זאת, לעיתים תסמונת זו מתפתחת באופן חריף: מופיעים כאבים בכתף וכאב מופנה בזרוע, מה שמאלץ את המטופל להימנע מתנועות במפרק הכתף. תנועות בצוואר אינן משפיעות על הכאב או רק מגבירות אותו במעט; עלייה בלחץ נוזל השדרה גם אינה משפיעה על עוצמת הכאב. כאשר הזרוע נחטפת, מתרחשים כאבים עזים והתכווצות רפלקסית של שרירי חגורת הכתף. במצב זה, קשה מאוד לבחון את התפקודים המוטוריים. הרפלקסים העמוקים אינם מופחתים, אין הפרעות חושיות. תסמונת מיופשיאלית עומדת לעיתים קרובות בבסיס תמונה קלינית כזו.

במקרה זה, נקודת הטריגר מתגלה לעיתים קרובות תחילה בשריר התת-שכמות, לאחר מכן בשרירי החזה הגדולים והקטנים, בשריר הגבי ובשריר התלת-ראשי (בתדירות נמוכה יותר בשרירים אחרים). התנועה במפרק הכתף מוגבלת על ידי כאב ועווית שרירים, שבמקרה זה מהווים חלק מתגובת הכאב. שינויים משניים בגידים וברקמות של השרירים העוויתיים אפשריים.

אמיוטרופיה ברכיאלית נוירלגית (תסמונת פרסונאג'-טרנר)

המחלה מתפתחת בצורה אקוטית. ככלל, היד הדומיננטית מעורבת (ברוב המקרים, היד הימנית). לרוב גברים צעירים מושפעים. התסמין העיקרי הוא כאב עז באזור הכתף ובחלקים הפרוקסימליים של הזרוע, שיכול להתפשט לאורך המשטח הרדיאלי של האמה עד לאגודל. לאחר מספר שעות או ביום השני למחלה, ישנה הגבלת תנועה בכתף עקב חולשת שרירי חגורת הכתפיים וכאב, המתגבר עם תנועות הזרוע. קריטריון אבחון דיפרנציאלי חשוב המאפשר לשלול פריצת דיסק הוא היעדר עלייה בכאב עם תנועות בצוואר.

ניתן להעריך את מידת חולשת השרירים עד סוף השבוע הראשון של המחלה, כאשר הכאב הופך עמום. המצב הנוירולוגי מגלה תסמינים של נזק לסיבים המוטוריים של החלק העליון של מקלעת הזרוע. לרוב החולים יש שיתוק של שרירי הדלתא, הסראטוס הקדמי והסופרספינטוס. שריר הדו-ראשי עשוי להיות מעורב. במקרים נדירים, נקבע שיתוק מבודד של שריר אחד, למשל, הסראטוס או הסרעפת. התפתחות מהירה של ניוון שרירים אופיינית. הרפלקסים נשמרים בדרך כלל; במקרים מסוימים, הרפלקס מהדו-ראשי עשוי לרדת. אין הפרעות חושיות (למעט כאב חולף) או שהן מינימליות, דבר המוסבר על ידי העובדה שהחלק הפגוע של מקלעת הזרוע מכיל בעיקר סיבים מוטוריים (למעט עצב בית השחי, אזור העצבוב שלו ממוקם על המשטח החיצוני של החלק העליון של הכתף ושטחו דומה לשטח כף היד).

כאשר בוחנים את מהירות ההולכה העצבית, מתגלה האטה בהולכת העירור לאורך מקלעת הזרוע. עד סוף השבוע השני של המחלה, EMG מגלה סימנים של דה-עצבוב של השרירים המעורבים. בדרך כלל אין שינויים בנוזל השדרה במחלה זו, ולכן בנוכחות תמונה קלינית אופיינית, ניקור מותני אינו הכרחי. הפרוגנוזה חיובית, אולם ההתאוששות התפקודית עשויה להימשך מספר חודשים. הפתוגנזה אינה ברורה לחלוטין.

פריצת דיסק בין-חולייתי צווארי צידית

עומס מוגזם אינו הכרחי להיווצרות פריצת דיסק ברמה הצווארית. הטבעת הסיבית המעורבת בתהליך הניווני היא דקה מאוד, והקרע שלה יכול להתרחש באופן ספונטני או במהלך התנועה הרגילה ביותר, למשל, בעת מתיחת הזרוע. המטופל מפתח כאב רדיקולרי. הערך האבחוני ביותר הוא תנוחה קבועה של הראש עם הטיה קלה קדימה ולצד הכואב. תנועות בצוואר, במיוחד הארכה, כואבות יותר מתנועות בזרוע.

בדיקת רפלקסים מהזרוע בשלב החריף של המחלה (כאשר המטופל עדיין לא הצליח להסתגל, לפחות באופן חלקי, לכאב חריף) היא בדרך כלל בעלת מידע מועט; כך גם לגבי בדיקת רגישות. אין חריגות בבדיקת EMG. שינויים ניווניים בעמוד השדרה עשויים שלא להתגלות ברנטגן; אין לצפות בהכרח לירידה בגובה החלל הבין-חולייתי בכל המקרים. שיטות הדמיה נוירו-אימג'ינג (CT או MRI) יכולות לחשוף בליטה או צניחה של הדיסק הבין-חולייתי. חשוב ביותר לזהות דחיסה של שורש הצוואר בזווית האחורית-צדדית של תעלת צוואר הרחם או דחיסה של חוט השדרה עצמו, המתבטאת קלינית בעלייה ברפלקסים עמוקים מהגפה מתחת לרמת הנזק המשוערת וברגישות לקויה בגו. חלק מהמטופלים מפתחים את התמונה הקלינית של תסמונת בראון-סיקארד.

נגע גרורתי של עמוד השדרה הצווארי

במקרה של גרורות לעמוד השדרה הצווארי, כאב רדיקולרי חריף באזור הכתף ללא תקופה קודמת, ארוכה למדי, מתרחש לעיתים רחוקות. אם האנמנזה מצביעה על כאב מקומי קודם, הוא בדרך כלל מתפרש בטעות כביטוי של פתולוגיה ניוונית של עמוד השדרה (טעות נפוצה).

ביצוע אבחנה נכונה המבוססת רק על אנמנזה והערכת מצב נוירולוגי כמעט בלתי אפשרי בהתחלה (!). התסמינים דומים מאוד לביטויים של התהליך הדיסקוגני. אינדיקציה מסוימת לאפשרות של נזק גרורתי עשויה להיות רמת ההפרעות הסגמנטליות: פריצות דיסק הממוקמות מעל הסגמנט הצווארי השישי הן נדירות ביותר. בדיקות מעבדה יכולות לספק מידע שימושי, אולם כל רופא מכיר מקרים של שלב גרורתי של תהליך הגידול עם ערכי ESR תקינים. האינפורמטיביות ביותר הן הדמיה נוירו ורדיוגרפיה, שעל סמך תוצאותיהן, במידת הצורך, מבוצעת מיאלוגרפיה, המשולבת בנוחות עם הדמיה נוירו. במקרה בו לחולה אין נגע רוחבי מלא של חוט השדרה, אין לבזבז זמן בחיפוש אחר המיקום הראשוני של תהליך הגידול. לחולה מוצגת התערבות כירורגית, אשר, מצד אחד, מאפשרת דקומפרסיה של חוט השדרה, ומצד שני - להשיג חומר לבדיקה היסטולוגית.

מחלות דלקתיות של עמוד השדרה הצווארי

ספונדיליטיס הפכה לפתולוגיה נדירה למדי. ספונדיליטיס גורמת לכאב מקומי וכאב מופנה באזור הכתף. האבחנה נקבעת על סמך נתוני רנטגן או הדמיה נוירולוגית. דלקת דיסק בין-חולייתית עשויה להיות תוצאה של טיפול כירורגי בפריצת דיסק. המטופל חווה כאב בכל תנועה בעמוד השדרה וכאב רדיקולרי מופנה. בדרך כלל אין שינויים במצב הנוירולוגי, למעט קיבוע רפלקס של החלק הפגוע בעמוד השדרה. האבחנה מבוססת על בדיקת רנטגן.

כ-15% מכלל המורסות האפידורליות מתרחשות ברמה הצווארית. הביטויים הקליניים של מורסה אפידורלית בולטים מאוד. המטופל חווה כאב חריף ובלתי נסבל, המוביל לקיבוע של עמוד השדרה. תסמינים של לחץ על חוט השדרה מתפתחים במהירות, אשר חופפים את התסמינים הרדיקולריים הפחות בולטים. בדיקות מעבדה מגלות שינויים "דלקתיים" בולטים, עלייה משמעותית ב-ESR. ביצוע בדיקות הדמיה נוירו-מוחית בעייתי, מכיוון שקשה לקבוע קלינית את רמת הלוקליזציה של הנגע. השיטה הטובה ביותר היא טומוגרפיה ממוחשבת בשילוב עם מיאלוגרפיה, המאפשרת לקחת נוזל מוחי שדרתי לבדיקה. במקרים נדירים בהם לחץ אפידורלי נגרם על ידי גידול או לימפומה, בדיקה ציטולוגית של נוזל מוחי שדרתי מספקת מידע חשוב.

הרפס זוסטר

ב-3-5 הימים הראשונים של המחלה, כאשר אין התפרצויות שלפוחיות באזור של מקטע מסוים, קשה או אפילו בלתי אפשרי לאבחן הרפס זוסטר, שכן בשלב זה הביטוי היחיד הוא כאב רדיקולרי. לכאב באזור הכתף יש בדרך כלל אופי צורב, בדומה לתחושת כוויה בעור; הכאב קבוע ואינו גובר עם תנועה או עם עלייה בלחץ נוזל השדרה (למשל, בעת שיעול). עד סוף השבוע הראשון, האבחון עקב התפרצויות עור הופך ללא מסובך. במקרים נדירים, ייתכן תסמינים של אובדן בתחום המוטורי - אובדן רפלקסים עמוקים ושיתוק מקטעי.

"צְלִיפַת הַשׁוֹט"

פגיעה ספציפית זו בעמוד השדרה הצווארי מתרחשת בתאונות דרכים כאשר מכונית נוסעת או נייחת נפגעת מאחור על ידי מכונית הנוסעת במהירות גבוהה יותר. המכונית הנוסעת לאט מאיצה תחילה בחדות, ואז מאטה בחדות, מה שגורם, בהתאם, למתיחת יתר של צוואר הנוסע (פגיעה בהיפר-אקסטנציה), אשר מוחלפת במהירות בכיפוף יתר שלו. זה מוביל לנזק בעיקר למפרקים ולרצועות הבין-חולייתיות.

מספר שעות או למחרת לאחר הפציעה, מופיע כאב לאורך החלק האחורי של הצוואר, מה שמאלץ את המטופל להחזיק את הצוואר והראש במקומם; הכאב מקרין לכתף ולזרוע. מצב כואב זה יכול להימשך מספר שבועות. הרפלקסים שלמים, אין הפרעות חושיות, בדיקות אלקטרופיזיולוגיות ורדיולוגיות אינן מגלות פתולוגיה. האבחון נעשה תוך התחשבות באנמנזה הספציפית. קשה למדי להעריך באופן אובייקטיבי את משך הכאב וחומרתו האמיתיים.

דימום אפידורלי בעמוד השדרה

דימום אפידורלי בעמוד השדרה הוא הפרעה נדירה המאופיינת בהופעה פתאומית של כאב חמור, לרוב עם מרכיב רדיקולרי, והתפתחות מהירה של שיתוק תחתון או טטרפלגיה. הסיבה השכיחה ביותר היא טיפול נוגד קרישה. ב-10% מהמקרים, יש אנומליה וסקולרית (בדרך כלל אנגיומה קברנוזית). שליש מכלל מקרי הדימום מתפתחים ברמה שבין מקטעי C5 ו-D2. MRI או CT מגלים המטומה. הפרוגנוזה תלויה בחומרת הגירעון הנוירולוגי ובמשך הזמן שלו.

אבחנה מבדלת כוללת דלקת מיאליטיס רוחבית חריפה, חסימה בעורק השדרה הקדמי, דימום תת-עכבישי חריף, דיסקציה של אבי העורקים ואוטם בחוט השדרה.