אנגיומיוליפומה של הכליה השמאלית והימנית

בין גידולים שפירים, קיימת ניאופלזמה ספציפית כמו אנגיומיוליפומה, שניתן לאתר בטעות במהלך הדמיה של איברי הבטן. למרות שהגיעו לגודל מסוים, גידול זה יכול לגרום למספר תסמינים וסיבוכים.

הלוקליזציה הראשונה השכיחה ביותר של אנגיומיוליפומה היא הכליות,  [1]השנייה היא הכבד; לעיתים נדירות נוצר גידול כזה בטחול, בחלל רטרו -פריטוניאלי, ריאות, רקמות רכות, שחלות, חצוצרות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אנגיומיוליפומה של הכליות - הגידול שפיר השכיח ביותר של איבר זה - מתפתח באופן ספורדי בקרב 0.2-0.6% מהאנשים לאחר 40 שנה, ונשים חולשות בקרב החולים. [2]

על פי הסטטיסטיקה הקלינית, ב -80% מהמקרים מתרחשות תצורות בודדות.

אנגיומיוליפומה שכיחה פחות בקרב ילדים מאשר אצל מבוגרים. על פי המחקר, אצל 75% מהילדים הסובלים מטרשת שחפת בגיל עשר נמצא אנגיומיוליפומה כלייתית, וגודלה עולה ביותר מ -50% מהמקרים. [3], [4]

גורם ל אנגיומיוליפומות

הגורמים המדויקים לאנגיומיוליפומה אינם ידועים, והם יכולים להתרחש באופן ספורדי אצל מבוגרים בגיל העמידה. אך לגרסת המוצא הנקבע גנטית של גידולים אלה יש הוכחות חזקות. לכן, לרוב, אנגיומיוליפומה בכליות קשורה למחלה גנטית תורשתית -  טרשת שחפת , הנגרמת על ידי מוטציה של אחד משני גנים מדכאי הגידול: TSC1 (על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9q34) או TSC2 (על הזרוע הקצרה של כרומוזום 16p13) ובהם - בשל תאי ריבוי מוגזמים - נוצרות ניאופלזות שפירות של לוקליזציה שונות, כולל אנגיומיוליפומות כלייתיות מרובות.

אנגיומיוליפומה של הפרנכימה הכלית עם שינויים ציסטיים מתגלה כמעט בשליש מהחולים עם מחלה מערכתית כה מתקדמת כמו לימפנגיוליומטוזיס ריאתי   (LAM), כמו גם בשילוב הנפוץ למדי עם טרשת נפוצה. [5]

בקרב ילדים קיים קשר בין הופעתם של אנגיומיוליפומות רבות עם נוכחות של אנגיומטוזיס מולד אנצפלוטריגמינלי (תסמונת Sturge-Weber), הנגרמת על ידי מוטציות אקראיות בגן GNAQ (קידוד חלבון G מחוברי נוקלאוטיד גואנין G), או עם נוירופיברומטוזיס מסוג I ( התוצאה של neurofibromin 1 חלבון NF-1).

גורמי סיכון

מומחים רואים בטרשת נפוצה גורם הסיכון החמור ביותר להתפתחות ניאופלזמה זו: אנגיומיוליפומות דו -צדדיות - אנגיומיוליפומה של הכליה השמאלית ובמקביל אנגיומיוליפומה של הכליה הימנית - מזוהות בקרב 50-80% מהחולים.

בין הגורמים הכלליים המגבירים את הסיכון לגידולים אלה, קיימות מוטציות גנטיות שעוברות בירושה או מתרחשות באופן ספונטני במהלך התפתחות תוך רחמית, כמו גם נוכחות של תסמונות מערכתיות מסוימות.

פתוגנזה

אנגיומיוליפומות מוגדרות כגידולים מזנכימליים, כלומר, הם גידולים של  תאי גזע  מזנכימליים - תאי גזע פלורו או מרובי פוטנטים של רקמות שומן, שרירים וסקולריות.

ההנחה היא שהפתוגנזה של היווצרות הגידול נובעת מהיכולת המוגברת של תאים אלה להתרבות, התחדשות עצמית על ידי חלוקה והתמיינות לתאים של רקמות שונות (כולל שומן, שריר ורקמות חיבור). והתכונה המורפולוגית של אנגיומיוליפומה קלאסית היא הימצאותם של תאי רקמת שומן (אדיפוציטים), תאי שריר חלק וכלי דם (עם קירות מעובים ולומן חריג) בהרכבו.

בנוסף, גידול זה נחשב לגידול תאי אפיתליואיד פריווסקולרי, שלפי חוקרים רבים מקורו בתאים אפיתליואידים (אפיתליואיד היסטיוציטים) הסמוכים לדפנות הכלי. בהיותם נגזרות של מקרופאגים מופעלים, תאים אלה דומים לתאי אפיתל, אך יש להם שלד ציטוטוק שונה, ממברנות תאים צפופות יותר ויכולת צבירה ודבקה מוגברת. [6]

תסמינים אנגיומיוליפומות

בנוכחות גידול זה בקוטר של יותר מ 30-40 מ"מ, הסימפטומים העיקריים - במקרים של לוקליזציה של היווצרות בכליות - מופיעים בצורה של כאב פתאומי (בבטן, בצד או בגב); בחילה והקאה; חום, לחץ דם / יתר לחץ דם, אנמיה. מדי פעם אנגיומיוליפומות גדולות יותר יכולות לדמם באופן ספונטני, מה שמוביל  להמטוריה .

אך הסימנים הראשונים המובהקים מתבטאים תמיד בכאבי בטן בעוצמה משתנה.

גידול נדיר ביותר - אנגיומיוליפומה בכבד - הוא אסימפטומטי אצל רוב החולים ומתגלה במקרה; עלול להתבטא עם כאבים קלים בהיפוכונדריה הימנית ואי נוחות בבטן. אבל אפשרי גם דימום תוך -טומוראלי עם דימום לחלל הבטן. [7]

ניאופלזמות נדירות ביותר כוללות אנגיומיוליפומה של הכליה (עם שכיחות של 0.5-5%). ככלל, הוא אינו מתבטא בשום צורה, אולם כאשר הוא גדול הוא גורם לכאבים בבטן. [8], [9]

ניתן לבודד אנגיומיוליפומה חולנית, אך קשורה לעיתים קרובות יותר באנגיומיוליפומה בכליות ובטרשת שחפת; החינוך גדל לאט וחסר סימפטומים. עם אנגיומיואיפומה של mediastinum על רקע של טרשת נפוצה, קוצר נשימה, כאבים בחזה, בחילות והקאות מתפתחים, נצפים התפרצויות פלורליות.

אנגיומיוליפומה של רקמות רכות מתנהגת אחרת, שיכולה להיווצר, למשל, בדופן הבטן הקדמית (בצורת צומת צפופה), בעור של כל לוקליזציה, ברקמות שריר עמוקות.

אנגיומיוליפומה והריון. אם לאישה בהריון יש אנגיומיוליפומה כלייתית שלא התגלתה בזמן, הקרע הדימומי שלה, הגורם לדימום, יכול להיות בעל השלכות קטלניות הן על האם והן על העובר. [10], [11]

טפסים

בהיעדר סיווג אחיד, הסוגים או סוגי האנגיומיוליפומות לא נבדלים על ידי לוקליזציה אלא על ידי ההיסטולוגיה והמאפיינים הוויזואליים שלהם.

אנגיומיוליפומות בכליות מתחלקות לספורדיות (מבודדות) ותורשתיות (הקשורות לטרשת שחפת). על פי מאפיינים היסטולוגיים, אנגיומיוליפומות מבודדות מתחלקות לשלושה פאזיים (אופייניים) וחד פאזיים (לא טיפוסיים).

בנוסף, באמצעות שיטות הדמיה ממוחשבת ותהודה מגנטית, סוג התלת פאזי מחולק לגידולים בעלי תוכן גבוה של רקמת שומן ובהתאם, עם נמוך; כמו כן, מומחים לוקחים בחשבון את אופן חלוקת תאי השומן במסת הגידול.

גידולים עם תוכן נמוך של אדיפוציטים ודומיננטיות של תאי שריר חלקים מכונים אפיתליואיד או לא טיפוסי, ומתייחסים אליהם כאל גידולים ממאירים שעלולים להיות ממאירים.

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות העיקריות והסיבוכים של אנגיומיוליפומה כוללים:

• דימום רטרופריטוניאלי ספונטני, שיכול לגרום להלם;
• הרחבת כלי הדם של הגידול (מפרצת);
• הרס הפרנכימה הכלייתית, מה שמוביל לירידה בתפקוד הכליות ואי ספיקת כליות סופנית (עם איום בצורך בדיאליזה או בכריתת כליה).

אנגיומיוליפומה של אפיתליואיד - במקרים נדירים - יכולה להפוך לגידול ממאיר עם גרורות לבלוטות הלימפה. [12]

אבחון אנגיומיוליפומות

הדמיה, כלומר אבחון אינסטרומנטלי, ממלאת תפקיד מרכזי באיתור אנגיומיוליפומות כלייתיות. [13]

וניתוחים (בדיקה מיקרוסקופית) של דגימת רקמת גידול המתקבלת על ידי ביופסיה של כליות percutaneous  [14]נחוצים להבדיל גידול מזנכימי שפיר עם ספירת שומנים נמוכה מתאי הכליה. עם אנגיומיוליפומה אפיתליואידית, ייתכן שיהיה צורך בניתוח אימונוהיסטוכימי נוסף של דגימת רקמת גידול. [15]

קלאסיקה, עם כמות מספקת של רקמת שומן, אנגיומיוליפומה באולטרסאונד מראה מסה היפר -כואית, ותצורות פחות מ -30 מ"מ יכולות לייצר הצללה אקוסטית. האקוגניות היא נמוכה יותר, פחות תאים שומניים נמצאים בהרכב הניאופלזמה, ולכן מומחים מציינים את חוסר האמינות האבחנתית של אולטרסאונד (במיוחד לגידולים קטנים).

צפיפות האדיפוציטים בגידול הכליות מראה בבירור אנגיומיוליפומה ב- CT - בצורה של מוקדים כהים (היפודנסיים). [16]

אם יש מעט מדי תאי רקמת שומן בגידול, אנגיומיוליפומה נבדקת ב- MRI כדי לדמיין ולאתר אזורי שומן במסה על ידי השוואת תמונות משוקללות T1 עם וללא דיכוי שומני סלקטיבי בתדירות. [17]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית חשובה ביותר. אם מספר האדיפוציטים בגידול נמוך, כלומר הוא קרוב יותר להיווצרות האפיתליואיד, יש להבדיל בין אנגיומיוליפומה או סרטן כליות (קרצינומה של תאי הכליה, סרקומה וכו ').

ההבחנה מתבצעת גם עם ליפוזרקומה רטרופריטוניאלית עם פגיעה בכליות, אונקוציטומה, גידול של וויליאמס, מיאלוליפומה של האדרנל.

יַחַס אנגיומיוליפומות

עבור כל מטופל, הטיפול באנגיומיוליפומה מתבצע תוך התחשבות בגודל הגידול והתמונה הקלינית. מטרתו להגן על הפרנכימה הכלייתית תוך שמירה על תפקודיהם. [18]

השיטות נעות בין מעקב פעיל (מרגע גילוי גידול) וכלה בתרופות וניתוחים. התבוננות באנגיומיוליפומות קטנות של הכליות (שגודלן אינו עולה על 40 מ"מ) כוללת אולטרסאונד שנתי של הכליות, ועם עלייה בהיווצרות (בדרך כלל ב -5% בשנה) - CT של הכליות.

הקריטריונים לזכאות לטיפול, על פי המלצות האיגוד האירופי לאורולוגיה (EAU), הם גידולים גדולים ונוכחות סימפטומים.

למרות שהטיפול התרופתי באנגיומיוליפומות נמצא בשלב המחקר, התרופות העיקריות המשמשות לאנגיומיוליפומות כלייתיות הקשורות לטרשת נפוצה ו / או לימפנגיוליומיומטוזיס הינן דיכוי חיסוני חלבוני רפמיצין (mTOR) המפסיקים את התפשטות התאים: Rapamycin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

השימוש בתרופות אלו הינו ארוך טווח, על כן יש לזכור את הסיכון הגבוה לתופעות הלוואי שלהן, כולל ירידה במספר הלוקוציטים וטסיות הדם ועלייה ברמות הכולסטרול בדם, יתר לחץ דם עורקי, כאבים בבטן. הפרעות אזור ומעי, תדירות מוגברת של זיהומים (חיידקים, ויראליים, פטרייתיים). [19]

עם גדלים גדולים של ניאופלזמות בכליות, מתבצע טיפול כירורגי:

• תסחיף כלי דם סלקטיבי; [20]
• תדר רדיו או קריאאבלציה של הגידול; [21]
• כריתת כליה חלקית או מלאה. 

חולים עם ירידה בתפקוד הכליות מומלצים בנוסף לטיפול תזונתי -  דיאטה מס '7 .

מְנִיעָה

אמצעי מניעה כוללים גילוי מוקדם של אנגיומיוליפומות, ותסחיף עורקי משמש כטיפול מונע לגידולים סימפטומטיים או גדולים (בשל הסיכון לדימום).

תַחֲזִית

אם אנגיומיוליפומות אינן גדלות במהירות ואין להן כלי דם מורחבים, הפרוגנוזה טובה. אחרת, תתפתח אי ספיקת כליות חמורה הדורשת הסרה של הכליה או דיאליזה מתמדת.