טרשת נפוצה

טרשת נרדפת (מילים נרדפות: מחלת פריפל-בורנוולי, פאקומטוזיס של בורנוולי-ואן דר הווה וכו') היא מחלה תורשתית המאופיינת בהיפרפלזיה של נגזרות אקטואליות ומזודרמות. סוג הירושה הוא אוטוזומלי דומיננטי. גנים מוטנטיים ממוקמים בלוקוסים 16p13 ו-9q34 ומקודדים טוברינים - חלבונים המווסתים את פעילות פאזה GT של חלבונים חוץ-תאיים אחרים.

גורם ל טרשת נפוצה

טרשת שחפתית היא מחלה רב-מערכתית הפוגעת בנגזרות האקטודרם (עור, מערכת עצבים, רשתית) ובמזודרם (כליות, לב, ריאות). התורשה היא אוטוזומלית דומיננטית עם יכולת ביטוי משתנה וחדירה לא שלמה. נקבע קשר למוקד llql4-1 lq23. סביר להניח שנוכחותם של גנים פגומים אחרים קיימת, בפרט אלו הממוקמים על כרומוזומים 12 ו-16. עד 86% ממקרי המחלה הם תוצאה של מוטציות חדשות, אולם עם בדיקה מקיפה יסודית של קרובי משפחה של חולים, כולל טומוגרפיה של הגולגולת, בדיקת עיניים וכליות, מספר הצורות התורשתיות עולה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

פתוגנזה

באנגיופיברומות, נצפית התפשטות פיברובלסטים, צמיחת סיבי קולגן, היווצרות כלי דם חדשים, התרחבות נימים והיעדר סיבים אלסטיים. בכתמים היפופיגמנטיים, נצפית ירידה בגודל המלנוציטים והמלנוזומים, וירידה בתכולת המלנין במלנוציטים ובקרטינוציטים.

פתומורפולוגיה

אנגיופיברומות מורכבות ממספר רב של כלי דם קטנים, לרוב עם לומן מורחב, הממוקמים ברקמת חיבור צפופה עם מספר רב של אלמנטים תאיים. עם הזמן, בלוטות החלב הופכות לאטרופיות ואף נעלמות לחלוטין. מספר זקיקי השיער, לעומת זאת, לרוב גדל, ולפעמים הם לא בשלים. פיברומות רכות מבחינה היסטולוגית בעלות תמונה אופיינית לפיברומה, אך ללא מרכיב כלי דם. באזור מוקדי השגרין, בחלק התחתון של השכבה הרשתית של הדרמיס, נראות התפשטות מסיבית של סיבי קולגן הומוגניים, הדומה לסקלרודרמה. סיבים אלסטיים במקומות אלה מקוטעים, כלי דם ותוספות עור נעדרים. בדיקה אולטרה-סטרוקטורלית מגלה צרורות קומפקטיים צפופים של סיבי קולגן, ביניהם סיבי קולגן בודדים מעוקלים או מפותלים הממוקמים בין חומר סיבי דק, אולי מבשר של קולגן. במוקדי הכתמים ההיפופיגמנטיים, למרות שציין מספר תקין של מלנוציטים, הם, כמו גם תאי האפיתל, אינם מכילים פיגמנט. במלנוציטים של נקודות לבנות, מחקר מיקרוסקופי אלקטרונים גילה ירידה בגודל המלנוזומים וירידה בתכולת המלנין הבוגר. בנקודות לבנות חלביות, מלנוזומים נמצאים רק בשלבי ההתפתחות הראשוניים, כמו בלבקנות עורית-עינית.

ההיסטוגנזה עדיין אינה ברורה, אך נמצאה עלייה ברגישות של לימפוציטים ופיברובלסטים של חולים עם טרשת טוברוסית לקרינה מייננת, דבר שעשוי להצביע על שיבוש בתהליכי תיקון DNA ולהסביר את תדירותן של מוטציות חדשות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים טרשת נפוצה

המחלה מתחילה בילדות או בגיל ההתבגרות. העור מושפע ב-96% מהמקרים. מאפיינים הם נוכחות של גושים בגודל של ראש סיכה עד אפונה, הממוקמים באופן סימטרי בקפלי הנזולביאליה, על הסנטר, באזור הפרוטיד. הגושים עגולים, סגלגלים, שטוחים, בצבע חום-אדום, בדרך כלל צמודים זה לזה, לפעמים מתמזגים ובולטים מעל העור שמסביב. פני השטח שלהם חלקים, לעתים קרובות עם טלנגיאקטזיות. על הגוף, נצפים פלאקים "שגרינים", שהם נבוס של רקמת חיבור. הם מורמים מעט מעל פני העור, רכים, עם משטח מחוספס הדומה לקליפת תפוז. ישנן פיברומות פריונגואליות (גידול קונן) - גידולים או צמתים על קפל הציפורן. ל-80% מהחולים יש כתמים לבנים היפופיגמנטיים עם גוון צהבהב או אפרפר, הממוקמים על הגו, הרגליים, הזרועות והצוואר.

מבחינה קלינית, משולש התסמינים הקלאסי אופייני: אנגיופיברומות, פיגור שכלי ואפילפסיה. פיזור סימטרי של אנגיופיברומות על הפנים ניכר, בעיקר בקפלי האף, על הלחיים, הסנטר, ולעתים רחוקות יותר על המצח והקרקפת. מדובר בגושים אדמדמים קטנים בעלי משטח חלק, המופיעים בדרך כלל בילדות, ונמצאים ב-90% מהחולים מעל גיל 4. בנוסף לאנגיופיברומות, נמצאים על העור פיברומות, נגעים דמויי שגרין, כתמי "קפה או לייט", כתמים היפופיגמנטיים, פיברומות תת-לשוניות וסביב-לשוניות וגושים על רירית הפה.

פיברומות רכות, ורודות בהירות או חומות, דמויות גידול או פלאק, בגדלים שונים, ממוקמות בדרך כלל על המצח, הקרקפת והלחיים העליונות. נגעים דמויי שגרין, יחד עם אנגיופיברומות, הן הביטויים העוריים הנפוצים ביותר של טרשת נפוצה. הן מתגלות כמעט בכל החולים מעל גיל 5 כנגעים שטוחים ומורמים בגדלים שונים, בצבע עור רגיל ובעלות משטח "קליפת לימון". הן ממוקמות בדרך כלל באזור הלומבוסקרלי. כתמי "קפה עם חלב", כפי שהראו מחקריהם של ס.ד. בל וד.מ. מקדונלד (1985), שכיחים באותה מידה בחולים עם טרשת נפוצה ובאנשים בריאים, ולכן אין להם ערך אבחוני. לעומת זאת, כתמים היפופיגמנטיים חשובים לאבחון. הם בדרך כלל דומים לקווי מתאר של עלה, מחודדים בצד אחד ומעוגלים בצד השני, ובעלי צבע אפרפר חיוור או לבן חלבי. אצל אנשים בעלי עור בהיר, ניתן לראות את הכתמים רק באמצעות מנורת ווד. הם קיימים מלידה ורק גדלים בגודלם עם הגיל. לשילוב של כתמים עם התקפים אפילפטיפורמיים אצל ילדים יש ערך אבחוני. תצורות דמויות גידול תת-לשוניות וסביב-לשוניות הן פיברומות או אנגיופיברומות. גידולי רשתית - פקומות, או המרטומות אסטרוציטיות - הם גם אחד הביטויים הנפוצים ביותר של טרשת טוברוסית. למרות שהם אינם ספציפיים, הם אופייניים לטרשת טוברוסית, ולכן בדיקת עיניים נחוצה בכל המקרים אם יש חשד לטרשת טוברוסית. מאפיין אופייני נוסף הוא הסתיידויות תוך-גולגולתיות, המתגלות בבדיקת רנטגן, מה שנתן למחלה את השם "טרשת טוברוסית". עוויתות הן לרוב התסמינים המוקדמים ביותר של המחלה ונחשבות לאפילפסיה עד להופעת תסמיני עור. ביטויים פחות שכיחים של טרשת טוברוסית הם אנומליות שלדיות, רבדומיומות, גידולים במערכת העצבים, באיברים הבטניים ודיסמבריופלזיה.

התמונה הקלינית המלאה של המחלה כוללת גם הסתיידויות תוך-מוחיות, גידולים ברשתית, המרתומות וציסטות של הכליות, המרתומות של הכבד ורבדומיומה לבבית.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבחין בין כתמים היפופיגמנטיים לבין ויטיליגו מוקדי, נבוס אנמי וחזזית ורסיקולורית. אנגיופיברומות נבדלות מטריכופיתליומה וסרינגיומה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

יַחַס טרשת נפוצה

הגושים מוסרים באמצעות לייזר או אלקטרוקואגולציה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה בשינויים במוח ובאיברים הפנימיים.

[ 16 ]