מיקרואנגיופתיה טרומבוטית ונזק כלייתי

תסמונת המוליטית אורמית (HUS) ופורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית (TTP) הן מחלות בעלות ביטויים קליניים דומים, המבוססות על מיקרואנגיופתיה טרומבוטית. המונח "מיקרואנגיופתיה טרומבוטית" מגדיר תסמונת קלינית ומורפולוגית המתבטאת באנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית וטרומבוציטופניה, המתפתחת כתוצאה מחסימת כלי דם במיקרו-מחזור הדם (עורקים, נימים) של איברים שונים, כולל הכליות, על ידי תרומבי המכילים טסיות דם ופיברין מצטברים.

גורם ל מיקרואנגיופתיה טרומבוטית

פורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית תוארה לראשונה בשנת 1925 על ידי א. מוסקוביץ אצל ילדה בת 16 עם חום, אנמיה המוליטית, פריחה פטכיאלית, המיפרזיס ונזק כלייתי הנגרם על ידי "תרומבי היאליני של עורקיקים ונימים סופניים". בשנת 1955, פרסמו ס. גאסר ועמיתיו את תצפיותיהם על טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית שלילית של קומבס ואי ספיקת כליות אצל 5 ילדים, וקראו לקומפלקס תסמינים זה "תסמונת אורמית המוליטית". המונח מיקרואנגיופתיה טרומבוטית הוצג על ידי וו.ש. סימרס בשנת 1952 כדי להחליף את המונח "פורפורה טרומבוטית טרומבוטית". עם זאת, כיום הוא משמש לא כשם למחלה, אלא להגדרת סוג מיוחד של נזק לכלי דם קטנים (בעיקר עורקיים ונימים), המיוצג על ידי בצקת ו/או ניתוק של תאי אנדותל מהממברנה הבסיסית, התרחבות של החלל התת-אנדותליאלי עם הצטברות של חומר דמוי ממברנה רופף בו, היווצרות של טרומבי טסיות תוך-וסקולריים בהיעדר סימני דלקת של דופן כלי הדם.

תסמונת המוליטית אורמית ופורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית הן הצורות הנפוצות ביותר של מיקרואנגיופתיה טרומבוטית. ההבחנה ביניהן מבוססת על הבדלים בלוקליזציה השולטת של התהליך המיקרואנגיופתי ובגיל החולים. תסמונת המוליטית אורמית נחשבת למחלה זיהומית של ילדים, המתבטאת בעיקר בנזק לכליות, פורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית היא צורה מערכתית ייחודית של מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, המתפתחת אצל מבוגרים ומתרחשת עם נזק דומיננטי למערכת העצבים המרכזית.

עם זאת, הבחנה ברורה בין מחלות אלו מסתבכת בשל העובדה שתסמונת המוליטית-אורמית יכולה להתפתח אצל חולים בוגרים (עם ביטויים נוירולוגיים), ואי ספיקת כליות חריפה חמורה תוארה אצל חולים עם פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית. במקרים בהם קשה להבדיל בין תסמונת המוליטית-אורמית לבין פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית, ניתן להשתמש במונח HUS/THP.

הגורמים למיקרואנגיופתיה טרומבוטית מגוונים. ישנן צורות זיהומיות של תסמונת המוליטית-אורמית וכאלה שאינן קשורות לזיהום, הן ספורדיות. ברוב המקרים של תסמונת המוליטית-אורמית זיהומית (90% בילדים וכ-50% במבוגרים) יש פרודרום מעי - טיפוסי, הקשור לשלשול או תסמונת המוליטית-אורמית לאחר שלשול. הפתוגן הנפוץ ביותר בצורה זו של תסמונת המוליטית-אורמית הוא E. coli, המייצר ורוטוקסין (הידוע גם כטוקסין דמוי שיגה בשל דמיונו המבני והתפקודי לרעלן של Shigella dysenteriae type I, הגורם גם לתסמונת המוליטית-אורמית). כמעט 90% מהחולים עם שלשול + תסמונת המוליטית-אורמית במדינות מפותחות כלכלית נגועים ב-E. coli סרוטיפ 0157: H, אך ידועים לפחות 10 סרוטיפים נוספים של פתוגן זה הקשורים להתפתחות מיקרואנגיופתיה טרומבוטית. במדינות מתפתחות, יחד עם E. coli, הפתוגן הוא לרוב Shigella dysenteriae type I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים מיקרואנגיופתיה טרומבוטית

תסמונת אורמיה המוליטית לאחר שלשול אופיינית מקדימה פרודרום, המתבטא אצל רוב החולים בשלשול דמי הנמשך בין יום אחד ל-14 ימים (בממוצע 7 ימים). עד מועד הקבלה לבית החולים, 50% מהחולים כבר הפסיקו לשלשול. רוב הילדים חווים הקאות, חום בינוני, ועשויים לחוות כאבי בטן עזים, המדמים תמונה של "בטן חריפה". לאחר פרודרום השלשול, עשויה להתרחש תקופה אסימפטומטית בעלת משך זמן משתנה.

תסמונת היורמיה המוליטית מתבטאת בחיוורון חמור, חולשה, עייפות, אוליגואנוריה, אם כי במקרים מסוימים דיאורזה אינה משתנה. צהבת או פורפורה עורית עלולים להתפתח.

רוב החולים מפתחים אי ספיקת כליות חריפה אוליגורית, הדורשת טיפול בגלומרולונפריטיס ב-50% מהמקרים. עם זאת, תוארו מקרים עם פגיעה כלייתית מועטה או ללא פגיעה כלל.

אבחון מיקרואנגיופתיה טרומבוטית

אנמיה המוליטית ותרומבוציטופניה הם סמני המעבדה העיקריים למיקרואנגיופתיה טרומבוטית.

אנמיה מתפתחת תוך שבוע עד שלושה שבועות מתחילת המחלה, מתבטאת באופן משמעותי ברוב החולים ודורשת עירויי דם ב-75% מהמקרים. בחולים עם תסמונת אורמיה המוליטית, רמת ההמוגלובין הממוצעת היא 70-90 גרם/ליטר, אם כי היא יכולה לרדת במהירות ל-30 גרם/ליטר. חומרת האנמיה אינה מתואמת עם מידת אי ספיקת הכליות החריפה. רטקולוציטוזה גבוהה, עלייה ברמת הבילירובין הלא מצומד וירידה בהפטוגלובין בדם מצביעים על נוכחות המוליזה. הסמן הרגיש ביותר להמוליזה, המתואם ישירות לחומרתה, הוא עלייה ברמת LDH. עם זאת, במיקרואנגיופתיה טרומבוטית, עלייה בפעילות LDH נובעת לא רק משחרור האנזים מאדמתיות, אלא גם מנזק איסכמי לאיברים. האופי המיקרואנגיופתי של המוליזה ב-HUS/TTP מאושש על ידי תגובת קומבס שלילית וגילוי של אדמתיות מעוותות ומשתנות (סכיסטוציטים) במריחת דם היקפית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

יַחַס מיקרואנגיופתיה טרומבוטית

טיפול במיקרואנגיופתיה טרומבוטית כולל שימוש בפלזמה קפואה טרייה, שמטרתה למנוע או להגביל היווצרות פקקים תוך-וסקולריים ונזק לרקמות, וטיפול תומך שמטרתו לבטל או להגביל את חומרת הביטויים הקליניים העיקריים. עם זאת, היחס בין סוגי טיפול אלה בתסמונת היורמית המוליטית ובפורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית שונה.

הבסיס לטיפול בתסמונת היורמית המוליטית לאחר שלשול הוא טיפול תומך: תיקון הפרעות מים-אלקטרוליטים, אנמיה, אי ספיקת כליות. במקרה של ביטויים חמורים של קוליטיס דימומית אצל ילדים, הזנה פרנטרלית היא הכרחית.

תַחֲזִית

הסיכון לפתח תסמונת אורמית המוליטית אופיינית לאחר זיהום ב-E. קולי עולה פי כמה עם שימוש בתרופות נגד שלשולים ותרופות אנטיבקטריאליות, שלשול דמי, חום, הקאות וליקוציטוזיס גבוה, במיוחד אצל ילדים צעירים (מתחת לגיל שנתיים) וקשישים.

לתסמונת היורמית המוליטית לאחר שלשול יש פרוגנוזה חיובית: החלמה מלאה מתרחשת ב-90% מהמקרים. התמותה במהלך הפרק החריף היא 3-5% (ירידה חדה בתמותה, שהייתה 50% בשנות ה-60, התרחשה כתוצאה מהתקדמות משמעותית בטיפול באי ספיקת כליות חריפה, אנמיה, יתר לחץ דם עורקי, הפרעות אלקטרוליטים שהושגו ב-40 השנים האחרונות). כמעט 5% מהחולים ששורדים את השלב החריף של המחלה מפתחים אי ספיקת כליות כרונית או ביטויים חוץ-כלייתיים חמורים, ו-40% סובלים מירידה ארוכת טווח ב-SCF.

אנוריה הנמשכת יותר מ-10 ימים, הצורך בהמודיאליזה בשלב האקוטי של המחלה, וחלבון בשתן הנמשך שנה לאחר הפסקת האפיזודה האקוטי קשורים לסיכון לפתח אי ספיקת כליות כרונית בעתיד. גורמי סיכון מורפולוגיים לפרוגנוזה שלילית לתפקוד הכליות הם נמק קורטיקלי מוקדי, נזק ליותר מ-50% מהגלומרולי ונזק מסוג עורקיקי.

ישנם שני וריאנטים של מהלך תסמונת אורמית המוליטית אטיפית.

הראשון מאופיין בפרודרום גסטרואינטסטינלי מובהק, אי ספיקת כליות חריפה אנורית ויתר לחץ דם עורקי ממאיר. בתקופה האקוטית נצפית תמותה גבוהה כתוצאה מנזק חמור למערכת העיכול ולמערכת העצבים המרכזית. שחזור תפקוד הכליות אפשרי בפחות מ-50% מהחולים. הגרסה השנייה מאופיינת בהידרדרות הדרגתית של תפקוד הכליות ותסמינים נוירולוגיים הדומים לפורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית. צורה זו יכולה להיות תורשתית, בדרך כלל חוזרת, ומובילה בהתמדה לאי ספיקת כליות כרונית או למוות.

פורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית חריפה בתחילת שנות ה-60 הייתה מחלה כמעט קטלנית עם שיעור תמותה של 90%. עם זאת, כיום, הודות לאבחון מוקדם, פיתוח גישות טיפוליות חדשות (טיפול בפלזמה קפואה טרייה) ושיטות טיפול נמרץ מודרניות, התמותה ירדה ל-15-30%.

אירועים חוזרים של פורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית מתרחשים במרווחים של 4 שבועות או יותר לאחר החלמה מלאה. יש להבחין ביניהם לבין המשך אירוע חריף לאחר הפסקה מהירה מדי של פלזמה קפואה טרייה, הגורמת לגל חדש של טרומבוציטופניה והמוליזה. שיעור ההישנות עלה כעת ל-30%, דבר המקושר לירידה בתמותה במהלך האירוע החריף הראשון כתוצאה מטיפול משופר. הישנות עשויות להתרחש חודשים או אפילו שנים לאחר הופעת המחלה. למרות שהחמרות מגיבות לטיפול באותה מידה כמו האירוע הראשון, הפרוגנוזה ארוכת הטווח לפורפורה טרומבוטית טרומבוטית חוזרת היא בדרך כלל גרועה.

בפורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית חריפה, טיפול בזמן בפלזמה קפואה טרייה מסייע במניעת התפתחות של אי ספיקת כליות סופנית בעתיד.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]