מורסה מוחית רינוגנית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

הגורמים הנפוצים ביותר לאבצסות מוחיות רינוגניות הן סינוסיטיס חזיתית ואתמואידיטיס, בתדירות נמוכה יותר דלקת של הסינוס המקסילרי והסינוס הספנואידי, בעוד שככלל מתרחשות אבצסות של האונה המצחית, הנובעות בעיקר מקרבתה לסינוסים הפאראנזליים. אבצסות של גומת הגולגולת הקדמית, כמו אבצסות אוטוגניות של האונות הטמפורליות והעורף, מחולקות לאבצסות EDA, SDA ואבצסות תוך-מוחיות.

בסינוסיטיס קדמי כרוני, הזיהום מתפשט לרוב לאורך כל הדרך, דרך פגמים פתולוגיים בדופן האחורית של הסינוס הקדמי או דרך הדופן העליונה הגובלת בארובת העין. במקרה האחרון, עלול להתרחש סיבוך כפול - פלגמון אורביטלי ואחד מהסיבוכים התוך-גולגולתיים הריינוגניים שהוזכרו לעיל. מעורבות צינורות הדמעות בתהליך הדלקתי עלולה להוביל גם לסיבוך שלישי בשילוב עם שני הראשונים - דאקריוציסטיטיס מוגלתית.

באתמואידיטיס כרונית, הזיהום מתפשט דרך לוחית הקריבריפורם ההרוסה עם היווצרות מורסה אפידורלית מעליה. האופי ההיפררגי של הדלקת מוביל להיווצרות פיסטולה, אשר בסינוסיטיס פרונטלית ממוקמת באזור הדופן האחורית של הסינוס הפרונטלי, באתמואידיטיס - מעל לוחית הקריבריפורם, בספנואידיטיס - באזור משטח עצם הספנואיד. באזור הפיסטולה נוצר פגם חמקמק של הדורה מאטר עם היווצרות SDA והתפשטות אפשרית לעומק רקמת המוח.

בסינוסיטיס חריפה, הזיהום מתפשט לרוב באופן המטוגני. במקרה זה, מורסה יכולה להופיע בחומר האונה המצחית מבלי לפגוע בדורה מאטר. אם הזיהום מתפשט לגולגולת במגע, מתפתחת תחילה דלקת קרום המוח הבזילארית (EDA), לאחר מכן נמק ופגם בדורה מאטר, ולאחר מכן דלקת קרום המוח הבזילארית הכללית או דלקת מוח מוגבלת עם היווצרות מורסה. מיקום המורסה באונה המצחית אינו תלוי באופן משמעותי בצד הנגע של ה-LI ויכול להתרחש הן בצד הסינוס הפגוע והן בצד הנגדי. VT Palchun ואחרים (1977) מסבירים מאפיין זה של מיקום מורסה באונה המצחית על ידי התפשטות זיהום המטוגנית, ובמקרים מסוימים על ידי מיקום אסימטרי של ה-LI, שבו אחת מהן יכולה לגבל בו זמנית בשתי האונות המצחיות של המוח. בנוסף, כפי שציינו המחברים הנ"ל, סיבוכים תוך גולגולתיים ריינוגניים משניים עשויים להתרחש גם עם אוסטאומיאליטיס של עצמות הגולגולת בלוקליזציות שונות. במקרה זה, מורסות מוחיות עשויות להופיע מרחוק ולרוב באונות הקודקודיות-טמפורליות ואפילו באונות העורפיות. זה מוסבר על ידי העובדה שדלקת פלביטיס של הסינוס האורכי העליון מתרחשת ראשונה, שממנה הזיהום מתפשט באופן המטוגני. הזיהום יכול להתפשט גם ישירות ממוקד האוסטאומיאליטי בדרך זו.

פתוגנזה ואנטומיה פתולוגית של מורסה במוח. מורסה במוח היא הצטברות בודדת של מוגלה ברקמת המוח, המופרדת מהרקמות הסובבות אותה על ידי מחסום תיחום. השלב הראשוני של מורסה הוא דלקת מוח מוגלתית מוגבלת. עם אלימות נמוכה של מיקרואורגניזמים, עמידות חיסונית גבוהה ולא ספציפית של הגוף וטיפול אנטיביוטי יעיל, התפתחות דלקת המוח נעצרת, ורקמת המוח המרוסקת מוחלפת בצלקת. בתמונה הפוכה, התכה מוגלתית של רקמת המוח מתקדמת, ונוצר חלל מלא מוגלה בחומר הלבן, שגודלו משתנה. מורסה בגודל של ביצת תרנגולת יכולה להיווצר תוך 5-6 ימים, אך לעתים קרובות יותר, בהשפעת טיפול לא כירורגי, התפתחותה מואטת, וכתוצאה מכך נוצרת קפסולה מגליה ורקמת חיבור סביב המורסה, המפרידה אותה מרקמת המוח הסובבת. לוקח 4-6 שבועות להיווצר קפסולה חזקה פחות או יותר. זה משלים את ההיווצרות המורפולוגית הסופית של המורסה. הקפסולה חוסמת את התפשטות הזיהום, היא יוצרת מעין מערכת דלקתית אוטונומית שיש לה השפעה מועטה על הרקמות הסובבות ועל הגוף בכללותו. לכן, תסמינים כלליים ומקומיים של מורסה מוחית מצטמצמים בהדרגה לתמונה כמעט דמיונית של החלמה מלאה. מורסה קטנה יכולה להפוך לרקמת צלקת, ואז מתרחשת החלמה אמיתית, אולם אם קרומי המוח מעורבים בתהליך הצלקת, עלולים להתפתח התקפים אפילפטיים.

תחת השפעת טראומה גולגולתית, זיהום-על (שפעת, דלקת שקדים, דלקת ריאות וכו') וגורמים שליליים אחרים, הזיהום הרדום בחלל המורסה יכול להפוך לפעיל, והקפסולה עוברת התכה מוגלתית והתפשטות מפושטת של הזיהום עם היווצרות מוקדים חדשים של התכה מוגלתית של המוח.

קפסולה מפותחת היטב נוצרת בדרך כלל בזיהום סטרפטוקוקלי; עוביה יכול להגיע ל-4 מ"מ. מורסות קוליבצילריות ואלו הנגרמות על ידי אנאירוביים מוקפות בקפסולה לא מפותחת, אשר נשברת או נקרעת בקלות במהלך הסרה כירורגית של המורסה. במקרים מסוימים, עם זיהום זה, הקפסולה אינה נוצרת כלל, ואז הדלקת המוגלתית רוכשת את המאפיינים החיצוניים של פלגמון עם התפשטות מהירה של התהליך המוגלתי לרקמות הסובבות, לעתים קרובות עם ניקוב של דפנות חדרי המוח. עודף זה מוביל למוות מהיר.

התסמינים והמהלך הקליני של מורסה מוחית ריינוגנית נקבעים על ידי מיקומה, פעילות התהליך הדלקתי (ארסיות וצורת המיקרוביוטה), מצב המקרואורגניזם ויעילות אמצעי הטיפול. הם, כמו מורסה מוחית אוטוגנית, מחולקים לשלושה סוגים: זיהומיות כללית, מוחית כללית ומוקדית.

תסמינים זיהומיים כלליים: עלייה בטמפרטורת הגוף בטווח של 37.5-38.5 מעלות צלזיוס, לויקוציטוזיס בינונית עם תזוזה של הנוסחה שמאלה, עלייה ב-ESR (40-60 מ"מ/שעה), חולשה, נדודי שינה עם נמנום, בריאות לקויה, ירידה בתיאבון, ירידה חדה בביצועים ועייפות נפשית מהירה, ברדיקרדיה עד 40 פעימות/דקה.

תסמינים מוחיים כלליים: כאב ראש, גובר לקראת הבוקר, עם מאמץ פיזי, שיעול, עיטושים, מאמץ וניעור ראש. כאב ראש מוגבר מלווה לעיתים קרובות בהקאות פתאומיות, סימפטום האופייני לעלייה בלחץ תוך גולגולתי ולחץ תוך מוחי (חדרי). שינויים בפונדוס מתרחשים ב-50-60%, בתדירות גבוהה יותר מאשר עם מורסה אוטוגנית של האונה הטמפורלית, כאשר סימנים של דלקת עצב דיסק הראייה גוברים על גודש. מורסה מוחית כרונית בכל מיקום מלווה לעיתים קרובות בהתקפים אפילפטיים. עם מיקום שטחי והיעדר קפסולה, נצפים תסמינים של קרומי המוח. לחץ נוזל השדרה עולה, לפעמים באופן משמעותי, מה שמוביל לכאבי ראש מוגברים, הקאות פתאומיות, סחרחורת, פוטופסיה וביטויים אחרים. כאשר מורסה מוחית ממוקמת קרוב לקליפת המוח או לחדרים של המוח, נצפית ציטוזיס מתונה עם דומיננטיות של נויטרופילים ועלייה קלה בתכולת החלבון (0.5-1.2 גרם/ליטר) בנוזל השדרה.

לאחר היווצרות הקפסולה, במיוחד אם המורסה עמוקה, נוזל השדרה מקבל מראה רגיל או כמעט רגיל (סימן להחלמה כוזבת). עם זאת, עלייה פתאומית במספר הנויטרופילים ועלייה חדה בתכולת החלבון על רקע הידרדרות חריפה במצבו של המטופל ותסמינים בולטים של קרומי המוח מצביעים על פריצת המורסה לחלל התת-דורלי או לחדרים של המוח. עם מורסות עמוקות של האונות המצחיות, פריצת מוגלה מתרחשת לרוב לקרניים הקדמיות של החדרים הצידיים ולחלקן המרכזי.

תסמינים מוקדיים מגוונים ותלויים בהתמחות התפקודית של מבני המוח הנגועים. לרוב, מורסה באונה המצחית ממוקמת בחומר הלבן של הגירוס המצחי העליון או האמצעי, כלומר בחלק המוח הסמוך לדופן האחורית של הסינוס המצחי. עם זאת, המורסה יכולה להתפשט גם אחורית לכיוון הקפסולה הפנימית, שבה עוברים המעברים הפירמידליים והאקסונים של הנוירונים השניים של עצבי הגולגולת, מה שקובע, למעשה, תסמינים מוקדיים עם אובדן תפקודים מסוימים של המערכת הפירמידלית ועצבי הגולגולת.

במקרה של לוקליזציה חזיתית של מורסה מוחית, הנובעת כסיבוך של סינוסיטיס חזיתית מוגלתית כרונית חריפה או החמרה, תסמינים כגון בצקת של העפעף העליון והיפרמיה של הלחמית בצד הפגוע, אקסופתלמוס עם תזוזה כלפי מטה והחוצה של גלגל העין, דיפלופיה בדרך כלל מושכים תשומת לב. מבין התסמינים המוחיים הכלליים, נצפות תגובות התנהגותיות שאינן אופייניות לאדם זה (אופוריה, חוסר עכבות התנהגותיות, קקולליה וכו'). תסמינים מוקדיים כוללים עוויתות של שרירי הפנים בצד הנגדי למיקום המורסה, שיתוק והפרעות אישונים. במקרים מתקדמים, העוויתות עשויות לכלול את הגפיים או להפוך להכללות. בהמשך, התסמונת העוויתית מוחלפת בשיתוק מרכזי ולאחר מכן רפוי של עצב הפנים ועצבי הגפיים.

בסיבוכים של מחלות מוגלתיות של הסינוסים האחוריים (העמוקים) של האף (תאים אמצעיים ואחוריים של הלבירינת האתמואידית וסינוס הספנואיד), יחד עם מורסות מוחיות במיקומים שונים, סיבוכים אופתלמולוגיים שולטים לעיתים קרובות, כמו גם נגעים רינוגניים של המערכת הוורידית של המוח, להן מוקדשים חלקים נפרדים בפרק זה. כאן ניגע בכמה נושאים של מורסה מוחית.

משך מורסה מוחית משתנה ממספר ימים (בצורות פולמיננטיות) ועד חודשים רבים ואף שנים. בצורות כרוניות, מורסה קטנה ועטופה היטב עשויה להיות אסימפטומטית ולהתגלות במהלך בדיקת רנטגן שגרתית (CT, MRI) של המוח או בטעות בנתיחה שלאחר המוות. כאשר היא מושפעת ממיקרואורגניזמים אלימים במיוחד, עם חסינות מופחתת, או תהליך איטי של היווצרות קפסולה מגנה, המורסה גדלה במהירות ויכולה להוביל למוות תוך מספר ימים. אובדן הכרה פתאומי, הופעת מצב של ישנוניות ולאחר מכן תרדמת מצביעים בדרך כלל על פריצת מוגלה לחדרי המוח. מורסה עטופה היטב בהמיספרות המוחיות, הנגישה להסרה כירורגית ללא קרע בקפסולה, וגורמת להחמרות קלות זמניות בלבד תחת השפעת זיהומים ביניים, פגיעות ראש, ולפעמים ללא סיבות ברורות, היא בעלת מהלך חיובי ביותר. לעתים קרובות, חולים אינם שמים לב להתפרצויות כאלה ומסבירים את כאב הראש, החולשה, הבחילה שנוצרו כתוצאה מפעולת גורם מעורר או סיבות אחרות, כגון יתר לחץ דם עורקי.

אבחון של מורסה במוח הוא לעיתים קרובות קשה מאוד, אפילו עם בדיקת רנטגן מדוקדקת. בתנאים מודרניים, אבחון מדויק ניתן לקבוע רק באמצעות CT או MRI. יש לחשוד בנוכחות מורסה במוח כאשר מופיעה צפלגיה חדשה מבחינה איכותית, השונה מכאבים אופייניים (רגילים) אצל אנשים הסובלים לא רק ממחלות מוגלתיות כרוניות של הסינוסים והאוזן, אלא גם מתהליכים מוגלתיים בחלק מרוחק כלשהו של הגוף (מחלת ברונכיאקטזה, נמק ריאתי, אנדוקרדיטיס ספטי וכו').

מורסה מוחית מובחנת מדלקת מוח זיהומית של אטיולוגיות שונות, גידולים, מפרצות וציסטיקרצי של המוח, הפרעות בכלי הדם הגדלות באיטיות בעלות אופי מקומי, השלכות של פגיעת ראש ראשונית עם היווצרות המטומות וציסטות וכו'.

הפרוגנוזה למורסה מוחית היא מעורפלת ונקבעת על ידי גורמים רבים: אבחון מוקדם או מאוחר, מיקום הנגע (הפרוגנוזה מדאיגה ביותר עבור מורסות בגזע המוח ובמורסות פארא-חדריות), המצב הכללי של הגוף ומצבו החיסוני, ארסיות המיקרוביוטה וכו'. באופן כללי, ניתן להגדיר את הפרוגנוזה כאופטימית-זהירה וחיובית עבור מורסות שטחיות עטופות היטב. במורסות מוחיות גרורתיות, שלעתים קרובות מרובות, הפרוגנוזה בדרך כלל שלילית. חולים מתים בדרך כלל מדלקת קרום המוח המפושטת המוגלתית המסבכת את המורסה או מפריצת מוגלה לחדרי המוח כתוצאה מדלקת חדר מוגלתית. בתקופה שלפני הסולפנילאמיד וטרום האנטיביוטיקה, שיעור התמותה ממורסות מוחיות לאחר ניתוח הגיע ל-50%. כיום, נתון זה, על פי מחברים שונים, בסוף המאה ה-20 היה 7-10%.

הטיפול הוא בהחלט כירורגי, והוא מתבצע על פי אינדיקציות חיוניות, גם במקרים בהם דלקת קרום המוח המוגלתית סיבכה את המורסה המוחית והמטופל נמצא במצב של רדימה או תרדמת.

[ 1 ], [ 2 ]