ניתוח כריתת אורכידם חד-צדדי ודו-צדדי

כריתת אשכים היא הליך כירורגי שבו מוסרים האשכים (האשכים) מגברים. כריתת שני האשכים - כריתת אשכים דו-צדדית - היא סירוס כירורגי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אינדיקציות להליך

ראשית, האינדיקציות לניתוח זה כוללות דלקת מוגלתית מורכבת של שק האשכים (scrotum) שפגעה בקרום הסיבי של האשכים; דלקת חריפה של האשך עצמו (orchitis) עם מורסה ונמק (כולל כתוצאה מפיתולו); גידול שחפתי של האשך; פציעות מעוכה או קרועים באזור המפשעה ובאיברי המין עם הרס האשכים.

ניתוח אשכים מבוצע בקריפטורכידיזם - כאשר אפילו ניתוח אורכיופקסיה דו-שלבי אינו יכול להזיז את האשך הממוקם בצורה שגויה לתוך שק האשכים (ברוב המקרים, אם צורת הקריפטורכידיזם היא בטנית), או שהוא ניוון לחלוטין. ראה - ניוון אשכים

אותה שיטה משמשת לפתרון בעיית ההיפופלזיה של האשכים החד-צדדית, כמו גם לוקליזציה חריגה של האשכים בתסמונת מוריס המולדת הנדירה ביותר (או הרמפרודיטיזם גברי כוזב), שהיא למעשה תוצאה של מוטציה בגנים של קולטני האנדרוגן ומתבטאת בחוסר רגישות מוחלט של רקמות לטסטוסטרון.

כריתת אשכים מבוצעת עבור סרטן אשכים - קרצינומה אשכים, כוריוקרצינומה, סמינומה, גידול ממאיר של תאים עובריים ועוד.

כדי להפחית את רמת הטסטוסטרון, אשר מעוררת את צמיחתן של גידולים ממאירים של הערמונית, ובכך לעצור או לפחות להאט את צמיחת הגידול, ניתן לבצע כריתת אורכיקטומיה בסרטן הערמונית (אדנוקרצינומות אצינריות, צינוריות, ריריות בצורת מפושט).

בעוד ששיטת הניתוח העיקרית לסרטן הערמונית היא הסרתו (כריתת הערמונית), כריתת אשכים דו-צדדית נחשבת כשיטה למניעת אנדרוגנים - עצירת הסינתזה של הורמון המין הגברי על ידי הסרת האשכים המייצרים אותו (אם כי טיפול תרופתי עם הורמונים אנטגוניסטיים נותן את אותן תוצאות, אך לא באותה מהירות). בנוסף, לאחר ניתוח כזה, הסינתזה של כמות זניחה של הורמוני אנדרוגן נמשכת על ידי אנדוקרינוציטים של האזור הרשתי של קליפת האדרנל.

יש לציין כי בשנים האחרונות, מחקרים מדעיים רבים זעזעו את הרעיונות המבוססים על תפקידו הבלעדי של טסטוסטרון בגדילת גידולי הערמונית. למעשה, כל העניין עשוי להיות בהשפעה המוגברת של אסטרוגן, אם ניקח בחשבון את תהליך ההפחתה הטבעית בסינתזה של סטרואידים אנדרוגניים אצל גברים לאחר גיל 50-55 - דווקא בגיל הופעת האנדרופאוזה או גיל המעבר הגברי, כאשר מתעוררות בעיות עם הערמונית (בצורה של דלקת הערמונית, אדנומה וכמובן, אונקולוגיה).

כמו כן, נקבע כי צורה מיוחדת של סרטן ערמונית גרורתי, סרטן ערמונית עמיד לסירוס (CRPC), מתפתחת לעיתים קרובות לאחר נטילת הורמונים מדכאי טסטוסטרון והפחתת רמתם, כמו לאחר כריתת אורכידמיה. זאת בשל העובדה שבתגובה לרמות טסטוסטרון נמוכות, מספר קולטני האנדרוגן שיש לתאי הגידול עולה, בעוד שעמידותם לטיפול הורמונלי עולה. על פי נתונים סטטיסטיים קליניים, פחות משנתיים לאחר מניעת אנדרוגנים הנגרמת על ידי תרופות, תהליך הגידול מתקדם כמעט במחצית מהחולים.

ניתוח כריתת אשכים לעולם אינו מבוצע ללא אינדיקציות רפואיות: גברים טרנסג'נדרים המתעקשים לשנות את מינם לנקבה עוברים בדיקה מקיפה (כולל בדיקה פסיכיאטרית).

אגב, סירוס כירורגי - כריתת אורכיקטומיה כעונש על התעללות מינית בקטינים - הוא עונש נפוץ לפדופילים, שניתן על ידי בתי משפט בצ'כיה (היו כמאה פסקי דין כאלה בין השנים 1998 ו-2008) ובגרמניה. במדינות פלורידה, קליפורניה, אילינוי, ארקנסו ואוהיו בארה"ב, סירוס כירורגי הוא אלטרנטיבה למאסר ממושך. ובטקסס ובלואיזיאנה, העבריין רשאי לבחור בין כריתת אורכיקטומיה תת-קפסולרית לבין כריתת אורכיקטומיה רדיקלית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

הכנה

אם הניתוח דחוף – עם פציעות המלוות בדימום והלם כאב – המטופל מועבר מיד לשולחן הניתוחים. וההכנה לניתוח כריתת אורכידם מתוכנן כוללת ביצוע בדיקת דם כללית וביוכימית; בדיקת קרישה; ניתוח לזיהומים באברי המין, דלקת כבד ו-HIV.

המטופל עובר אק"ג; אולטרסאונד דופלר של שק האשכים; אולטרסאונד של המפשעה, שק האשכים, הערמונית וחלל הבטן.

כמובן, לפני שמחליטים על ביצוע התערבות כירורגית זו במקרים של אונקולוגיה, המטופלים עוברים בדיקה מקיפה. ורשימת הליכי האבחון נרחבת יותר, כולל ביופסיה, ניטור רמות טסטוסטרון בסרום הדם וקביעת רמת ה-PSA. עם זאת, כפי שמציינים מומחים מהאגודה האמריקאית לסרטן, לאנטיגן הספציפי לערמונית (PSA) המיוצר על ידי בלוטת הערמונית אין אונקוספציפיקציה מוחלטת, ורמתו יכולה לעלות עקב דלקת או היפרפלזיה שפירה של בלוטת הערמונית. אף על פי כן, ברוב מקרי סרטן הערמונית, תכולת ה-PSA בדם גבוהה מנורמות הגיל.

אסור למטופלים לאכול או ליטול תרופות כלשהן במשך שש עד שמונה שעות לפני הניתוח, ושתיית אלכוהול אסורה בהחלט לפחות שבוע לפני ניתוח כריתת השדרה המתוכנן.

הסרת האשכים במהלך המעבר הטרנסג'נדרי קודם לטיפול ארוך טווח למדי בהורמונים אנטגוניסטיים של טסטוסטרון, המסייע במניעת התפתחות של מה שמכונה תסמונת פוסט-סירוס.

[ 10 ], [ 11 ]

טֶכנִיקָה כריתת אורכידומים

הטכניקה הנבחרת על ידי המנתח לביצוע ניתוח כריתת אורכית תלויה באבחנה הספציפית ולוקחת בחשבון את היקף ההתערבות הנדרשת: ניתוח כריתת אורכית חד צדדית או דו צדדית.

אם הגידול בסרטן האשכים ממוקם בתוך הממברנה שלו, ניתן להסיר רק את הרקמה הבלוטה של פרנכימת האשכים, כלומר מבוצעת כריתת אשכים תת-קפסולרית - עם גישה דרך דיסקציה של שק האשכים. במקרים רבים, ניתוח כזה מבוצע באופן לפרוסקופי: בעזרת מכשירים מיוחדים דרך חתכים קטנים, על ידי סיבוב, תחת הרדמה אזורית (אפידורלית).

אם מתגלים תאים אטיפיים בקרום האשך ומעבר לו, כמו גם במקרה של גידולים בבלוטת הערמונית (וירידה לא מספקת של טסטוסטרון בשיטה התרופתית), מסומנת כריתת אורכיקטומיה מפשעתית דו-צדדית או רדיקלית: עם גישה דרך חתכים באזור המפשעה, בהרדמה כללית, עם הסרה מלאה של האשך, חבל הזרע, האפידידימיס ובלוטות הלימפה המפשעתיות. ניתוח זה לגידולי אשכים מאפשר להסיר את כל הרקמה הפגועה ולמנוע את התפשטות התהליך הפתולוגי. ובחולים עם אדנוקרצינומה של הערמונית, כפי שצוין לעיל, מושגת המטרה העיקרית - לעצור את ייצור הטסטוסטרון.

לאחר הסרת האשכים, מטופל שדה הניתוח בהתאם, רקמות תעלת המפשעה מחוזקות בחומר רשת ביו-קומפיטיבי מיוחד, והרקמות המנותקות נתפרות שכבה אחר שכבה. הניתוח מסתיים על ידי ניקוז הפצע (בדרך כלל הניקוז נמשך לא יותר מיום) והנחת תחבושת לחץ.

בכל טכניקת כריתת אורכיה המבוצעת באונקולוגיה, הרקמות שהוסרו עוברות בדיקה היסטומורפולוגית.

התוויות נגד

ניתוח כריתת ערמונית (אורכיקטומיה) אינו מתבצע אם המטופל פונה לאורולוג או אונקולוג עם סרטן ערמונית בשלב IV בלתי ניתן לניתוח עם גרורות נרחבות.

כמו כן, הניתוח לא מבוצע אם קיים סיכוי ממשי להתגבר על סרטן האשכים בשלב מוקדם - באמצעות כימותרפיה והקרנות.

התוויות נגד לניתוח כריתת אשכים קשורות לרוב לנוכחות של מחלות זיהומיות פעילות ומחלות סומטיות קשות (אי ספיקת לב או כליות כרונית, סוכרת לא מפוצה, טרומבוציטופניה).

ברוב המקרים, מתעוררות התוויות נגד בעת הגשת בקשה למעבר מגדרית טרנסג'נדרי כאשר מגישי בקשה לשינוי מין אינם עומדים בקריטריונים שנקבעו בבירור להפרעת זהות מגדרית, ומומחים פסיכיאטריים מאבחנים אותם עם מצב נלווית או הפרעה נפשית.

[ 12 ], [ 13 ]

ההשלכות לאחר ההליך

ההשלכות העיקריות של כריתת אשכים דו-צדדית נגרמות מירידה ברמות הטסטוסטרון ועלייה בהשפעת האסטרוגנים בקליפת האדרנל ופרולקטין של בלוטת יותרת המוח, אשר ממשיכים להיווצר בגוף הגברי.

זה מתבטא בהפרה של חילוף החומרים של שומנים ועלייה במשקל הגוף עקב רקמת שומן (עם ירידה הדרגתית בשרירים); ירידה בצפיפות העצם עם עלייה בשבריריות העצם; עלייה בגודל בלוטות החלב וברגישותן.

ההשלכות הווגטטיביות-וסקולריות של הליך כריתת האשכים מתבטאות בהפרשות דם לראש, התקפי הזעת יתר וקצב לב מוגבר.

אם נסתמך על משוב המטופל לאחר ניתוח זה, אז רשימת הסימנים לירידה בהשפעת הגורמים האנדרוגניים על גוף הגברי צריכה לכלול תחושה לכאורה בלתי סבירה של עייפות, מצב רוח לא יציב עם התקפי עצבנות, הידרדרות באיכות השינה וכו'.

קיום יחסי מין לאחר כריתת אשך אפשרי אם הניתוח היה חד צדדי: תפקוד ייצור ההורמונים של האשך הנותר אינו מושפע. ואם למטופלים יש בעיות, אז - לאחר בדיקת דם לרמות טסטוסטרון - ניתן לרשום טיפול הורמונלי חלופי עם סטרואידים אנדרוגניים.

במקרה של כריתת אשכים דו-צדדית, רמות טסטוסטרון לא מספקות לחלוטין מובילות לא רק לירידה בחשק המיני, אלא גם לאובדן מוחלט של תפקוד הזקפה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

סיבוכים לאחר ההליך

הסיבוכים הנפוצים ביותר לאחר הליך כריתת אורכיקטומיה הם: כאב ונפיחות במפשעה ובבטן התחתונה; דלקת באזור התפרים עם אדמומיות והפרשה של איכור עכור; עלייה בטמפרטורת הגוף. עבור שני התסמינים האחרונים, נקבע טיפול אנטיביוטי סיסטמי.

זה לא נחשב לסיבוך כאשר שק האשכים נפוח וכואב במשך זמן מה לאחר ניתוח כריתת אשכים. במקרה של נפיחות, ניתן להניח קומפרסים קרים על אזור המפשעה, ואם הכאב חמור, ניתן ליטול משככי כאבים.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טיפול לאחר ההליך

במהלך הימים הראשונים, הטיפול לאחר הליך כריתת השדרה מתבצע במסגרת בית חולים. יום לאחר הניתוח, המטופלים יכולים לקום מהמיטה וללכת: תנועה מסייעת בהפחתת הנפיחות ובשיפור טרופיזם הרקמות. אך יש להימנע מכל פעילות גופנית כדי שהתפרים (אשר בדרך כלל מוסרים לאחר שבוע) לא יחלשו או יתפרקו.

אזור הניתוח נבדק באופן קבוע, ומטופל בחיטוי באמצעות החלפת תחבושת. הליכי רחצה אינם מומלצים (רק מקלחת לא חמה במיוחד), אך היגיינה אישית באזור איברי המין היא חובה. רופאים ממליצים ללבוש בגדים רחבים, תחבושת מיוחדת למפשעה או תחתונים סרוגים רפואיים.

טיפול לאחר כריתת אורכיה

יש צורך לקבוע את רמת ה-PSA לאחר כריתת אשכים בסרטן הערמונית על מנת לבחור את הטקטיקות הנכונות לטיפול הבא.

רוב החולים בסרטן הערמונית עוברים טיפול נוסף לאחר כריתת השדרה, כגון הקרנות או כימותרפיה.

ואם האשך הוסר עקב קריפטורכידיזם, דלקת אורכיטיס, ניוון או טראומה, אז יש צורך לפצות על חוסר טסטוסטרון באמצעות טיפול הורמונלי חלופי - HRT לאחר כריתת אורכיטיס.

באופן דומה, טרנסקסואלים לאחר ניתוח כריתת אשכים ברוב המקרים ממשיכים ליטול תרופות המכילות אסטרוגן, אך אולי במינונים קטנים יותר.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]