ניתוח להסרת שקדים במבוגרים ובילדים: יתרונות וחסרונות

אם אתם סובלים לעתים קרובות מדלקת שקדים, לאחר בדיקת השקדים, רופא אף אוזן גרון, לאחר ששקל את כל היתרונות והחסרונות, עשוי להמליץ על פתרון כירורגי של בעיה זו והסרת השקדים.

ולמרות שניתוח זה, המכונה על ידי רופאים כריתת שקדים, מבוצע כיום בתדירות נמוכה יותר מאשר לפני חצי מאה, הוא נותר אחד ההליכים הכירורגיים הנפוצים ביותר, במיוחד כריתת שקדים אצל ילדים. לדוגמה, כ-400 אלף התערבויות כירורגיות כאלה מבוצעות מדי שנה במדינות האיחוד האירופי.

[ 1 ]

אינדיקציות להליך

ניתן להסיר שקדים (tonsilla palatina) מסיבות שונות. הנפוץ ביותר באוטולרינגולוגיה קלינית הוא כאב גרון חוזר הקשור לדלקת תכופה של השקדים. וההתוויות העיקריות לניתוח להסרת שקדים כוללות הן דלקת שקדים חריפה חוזרת (כאבי גרון מוגלתיים) והן צורות כרוניות.

מאחר שגודל השקדים מגיע לשיאו בגיל שלוש או ארבע שנים ולאחר מכן יורד בהדרגה, כריתת השקדים אצל ילדים נדחית בדרך כלל למספר שנים - אלא אם כן תדירות דלקת השקדים אצל הילד במהלך השנה וחומרתה הן קריטיות. ומקרה אחד או שניים, אפילו חמורים, בדרך כלל אינם עילה מספקת לניתוח.

נכון לעכשיו, המדדים הבאים מוכרים כקריטריונים להפניית חולים להסרת דלקת שקדים (חריפה חוזרת): לפחות שבעה אירועי דלקת שקדים בשנה האחרונה או לפחות חמישה אירועי דלקת שקדים חריפה בשנה במשך שנתיים. או שלושה מקרים או יותר של דלקת שקדים בשנה במשך שלוש שנים (חובה לתעד במסמך הרפואי של המטופל). רופאי אף אוזן גרון מעדיפים גם מינוי ניתוח עבור: דלקת שקדים עם חום גבוה (> 38.3 מעלות צלזיוס), בלוטות לימפה בלסת התחתונה מוגדלות, נוכחות של תרסיס מוגלתי וגילוי של סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A במריחה.

לעתים קרובות הרבה יותר, דלקת שקדים מוסרת בדלקת שקדים כרונית, במיוחד בצורתה המפורקת כביכול: כאשר לא אנטיביוטיקה ולא שטיפת חסרי השקדים (להסרת פקקים מוגלתיים) נותנים השפעה מתמשכת, ומוקד של זיהום סטרפטו- או סטפילוקוקלי נשאר בגרון. כולם יודעים עד כמה דלקת שקדים מסוכנת, במיוחד דלקת שקדים מוגלתית תכופה, לכן - על מנת למנוע התפשטות רעלים חיידקיים בגוף ופגיעה בתאי שריר הלב, ברקמת המפרקים, בדפנות כלי הדם ובכליות - הפתרון האסטרטגי הוא להסיר את השקדים אצל מבוגרים וילדים.

דום נשימה בשינה חסימתי, במקרים של קשר פתופיזיולוגי שלו עם היפרטרופיה או היפרפלזיה של השקדים, הוא גם אחת האינדיקציות הנפוצות ביותר להסרת שקדים.

בנוסף, שקדים מוסרים במקרים הבאים: עלייה משמעותית בגודלם עקב הצטברות מלחי סידן בחריצים (אבני שקדים או שקדים), אשר עלולים לגרום לבליעה (קושי בבליעה); אם נוצרו פפילומות גדולות, פיברומות או ציסטות על השקדים או קשתות הפלאטין.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

הכנה

ההכנה לפעולה זו מורכבת מבדיקות דם במעבדה, וכן בדיקה טיפולית כללית (לילדים - פדיאטריים) ודו"ח קרדיולוג לאחר א.ק.ג.

הבדיקות הנדרשות להסרת שקדים הן בדיקת דם כללית וקלינית (המוגרמה), רמת טסיות דם וגורמי קרישה בדם (פיברינוגן).

כדי למנוע דימום, בהתאם לתוצאות הבדיקה, ייתכן שיינתנו למטופלים תוספי סידן או מעכבי פיברינוליזה שבוע לפני ניתוח כריתת שקדים.

[ 6 ], [ 7 ]

טֶכנִיקָה כְּרִיתַת הַשְׁקֵדִים

הטכניקה המסורתית לביצוע ניתוח זה, כמו גם הכלי הכירורגי המשמש להסרת השקדים, מתוארים בפירוט בחומר - ניתוח כריתת שקדים (Tonsillectomy).

משך הניתוח הוא בממוצע חצי שעה, אך משך זמן הסרת השקדים בכל מקרה ספציפי תלוי בשיטה בה נעשה שימוש, שכן בנוסף לשיטה הקלאסית, בניתוחי אף אוזן גרון משתמשים בשיטות מודרניות יותר מבחינה טכנולוגית להסרת השקדים.

כמו בתחומים רבים אחרים של ניתוח, ניתן להשתמש במכשיר כירורגי אולטרסאונד (הנקרא סכין מנתחים אולטרסאונד) כדי לחתוך ולקריש רקמה בו זמנית על ידי רטט המולקולות שלה בתדר אולטרסאונד (55 קילוהרץ), תוך יצירת חום (t≤ +100ºC). כריתת שקדים כזו מבוצעת בהרדמה כללית.

ההיבט החיובי של הסרת שקדים באמצעות אלקטרו-קואגולציה דו-קוטבית בתדר גבוה הוא דימום מינימלי עקב צריבה סימולטנית של כלי הדם. שיטה זו משמשת להסרת שקדים תחת הרדמה מקומית (על ידי הזרקת חומר הרדמה לאזורים הפראטונסילריים). עם זאת, הטמפרטורה הגבוהה שנוצרת באזור המניפולציה עלולה להוביל לנזק תרמי לרקמות המקיפות את השקדים, מה שגורם לאי נוחות רבה למטופלים בתקופה שלאחר הניתוח.

הסרת שקדים באמצעות ריתוך תרמי TWT (ניתוח כריתת שקדים ריתוך תרמי) – באמצעות טמפרטורה של +300 מעלות צלזיוס (שבו רקמת השקדים, הנתפסת באמצעות מלקחיים, מתחממת) ולחץ (לקרישת כלי הדם בו זמנית). במקרה זה, הרקמות המקיפות את השקדים מחוממות רק 2-3 מעלות מעל טמפרטורת הגוף הרגילה. על פי ביקורות מטופלים, הכאב לאחר הניתוח נסבל, וניתן לעבור במהירות לתזונה רגילה.

קריואבלציה או קריוטונסילקטומיה היא הסרת שקדים באמצעות חנקן (שנוזל שטמפרטורתו נמוכה מ-190 מעלות צלזיוס), המסופק לרקמות המיועדות להסרה באמצעות קריופרוב ומקפיא אותן עד לנקודת נמק.

כריתת שקדים בלייזר – אבלציה באמצעות לייזרים רפואיים במגוון שינויים (בדרך כלל פחמן דו-חמצני) – נחשבת להליך יעיל ובטוח, שמשכו הממוצע הוא 25 דקות; היא מבוצעת בהרדמה מקומית. עם זאת, לעתים קרובות יש צורך לחזור עליה, והכאב לאחר אבלציה בלייזר יכול להיות עז יותר בהשוואה לשיטות אחרות. מכיוון שההליך דורש חוסר תנועה מוחלט של המטופל, שיטת כריתת שקדים זו אינה מתאימה לילדים צעירים.

שיטת הפלזמה הקרה - הסרת שקדים באמצעות קובלטור - מבוצעת רק בהרדמה כללית. טכנולוגיה זו כוללת העברת אנרגיית גלי רדיו דרך תמיסת נתרן כלורי איזוטונית (מי מלח), היוצרת שדה פלזמה המסוגל להרוס קשרים מולקולריים של רקמות מבלי להעלות את הטמפרטורה שלהן מעל 60-70 מעלות צלזיוס. גורם זה מאפשר למזער או אף למנוע נזק לרקמה בריאה שמסביב. טכנולוגיית הקובלציה, לדברי מנתחים, מפחיתה כאב ונפיחות לאחר הניתוח ומאופיינת בשכיחות נמוכה יותר של דימום תוך ניתוחי או דימום מאוחר, כמו גם זיהומים משניים.

לבסוף, אבלציה תרמית בגלי רדיו מונופולטריים או כריתת שקדים בגלי רדיו, המבוצעת בהרדמה מקומית, מומלצת ומשמשת להקטנת גודל השקדים היפרטרופיים - עקב תהליכי היווצרות רקמת צלקת בשקדים באתר הרקמה הלימפהאית שהוסרה.

התוויות נגד

ניתוחי כריתת שקדים אינם מומלצים במקרים הבאים:

• המופיליה, לוקמיה, טרומבוציטופניה ו/או אגרנולוציטוזיס, אנמיה מזיקה;
• צורות חריפות של אי ספיקת לב וכלי דם, ריאתית או כבד;
• תירוטוקסיקוזיס;
• סוכרת מדרגה שלישית;
• צורה פעילה של שחפת;
• זיהומים חריפים של אטיולוגיות ומיקומים שונים, כמו גם החמרה של מחלות כרוניות;
• הפרעות נפשיות חמורות;
• מחלות אונקולוגיות.

הסרת שקדים אינה מתבצעת במהלך ההריון. התווית נגד יחסית היא גיל ילדים מתחת לחמש שנים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ההשלכות לאחר ההליך

ישנם סיכונים מסוימים לניתוח זה והשלכות לאחריו.

כאשר בוחנים את היתרונות והחסרונות של ניתוח כריתת שקדים, רופאי אף אוזן גרון, קודם כל, מציינים את התועלת האמיתית של הניתוח - להיפטר ממקור הזיהום בגרון ומדלקת השקדים הנלווית, ולכן, ביטול הכאב.

אכן, דלקת שקדים לאחר כריתת שקדים כבר לא מטרידה, אך החיים לאחר כריתת שקדים יכולים להציג "הפתעה" לא נעימה: דלקת שקדים יכולה להתחלף בדלקת של האפיתל הרירי של הלוע - דלקת גרון. על פי מחקר של רופאי אף אוזן גרון פינים שחקרו בעיה זו, 17% מהחולים חוו שישה אירועים או יותר של דלקת גרון חריפה תוך שנה לאחר כריתת שקדים.

לדברי מומחים מהאקדמיה האמריקאית לאוטולרינגולוגיה, מטופלים חווים את היתרונות של הליך כירורגי זה רק במשך 12-15 חודשים: מספר האירועים הממוצע של כאב גרון יורד, ובהתאם, מספר הביקורים אצל הרופא וכמות משככי הכאבים והאנטיביוטיקה הנלקחים יורדים. אך אין מספיק ראיות קליניות התומכות ביתרונות ארוכי הטווח של כריתת שקדים.

עם זאת, כפי שצוין לעיל, ניתן להסיר שקדים לא רק בגלל כאבי גרון מתמידים, אלא גם לטיפול בדום נשימה בשינה. ובמקרה זה, היתרון של ניתוח כזה ברור, במיוחד אצל גברים צעירים עם עודף משקל.

על פי מומחים רבים, החיסרון הגדול ביותר הוא ההשפעה האפשרית של החלשת הסרת השקדים על מערכת החיסון. כאיבר חיסוני פעיל, שקדי הפלאטין (יחד עם שקדים אחרים של האף והלוע) הם חלק מטבעת הלימפואפיתל של וולדייר, המגנה על הגוף מפני זיהומים חיידקיים וויראליים דרך הריריות של דרכי הנשימה ומערכת העיכול. ותאי הרקמה הלימפואפיתל של השקדים מייצרים לימפוציטים מסוג T ו-B, ציטוקינים אימונומודולטוריים ואימונוגלובולינים (IgA).

אבל גם טענות הנגד של מתנגדי נקודת מבט זו אינן חסרות היגיון, משום שהשקדים מוסרים, אשר עקב זיהומים ודלקות חוזרות ונשנות אינם מסוגלים עוד לבצע תפקיד מגן. לכן הדיונים בנושא זה נמשכים.

סיבוכים לאחר ההליך

אספקת הדם לשקדים הפלאטיניים מסופקת על ידי ענפי השקדים של מספר עורקים, כך שהדימום לאחר הסרת השקדים יכול להיות די אינטנסיבי. וזהו אחד הסיבוכים המרכזיים של הליך זה. יתר על כן, ניתן להבחין בדימום מוגבר הן מיד לאחר הניתוח והן לאחר 7-12 ימים (נציין בכ-2-3% מהחולים) - אם הגלד על פני הפצע נופל בטרם עת. במקרים מסוימים, מתחיל דימום אמיתי, שעשוי לדרוש התערבות כירורגית כדי לעצור אותו.

סיבוכים לאחר ההליך - נפיחות של הקרום הרירי בגרון וכאב חמור לאחר כריתת שקדים - מתרחשים בכל שיטה של כריתת שקדים: הטכנולוגיות הכירורגיות המודרניות ביותר פשוט מפחיתות את עוצמתן ומקצרות את משכן. בדרך כלל, הגרון כואב לאחר כריתת שקדים במשך כל הזמן בו נוצר הגלד (עד שבועיים או קצת יותר); הכאב חולף כאשר הגלד יורד. הסרת שקדים אצל ילדים עלולה לגרום לכאבי אוזניים לאחר הניתוח, וזהו קרינת כאב מהגרון הקשורה למאפיינים האנטומיים של האף והלוע בילדות.

משככי כאבים תמיד ניתנים לאחר כריתת שקדים (לרוב פרצטמול); יש להימנע משימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), מכיוון ששימוש ארוך טווח או מינונים עודפים של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות מפחיתים את רמת טסיות הדם.

חום נמוך מהחום אינו מעורר דאגה, שכן רופאים רואים בו סימן להפעלת מערכת החיסון ולתחילת ההחלמה לאחר הניתוח. אך אם הטמפרטורה לאחר כריתת שקדים עולה מעל 38.5 מעלות צלזיוס, זהו סימן רע: סביר להניח שזיהום חיידקי משני הפך פעיל, אשר יכול לגרום לדלקת בבלוטות הלימפה האזוריות, מורסה בלוע לאחר כריתת שקדים ואף אלח דם. אז יש צורך באנטיביוטיקה סיסטמית (בזריקות) לאחר כריתת שקדים (לרוב, נקבעים צפלוספורינים מדור שלישי ופניצילינים משולבים).

במקרים של חולשה חמורה, יובש בפה, כאב ראש וירידה בו זמנית בכמות מתן שתן, הרופאים מציינים כי המטופל סובל מהתייבשות, דבר המוסבר בפשטות על ידי הגבלת צריכת הנוזלים עקב כאבים בבליעה.

ריח רע מהפה לאחר כריתת שקדים – ריח רע מהפה לאחר כריתת שקדים – קשור לנמק של הרקמה הפגועה שנותרה באזור הפצע, המכוסה בשכבה סיבית לבנבנה, שמתחתיה נוצר גלד מקריש דם (בתוך כ-12 ימים). בנוסף, בזמן הריפוי, היגיינת פה תקינה בעייתית, ולכן רופאים ממליצים לשטוף את הפה (לא את הגרון!) במי מלח.

בבדיקת גרונם של חלק מהמטופלים שעברו ניתוח (במיוחד ילדים עם מערכת חיסונית מוחלשת), רופאים עשויים למצוא ציפוי גבינתי על פני הפצעים ועל הקרום הרירי המצפה את חלל הפה לאחר הסרת השקדים - סימפטום של קנדידה. כמובן, נוכחות של זיהום פטרייתי מסבכת את מצבם של המטופלים בתקופה שלאחר הניתוח ומכריחת שימוש בתרופות קוטלי פטריות.

רשימה של סיבוכים מאוחרים ונדירים כוללת הידבקויות של הלוע והפה לאחר כריתת שקדים, אשר יכולות להתרחש בין שורש הלשון לאזור קשת הפה עקב הידבקות של רקמת צלקת במקום הפצע שלאחר הניתוח. היווצרות הידבקויות יוצרת בעיות בבליעה ובארטיקולציה.

ביקורות של חלק מהמטופלים הבוגרים מכילות תלונות על שינויים בקול לאחר כריתת שקדים. ואכן, כריתת שקדים יכולה להשפיע על הקול, וזה הוכח על ידי מספר מחקרים שאישרו את העובדה שיש עלייה בגודל הלוע הפתאומי לאחר ניתוח זה וכמה שינויים במאפייני התהודה של מערכת הקול. נקבע כי חלקם חווים עלייה בתדירות הצליל (פורמנטים) בטווח של עד 2 קילוהרץ ועלייה בגוונים העליונים של הקול בטווח תדרים של כ-4 קילוהרץ. לכן, גוון הקול יכול להשתנות.

[ 12 ], [ 13 ]

טיפול לאחר ההליך

התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח דורשת ניטור רפואי של מצבו של המטופל על מנת לא לפספס את התפתחות הדימום, אשר הסיכון לו, על פי נתונים קליניים, הוא כ-1.5-2%.

לאחר הניתוח, נדרשים המטופלים לשכב על צידם, ואין לבלוע את ההפרשה מהפצע (יש לירוק אותה). מתי ניתן לשתות לאחר הוצאת השקדים, הרופא מחליט לאחר בדיקת הפצעים בגרון וקביעת כמות הדם בהפרשה שלהם. ככלל, בחמש עד שש השעות הראשונות, נאסר על המטופלים לא רק לדבר, אלא גם לבלוע דבר: כאשר מיתרי הקול מתוחים ומתרחשות תנועות בליעה, שרירי הגרון מתוחים, והתכווצותם מתפשטת לכלי הדם, מה שיוצר את התנאים המוקדמים לדימום.

שיקום והחלמה לאחר הליך הסרת השקדים יכולים להימשך חודש או יותר: הן שיטת הסרת השקדים והן המאפיינים האישיים של המטופלים משחקים כאן תפקיד. אבל חופשת מחלה לאחר הסרת השקדים מונפקת על ידי מוסד רפואי למשך 14 יום.

כאבי גרון נמשכים כשבועיים לאחר הניתוח. על מנת למנוע טראומה נוספת לפצעים לאחר הניתוח, מקפידים על דיאטה לאחר כריתת שקדים במשך 7-10 ימים, הכוללת אכילת מזון הומוגני שאינו חם.

מה לאכול לאחר כריתת שקדים? ניתן לאכול דייסת שיבולת שועל נוזלית, מחית ירקות ופירות, ציר, מרקי שמנת וכו'. ניתן לאכול מוס וגלידה לאחר כריתת שקדים; ניתן לשתות ג'לי, מיצים, קומפוט, חלב, חלב אפוי מותסס וקפיר לאחר כריתת שקדים. יש גם לשתות מספיק מים כדי לשמור על הומאוסטזיס תקין של הגוף.

מה אסור לאחר כריתת שקדים? אסור לאכול אוכל חם מוצק, לשתות תה חם או משקאות חמים אחרים. חריף, פלפל, חמוץ וכמובן, אלכוהול אסורים בהחלט לאחר כריתת שקדים. עד להחלמה מלאה של הפצעים לאחר הניתוח, פעילות גופנית אינטנסיבית אסורה (כל אימון ספורט, שיעורי כושר); אסור להתקלח או אמבטיה חמה, ללכת לסאונה או להשתזף על חוף הים. וכנראה, אתם בעצמכם יכולים לנחש מה יענו הרופאים על השאלה - האם ניתן לעשן לאחר כריתת שקדים?

באופן כללי, אם אתם סובלים לעתים קרובות מדלקת שקדים, זכרו: בעיה זו ניתנת לפתרון. וברוב המקרים, החיים לאחר כריתת שקדים יכולים להיות בריאים יותר - ללא כאב גרון מעצבן ושלל השלכות שליליות אחרות של דלקת שקדים כרונית.

[ 14 ], [ 15 ]

טעויות רפואיות במהלך כריתת שקדים

סיבוכים חמורים עלולים לנבוע מטעויות רפואיות במהלך כריתת שקדים, ולמרבה הצער, איש אינו חסין מפניהם.

ראשית, מדובר בכוויות תוך-ניתוחיות במהלך אלקטרוקואגולציה בתדר גבוה, אבלציה בלייזר ופרוצדורות אלקטרו-כירורגיות אחרות, כמו גם פגיעות דנטו-אלוואולריות.

היפר-סבילציה (ייצור רוק מוגבר) מתרחשת כאשר בלוטת הרוק התת-לסתית, הממוקמת ליד השקדים, מושפעת.

שקדי הפלאטין מעוצבים על ידי ענפים של החלק העליון של עצב הטריגמינל ועצב הגלוסופרינגי. עקב נזק לענף העליון - עקב כריתת רקמה מוגזמת במהלך כריתת שקדים - מעבר הדחפים העצביים למפרק הלסת התחתונה עלול להיפגע, מה שגורם לקשיים בלעיסה ובפתיחה וסגירה של הפה.

עצב הגלוסופרינגאל מעצבב את השליש האחורי של הלשון, ומספק, בפרט, תחושות טעם, וכאשר עצב זה ניזוק, חוש הטעם מצטמצם או אובד.

החיך הרך מעוצבב על ידי ענפי מקלעת העצב הפרינגיאלית, שנזק לה מגביל את הרמת החיך הרך עם התפתחות שיתוק חלקי שלו. כתוצאה מכך, חולים חווים רגורגיטציה מהאף והלוע - זרימה הפוכה של תוכן הוושט אל האף והלוע.

חידוש צמיחת הרקמה בשקדים עלול להתרחש גם אם, במהלך הניתוח, המנתח, בטעות או בשוגג, לא הסיר לחלוטין את השקדים.