ניתוח להסרת שקדים (כריתת שקדים)

ניתוח להסרת שקדים (Tonsilectomy) דורש מיומנויות כירורגיות מיוחדות, דיוק במניפולציה, יכולת לפעול עם רפלקס גרון מוגבר ולעתים קרובות עם דימום רב. לכל מנתח מנוסה יש סגנון ניתוח משלו וטכניקות משלו, שפותחו בתהליך העבודה המעשית.

הכנה לניתוח כריתת שקדים

ההכנה לכריתת שקדים כוללת בדיקת מצב מערכת קרישת הדם (בדיקת קרישה, זמן דימום, פרמטרים של המוגרמה, כולל מספר טסיות הדם וכו'), יחד עם סט של בדיקות מעבדה נוספות שהן סטנדרטיות בכל התערבות כירורגית, המהווים גורם סיכון מסוים לדימום אפשרי וסיבוכים אפשריים אחרים. אם פרמטרים אלה חורגים מהגבולות הרגילים, נבדקת הסיבה להם וננקטים צעדים להשבתם לרמות הרגילות.

הַרדָמָה

ברוב המכריע של המקרים, כריתת שקדים אצל מתבגרים ומבוגרים מבוצעת בהרדמה מקומית. טכנולוגיה מודרנית של הרדמה כללית מאפשרת ביצוע ניתוח זה בכל גיל. עבור הרדמה מקומית, משתמשים בתמיסה של 1% של נובוקאין, טרימקאין או לידוקאין. לפני הניתוח, מבוצעת בדיקה תוך-עורית לרגישות חומר ההרדמה בו נעשה שימוש. במקרה של רגישות מוגברת, ניתן לבצע את הניתוח תחת לחץ חדירת אזור הצפק באמצעות תמיסה איזוטונית של נתרן כלורי. במידת האפשר, יש להימנע מהרדמה, במיוחד מרסס, מכיוון שהיא חוסמת את קולטני המישוש של הגרון והלוע, מה שתורם לזרימת הדם לגרון ולוושט. הוספת אדרנלין לתמיסת ההרדמה אינה רצויה, מכיוון שהיא גורמת לעווית זמנית בכלי הדם ולאחר הסרת השקדים יוצרת אשליה של חוסר דימום, אשר עשוי להתרחש כבר במחלקה עקב הפסקת השפעת האדרנלין.

הרדמה חדירתית מבוצעת באמצעות מזרק של 10 מ"ל ומחט ארוכה על חוט המוצמד לאצבע הוורידית של המנתח (כדי למנוע מהמחט להיכנס לגרון אם היא "קופצת" בטעות מהמזרק). עם כל הזרקה, ניתנים 3 מ"ל של חומר הרדמה, תוך ניסיון ליצור מצבור של חומר זה מאחורי קפסולת השקדים. מומלץ בנוסף להזריק חומר הרדמה לקוטב התחתון (האזור שבבליטתו נכרתים השקדים) ולחלק האמצעי של הקשת האחורית. הרדמה זוהרת מאפשרת ניתוח כמעט ללא כאבים וללא חיפזון על שני השקדים ולאחר מכן עצירת דימום. חלק מהמחברים ממליצים לבצע את הניתוח "בשדה יבש", שבמסגרתו, במקום כף קשירה, משתמשים בכדור גזה המוצמד למלחציים של מיקוליץ' להפרדת השקדים, המשמש להפרדת השקדים מהרקמות הבסיסיות ובמקביל לייבוש שדה הניתוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טכניקה לכריתת שקדים

להלן נתעכב על הכללים הכלליים של כריתת שקדים, שיכולים להיות שימושיים למנתחי אף אוזן גרון מתחילים. במונחים טכניים, כריתת שקדים מורכבת מכמה שלבים. 5-7 דקות לאחר ההרדמה, משתמשים באזמל חד לביצוע חתך לאורך כל עובי הרירית (אך לא עמוק יותר!) בין הקשת הקדמית (לאורך קצהה האחורי) לשקדים הפלאטיניים. לשם כך, אוחזים בשקד בעזרת מהדק בעזרת מתלה או מלקחיים של ברונינגס קרוב יותר לקוטב העליון ומושכים פנימה ואחורה. טכניקה זו מיישרת ומותחת את קפל הרירית הממוקם בין הקשת לשקד, מה שמקל על החתך לעומק שצוין. החתך מתבצע לאורך קפל זה מהקוטב העליון של השקד ועד לשורש הלשון, תוך ניסיון לא "לקפוץ" עם האזמל על הקשת, כדי לא לפגוע בה. במקביל, מנותקים גם הקפל המשולש של הרירית הממוקם בקצה התחתון של קשת הפלאטיניים הקדמית. אם לא מנתחים אותו בעזרת סכין מנתחים, אז כדי לשחרר את הקוטב התחתון, מנתחים אותו בעזרת מספריים לפני חיתוך השקד בעזרת לולאה. לאחר חיתוך הקרום הרירי לאורך הקשת הקדמית, פעולה דומה מבוצעת ביחס לקרום הרירי הממוקם בקוטב העליון של השקד, עם מעבר לקפל הקרום הרירי הנמצא בין הקצה האחורי של קשת הפלאטין האחורית לשקד; חתך זה מבוצע גם לקוטב התחתון של השקד.

השלב הבא הוא הפרדת השקד מהקשתות. לשם כך, יש להשתמש בקצה הוו של כף הרספטורי, המוחדרת לחתך שנעשה קודם לכן בין הקשת הקדמית לשקדים הפלאטיניים, להעמיק אותה, ובתנועות "רכות" למעלה ולמטה לאורך הקשת, תוך לחיצה זהירה כנגד השקד, להפריד אותה מהקשת הקדמית. יש לציין כאן כי חתך שנעשה כהלכה והפרדה לא מאולצת של הקשת מהשקד מאפשרים להימנע מקרע של הקשת, המתרחש לעתים קרובות אצל מנתחים חסרי ניסיון עם הידבקות צלקתית של הקשת לקפסולת השקדים. במקרים אלה, אין לכפות את הפרדת הקשת מהשקד באמצעות רספטורי וו, שכן הדבר מוביל בהכרח לקרע של הקשת. אם מתגלה איחוי צלקתית של הקשת עם השקד, הצלקת מנותחת במספריים, תוך לחיצה כנגד השקד, לאחר ייבוש חלל הניתוח בעזרת כדור גזה. מניפולציה דומה מבוצעת ביחס לקשת האחורית. השלב החשוב ביותר בחלק זה של ההתערבות הכירורגית הוא בידוד חוץ-קפסולרי של הקוטב העליון של השקד, מכיוון שכל מה שיבוא לאחר מכן אינו מציג קשיים טכניים מיוחדים. במבנה הרגיל של שקדי הפלאטין, בידוד הקוטב העליון מתבצע על ידי הפרדה ראשונית מהפורניקס של הגומחה באמצעות שקדי פלאטין בצורת וו ולאחר מכן הורדה באמצעות כף קשיים. קשיים מסוימים בבידוד הקוטב העליון מתעוררים בנוכחות גומת שקדים סופראטינדליים, שבה נמצאת אונת השקד. במקרה זה, כף הקשיים מוכנסת גבוה לאורך הדופן הצידית של הלוע בין קשתות הפלאטין עם קמור לרוחב, והאונה הנזכרת לעיל מוסרת מדיאלית ולמטה בתנועת גריפה. לאחר מכן, קבעו את השקד בעזרת מלחציים 1 או 2, משכו אותו קלות מדיאלית ולמטה, הפרידו אותו מהגומחה שלו בעזרת כף קשיים, הזיזו בהדרגה את הכף בינה לבין דופן הגומחה והזיזו אותה בכיוון המדיאלי. אין צורך למהר בשלב זה. יתר על כן, אם הדימום מפריע, יש לעצור את ההפרדה ולייבש את החלק המשוחרר של הנישה בעזרת כדור גזה יבש, מהודק בעזרת מהדק Mikulich באמצעות מתלה. על מנת למנוע שאיפה של גזה או כדורי צמר גפן, השקד החתוך וכו', יש לקבע היטב את כל העצמים ה"חופשיים" בחלל הפה והלוע בעזרת מהדקים עם מנעולים. לדוגמה, אי אפשר לחתוך את השקדים הפלאטיניים בעזרת לולאה, אלא לקבע אותם רק בכוח היד בעזרת מלקחיים Bruenigs, שאין להם מנעול. במידת הצורך, כלי הדם המדמם נחתך בעזרת מהדק Pean או Kocher, במידת הצורך, הוא מקושר או עובר דיאתרמוקואגולציה. לאחר מכן, יש להשלים את בידוד השקד לתחתית, כולל הקוטב התחתון שלו, כך שהוא יישאר מקובע רק על כנף של קרום רירי. לאחר מכן, כדי להשיג המוסטאזיס,חלק מהמחברים ממליצים להחזיר את השקד הפלאטיני שהופרד (אך טרם הוסר) לגומחה שלו וללחוץ עליו במשך 2-3 דקות. ההסבר לטכניקה זו מבוסס על ההנחה שעל פני השקד שהוסר (באופן ספציפי על צדו האחורי הפונה לגומחה) משתחררים חומרים פעילים ביולוגית המגבירים את קרישת הדם ומקדמים היווצרות פקקת מהירה יותר.

השלב הסופי של הסרת השקדים הוא כריתת השקדים באמצעות טונסילטום לולאה. לשם כך, מוחדר ללולאת השקדים מהדק עם מתלה, בעזרתו נאחז היטב בשקד הפלאטין התלוי על גבעול. בעת משיכתו בעזרת המהדק, הלולאה מונחת עליה ומקודמת לדופן הצידית של הלוע, תוך הקפדה שהלולאה אינה מהדקת חלק מהשקד, אלא מכסה רק חלק מהרירית. לאחר מכן, הלולאה מהודקת באיטיות, לוחצת ומועכת על כלי הדם בדרכה, ובמאמץ אחרון השקד נכרת ונשלחת לבדיקה היסטולוגית. לאחר מכן, מבוצעת המוסטאזיס. לשם כך, כדור צמר גפן יבש גדול, המקובע באמצעות מהדק מיקוליץ', מוחדר לגומחה ולוחץ כנגד דפנותיה למשך 3-5 דקות, שבמהלכן, ככלל, הדימום מעורקים קטנים ונימים נעצר. מחברים מסוימים מתרגלים טיפול בנישות בעזרת כדור גזה עם אלכוהול אתילי, תוך ציטוט טכניקה זו כיכולתו של אלכוהול לקרישת כלי דם קטנים.

סיבוכים

כאשר מתרחש דימום מכלי דם גדולים יותר, המתבטא בזרם דם דק ופועם, נתפס אתר הדימום יחד עם הרקמות הסובבות אותו, בהן אמור להימצא קצה כלי הדם המדמם, באמצעות מהדק וקושר בחוט משי (שאינו כה אמין) או תפור, תוך העלאת קצה המהדק מעל הליגטורה. אם לא ניתן לקבוע את מקור הדימום או שמספר כלי דם קטנים מדממים בו זמנית, או את כל דופן הגומחה, אזי הגומחה נאטמת בעזרת מקלון גזה, מגולגלת לכדור בהתאם לגודל הגומחה, ספוגה בתמיסה של נובוקאין עם אדרנלין, ומקובעת היטב על ידי תפירת קשתות הפלאטין שמעליה - סיבה נוספת, בנוסף לפונקציונלית, לצורך לשמור בזהירות על קשתות הפלאטין בשלמותן. אם הניתוח מתבצע באופן כזה שאחת או שתי קשתות הפלאטין מוסרות יחד עם השקד ויש צורך לעצור את הדימום מהנישה, ניתן להשתמש במלחציים מיוחדים, שקצה אחד שלהם, עם כדור גזה קבוע בו, מוכנס לנישת השקדים, והשני מונח על האזור התת-לסתי בהשלכה של נישת הדימום ולוחץ לעור. המלחציים גורמים לאי נוחות משמעותית למטופל, ולכן הם מוחלים לא יותר משעתיים. אם ההליכים הנ"ל אינם עוצרים את הדימום, אשר מקבל אופי מאיים, אז הם פונים לקשירת עורק התרדמה החיצוני.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

קשירת עורק התרדמה החיצוני

בעת קשירת עורק התרדמה החיצוני, מרחב הניתוח ממוקם בעיקר באזור גומת התרדמה או המשולש של עורק התרדמה, המוגבל פנימית ולמטה על ידי הבטן העליונה של שריר האומוהיואיד, פנימית ולמעלה על ידי הבטן האחורית של שריר הדיגסטרי, המשמשת כהמשך לבטן הקדמית של שריר זה, המחוברות זו לזו על ידי גיד ביניים המחובר לעצם ההיואיד, ומאחור על ידי הקצה הקדמי של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד.

הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית חדירה, כאשר המטופל שוכב על גבו וראשו מופנה לצד הנגדי לצד המנותח. חותכים את העור ושריר התת-עורי של הצוואר לאורך הקצה החיצוני של שריר הסטרנוקלידומסטואיד באזור משולש התרדמה, החל מזווית הלסת התחתונה ועד אמצע סחוס בלוטת התריס. מתחת ללשוניות המופרדות של העור ושריר התת-עורי של הצוואר, נמצא וריד הצוואר החיצוני, אשר מוזז הצידה או נכרת בין שתי ליגטורות. לאחר מכן, מנותקים את הפאשיה השטחית של הצוואר, ומתחילים מהקצה הקדמי, מבודד שריר הסטרנוקלידומסטואיד, אשר מוזז החוצה בעזרת מפשיט נוח למטרה זו (לדוגמה, מפשיט Farabeuf).

הפאשיה העמוקה של שריר הסטרנוקלידומסטואיד מנותחת לאורך גשש ברזלי מלמטה כלפי מעלה לאורך כל הפצע. בגובה הקרן הגדולה של עצם היידואיד, הנקבעת על ידי מישוש, הממוקמת בחלק האמצעי של הפצע, מותקנים שני ווים קהים, ולאחר הזזת שריר הסטרנוקלידומסטואיד החוצה, נמצא עצב ההיפוגלוסוס בחלק העליון ומעט מתחת לגזע הורידי התירוגלוסלי-פנים, המוזז כלפי מטה ופנימה. במשולש שנוצר על ידי עצב ההיפוגלוסוס, וריד הצוואר הפנימי וגזע הורידי האמור בגובה הקרן הגדולה של עצם היידואיד, נמצא עורק התרדמה החיצוני לאורך הצדדים והענפים היוצאים ממנו. עצב הגרון העליון עובר באלכסון מתחת לעורק. לאחר בידוד העורק, הוא מאומת על ידי הידוקו באמצעות מהדק רך ובדיקת היעדר זרימת דם בעורקים הפנים והרקתיים השטחיים. היעדר פעימה בעורקים אלה מעיד על כך שעורק התרדמה החיצוני זוהה נכון. לאחר מכן, עורק התרדמה החיצוני מחובר באמצעות שתי ליגטורות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]