הניתוח של כריתת שקדים (טונסילקטומי)

כריתת שתן (כריתת השקדים) דורשת מיומנויות תפעוליות מיוחדות, דיוק של מניפולציה, יכולת לתפקד עם רפלקס הלוע, ולעתים קרובות עם דימום כבד. לכל מנתח מנוסה יש סגנון פעולה משלו וטכניקות משלו שפותחו במהלך עבודה מעשית. 

מתכוננים לניתוח שקדים

הכנה כריתת השקדים כרוך במחקר של מדינת קרישת הדם (קרישה, זמן דימום, ספירת דם, כולל ספירת הטסיות, וכו '), יחד עם קומפלקס של בדיקות מעבדה אחרות כי הם סטנדרטיים עבור כל התערבות כירורגית, אשר מהווה גורם סיכון מובהק דימום אפשרי וסיבוכים אפשריים אחרים. אם אינדיקטורים אלה חורגים מהמגבלות הרגילות, הם חוקרים את הסיבה שלהם ונוקטים בצעדים להחזרתם לרמה הנורמלית.

הרדמה

ברוב המכריע של המקרים מתבגרים ומבוגרים טונסילקטומי מיוצר תחת הרדמה מקומית. הטכנולוגיה המודרנית של הרדמה כללית מאפשרת לבצע פעולה זו בכל גיל. עבור הרדמה מקומית ליישם פתרון 1% של נובוקאין, טרימקיין או לידוקאין. לפני הניתוח מבוצעת בדיקה תוך-עורית על רגישות ההרדמה בשימוש. עם רגישות מוגברת, הניתוח יכול להתבצע תחת חדירת לחץ של האזור המנדלי הקרוב עם איזוטוני נתרן כלוריד פתרון. במידת האפשר, הימנע הרדמה, במיוחד ריסוס, כפי שהוא חוסם את קולטני המישוש של laryngopharynx, אשר תורם זרימת הדם לתוך הגרון הוושט. תוספת של אפינפרין בפתרון ההרדמה אינה רצויה גם משום שהיא גורמת vasospasm הזמני ואחרי הסרת השקדים יוצרת אשליה של חוסר הדימום, אשר יכול להתרחש כבר בתא בקשר עם סיום אפינפרין.

הרדמת הסתננות מתבצעת באמצעות מזרק 10 מיליליטר ו מחט ארוכה על חוט, שנקבע על ידי האצבע של מנתח IV (מניעת המחט להיכנס הגרון בבית המזדמנים שלה "קופץ" מן המזרק). בכל זריקה להזריק 3 מ"ל של הרדמה, תוך כדי מנסה ליצור מחסן של החומר הזה מאחורי הקפסולה של האמיגדלה. בנוסף, מומלץ להזריק את חומר ההרדמה לשטח הקוטב התחתון (השטח שבתוכו נקרעים השקדים הפאלטים) ולתוך החלק האמצעי של הקשת האחורית. הרדמה המיוצרת בזהירות עושה את זה כמעט ללא כאבים ולא ממהר לבצע ניתוח על שתי השקדים palatine ולבצע המוסטאזיס הבאים. מחברים אחדים ממליצים לבצע את הפעולה "תיבה יבשה", למטרה זו במקום כף-צרצור המשמש otseparovki שקדים קבועים נורת גזת מהדק Mikulicz, האמיגדלה אשר מופרד הרקמה הבסיסית והשתמשה בו זמנית עבור ייבוש את שדה הניתוח.

[1], [2], [3], [4], [5],

טכניקות להסרת שקדים

להלן אנו מתמקדים הכללים הכלליים של שקדים, אשר יכול לשמש כראש מנתח ENT תחילת. מבחינה טכנית, כריתת השקדים מורכבת ממספר שלבים. 5-7 דקות לאחר חתך מחודד אזמל ההרדמה נעשות על כל העובי הרירי (אך לא יותר!) בין החרטום הקדמי (על הקצה האחורי) ואת השקדים הפלטין. בשביל זה, האמיגדלה נתפסת עם מהדק עם מלקחיים Brunings או מלקחיים קרוב יותר לקוטב העליון ומשך אותו פנימה ואחורה. בשיטה זו, הקפל של הרירית הרירית, הממוקמת בין הקשת לאמיגדלה, מיושר ומתוח, מה שמאפשר את ניהול החתך בעומק נתון. החתך הוא עשה לאורך הקפל הזה מן הקוטב העליון של האמיגדלה לשורש הלשון, מנסה לא "לקפוץ" את האזמל על הקשת, כדי למנוע פגיעה. באותו זמן, את הקפל המשולש של הרירית, הממוקם בקצה התחתון של קשת palatal הקדמי, הוא גזור. אם זה לא לחתוך עם אזמל, ואז לשחרר את הקוטב התחתון הוא לחתוך עם מספריים לפני חיתוך האמיגדלה עם לולאה. לאחר חתך ברירית פיק לאורך הקשת הקדמית, השפעה דומה מופקת בגין הרירי, הממוקם בקוטב העליון מעבר שקדים רירי לקפל שוכב בין הקצה האחורי של קשת שקדי החיך האחורית; חתך זה מוביל גם את הקוטב התחתון של האמיגדלה.

השלב הבא הוא הפרדת האמיגדלה מהחרטום. לשם כך, בסופו של דבר בצורת וו של הכף-raspatory, אשר מוחדר סעיף מיוצר בעבר בין הקשת הקדמית ואת השקדים הפלטין, העמיק אותו "רכה" עד תנועה ולמטה לאורך הקשת נלחצת בעדינות כנגד האמיגדלה, הוא מופרד מן החרטום הקדמי. יצוין כי הזכות לבצע את החתך ואת מאולץ otseparovyvanie לכבול שקדים להימנע למהר הקשת, אשר שכיחה בקרב מנתחים מנוסים על לכידות כמוסת הצלקת להרכין שקדים. במקרים אלה, לא צריכים לכפות otseparovku לכבול שקדים באמצעות צרצור hooklike, כפי שהיא מובילה בהכרח קרע של הקשת. עם זיהוי של crura תפר בכרס עם צלקת שקדים גזורות במספריים, נצמד האמיגדלה, בעבר סחוט כדור גזת חלל הפעלה. מניפולציה דומה מתבצעת גם ביחס לקשת האחורית. הצעד החשוב ביותר בחלק זה של הניתוח הוא לשחרר extracapsular של הקוטב העליון של האמיגדלה, כי כל עוד לא נשקף ממנו כל קשיים טכניים בפרט. In a שקדי מבנה טיפוסיים בחירת קוטב עליונה בצעה שלה שנקבע מראש otseparovkoy מתוך raspatory פגרת מכור עוקב ולהורידו עם-צרצור כפית. קשיים מסוימים עם הקצאת הקוטב העליון נובעים בנוכחות של fossa supramaxel שבו האונה של האמיגדלה נמצא. במקרה זה, הכף הוא הציג צרצור גבוה בקיר בצד של הלוע בין קשתות Palatine בליטה רוחבית, מדיאלית לגרוף תנועה ואת הפרוסה מטה סיר הנ"ל. יתר על כן, קליפים נעילת האמיגדלה 1 או 2, משייכתו מעט מדיאלית ולמטה vyseparovyvayut מן הנישה שלה עם כף-raspatory, בהדרגה לקידום הכף בינה לבין הקיר של הפגרה ודוחפת אותו לכיוון המדיאלי. בשלב זה, אין צורך למהר. יתר על כן, הנוכחות של vyseparovku מטרד דימום צריך להיות מושעה לייבש את הנישה הפנויה של כדור הגזה היבש, כרוכה באמצעים של מתלי קליפ Mikulić. כדי למנוע שאיפה של כדורי גזה או צמר גפן, שקדים, וכו 'ניתק. כל אתרים "חופשיים" של חלל הפה ולוע מהודק היטב עם מנעולים. אתה לא יכול, למשל, לחתוך את בלוטות palatal עם לולאה, לתקן אותו רק עם כוח של היד על ידי מלקחיים של ברוניגס שאין להם מנעול. במידת הצורך, את הדימום ספינה הוא הידק על ידי מהדק של פהאן או קוצ'ר, אם יש צורך, ligated או נתון diathermocoagulation. לאחר מכן, השחרור של האמיגדלה הושלמה לתחתית, כולל הקוטב התחתון, כך שהוא נשאר קבוע רק על דש הרירית. לאחר מכן, כדי להשיג המוסטאזיס, כמה מחברי ממליצים כי מוחץ (אך לא הוסר) palatine שקדים הוא הניח מחדש בחזרה הנישה שלו ולחוץ במשך 2-3 דקות. ההסבר לקבלה זו מבוסס על ההנחה כי החומרים פעילים ביולוגי המודגשים, אשר לקדם קרישת דם ולקדם היווצרות פקיק מהירה יותר על שקדים מרחוק השטח (כלומר הצד האחורי שלה מול הפגרה).

השלב האחרון בהסרת השקדים הוא כריתה של האמיגדלה באמצעות טונזילוטומה לולאה. כדי לעשות זאת, קליפ עם קרמליר מוכנס לתוך לולאה של שקדים, שבאמצעותו האמיגדלה הפלאטיני התלוי על כף הרגל הוא תפס באופן מאובטח. בשנת הלוגמים מהדקים הלולאה שלה הוא שם עליה, כדי לקדם קיר לרוחב של הלוע, המוניטור, הלולאה לא מהודקת שקדי חלק, והוא מכוסה רק הדש הרירי. ואז הלולאה מתהדקת לאט, מוחצת וממעכת את הכלים בדרכה, והמאמץ הסופי מנותק ומכוון לבחינה ההיסטולוגית. יתר על כן, hemostasis מופק. כדי לעשות זאת, כדור כותנה יבש גדול קבוע עם מהדק Mikulich מוחדר לתוך גומחה ולחץ על הקירות שלה במשך 3-5 דקות, שבמהלכו, ככלל, דימום מ arterioles קטן נימיים מפסיק. כמה מחברי בפועל בפועל של נישות עם כדור גזה עם אלכוהול אתילי, המניע את הטכניקה הזו על ידי היכולת של אלכוהול כדי להקריש כלי קטן.

סיבוכים

באותו אירוע של דימום מכלי גדול, אשר מבטאת את זרם פועם קנס של דם, דימום האתר יחד עם הרקמות הסובבות, אשר חייב להיות ממוקם בסוף דימום כלי, מהדק את האחיזה ואת ligated עם חוט משי (אשר אינו בטוח כפי) או תפור, פלט קליפ סוף מעל ליגטורה . אם מקור הדימום לא ניתן להקים או לדמם כמה כלי קטן בכל פעם, או כל נישה בקיר, בנישת tamponiruyut גזה, התגלגל לכדור בגודל של נישה, ספוג בתמיסה של חומר הרדמה עם אדרנלין, ו בחוזקה לתקן את זה על ידי תפרים מעל זה קשתות Palatine - אחד , בנוסף פונקציונלי, הסיבה לצורך בזהירות לשמור על הקשת פלטין בשלמותו. אם הניתוח מבוצע כך, יחד עם האמיגדלה סיר אחת או שתיהן קשת Palatal ובאותו הזמן היה צורך לעצור דימום מן נישה, אתה יכול להשתמש קליפ מיוחד, אחד שבסיומו הוא קבוע אליו עם כדור גזה מוכנסת לתוך הנישה של השקדים, והשני הוא רכוב על אזור תת-קרקעי בהקרנת הנישה המדממת ולחץ על העור. צמד גורם אי נוחות רבה למטופל, כך שהוא מטיל לא יותר מ 2 שעות. אם ההליך לא מוביל המוסטאסיס מעל המקבלת מאיימת, ואז לנקוט קשירת עורק תרדמה חיצונית.

[6], [7], [8]

ההלבשה של עורק הצוואר החיצוני

על ידי קשירה של מרחב הפעולה של עורק התרדמה החיצונית הוא בדרך כלל הפוסה התרדמה או התרדמה משולשת המופרד בתוך ומתחת לשריר omohyoid בבטן העליון, בתוך עליון - אחוריים בטן של השריר הדו-בוטני משרתי המשך הבטן מול השריר הזה מחובר גיד ביניים, מצורף העצם, ומאחור hyoid - הקצה הקדמי של שריר sternocleidomastoid.

הניתוח מבוצע בהרדמת חדירה מקומית, במצב החולה השוכב על הגב, כשהראש פונה לכיוון ההפוך לצד המופעל. החתך של שרירי העור עורית בצוואר המיוצר על ידי הקצה החיצוני של שריר sternocleidomastoid במשולש הישנוני מהחלק העליון של הזווית של הלסת התחתונה כדי באמצע סחוס התריס. תחת דשי otseparovannymi של העור ושרירי הצוואר תת עורית לזהות וריד הצוואר חיצוני, אשר גם לשים בצד או כריתה בין שתי ליגטורות. הבא, לחתוך דרך fascia השטחית של הצוואר והמבודדים החל שריר sternocleidomastoid הקצה הקדמי, אשר לדחוף החוצה נוח מפשק זה (למשל, מרחיב farabeuf).

שריר sternocleidomastoid fascia עמוק הוא גזור על ידי החללית zhelebovatomu מלמטה למעלה לאורך הפצע. ברמה של הקרן הגדולה של עצם הלשון, נקבע על ידי מישוש, אשר ממוקם באמצע הפצע, להקים שני וו בוטה, ואחרי זז הצידה החוצה שרירי sternocleidomastoid נמצא בחלק העליון של העצב תת-הלשון ומתחת תא מטען ורידי-פן schitoyazychno אשר לדחוף כלפי מטה ובפנים. המשולש שנוצר על ידי העצב תת-הלשון, וריד צוואר פנימי ורידים אמרו חבית בכל קרן גדולה של עצם הלשון, מפגיני עורק תרדמה חיצוני עבור מפני ובטחונות סניפים. מתחת לעורק בכיוון אלכסוני יש עצב הצפק. אחרי עורק בידוד אימות שלה צובט קליפ הרך שלה ולבדוק בהעדר זרימת דם מול ועורקים זמניים שטחיים. היעדר פעימות בעורקים אלו מצביעה על הגדרה נכונה של עורק התרדמה החיצוני. לאחר מכן, עורק הצוואר החיצוני הוא ligated עם שתי ליגטורות.

[9], [10], [11]