לימפומה ים תיכונית של המעי הדק: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

במקרים של דיספלזיה בולטת של רקמת הלימפה ולימפומות ממאירות של התמיינות פלסמציטית, נצפות לעיתים קרובות גמופתיות חד שבטיות. במקרה זה, אופי הגמופתיות, ככלל, תואם את הפרשת תאי הפלזמה של השדה שבו מתפתחת הלימפומה.

מבין המובלסטוזות פאראפרוטאינמיות המשפיעות באופן סלקטיבי על המעי הדק, הנפוצה ביותר היא לימפומה של זליגמן, שתוארה על ידו ועל ידו ועל ידי מחברי המחקר בשנת 1968. שמות המחלה המצויים בספרות מאפיינים את תסמיניה ההטרוגניים: "לימפומה של זליגמן", "צורה מעיתית של מחלת שרשרת A כבדה", "לימפומה ראשונית של המעי הדק העליון", "לימפומה מזרח תיכונית", "לימפומה ים תיכונית"; על פי המינוח של ארגון הבריאות העולמי - "מחלה אימונופרוליפרטיבית של המעי הדק".

למרות התיאור המפורט של מקרים בעלי תמונה קלינית ומורפולוגית ייחודית, אין בספרות דעות מבוססות לגבי האטיולוגיה והפתוגנזה של לימפומה זו. השערות קיימות מבוססות על התפקיד האפשרי של גירוי אנטיגני מקומי ארוך טווח של המעי הדק על ידי מיקרואורגניזמים באזורים עם שכיחות גבוהה של זיהומים במעיים, כמו גם על הנטייה הגנטית של החולים, ההשפעה של נגיף אונקוגני הדומה במבנהו לגן השולט בסינתזה של IgA.

מחלה זו מתרחשת בעיקר בעשור השני והשלישי לחיים, אצל גברים - פי 1.7 יותר מאשר אצל נשים.

הפתולוגיה מבוססת על חוסר ארגון ראשוני במערכת הלימפוציטופויזה של תאי B עם הסתננות מוגזמת אופיינית לרירית המעי הדק (לרוב פחות איברים שבהם מסונתז גם IgA - אף-לוע, ברונכי) עם תאים שבהם נקבע אימונוגלובולין פתולוגי. שיבוש סינתזת החלבון מתבטא בהיעדר מוחלט של שרשראות α ובטא קלות של אימונוגלובולין במבנה המולקולה וביצירת שרשראות α כבדות פגומות חסרות את מקטע Fd. שינויים דומים נצפו גם בבלוטות הלימפה האזוריות. רק 10-25% מהלימפומות המתוארות מתרחשות עם הופעת רכיב IgA חד שבטי בדם. מאפיין זה מאפשר לנו להתייחס למחלה זו כאל אחת משלושה וריאנטים אימונוכימיים של מחלת שרשרת כבדה: שרשראות α (Seligmann), מחלות שכיחות הרבה פחות של שרשראות Y (Franklin) ושרשראות FT (Forte).

בשלב הראשון, שולטים תסמינים של ספיגה לקויה. המטופלים מתלוננים על צואה רכה 10-15 פעמים ביום, כאבי בטן, בחילות, הקאות, תסמינים אלה נצפו במשך מספר חודשים לפני שפנו לטיפול רפואי. העור חיוור, מעט מתקלף, קיימים אקרוציאנוזיס ותשישות קשה. גירעון משקל הגוף הוא 13-27 ק"ג. בלוטות הלימפה הצוואריות, השחי והמפשעתיות מוגדלות מעט במקרים מסוימים. הכבד אינו מוגדל. בתצפיות בודדות, הטחול מעורב בתהליך עם הגדלתו הקלה. מישוש מגלה כאב בכל חלקי הבטן, במיוחד סביב הטבור. הבטן נפוחה, יש תחושה "בצקית" מתחת לזרוע. המעי הגס נפוח מגזים, נשמעים רעשי גרגור והתזה. הצואה נוזלית, ירוקה כהה, עד 2500 גרם ליום. בדם ההיקפי - אנמיה בינונית, טרומבוציטופניה עד 9x10 ¹¹ /l, מספר הלויקוציטים משתנה (5.6-23.0x10 ¹¹ /l) בהתאם לדלקת הנלווית. שקיעת הדם (ESR) מואצת ל-25-54 מ"מ/שעה. כמות החלבון הכוללת היא בין 24.5 ל-59.6 גרם/ל; אלבומינים - 40-45%; גלובולינים: a1 - 3-4.5%, a2 - 12.3-22%, בטא - 15-16.7%, y - 15-22.2%; אשלגן בדם - 2.5-3.7; נתרן - 120-126 מילימול/ל. במחקר אימונולוגי של לימפוציטים בדם ההיקפי - ירידה מתונה במספר תאי T ועלייה בלימפוציטים B.

במהלך בדיקת רנטגן, על רקע קפלים מורחבים של רירית המעי הגס, נראים מספר פגמי סתימה עגולים וסגלגלים מרובים, המתמזגים במקומות שונים, בקוטר של 0.5-0.8 ס"מ, היוצרים תבליט גבשושי. במקומות מסוימים, המעי עשוי להיות מכווץ באופן עוויתי, בלוטות לימפה אזוריות מוגדלות עשויות ליצור שקעים קטנים בדופן המעי.

במהלך בדיקה אנדוסקופית, הקרום הרירי של התריסריון והחלקים הראשונים של המעי הג'ונום רופפים ואדומים-אפורים.

בעת קביעת אימונוגלובולינים בשיטת האימונודיפוזיה הרדיאלית, ניתן לזהות ירידה ב-IgG ו-IgM ועלייה משמעותית ב-IgA עד 4400 x ^10³ IU/l), אולם מחקר עם סרום חד-ספציפי ל-IgA יצביע על כמות בינונית של IgA תקין וכמות משמעותית של המונומרים הפגומים שלו - שרשראות כבדות, שיכולות להיות הטרוגניות בניידות האלקטרופורטית ובמשקל המולקולרי. שרשראות אלפא חופשיות, כמו גם תרכובותיהן, ניתן לקבוע בתוכן התריסריון, רוק, צואה ושתן.

בדיקה היסטולוגית של ביופסיה של רירית המעי הדק מגלה החלקה של הווילות, דחיסת הקריפטות, חדירת השכבה הישירה על ידי תאים בדרגות שונות של פלזמטיזציה, במקומות מסוימים על ידי תאי פלזמה בוגרים, במקומות בחדירה ישנם תאים שאין להם סימני התמיינות ברורים, בציטופלזמה שלהם נמצאים תכלילים קריסטלואידים, שאופיים אינו נקבע. שינויים בבלוטות הלימפה יכולים להיות מגוונים למדי: בשלב הראשוני, התמונה של היפרפלזיה תגובתית של רקמת הלימפה עם מספר מוגבר של תאי פלזמה, מאוחר יותר, עם ביופסיות חוזרות ונשנות, דפוס הזקיקים אובד, אימונובלסטים מתחילים לשלוט בקרב הלימפוציטים הקטנים, אשר, על רקע התפשטות נימים של אזורי הפרהקורטיקליים, יוצר תמונה הדומה ללימפדנופתיה אנגיואימונובלסטית. מאפיין של וריאנט זה של לימפומה הוא נוכחות של צורות תאיות ייחודיות בקרב לימפוציטים, פלסמבלסטים ואימונובלסטים, שלעיתים דומות לתאי פירוגוב-לנגהנס, תאי סזארי ותאי ברזובסקי-שטרנברג, מה שבמקרים מסוימים מוביל לאבחון שגוי של לימפוגרנולומטוזיס או רטיקולוסרקומה. הדומיננטיות של אימונובלסטים עם סימנים ברורים של אטיפיה גרעינית מצביעה על התפתחות לימפוסרקומה אימונובלסטית. בקרום הרירי של המעי הדק ובלוטות הלימפה נקבעים גם תכלילים אמורפיים או קריסטלואידיים בין-תאיים האופייניים למחלת שרשרת כבדה, התופסים ולא תופסים המטוקסילין, בעלי תגובת PAS חיובית.

טיפול בצורות מבודדות של לימפומה של המעי הדק כרוך בכריתה של הקטע הפגוע בגידול בתוך רקמות בריאות. עם זאת, הניסיון הקיים בטיפול במחלה זו מצביע על השפעה טיפולית משמעותית משימוש ארוך טווח בטטרציקלין עד שנה או יותר. אם הטיפול מתחיל בשלב I של המחלה, ניתן להשיג רמיסיה במשך מספר שנים. מנגנון ההשפעה הזו נותר לא ברור. בנוסף, מומלץ להשתמש בשילוב של וינקריסטין, ציקלופוספמיד ופרדניזולון. שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים בלבד אינו גורם לרמיסיה.

כאשר המחלה מתקדמת לשלב "הפיצוץ" השני, כאשר חדירת תאי לימפוזרקומה לדופן המעי משתרעת על כל השכבות, עולה הסיכון לניקוב דופן המעי ולדלקת הצפק. הכללת הגידול לבלוטות הלימפה ההיקפיות מכתיבה את הצורך בגישה לטיפול על פי תוכניות המיועדות ללימפומות ממאירות בדרגה גבוהה.

מהלך המחלה מלווה בשינויים ניווניים בולטים באיברים הפנימיים, התורמים להתפתחות סיבוכים זיהומיים (דלקת ריאות מורסית, דלקת של קרומי המוח, תסמונת דימומית), שהם גורמי המוות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]