לימפוגרנולומה מינית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

לימפוגנולומה ונרהום (HSV) (מילים נרדפות: מחלת מין רביעית, מחלת ניקולא-פאבר) היא זיהום המועבר במגע מיני הנגרם על ידי מיקרואורגניזמים פתוגניים מסוג כלמידיה טרכומטיס מסוגים LI, L2, L3. לימפוגנולומה ונרהום אינה נפוצה בעולם, למרות שהיא מהווה 2-10% ממקרי המחלות המלוות בכיבים באיברי המין בהודו ובאפריקה. היא שכיחה ביותר בקרב אנשים בגילאי 20-30. גברים פונים לעתים קרובות יותר לטיפול רפואי עם צורה חריפה של לימפוגנולומה ונרהום, בעוד שנשים - עם סיבוכים בשלב מאוחר של המחלה.

הביטוי הקליני השכיח ביותר של לימפוגנולומטוזיס ונרהום אצל גברים הטרוסקסואלים הוא לימפדנופתיה מפשעתית ו/או ירך כואבת, בדרך כלל חד צדדית. נשים וגברים הומוסקסואלים פעילים עשויים להופיע עם פרוקטוקוליטיס או שינויים דלקתיים ברקמת הלימפה הפריארקטלית או הפריאנאלית, אשר עלולים בסופו של דבר להוביל לפיסטולות והיצרויות. רוב החולים שאינם מטופלים מפתחים כיב גניטלי שחולף מעצמו, לעיתים באתר החיסון. האבחון נעשה בדרך כלל על ידי בדיקות סרולוגיות ועל ידי שלילת סיבות אחרות ללימפדנופתיה מפשעתית או כיבים גניטליים.

לא מידת ההדבקה של הפתוגן ולא מאגר המחלה ידועים במדויק, אם כי ההנחה היא שהעברה של לימפוגנולומה ונרהיום מתרחשת בעיקר דרך נשאיות אסימפטומטיות.

תסמינים של לימפוגנולומה ונרה. תקופת הדגירה היא בין 3 ל-12 ימים לפני תחילת השלב הראשון ו-10-30 ימים לפני תחילת השלב השני.

ישנם 3 שלבים במהלך הלימפוגנולומה ונראום. לאחר ההזרקה, מופיעה פפולה קטנה או מוגלה ללא כאבים, אשר יכולה להישחק וליצור כיב הרפטיפורמי קטן (השלב הראשון של לימפוגנולומה ונראום). הנגע הראשוני אצל גברים ממוקם לרוב על צוואר העטרה, פרנולום העורלה, העורלה, העטרה וגוף הפין, שק האשכים, אצל נשים - על הדופן האחורית של הנרתיק, פרנולום השפתיים, השפה האחורית של צוואר הרחם והפות. נגע זה בדרך כלל מחלים תוך שבוע ולעתים קרובות אינו מורגש על ידי מטופלות. בשלב זה ניתן לראות הפרשה מוגלתית רירית מהשופכה אצל גברים ומצוואר הרחם אצל נשים.

השלב השני של לימפוגנולומה ונראום מתרחש תוך 2-6 שבועות לאחר הופעת הנגע הראשוני ומתבטא בדלקת כואבת של בלוטות הלימפה המפשעתיות ו/או הירך.

לימפוגנולומה ונראום היא בעיקר מחלה של מערכת הלימפה המתקדמת ללימפדניטיס. מקרופאגים נגועים פולשים לבלוטות הלימפה האזוריות. זה יוצר תמונה אופיינית של הגדלה של בלוטת לימפה חד צדדית (ב-65% מהחולים), זיהום ומורסה. בלוטות הלימפה הכואבות נקראות בועות (buboes) ועשויות להתלכד ולהיקרע בשליש מהחולים. במקרים הנותרים, הן הופכות לגושים קשים ולא מוגלתיים. למרות שרוב הבועות נרפאות ללא סיבוכים, חלקן עשויות להתקדם וליצור פיסטולות כרוניות. לכשליש מהחולים יש "סימן חריץ" עקב הגדלה של בלוטות הלימפה המפשעתיות והירך, הממוקמות מעל ומתחת לרצועת המפשעה, בהתאמה.

לימפדנופתיה מפשעתית מתרחשת ב-20% מהנשים עם לימפוגרנולומה ונראום. אצל נשים, נגעים ראשוניים שכיחים יותר בפי הטבעת, בנרתיק, בצוואר הרחם או בשופכה האחורית, עם מעורבות של בלוטות הלימפה העמוקות של הכסל או הפרירקטליות.

כאבים בבטן התחתונה או בגב עלולים להיגרם. נשים רבות אינן מפתחות את הלימפדנופתיה המפשעתית האופיינית; כשליש מהן מציגות סימנים ותסמינים של שלב II, בעוד שרוב הגברים מופיעים בשלב זה של המחלה. תסמינים סיסטמיים כגון חום נמוך, צמרמורות, חולשה, כאבי שרירים וכאבי מפרקים שכיחים בשלב זה של המחלה. בנוסף, התפשטות סיסטמית של C. trachomatis גורמת לעיתים לדלקת פרקים, דלקת ריאות ודלקת סביב הכבד. סיבוכים סיסטמיים נדירים כוללים מעורבות לבבית, דלקת קרום המוח אספטית ומחלת עיניים דלקתית.

השלב השלישי של לימפוגנולומה ונרה נקרא לעתים קרובות "תסמונת גניטו-אנורקטלית" והוא שכיח יותר אצל נשים. דלקת החלחולת מתפתחת תחילה, ולאחר מכן מורסה פאראקטלית, היצרות, פיסטולות והיצרות של החלחולת, מה שמוביל להיווצרות "בלוטות לימפרואידיות" (בדומה לטחורים). אם לא מטופלת, לימפנגיטיס כרונית מובילה להיווצרות צלקות מרובות, היצרות ופיסטולות, אשר בסופו של דבר עלולות להוביל לאליפנטיזיס.

בדיקות מעבדה של משטחים שהוכנו מהפרשה מוגלתית ונצבעו בבדיקת רומנובסקי-גימזה גילו כלמידיה טרכומטיס; נוגדנים לכלמידיה טרכומטיס זוהו גם כן באמצעות ELISA. תוצאות התגובות הסרולוגיות לעגבת היו שליליות.

אבחון מעבדתי. שיטה בקטריוסקופית: גילוי הפתוגן במריחות שהוכנו מהפרשה מוגלתית ונצבעו לפי שיטת רומנובסקי-גימזה.

שיטת תרבית. ניתן לאבחן LGV על ידי בידוד תרבית של המיקרואורגניזם וסוג התאים בדגימה. עדיף לקחת את החומר מבלוטות הלימפה הפגועות או מהרקמה הפגועה באמצעות מקלון. הטכניקה יחסית לא רגישה: 50% חיוביים גם אם משתמשים בתאי מקוי שטופלו בציקלוהקסמיד או בתאי HeLa שטופלו ב-DEEA.

תגובת קיבוע משלים בסרום מזווג. הערך האבחוני הוא טיטר ריאגין של 1:64 או עלייה פי 4 בטיטר הנוגדנים לאחר שבועיים (מה שנקרא "סרום מזווג").

שיטות חלופיות כוללות בדיקת אימונופלואורסצנציה באמצעות נוגדנים חד שבטיים ו-PCR.

מהלך המחלה אינו צפוי. לעיתים קרובות מתרחשות הפוגות ספונטניות.

טיפול בלימפוגרנולומה מינית. מתבצע טיפול אתיוטרופי. יש לו השפעה טובה בשלבים המוקדמים של המחלה. משטר הטיפול המומלץ הוא דוקסיציקלין 100 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 21 ימים. כמשטר טיפול חלופי, אריתרומיצין נרשמת 500 מ"ג 4 פעמים ביום למשך 21 ימים.

הטיפול מכוון לסיבת המחלה ולמניעת נזק לרקמות, שכן עלולה להיווצר צלקות. אם קיימות בועות, ייתכן שיהיה צורך בשאיבה או חתך דרך עור שלם עם ניקוז. דוקסיציקלין הוא הטיפול המועדף.

תוכנית מומלצת

דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה, פעמיים ביום למשך 21 ימים.

תוכנית חלופית

אריתרומיצין 500 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 21 ימים.

פעילותו של אזיתרומיצין כנגד C. trachomatis מצביעה על כך שתרופה זו עשויה להיות יעילה כאשר ניתנת במנות מרובות במשך 2 עד 3 שבועות, אך נתונים קליניים על השימוש בה במחלה זו מוגבלים.

תצפית מעקב

יש להשגיח על המטופלים עד להיעלמות התסמינים והסימנים.

ניהול של בני זוג מיניים

יש לבדוק בני זוג מיניים של חולים עם לימפוגנולומטוזיס ונראום, לבדוק אותם לאיתור זיהום כלמידיאלי בשופכה או בצוואר הרחם, ולטפל בהם אם היה להם מגע מיני עם המטופלת ב-30 הימים האחרונים לפני שהמטופלת פיתחה תסמינים של לימפוגנולומטוזיס ונראום.

הערות מיוחדות

הֵרָיוֹן

אצל נשים הרות ומניקות, יש להשתמש במשטר הטיפול באריתרומיצין.

זיהום HIV

יש לטפל באנשים עם זיהום HIV ו-Venereum של מחלת הודג'קין בהתאם למשטרי הטיפול שהוצגו קודם לכן. נתונים נדירים על שילוב של Venereum של מחלת הודג'קין ו-HIV מצביעים על כך שחולים כאלה זקוקים לטיפול ממושך יותר וכי ייתכן שיתחילו להתעכב על החלמה של התסמינים.