אנדוקרדיטיס לא זיהומית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אנדוקרדיטיס לא זיהומית (תרומבואנדוקרדיטיס לא חיידקית) היא מחלה המלווה ביצירת טסיות דם סטריליות ותרביז פיברין על מסתמי הלב והאנדוקרד הסמוך בתגובה לטראומה, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, דלקת כלי דם או קרישת דם מוגברת. תסמינים של אנדוקרדיטיס לא זיהומית כוללים ביטויים של תסחיף עורקי סיסטמי. האבחון מבוסס על אקו לב ובדיקות דם בקטריולוגיות שליליות. הטיפול כולל נוגדי קרישה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לאנדוקרדיטיס לא זיהומית?

צמחייה נגרמת מטראומה פיזית ולא מזיהום. היא עשויה להיות אסימפטומטית או להוביל לדלקת לב זיהומית, תסחיף או לגרום לתפקוד לקוי של המסתמים.

החדרת צנתרים דרך הצד הימני של הלב עלולה לפגוע במסתם הטריקוספידלי או הריאתי, וכתוצאה מכך להידבקות טסיות דם ופיברין באתר הפגיעה. במחלות כמו SLE, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם עלולים לגרום להתפתחות צמחייה רופפת של טסיות דם ופיברין לאורך האזורים האפוזיציונליים של עללי המסתם (אנדוקרדיטיס ליבמן-זקס).

פרוצדורות הדורשות טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי אנדוקרדיטיס

מניפולציות של הליכי שיניים בחלל הפה	הליכים כירורגיים רפואיים
עקירת שן. התקנת סתימות או כתרים, טיפול בשיניים שכבר סתומות. זריקות מקומיות של חומר הרדמה. טיפולים פריודונטליים הכוללים טיפול כירורגי, עקירה, טיפול שורש ובדיקת תעלה אבחנתית. ניקוי מונע של שיניים או שתלים אם קיים סיכון לדימום. טיפול מכשירני בתעלת השורש של השן או טיפול כירורגי מעבר לקצה השן. החדרת מכשירים אורתודנטיים תת-חניכיים, אך לא גשרים	ניתוחים בדרכי המרה. ברונכוסקופיה קשיחה. ציסטוסקופיה. ERCP לחסימת דרכי מרה. הרחבת היצרויות בוושט. התערבות כירורגית ברירית המעי. ניתוח ערמונית. ניתוחים על רירית דרכי הנשימה. סקלרותרפיה לדליות בוושט. כריתת שקדים או כריתת אדנואידים. הרחבת השופכה

טיפול מומלץ למניעה של אנדוקרדיטיס במהלך פרוצדורות שיניים, נשימתיות או אנדוסקופיות בפה

דרך מתן התרופה	התרופה למבוגרים ולילדים	תרופה לאנשים הסובלים מאלרגיות לפניצילין
דרך הפה (שעה לפני ההליך)	אמוקסיצילין 2 גרם (50 מ"ג/ק"ג)	קלינדמיצין 600 מ"ג (20 מ"ג/ק"ג). צפלקסין או צפדרוקסיל 2 גרם (50 מ"ג/ק"ג). אזיתרומיצין או קלריתרומיצין 500 מ"ג (15 מ"ג/ק"ג).
פרנטרלי (30 דקות לפני ההליך)	אמפיצילין 2 גרם (50 מ"ג/ק"ג) תוך שרירי או תוך ורידי	קלינדמיצין 600 מ"ג (20 מ"ג/ק"ג) תוך ורידי צפאזולין 1 גרם (25 מ"ג/ק"ג) תוך ורידי או תוך ורידי

* חולים בסיכון בינוני וגבוה.

טיפול מומלץ למניעת אנדוקרדיטיס במהלך הליכים פולשניים במערכת העיכול או בדרכי השתן

רמת סיכון*	תרופה ומינון	תרופה לאנשים הסובלים מאלרגיות לפניצילין
גָבוֹהַ	אמפיצילין 2 גרם תוך שרירי או תוך ורידי (50 מ"ג/ק"ג) וגנטמיצין 1.5 מ"ג/ק"ג (1.5 מ"ג/ק"ג) - אין לחרוג ממינון של 120 מ"ג - תוך שרירי או תוך שרירי 30 דקות לפני ההליך; אמפיצילין 1 גרם (25 מ"ג/ק"ג) תוך שרירי או תוך ורידי או אמוקסיצילין 1 גרם (25 מ"ג/ק"ג) דרך הפה 6 שעות לאחר ההליך	ונקומיצין 1 גרם (20 מ"ג/ק"ג) תוך ורידי לפחות 1-2 שעות לפני הניתוח וגנטמיצין 1.5 מ"ג/ק"ג (1.5 מ"ג/ק"ג) - אין לחרוג ממינון של 120 מ"ג - תוך ורידי או תוך שרירי 30 דקות לפני הניתוח.
לְמַתֵן	אמוקסיצילין 2 גרם (50 מ"ג/ק"ג) דרך הפה שעה לפני ההליך או אמפיצילין 2 גרם (50 מ"ג/ק"ג) תוך שרירי או תוך ורידי 1-2 שעות לפני תחילת ההליך	ונקומיצין 1 גרם (20 מ"ג/ק"ג) למשך 1-2 שעות, לסיים 30 דקות לפני ההליך

* הערכת הסיכונים מבוססת על תנאים נלווים:

סיכון גבוה - מסתם לב מלאכותי (ביו-פרוסטטי או אלוגרפט), היסטוריה של אנדוקרדיטיס, מומי לב מולדים ציאנוטיים, שאנטים ריאתיים מערכתיים או אנסטומוזות ששוחזרו בניתוח;

סיכון בינוני - מומי לב מולדים, אי ספיקה נרכשת של מסתמים, קרדיומיופתיה היפרטרופית, צניחת מסתם מיטרלי עם רעש או עללי מסתם מעובה.

נגעים אלה בדרך כלל אינם גורמים לחסימה משמעותית של המסתמים או לרגורגיטציה. תסמונת אנטי-פוספוליפידים (נוגד קרישה של זאבת, פקקים ורידיים חוזרים, שבץ מוחי, הפלות ספונטניות, לייבדו רטיקולריס אסטיבליס) יכולה גם להוביל לצמחייה סטרילית של האנדוקרדיאל ולתסחיף סיסטמי. לעיתים, גרנולומטוזיס של וגנר מובילה לאנדוקרדיטיס לא זיהומית.

אנדוקרדיטיס מרנטית. בחולים עם מחלות בזבוז כרוניות, קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, סרטן גרורתי המייצר ריריות (ריאות, קיבה או לבלב), או זיהומים כרוניים (כגון שחפת, דלקת ריאות, אוסטאומיאליטיס), עלולות להיווצר צמחיות טרומבוטיות גדולות על המסתמים ולגרום לתסחיפים נרחבים במוח, בכליות, בטחול, לפדר, לגפיים ולעורקים הכליליים. צמחיות אלו נוטות להיווצר על מסתמי לב פגומים מולדים או על מסתמים שניזוקו מקדחת שגרונית.

תסמינים של אנדוקרדיטיס לא זיהומית

הצמחייה עצמה אינה גורמת לתופעות קליניות. התסמינים הם תוצאה של תסחיף ותלויים באיבר הפגוע (מוח, כליה, טחול). לעיתים מתגלים חום ואוושת לב.

יש לחשוד באנדוקרדיטיס לא זיהומית כאשר חולה כרוני מפתח תסמינים המצביעים על תסחיף עורקי. מבוצעות תרביות דם סדרתיות ואקו לב. תרביות שליליות וזיהוי של וגטציה מסתמית (אך לא מיקסומה פרוזדורית) תומכים באבחנה. בדיקת שברי אמבוליזם לאחר אמבולקטומיה מסייעת גם היא בקביעת האבחנה. אבחנה מבדלת עם אנדוקרדיטיס זיהומית הקשורה לתרביות דם שליליות היא לעיתים קרובות קשה אך חשובה מכיוון שתרופות נוגדות קרישה הנרשמות לאנדוקרדיטיס לא זיהומית אינן ניתנות להתווית באנדוקרדיטיס של אטיולוגיה זיהומית.

פרוגנוזה וטיפול באנדוקרדיטיס לא זיהומית

הפרוגנוזה בדרך כלל גרועה, יותר בגלל חומרת הפתולוגיה הבסיסית מאשר בגלל מעורבות לבבית. הטיפול כולל טיפול נוגד קרישה עם נתרן הפרין או וורפרין, אם כי לא נערכו מחקרים שהעריכו את תוצאות טיפול כזה. טיפול במחלה הבסיסית מומלץ, במידת האפשר.