אנדוקרדיטיס זיהומית ונזק כלייתי - גורמים ופתוגנזה

אנדוקרדיטיס זיהומית יכולה להיגרם על ידי מיקרואורגניזמים שונים, כולל פטריות, ריקטסיה וכלמידיה. עם זאת, חיידקים הם הגורם הסיבתי העיקרי. הגורמים הסיבתיים הנפוצים ביותר לאנדוקרדיטיס זיהומית הם סטרפטוקוקים (50%) וסטפילוקוקים (35%). גורמים סיבתיים אחרים עשויים להיות חיידקים מקבוצת HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), אנטרוקוקים, פסאודומונדות, חיידקים גרם-שליליים מקבוצת המעיים וכו'. בחלק קטן מהחולים (5-15%), לא ניתן לבודד את הגורם הסיבתי במהלך בדיקות דם בקטריולוגיות חוזרות. ברוב המקרים, זה נובע מטיפול אנטיבקטריאלי קודם. מאפייני הגורם הסיבתי עשויים להשפיע על אופי המהלך והמאפיינים הקליניים של אנדוקרדיטיס זיהומית. אנדוקרדיטיס זיהומית תת-חריפה של מסתמים פגומים נגרמת לרוב על ידי חיידקים בעלי אלימות נמוכה (סטרפטוקוקוס ירוק). באנדוקרדיטיס זיהומית חריפה של מסתמים שלמים, הפתוגן העיקרי הוא סטפילוקוקוס אאורוס, שהוא אלים מאוד. בשנים האחרונות נצפתה עלייה בשכיחות אנדוקרדיטיס זיהומית הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס אאורוס, במיוחד בקרב מכורים לסמים תוך ורידיים. מיקרואורגניזם זה גורם לדלקת קשה של המסתמים עם הרס מהיר שלהם והופעת מוקדי זיהום גרורתיים באיברים אחרים. אנדוקרדיטיס פטרייתי מתפתח בחולים מוחלשים שקיבלו טיפול אנטיבקטריאלי וציטוסטטי ארוך טווח, כמו גם במכורים לסמים.

בפתוגנזה של אנדוקרדיטיס זיהומית, שלושה גורמים ממלאים תפקיד חשוב: מצב הגוף, הנסיבות המובילות לבקטרמיה חולפת, ומאפייני הפתוגן (טרופיזם וארסיות).

• התפתחות אנדוקרדיטיס זיהומית מבוססת על נזק לאנדותל האנדוקרדיאלי עקב השפעת זרימת דם סוערת הנעה במהירות גבוהה ובלחץ גבוה. שינויים בהמודינמיקה התוך-לבבית בנוכחות נזק למסתם יוצרים תנאים מוקדמים נוספים להתפתחות נזק לאדותל. כתוצאה מכך, מתרחשת הפעלת טסיות דם באזורים הפגועים של האנדוקרד, מלווה בשקיעת פיברין ומוביל להיווצרות פקקת - מתרחשת אנדוקרדיטיס לא חיידקית. קיבוע של מיקרואורגניזמים המסתובבים בזרם הדם על האנדוקרד הפגוע, ולאחר מכן התפשטותם בשילוב עם היווצרות פקקת מתמשכת מוביל להיווצרות צמחייה. גורמים הגורמים לזיהום אנדוקרדאלי כוללים פתולוגיה קיימת של הלב ושינויים בתגובת הגוף (עקב מחלות ביניים, לחץ, היפותרמיה וכו').
• בקטרמיה חולפת יכולה להוביל לחדירת מיקרואורגניזמים לאזורים אנדוקרדיאליים פגומים. הגורמים לה רבים: התערבויות דנטליות (עקירת שיניים, הסרת קשקשים), ניתוחי אף אוזן גרון (ניתוח כריתת שקדים, אדנוטומיה), הליכים אבחנתיים והתערבויות כירורגיות בדרכי השתן ובמערכת העיכול (ציסטוסקופיה, ושט-וגסטרודואודנוסקופיה, רקטוסקופיה), שימוש ממושך בצנתרים ורידיים, יצירת גישה וסקולרית להמודיאליזה, עירויים תוך ורידיים בתנאים לא סטריליים, כוויות, נגעים בעור מוגלתיים, כמו גם גורמים תוך-לבביים שונים (מומים במסתמי לב, תותבות מסתמים, קוצבי לב וכו').
• רבייה של חיידקים בצמחייה שנוצרה מקדמת את צמיחתם של האחרונים ואת התפשטות הזיהום התוך-לבבית, מה שמוביל להרס המסתמים. מצד שני, צמיחה נוספת של מיקרואורגניזמים גורמת לאפיזודות חדשות של בקטרמיה, שחרור אנטיגן פתוגן, ייצור נוגדנים אליו ויצירת קומפלקסים חיסוניים, שפעולתם קשורה להתפתחות ביטויים מערכתיים של המחלה (גלומרולונפריטיס, מיוקרדיטיס, וסקוליטיס).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מאפייני גלומרולונפריטיס באנדוקרדיטיס זיהומית

גלומרולונפריטיס באנדוקרדיטיס זיהומית היא גלומרולונפריטיס קלאסית של קומפלקס חיסוני. הגורם להתפתחותה הוא כניסת אנטיגנים חיידקיים לזרם הדם וייצור נוגדנים אליהם. לאחר מכן, ייתכן היווצרות של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם ולאחר מכן שקיעתם בפקעיות הכליות, או קיבוע של אנטיגנים בפקעיות ויצירת קומפלקסים חיסוניים באתר. קיבוע של קומפלקסים חיסוניים בפקעיות הכליות גורם להפעלת המשלים ולייצור מספר רב של ציטוקינים על ידי תאי פקעיות מקומיים ומונוציטים, מקרופאגים וטסיות דם (אינטרלוקין-1 ו-2, TNF-a, PDGF, TGF-b), מה שמוביל לנזק לפקעות ולהתפתחות גלומרולונפריטיס.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פתומורפולוגיה של נזק כלייתי באנדוקרדיטיס זיהומית

בהתאם לאופי מהלך האנדוקרדיטיס הזיהומי, עלולה להתפתח גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית מוקדית או מפושטת.

• בחולים עם אנדוקרדיטיס זיהומית פולמיננטית חריפה, שינויים מורפולוגיים דומים לאלה בגלומרולונפריטיס חריפה לאחר זיהומיות ומתבטאים בריבוי אנדוקפילרי מפושט. מיקרוסקופיית אור מגלה היפר-צלולריות ניכרת של כל הגלומרולי, כתוצאה מריבוי של תאים מקומיים, בעיקר מזנגיוציטים, וחדירה של נויטרופילים, מונוציטים/מקרופאגים ותאי פלזמה. מחקרים אימונוהיסטוכימיים מגלים משקעים של IgG ורכיב המשלים C3, ולעתים רחוקות יותר IgM על קרום הבסיס של הגלומרולוס, ומיקרוסקופיית אלקטרונים מגלה משקעים תת-אנדותליאליים ותת-אפיתליאליים.
• באנדוקרדיטיס זיהומית תת-אקוטית, גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית סגמנטלית מוקדית עם שינויים חדירה בינוניים בגלומרולי מתגלה לרוב. למרות האופי המוקדי של הנגע במיקרוסקופ אור, מיקרוסקופיית אימונופלואורסצנציה מגלה לעיתים קרובות משקעים נרחבים ובעיקר מזנגיאליים של אימונוגלובולינים.

הביטוי המורפולוגי האופייני ביותר של גלומרולונפריטיס באנדוקרדיטיס זיהומית (כמו בצורות אחרות של אלח דם, כמו גם באבצס ויסצרלי עם תוצאה שלילית של בדיקת דם בקטריולוגית) הוא שילוב של ריבוי אנדוקפילרי ואקספילרי עם היווצרות סהרונים. במקרה האחרון, מיקרוסקופיה אימונופלואורסצנטית, בנוסף לשקיעות של IgG ורכיב C3 של המשלים, מגלה גם משקעי פיברין בסהרונים, דבר המצביע על אופיו הנמקי של התהליך.

בנוסף לגלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית מוקדית ומפושטת עם או בלי סהר, חולים עם אנדוקרדיטיס זיהומית עלולים לפתח גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית (במיוחד עם אטיולוגיה סטפילוקוקלית של המחלה). גרסה מורפולוגית זו של גלומרולונפריטיס מאפיינת גם "נפריטיס שאנט". מאפיין ייחודי של גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית פוסט-זיהומית הוא נוכחות של משקעים רבים של רכיב C3 של המשלים בפקעיות. בכל הווריאציות המורפולוגיות של גלומרולונפריטיס, מתגלים שינויים טובולו-אינטרסטיציאליים: חדירת לימפואידים ופיברוזיס של האינטרסטיציום, ניוון צינורי. טיפול אנטיבקטריאלי מסיבי מחמיר את חומרת הנזק הבין-אינטרסטיציאלי.

סיווג של אנדוקרדיטיס זיהומית

בהתאם למשך הטיפול, מבחינים בין אנדוקרדיטיס זיהומית חריפה (עד חודשיים) וסאב-אקוטית (יותר מחודשיים).

• אנדוקרדיטיס זיהומית חריפה היא מחלה הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים אלימים ביותר, המופיעה בעיקר עם ביטויים ספטיים, הופעה תכופה של מוקדים גרורתיים מוגלתיים באיברים שונים, וללא טיפול מובילה למוות תוך מספר שבועות.
• אנדוקרדיטיס זיהומית תת-אקוטית היא צורה מיוחדת של אלח דם, המלווה, בנוסף לאלח דם, בתסחיף ובהפרעות חיסוניות המובילות להתפתחות גלומרולונפריטיס, דלקת כלי דם, סינוביטיס ופוליסרוזיטיס.

גרסה נדירה ביותר של מהלך אנדוקרדיטיס זיהומית היא כיום כרונית, המתרחשת כאשר המחלה נמשכת יותר מ-1.5 שנים.

בהתאם למצב הקודם של מנגנון מסתם הלב, נבדלות שתי קבוצות גדולות של אנדוקרדיטיס זיהומית, לכל אחת מאפיינים משלה של מהלך וטיפול.

• אנדוקרדיטיס זיהומית ראשונית המתרחשת על מסתמים ללא שינוי (20-40% מהחולים).
• אנדוקרדיטיס זיהומית משנית המתפתחת על מסתמי הלב הפגועים (כולל מומים ראומטיים, מולדים, טרשתיים, צניחת מסתם מיטרלי, לאחר ניתוח לב) (60-80% מהחולים).

מהלך האנדוקרדיטיס הזיהומי המודרני מאופיין בעלייה בשכיחות הצורות הראשוניות שלו. לאחרונה זוהו גם 4 הצורות הבאות של המחלה:

• אנדוקרדיטיס זיהומית של מסתמים טבעיים;
• אנדוקרדיטיס זיהומית של מסתמים תותבים;
• אנדוקרדיטיס זיהומית אצל מכורים לסמים;
• אנדוקרדיטיס זיהומית נוזוקומיאלית.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]