כתף ארתרוסקופיה

מתחם הכתפיים הוא הנייד ביותר של המפרקים של הגוף האנושי. הוא מורכב מחמישה מפרקים: שני פיזיולוגיים (או שקר) ושלושה אנטומיים.

המפרקים הפיזיולוגיים הם תת כתף וסקולארית-סטרלית, האנטומית - סטרנוקלאוויקולרית, אקרומיוקלאוויקולרית וכתף כתף. עבור תפקוד תקין של מורכבים הכתף דורש אינטראקציה מדויקת, מתואמת סינכרוני של המפרקים האלה.

מה גורם לחוסר יציבות בכתף?

הספרות הרפואית צברה כמות גדולה של מידע הנוגעת לגורמים ומנגנונים של הפרעה בכתף פוסט טראומטית חוזרת, אולם, מחברים רבים נבדלים בהערכת תפקידם ומיקומם בשרשרת המורכבת מהפרעה טראומטית חריפה של הכתף אל חוסר היציבות החוזרת ונשנית. בין מחברי המקומי, נקודת המבט של Yu.M. סברדלוב (1978), א. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), ד. צ'רקסי-זאדה ואחרים. (1992): הם מאמינים כי הגורם העיקרי במחלה זו של המחלה הוא חוסר איזון שרירי כתוצאה מהפרעה טראומטית ראשונית, שאינה מקובלת על שיטות טיפול שמרניות. יחד עם זאת, משמעות מסוימת קשורה לשינויים ברקמות pararticular, את הקפסולה מתוח עם הרצועות הכתפיים-הכתפיים. זהו ההיווצרות הראשונה בדרכו של ראש הכתף הנקוע, המראה של העקירה תלוי בכוחו ויכולתו לעמוד בלחץ הראש. לשפת הסחוס (המחוברת לקצה התהליך המפרקי של עצם השכמה) יש ערך מסוים במערכת הייצוב של מפרק הכתף, אשר, על פי בנקרט, משחקת תפקיד של פראייר שיוצר "אפקט ואקום" בין הראש ההומרי לתהליך המפרק של עצם השכמה (השפעה זו מקלה מאוד על סיבוב הראש ההומרי לאורך טווח התנועה במפרק). הנזק לשפה המפרק מוביל לחוסר יציבות אופקית של מפרק הכתף. בין האורתופדים המקומיים היתה דעה על התפקיד המשני של הנזק הזה בפתוגנזה של התפרקות הכתף הרגילה. D.I. צ'רקסי-זאדה ואחרים. (1992) הראשון של המחברים המקומי ציין עובדה חשובה מאוד: הגורם העיקרי להתפתחות של כתף כתף הרגיל ואת הישנות לאחר הניתוח הוא חוסר יציבות של מפרק הכתף, בשל חוסר היכולת של מנגנון הכתף- ligament של מפרק הכתף. חוסר היציבות של מפרק הכתף, ככלל, הוא תוצאה של נזק למספר אלמנטים שונים של המנגנון של הליגה של הפסגה של מפרק הכתף, שלכל אחד מהם יש פונקציה מייצבת מסוימת. ברור כי בחולים כאלה אי אפשר לשחזר את היציבות האבודה של מפרק הכתף בשיטות שאינן לוקחות בחשבון את התפקיד של כל רכיב פגום.

עד כה, התיאוריה של חוסר יציבות בכתף משותפת, שהוצעה על ידי JPJon, סקוט Lephart (1995), היא התיאוריה המודרנית ביותר מבוססת מדעית. תן לנו להתעכב על זה ביתר פירוט.

לפיכך, מבנים קפסולרית-ליגמנטית יכולים להשפיע באופן משמעותי על היציבות על-ידי מתן משוב משובח - התכווצות שריר הרפלקס של חפת השרוול ושרירי הזרוע של הכתף בתגובה לסיבוב מופרז ולתנועות טרנסלציות של ראש הכתף. הנזק למבנים אלה מוביל לגירעון משמעותי במנגנון המשוב החוזר, הן בפגיעות טראומטיות חריפות והן בהתפתחות הדרגתית של חוסר יציבות בכתף חוזרת, עקב נזק מצטבר למבנים הליגמנטליים הקפסולריים. שחזור כירורגי של האנטומיה הרגילה של המפרקים הבלתי יציב מוביל לשחזור של רגישות פרופריוצפטיבית.

מנגנון הנזק, תדירות חוסר היציבות של מפרק הכתף

פריקה אפשרית של כל כתף בריאה, אם הפציעה חזקה למדי. עם זאת, בחלק מהחולים, חוסר היציבות של מפרק הכתף עלול להתרחש באופן ספונטני, ללא פגיעה משמעותית עקב גודל מופרז של קפסולה או הפרעות מולדות אחרות.

נתונים רבים המנתחים את הנסיבות שבהן קיים חוסר יציבות טראומטית של מפרק הכתף, מראים כי עקירה של הכתף מתרחשת במיקום מסוים של האיבר העליון. כמובן, הכתף ניתן לפרוס תחת השפעת פגיעה ישירה המכוונת הכתף הפרוקסימלי, אבל כוח עקיף, עקיף הוא הגורם השכיח ביותר של תת טראומטי קדמי או פריקה. חוסר יציבות קדמית מתרחשת כאשר הכתף מוסרת מעל הרמה האופקית, בזמן השילוב של כוחות החטיפה, הארכה וסיבוב חיצוני supination. חוסר יציבות יכולה להתרחש גם כתוצאה של התכווצויות שרירים חזקות מאוד או התקפים עוויתיים.

הסיבה הנפוצה ביותר לחוסר יציבות טראומטית חריפה של הכתף היא נפילה עם דגש על הזרוע. ברגע ההשפעה של כף היד על הקרקע, הקשר של החלק החיצוני העליון של הראש humeral עם השוליים הקדמיים של תהליך articular של עצם השכמה. מנוף מוזר עם נקודת משען מופיע בנקודת המגע בין האזורים הנ"ל, הזרוע הארוכה של הידית ממוקמת דיסטלית עד לנקודה זו, והחלק הפרוקסימלי של הראש ההומרי הופך לזרוע הקצרה. היחס בין אורכי הזרועות הללו היא 01:20, וכתוצאה מכך בסופו של הזרוע הקצרה מפתחת הלחץ על הרקמות המקיפות של כמה מאות קילוגרמים, ואת רקמת העצם נהרס עם כוח של 300 ק"ג / ס"מ ². זהו המנגנון האופייני ביותר להתרחשות של נקע בכתפיים, אם כי סטיות שונות אפשריות. תוצאה אופיינית של מנגנון כזה של פגיעה היא ההרס הגדול של הרקמה הסובבת. במנגנון מנוף כזה, כאשר הראש של הכתף מתרחק ממרכז התהליך המפרקי של עצם השכמה, עולה חומרת הנזק, ולכן נקעים נמוכים יותר מלווים לעיתים קרובות בשברים בעצמות, נזק לכלי הדם ולעצבים.

התדירות הגדולה ביותר בין כל חוסר היציבות של מפרק הכתף נופל על חוסר היציבות הקדמי: על פי מחברים שונים, הוא 75-98%.

הכתף האחורי כתף טראומטית הוא סוג נדיר ביותר של חוסר יציבות בכתף משותפת: הוא נתקל ב 2% מהמקרים. ככלל, היא תוצאה של פגיעה ישירה חמורה, תאונת דרכים, ניתוח, טיפול חשמלי. בסוג זה של חוסר יציבות, הראש של הכתף הוא עקורים subcromially מאחורי תהליך articular של עצם השכמה, ולעתים קרובות מתרחשת שבר רושם של החלק האחורי שלה. עם חוסר יציבות כזה, שגיאות אבחון שכיחות ביותר. על פי החומרים של Cyto אותם. N.N. Preovov, כל השגיאות היו בשל העובדה שהם לא לבצע בדיקה רנטגן הקרנה צירית.

היציבות האנכית של מפרק הכתף תוארה לראשונה בשנת 1859 על ידי מ 'מדלדורף בצורה של נקע נמוך יותר. בצורתה הטהורה, זהו כיוון נדיר מאוד של חוסר יציבות. זה גורם נזק חמור לרקמות הרכות, שברים בכתף הפרוקסימלי ואת הקצה התחתון של התהליך המפרקי של עצם השכמה.

הפרעה העליונה, על פי מ 'וירט, נרשמה בספרות בשנת 1834, הוא גם מדווח על 12 מקרים המתוארים. בספרות המודרנית אין כמעט אזכור לסוג זה של נקע טראומטי: יש דיווחים על תצפיות מבודדות. הסיבה המקובלת להתרחשותו של נזק כזה היא כוח קיצוני, מופנה קדימה ומעל ומתפקד על הזרוע הסגורה. עם עקירה זו, שברים של acromion, acromioclavicular משותף, tuberosity גדול להתרחש. אקסטרים פגיעות רקמות רכות להתרחש עם כמוסה משותפת, השרוול rotator, סביב השרירים. סיבוכים נוירוסקולריים נמצאים בדרך כלל.

חוסר יציבות טראומטית חריפה וחוזרת של מפרק הכתף בין הגילאים של חולים בין 20 ל 30 שנים ב 55-78% מהמקרים מתרחשת במהלך הספורט.

חוסר יציבות טראומטית של מפרק הכתף

התיאור הראשון והמפורט ביותר של חוסר יציבות כתף בכתף מתייחס ל -460 לפנה"ס. הוא שייך היפוקרטס. הוא תיאר לראשונה את האנטומיה של מפרק הכתף, את סוגי העקירה שלו ואת הניתוח הראשון שהוא פיתח בעצמו כדי לצמצם את "החלל הרחב שאליו נקטע ראש הכתף". במאות הבאות פורסמו תיאורים מדויקים יותר של הפתולוגיה הטראומטית של פריקת מפרק הכתף, אך השאלה בדבר "הנגע העיקרי" נותרה עדיין נושא למחלוקת.

פגם טראומטי המתרחש בחלק החיצוני האחורי של הראש ההומרי כתוצאה ממגע עם הקצה הקדמי של התהליך המפרקי של השכמה בזמן התפרקות זוהה מזה זמן רב.

בשנת 1940, היל זקס פרסם סקירה ברורה מאוד ספציפי, נותן מידע על האנטומיה הפתולוגית של הראש ההומרי עם נקעים בכתף. תמצית המסר שלהם היא כדלקמן.

• שבר השבר של הראש humeral מתרחשת עם רוב dislocations של הכתף.
• ככל שראשו של הזרוע נותר מוצב, כך הפגם גדול יותר.
• אלה שברים הופעה הם בדרך כלל גדולים יותר עם פריקה קדמית מאשר עם dislocations הקדמי.
• הפגם של הראש ההומרי הוא בדרך כלל גדול יותר ויותר עם dislocations הקדמי חוזרים של הכתף.

במהלך העשור האחרון, מחברים רבים זיהו את הנזק הזה arthroscopically ב 82-96% מהמקרים על חומר קליני גדול.

יתר על כן, האפשרויות של ניתוח ארתרוסקופי אפשרה להעמיק באופן משמעותי את ההבנה המורפולוגית של נזק Bankart. הודות לעבודתו של ר מינולה, PL Gambrioli, Randelli (1995), נוצר סיווג של גרסאות שונות של נזק זה. נזק למתחם הקפסולרי-ליגמנטלי של מפרק הכתף עם עקירה בכתף חוזרת מחולק לחמישה סוגים.

• נזק קלאסי בנקארט - השפה הקרטילגינית מופרדת מהקצה הקדמי של התהליך המפרקי של עצם השכמה, יחד עם הקפסולה והרצועות בכתף הכתף.
• נזקים בלתי מוחשיים לבנקארט - השפה הקרטילגינוסית והמוסה של מפרק הכתף אינם מנותקים לחלוטין מהתהליך המפרקי של עצם השכמה.
• הקפסולה מנותקת מצווארו של עצם השכמה, השפה הקרטילגינית מנותקת ומבודדת. במקרה זה, הקפסולה הופכת ליותר מיותרת, הרצועה התחתונה של הכתף-הכתף מתוחה יתר על המידה. בשוליים הקדמיים של התהליך המפרקי של עצם השכמה, בעמדה של 2-4, נקבעת עצם העצמות וסחוס הסחף כתוצאה מההשפעה הטראומטית של החלק החיצוני האחורי של הראש ההומרי במהלך העקירה הראשונה. זוהי פציעה טיפוסית, שכיחה ביותר עם התפרקות כתף קדמית חוזרת.
• השבר של שפת העצם התחתונה הקדמית של התהליך המפרקי של עצם השכמה, כתף הכתף התחתונה מועברת למטה, הקפסולה נמתחת, השפה הקרטילגינית עלולה להיעדר במצב של 2-6 שעות.
• ניוון לבראלי עם עודף קפסולרי קדמי. במקרים אלה, הנגע קשה לזהות עקב ניוון cicatricial של השפה סחוס ומורכב של הכתף הכתפיים הרצועות.

הכנה

הכנה לפני הניתוח אופיינית לחולה אורתופדי ואינה מובחנת על ידי ספציפיות. הניתוח מבוצע בהרדמה אנדוטרכאלית כללית. לאחר בחינה השוואתית בהרדמה הוא מפרקי כתף של חולים מונחים על שולחן הניתוחים בבית צד בריא, המופעלים על ידי איבר הוא קבוע במצב מושעה הפניית 30 ° ו קדמי סטייה של 15 מעלות, הסיבוב הפנימי, עם מתיחה על ציר עומס איבר 5 קילו של אוטובוס החברה המיוחד " ארטרקס.

ייצוב ארתרוסקופי של מפרק הכתף

מעבודותיהם של פרת'ס ובנקארט, ידוע על החשיבות של מורכבות של רצועות הכתף ההומלרית והשפה הקרטילגינית בתפקוד יציב של מפרק הכתף. באחוז גדול מאוד של מקרים (יותר מ -90%) בטיפול הכירורגי בחילוף הכתף הטראומטי, מצאו מחברים רבים שרצועות אלה והשפה הסחוסית נותקו מן השוליים הנמוכים הקדמיים של התהליך המפרקי של עצם השכמה. כתף הכתף התחתונה פונקציות כמו עצירה סטטית ראשונית, מניעת הראש humeral לנוע הקדמי במהלך חטיפת הכתף. בנוסף, שפה סחוסתי כמו היווצרות אנטומית תורם להיווצרות של 25-50% של כל קעירה של חלל שטוח יחסית שטוח. תפקוד שפתיים שלמות, כמו קצה של כוס עם פראייר, יוצר אפקט ואקום בכתף טעון, אשר מסייע לשרירים של מרכז השרוול הסיבובית בראש הכתף בתוך fossa המפרק של השכמה עם משרעת פעילה של תנועות. לאחר התפרקות הכתף הטראומטית, איבדו את הפונקציות של הרצועות הכתפיים, ואת השפה הקרטילגינית, בעיקר בשל אובדן הקשר האנטומי עם עצם השכמה.

אספקת הדם של השפה הסחוסית מתבצעת, מצד אחד, על חשבון הפריאוסטאום, לעומת זאת, על חשבון הקפסולה המשותפת. לאחר הפרדה טראומטית של השפה הקרטילגינית, תהליך הריפוי יכול להתחיל רק על חשבון הרקמות הרכות הסובבות. ריפוי פיברובלסטי במקרים אלה נמצא בסיכון. מסיבה זו, אמצעים משחזרים הקשורים לנזק למבנים אנטומיים אלה צריכים להיות מכוונים תחילה לקיבועם לתהליך המפרקי של עצם השכמה בשלב מוקדם ככל האפשר.

הבסיס של טכניקה כירורגית של טיפול arthroscopic של חוסר יציבות של מפרק הכתף, שמנו את השיטה שתוארה על ידי מורגן Bodenstab בשיקום הנזק Bankart. לצורך המבצע, נעשה שימוש בסדרות הארתרוסקופיות של חברות Storz ו- Stryker עם מכשירי הניתוח של חברת ארטרקס.

לאחר עיבוד השדה האופרטיבי והחלת סמן על עור ציוני הדרך של מפרק הכתף, מהגישה האחורית לכיוון החלק המדיאלי של החלק העליון של התהליך הקורקואי של עצם השכמה, נקשר מפרק הכתף עם מזרק עם מחט לנקב. במקביל, המחט להכות את מפרק הכתף הוא הרגיש בצורה של "לטבול" אור, לאחר מכן הנוזל הסינוביאלי מתחיל לזרום מתוך המחט. הבא, 50-60 מ"ל של מלוחים על חלל משותף שלה מוזרק לתוך חלל משותף. לאחר מכן, חתך עור באורך של 0.5 ס"מ נעשה בהקרנה של הגישה האחורית, באמצעותו, באמצעות מכנסיים קהה, חוזר על הכיוון של מחט לנקב, במקרה ארתרוסקופ מוכנס לתוך המפרק, המרכב מוחלף עם arthroscope אופטי עם מצלמת וידאו. דרך הכניסה הקדמית, הממוקמת בין החלק העליון של התהליך הקורקאי לבין הראש של ההומרוס, צינורית פלסטיק מוכנס לתוך המפרק לאורך צינור המדריך כדי לנקז נוזל מן המפרק. באמצעות צינורית זו, המכשירים הארתרוסקופיים הדרושים מוכנסים למפרק, ולאחר מכן אנתרוסקופיה אבחנתית של מפרק הכתף מבוצעת באמצעות ארתרוסקופ סטנדרטי של 30 מעלות עם קוטר של 4 מ"מ.

זרימת הנוזל לתוך המפרק מתבצעת באמצעות דיור ארתרוסקופ באמצעות משאבה מכנית (כדי לשמור על לחץ תמידי של מלוחים במפרק). הניסיון מלמד כי השימוש במשאבה מכנית בטוח ומסייע למנתח לעקוב באופן קבוע אחר דימום אפשרי ברקמות. לאחר שאובחנו ויזואלית נזק Bankarta (קליפת anteroinferior סחוס כרטיס השפתיים עם באמצע והרצועות glenohumeral התחתון הקפסולה של מפרק הכתף מתהליך במפרק של להב, לפעמים עם שבר עצם), באמצעות וו חיפוש לקבוע את מידת הניידות ואת העומק של הפרדה רקמה רכה מקצה להב צוואר.

כאשר ניתוק השפה הקרטילג 'ינית הוא קטן, יש להגדילה בעזרת מקלע יד מיוחד.

לאחר מכן, דרך צינורית הפלסטיק, מוזרק בורון אלקטרו-סיבובי לתוך המפרק לטיפול בשטחי העצם (arthroscheuver), בעזרתו כל הקצה המוביל של התהליך המפרקי של עצם השכמה מועבר לפצע עצם מדמם.

שלב זה חשוב מאוד, שכן הוא יוצר את התנאים לריפוי fibroblastic בין הנזק של Bankart לבין תהליך articular של עצם השכמה. אני במיוחד רוצה לשים לב לטיפול אחיד מסודר על פני העצם, כדי לא לפגוע בסחוס המפרקי ולא להפריע את פני השטח כדורית של תהליך articular של עצם השכמה. כאשר נקודה מדממת מעצם מתקבלת, עומק הטיפול נחשב מספיק.

כתף הכתף מנותקת (כתף תחתון הכתף + שפת סחוס) הוא אוחז עם מדריך מיוחד מהדק, הועברו לאתר אנטומי של התקשרות על התהליך המפרקי של השכמה והוחזק בתנוחה זו.

השלב הבא החשוב ביותר הוא הטלת התפרים הטרנסלנואידים. מחט עם אוזן (30 ס"מ אורך, 2 מ"מ קוטר) מוזרק דרך הראש clamping, השפה סחוס הוא פירסינג, המורכב כולו הוא נעקרו למקסימום (cranially) על ידי 5-10 מ"מ. זוהי נקודה חשובה מאוד במתח הפיזיולוגי של כתף הכתף התחתונה ובקיבועה באתר האנטומי של התקשרות בקצה הקדמי של התהליך המפרקי של עצם השכמה. במקביל, המחט צריכה ללכת 2-3 מ"מ מתחת לקצה של תהליך המפרק, דרך הצוואר של השכמה, בזווית של 30 ° ו 10-15 מעלות המדיאלי אל המטוס גלנואיד. המחטים מתבצעות בעזרת תרגיל, הקצה החד של המחטים יוצא דרך המשטח האחורי של צוואר הסקאפולה ומתחת לשריר השליח שמתחת לעור. חתך 1 ס"מ אורך נעשית עם אזמל, סוף חד של חישורים מוחדר לתוכו. מקום היציאה של חישורים על פני השטח scapular נקבע מראש באמצעות arc stereoscopic, אשר קבוע על בסיס של המדריך מדריך, ובכך למנוע נזק בשוגג על העצב העל-סופרי (n. Suprascapularis). חוט תפר מונופילית "polydioxanone" מס '1 מוכנס למחט המחט, מסיר את המחט בקצה החד, חוט תפר הוא עבר דרך מורכבות הרקמה הרכה ואת הצוואר של עצם השכמה. המחט השנייה מתבצעת בדרך דומה 1 ס"מ מעל (גולגולתי) הראשון, הקצה החופשי של החוט הראשון קשור לאוזנו, החוט השני קשור אליו. עם המעבר דרך Scapula, החוטים מובאים לתוך חתך העור 1 ס"מ מעל הראשון. הקצוות של החוט הראשון קשורים זה לזה מתחת לפאסקיה של הסובקפולריס כאשר מסירים את המתיחה מהאיבר ומהזרוע וממקמים את תנוחת הרוח והרוטציה הפנימית.

סך של 3-4 תפרים כאלה ממוקמים, מסודרים בסדרה מלמטה למעלה. התפרים אמינים לתקן את השפה הסחוס על התהליך המפרקי של עצם השכמה ב המיקום האנטומי. במקרה זה, התסביך המשוחזר של מיתרי הכתף, השוליים ושפת הקרטילגינוס, ייראה כמו מבנה מתוח, והשפה צריכה להיות ממוקמת מעל הקצה הקדמי של התהליך המפרקי של עצם השכמה, באופן שווה לאורך כל המערכת.

פצעים בעור הם תפורים רוטב aseptic. הגפיים קבועים בסבב הפנימי של הצמיג.

לפיכך, העיקרון התפעולי העיקרי של תפר בנקרית ארתרוסקופית במקרה של אי יציבות פוסט טראומטית ראשונית או חוזרת של מפרק הכתף הוא קיבוע מחדש מקורקע אנטומית של labrum glenoid עם מורכבות lig. Glenohumerale לשוליים הקדמיים של התהליך המפרקי של עצם השכמה. לאחר שפתיים סחוס ארתרוסקופי refixation יכול שוב לתפקד כמקום מצורף של הרצועות הן טבעת איטום בין תהליכים במפרק של להב וראש עצם הזרוע מתן אפקט יניקה בשל הלחץ השלילי בחלל הזה על כל הטווח של התנועה של מפרק הכתף.

[1], [2], [3]