ארתרוסקופיה של הכתף

מכלול הכתף הוא המפרק הנייד ביותר בגוף האדם. הוא מורכב מחמישה מפרקים: שניים פיזיולוגיים (או מפרקים מזויפים) ושלושה אנטומיים.

מפרקים פיזיולוגיים הם המפרקים התת-הומרליים והמפרקים השכמות-חזה, מפרקים אנטומיים הם המפרקים הסטרנו-קלוויקולריים, האקרומיוקלויקולריים והמפרקים השכמות-הומרליים. לתפקוד תקין של מכלול הכתף, יש צורך באינטראקציה מדויקת, מתואמת וסינכרונית בין מפרקים אלה.

מה גורם לחוסר יציבות בכתף?

כמות גדולה של מידע הצטברה בספרות הרפואית על הגורמים והמנגנונים להופעת פריקת כתף פוסט-טראומטית וחוזרת; עם זאת, מחברים רבים חלוקים בדעותיהם לגבי תפקידם ומקומם בשרשרת המורכבת מפריקת כתף טראומטית חריפה ועד לחוסר היציבות החוזרת ונשנית שלה. בקרב מחברים מקומיים, נקודת המבט המבוססת ביותר היא זו של יו.מ. סברדלוב (1978), א.פ. קרסנוב, ר.ב. אחמציאנוב (1982), ד.י. צ'רקס-זאדה ואחרים (1992): הם סבורים שהדבר העיקרי בפתוגנזה של מחלה זו הוא הפרה של איזון השרירים כתוצאה מפריקת כתף טראומטית ראשונית, שאינה מגיבה לשיטות טיפול שמרניות. יחד עם זאת, מיוחסת משמעות מסוימת לשינויים ברקמות פארא-ארטיקולריות, קפסולה מתוחה עם רצועות עצם השכמה. זוהי התצורה הראשונה במסלול ראש עצם הזרוע המתפרקת; הופעת הפריקה תלויה בחוזקה וביכולתה לעמוד בלחץ הראש. ללברום הסחוסי (המחובר לקצה הזרז הגלנואידי של עצם השכם) יש משמעות מסוימת במערכת הייצוב של מפרק הכתף; לדברי בנקר, הוא ממלא את תפקידו של כוס יניקה היוצרת "אפקט ואקום" בין ראש עצם הזרוע לזרז הגלנואידי של עצם השכם (אפקט זה מקל משמעותית על סיבוב ראש עצם הזרוע בכל טווח התנועה במפרק). נזק ללברום הגלנואידי מוביל לחוסר יציבות אופקית של מפרק הכתף. בקרב אורתופדים מקומיים, התגבשה דעה לגבי התפקיד המשני של נזק זה בפתוגנזה של פריקת כתף רגילה. DI Cherkes-Zade ואחרים (1992) היו הראשונים מבין המחברים המקומיים שציינו עובדה חשובה מאוד: הסיבה העיקרית להתפתחות פריקת כתף רגילה והישנות לאחר הניתוח היא חוסר יציבות של מפרק הכתף, הנגרמת עקב אי ספיקה של המנגנון הקפסולרי-רצועי של מפרק הכתף. חוסר יציבות של מפרק הכתף, ככלל, הוא תוצאה של נזק למספר אלמנטים שונים של המנגנון הקפסולרי-ליגמנטי של מפרק הכתף, שלכל אחד מהם תפקיד ייצוב מסוים. ברור שבחולים כאלה אי אפשר לשחזר את היציבות האבודה של מפרק הכתף בשיטות שאינן מתחשבות בתפקידו של כל אלמנט פגום.

כיום, תיאוריית חוסר היציבות בכתף שהוצעה על ידי ג'יי.פי. ג'ון, סקוט לפרט (1995) היא התיאוריה המודרנית והמוכחת ביותר מדעית. הבה נתעכב עליה ביתר פירוט.

לפיכך, המבנים הקפסולריים-ליגמנטוטיים יכולים להשפיע באופן משמעותי על היציבות על ידי מתן משוב אפרנטי - התכווצות שרירים רפלקסית של שריר הכתף המסובב ושריר הזרוע הדו-ראשי בתגובה לסיבוב יתר ותנועות טרנסלציוניות של ראש עצם עצם הזרוע. נזק למבנים אלה מוביל לגירעון משמעותי במנגנון המשוב האפרנטי הן בפגיעה טראומטית חריפה והן בהתפתחות הדרגתית של חוסר יציבות חוזרת בכתף עקב הנזק המשולב למבנים הקפסולריים-ליגמנטוטיים. שחזור כירורגי של אנטומיה תקינה של מפרקים לא יציבים מוביל לשחזור הרגישות הפרופריוספטיבית.

מנגנון הפגיעה, שכיחות חוסר יציבות בכתף

כל כתף בריאה יכולה להתפרק אם הטראומה חמורה מספיק. עם זאת, אצל חלק מהמטופלים, חוסר יציבות בכתף יכולה להתרחש באופן ספונטני, ללא טראומה משמעותית, עקב קפסולה גדולה מדי או מומים מולדים אחרים.

נתונים רבים המנתחים את הנסיבות בהן מתרחשת חוסר יציבות טראומטי של מפרק הכתף מראים כי תזוזה של ראש עצם עצם הזרוע מתרחשת במיקום מסוים של הגפה העליונה. כמובן, הכתף יכולה להיפרק עקב טראומה ישירה המכוונת לחלק הפרוקסימלי של עצם הזרוע, אך כוח עקיף ועקיף הוא הגורם השכיח ביותר לתת-פריקה או פריקה טראומטית קדמית. חוסר יציבות קדמית מתרחש כאשר הכתף נחטפת מעל המפלס האופקי, ברגע של שילוב כוחות החטיפה, הארכה, סיבוב חיצוני וספינציה. חוסר יציבות יכול לנבוע גם מהתכווצות שרירים חזקה מאוד או מהתקפים.

הסיבה הנפוצה ביותר לחוסר יציבות טראומטית חריפה של הכתף היא נפילה עם תמיכה על היד. כאשר כף היד פוגעת בקרקע, מתרחש מגע בין החלק החיצוני העליון של ראש עצם הזרוע לבין הקצה הקדמי התחתון של תהליך המפרק של עצם השכם. נוצר מעין מנוף עם נקודת משען בנקודת המגע של האזורים הנ"ל, דיסטלי לנקודה זו נמצאת הזרוע הארוכה של המנוף, והזרוע הקצרה היא החלק הפרוקסימלי ביותר של ראש עצם הזרוע. היחס בין אורכי הזרועות הללו הוא 1:20, וכתוצאה מכך נוצר לחץ על הרקמות הסובבות בקצה המנוף הקצר, בגובה של כמה מאות קילוגרמים, ורקמת העצם נהרסת תחת כוח של 300 ק"ג/ס"מ ר ^". זהו המנגנון האופייני ביותר של פריקות כתף, אם כי סטיות שונות אפשריות. תוצאה אופיינית של מנגנון פגיעה כזה היא הרס משמעותי של הרקמות הסובבות. בעזרת מנגנון מנוף כזה, ככל שראש עצם הזרוע מתרחק ממרכז התהליך המפרקי של עצם השכם, חומרת הפגיעה עולה, ולכן, פריקות תחתונות מלוות לעתים קרובות יותר בשברים בעצמות, נזק לכלי דם ועצבים.

השכיחות הגבוהה ביותר של חוסר יציבות במפרקי הכתף היא חוסר יציבות קדמית: על פי מחברים שונים, היא עומדת על 75-98%.

פריקה טראומטית אחורית של הכתף היא הסוג הנדיר ביותר של חוסר יציבות של מפרק הכתף: היא מתרחשת ב-2% מהמקרים. ככלל, זוהי תוצאה של טראומה ישירה קשה, תאונת דרכים, ניתוח או טיפול בהלם חשמלי. בסוג זה של חוסר יציבות, ראש עצם הזרוע מוזז מאחורי התהליך המפרקי של עצם השכם באופן תת-אקרומיאלי, ושבר חותך בחלקו האחורי מתרחש לעתים קרובות מאוד. בסוג זה של חוסר יציבות, שגיאות אבחון הן הנפוצות ביותר. על פי חומרי המכון המרכזי לטראומטולוגיה ואורתופדיה ע"ש נ.נ. פרירוב, כל השגיאות נבעו מהעובדה שלא בוצעה בדיקת רנטגן בהשלכה הצירית.

חוסר יציבות אנכי של מפרק הכתף תואר לראשונה בשנת 1859 על ידי מ. מדדלדורף כפריקת מפרק תחתית. בצורתו הטהורה, זהו כיוון נדיר מאוד של חוסר יציבות. הוא גורם לנזק חמור לרקמות רכות, לשברים בעצם הזרוע הפרוקסימלית ובקצה התחתון של תהליך המפרק של עצם השכם.

על פי מ. וירת', פריקה עליונה תועדה בספרות בשנת 1834, והוא גם דיווח על 12 מקרים. ישנם אזכורים מעטים של סוג זה של פריקה טראומטית בספרות המודרנית: ישנם דיווחים על תצפיות בודדות. הסיבה הרגילה לנזק כזה היא כוח קיצוני המכוון קדימה וכלפי מעלה ופועל על הזרוע החטופה. עם תזוזה זו, מתרחשים שברים באקרומיון, במפרק האקרומיוקלויקולרי ובטוברוזיטי הגדול יותר. מתרחש נזק קיצוני לרקמות רכות בקפסולת המפרק, בשריר הכתף ובשרירים הסובבים אותו. בדרך כלל קיימים סיבוכים נוירווסקולריים.

חוסר יציבות טראומטי חריף וחוזר של מפרק הכתף בחולים בגילאי 20 עד 30 מתרחש ב-55-78% מהמקרים במהלך פעילויות ספורט.

חוסר יציבות טראומטי של מפרק הכתף

התיאור המוקדם והמפורט ביותר של חוסר יציבות טראומטית של השכם-הומרלי מתוארך לשנת 460 לפנה"ס ומיוחס להיפוקרטס. הוא היה הראשון שתיאר את האנטומיה של מפרק הכתף, סוגי הפריקה שלו, ואת ההליך הכירורגי הראשון שפיתח כדי לצמצם את "החלל הרחב שאליו ראש עצם עצם הזרוע מתפרק". תיאורים מדויקים יותר של הפתולוגיה הטראומטית של פריקות כתף פורסמו במאות שלאחר מכן, אך שאלת "הנגע הראשוני" נותרה נושא לוויכוח.

הפגם הטראומטי המתרחש בחלק האחורי-צדדי של ראש עצם הזרוע כתוצאה ממגע עם הקצה הקדמי של התהליך המפרקי של עצם השכם במהלך פריקה זוהה מזה זמן רב.

בשנת 1940, היל וזאקס פרסמו סקירה ברורה וספציפית מאוד המספקת מידע על האנטומיה הפתולוגית של ראש עצם הזרוע בפריקות כתף. תמצית הדו"ח שלהם היא כדלקמן.

• שבר טביעת ראש עצם עצם הזרוע מתרחש ברוב פריקות הכתף.
• ככל שראש עצם עצם הזרוע נשאר פרוק זמן רב יותר, כך הפגם גדול יותר.
• שברי אימץ אלה בדרך כלל גדולים יותר בפריקות קדמיות תחתונות מאשר בפריקות קדמיות.
• הפגם בראש עצם עצם בדרך כלל גדול ונרחב יותר בפריקות כתף קדמיות חוזרות.

במהלך העשור האחרון, מחברים רבים זיהו פגיעה זו באמצעות ארתרוסקופיה ב-82-96% מהמקרים תוך שימוש בנתונים קליניים רבים.

יתר על כן, האפשרויות של ניתוח ארתרוסקופי אפשרו לנו להעמיק משמעותית את ההבנה המורפולוגית של נזקי בנקארט. הודות לעבודתם של ר. מינולה, פל. אל. גמבריולי, ראנדלי (1995), נוצר סיווג של וריאנטים שונים של נזק זה. נזק לקומפלקס הקפסולרי-ליגמנטוזי של מפרק הכתף עם פריקה חוזרת של הכתף מחולק לחמישה סוגים.

• נגע בנקרטי קלאסי - הלברום מופרד מהגבול הקדמי של תהליך הגלנואיד של השכם יחד עם הקפסולה והרצועות הגלנוהומרליות.
• נגע לא שלם בבנקרט - הלברום והקפסולה של מפרק הכתף אינם קרועים לחלוטין מתהליך הגלנואיד של עצם השכם.
• הקפסולה נקרעת מצוואר עצם השכם, הלברום הסחוסי נקרע ומבודד. במקרה זה, הקפסולה הופכת למיותרת בבירור, הרצועה הגלנוהומרלית התחתונה נמתחת יתר על המידה וזזה כלפי מטה. בקצה הקדמי של תהליך הגלנואיד של עצם השכם, במיקום השעה 2-4, נקבע נגע אוסטאוכונדרלי, הנגרם כתוצאה מפגיעה טראומטית של החלק האחורי-צדדי של ראש עצם הזרוע במהלך הפריקה הראשונה. זוהי פגיעה אופיינית ושכיחה ביותר בפריקה קדמית חוזרת של הכתף.
• שבר של השפה הגרמית הקדמית התחתונה של התהליך המפרקי של עצם השכם, הרצועה הגלנוהומרלית התחתונה מוזזת כלפי מטה, הקפסולה נמתחת, הלברום הסחוסי עשוי להיעדר במיקום של 2-6 שעות.
• ניוון labral עם עודף קפסולרי קדמי. במקרים אלה, קשה לזהות את הנגע עקב ניוון צלקי של הלברום ומתחם הרצועה הגלנוהומרלית.

הֲכָנָה

הכנה טרום ניתוחית אופיינית למטופל אורתופדי ואינה ספציפית. הניתוח מתבצע בהרדמה אנדוטרכאלית כללית. לאחר בדיקה השוואתית של שני מפרקי הכתף תחת הרדמה, המטופל מונח על שולחן הניתוחים על הצד הבריא, הגפה המנותחת מקובעת במצב תלוי עם אבדוקציה של 30° וסטייה קדמית של 15°, בסיבוב פנימי, עם מתיחה לאורך ציר הגפה עם עומס של 5 ק"ג על סד מיוחד של חברת "Artrex".

ייצוב ארתרוסקופי של מפרק הכתף

חשיבותה של הרצועה הגלנוהומרלית ומתחם הלברום לתפקוד יציב של מפרק הכתף ידועה מעבודותיהם של פרת'ס ובנקרט. באחוז גבוה מאוד של מקרים (מעל 90%) במהלך טיפול כירורגי בפריקת כתף טראומטית, מחברים רבים מצאו קרע ברצועות אלו ובלברום מהגבול הקדמי התחתון של תהליך הגלנואיד של עצם השכם. הרצועה הגלנוהומרלית התחתונה מתפקדת כמגביל סטטי ראשוני, המונע תזוזה קדמית של ראש עצם הזרוע במהלך חטיפת הכתף. בנוסף, הלברום כמבנה אנטומי תורם להיווצרות של 25-50% מהקעירות הכוללת של שקע השכם השטוח יחסית. לברום שלם מתפקד כשפה של כוס יניקה, ויוצר אפקט ואקום בכתף העמוסה, המסייע לשרירי השרוול המסובב למרכז את ראש עצם הזרוע בגומה הגלנואידית של עצם השכם במהלך טווח תנועה פעיל. לאחר פריקה טראומטית של הכתף, אובדים תפקודי הרצועות הגלנוהומרליות והלברום, בעיקר עקב אובדן הקשר האנטומי שלהן עם עצם השכם.

אספקת הדם ללברום הסחוסי מסופקת, מצד אחד, על ידי קרום העצם (periosteum), ומצד שני, על ידי קפסולת המפרק. לאחר קרע טראומטי של הלברום הסחוסי, תהליך הריפוי יכול להתחיל רק עקב הרקמות הרכות שמסביב. ריפוי פיברובלסטי נמצא בסיכון במקרים אלה. מסיבות אלה, אמצעי שחזור הקשורים לנזק למבנים אנטומיים אלה צריכים להתמקד בעיקר בקיבועם מחדש לתהליך הגלנואידי של עצם השכם מוקדם ככל האפשר.

הטכניקה הכירורגית לטיפול ארתרוסקופי בחוסר יציבות בכתף התבססה על השיטה שתוארה על ידי מורגן ובודנסטאב לתיקון נגעים בבנקרט. ערכות ארתרוסקופיות של Storz ו-Stryker עם מכשירים כירורגיים של Arthrex שימשו לניתוח.

לאחר טיפול בשדה הניתוח וסימוני ציוני מפרק הכתף סומנו על העור, מפרק הכתף מנוקב באמצעות מזרק ומחט ניקוב מהגישה האחורית לכיוון החלק המדיאלי של קודקוד הזיז הקורקואידי של עצם השכם. המחט הנכנסת למפרק הכתף מורגשת כ"פער" קל, ולאחר מכן מתחיל לזרום נוזל סינוביאלי מהמחט. לאחר מכן, מוזרקים 50-60 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית לחלל המפרק שלה. לאחר מכן, מבוצע חתך עור באורך 0.5 ס"מ בהשלכה של הגישה האחורית. דרכו, באמצעות טרוקר קהה, תוך חזרה על כיוון מחט הניקוב, מוחדר למפרק מארז ארתרוסקופ, הטרוקר מוחלף לארתרוסקופ אופטי עם מצלמת וידאו. דרך הגישה הקדמית, הממוקמת בין קודקוד הזיז הקורקואידי לראש עצם הזרוע, מוחדרת קנולה מפלסטיק למפרק לאורך חוט ההנחיה כדי לנקז נוזל מהמפרק. המכשירים הארתרוסקופיים הדרושים מוחדרים למפרק דרך קנולה זו, ולאחר מכן מבוצעת ארתרוסקופיה אבחנתית של מפרק הכתף באמצעות ארתרוסקופ סטנדרטי בזווית 30 מעלות בקוטר 4 מ"מ.

הנוזל מוזרק למפרק דרך מעטפת הארתרוסקופ באמצעות משאבה מכנית (לשמירה על לחץ קבוע של תמיסת המלח במפרק). הניסיון מלמד כי השימוש במשאבה מכנית בטוח ועוזר למנתח לנטר באופן מתמיד דימום רקמתי אפשרי. לאחר שאובחן ויזואלית נגע בנקר (קרע בחלק הקדמי התחתון של הלברום הסחוסי עם הרצועות הגלנוהומרליות האמצעיות והתחתונות וקפסולת מפרק הכתף מהזיז המפרקי של עצם השכם, לעיתים עם שבר עצם), נקבעים באמצעות וו חיפוש מידת הניידות ועומק ההפרדה של הרקמות הרכות מקצה עצם השכם והצוואר.

כאשר ניתוק הלברום הסחוסי קטן, יש להגדילו באמצעות מכשיר קידוח ידני מיוחד.

לאחר מכן, מוחדר למפרק דרך קנולה מפלסטיק מכשיר קידוח חשמלי סיבובי לטיפול בפני העצם (ארתרוסייבר), בעזרתו מטופל כל הקצה הקדמי של התהליך המפרקי של עצם השכם עד לפצע העצם המדמם.

שלב זה חשוב מאוד, שכן הוא יוצר תנאים לריפוי פיברובלסטי בין נגע בנקר לבין תהליך הגלנואיד של עצם השכם. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לטיפול זהיר ואחיד של פני השטח של העצם, על מנת לא לפגוע בסחוס המפרקי ולא לשבש את פני השטח הכדוריים של תהליך הגלנואיד של עצם השכם. כאשר מתקבל דימום נקודתי מהעצם, עומק הטיפול נחשב מספיק.

הקומפלקס המנותק של השכם (רצועה גלנוהומרלית תחתונה + עצם הלברום) נלכד באמצעות מהדק-מוליך מיוחד, מועבר לאתר החיבור האנטומי על הזיז המפרקי של השכם ומוחזק בתנוחה זו.

השלב החשוב הבא הוא יישום תפרים טרנסגלנואידיים. סיכה עם עין (באורך 30 ס"מ, בקוטר 2 מ"מ) מוחדרת דרך מהדק ההנחיה, מניחים את הלברום הסחוסי, וכל המכלול מוזז כלפי מעלה ככל האפשר (גולגולתית) ב-5-10 מ"מ. זהו רגע חשוב מאוד של מתח פיזיולוגי של הרצועה הגלנוהומרלית התחתונה וקיבועה באתר החיבור האנטומי בקצה הקדמי של תהליך הגלנואיד של עצם השכם. במקרה זה, הסיכה צריכה לעבור 2-3 מ"מ מתחת לקצה תהליך הגלנואיד, דרך צוואר עצם השכם בזווית של 30° ו-10-15° מדיאלית למישור הגלנואיד. הסיכה מוחדרת באמצעות מקדחה, הקצה החד של הסיכה יוצא דרך המשטח האחורי של צוואר עצם השכם ושריר האינפרספינטוס מתחת לעור. חתך באורך 1 ס"מ נעשה בעזרת סכין מנתחים, והקצה החד של הסיכה מוחדר לתוכו. נקודת היציאה של המחט על פני השטח של עצם השכם נקבעת באופן ראשוני באמצעות קשת סטריאוסקופית, המקובעת על בסיס מהדק ההנחיה, המסייע במניעת נזק מקרי לעצב הסופרסקפולרי (n. suprascapularis). חוט תפירה חד-פילמנטי "polydioxanone" מס' 1 מוחדר לעין המחט. לאחר הוצאת המחט בקצה החד, חוט התפירה מועבר דרך קומפלקס הרקמות הרכות וצוואר עצם השכם. המחט השנייה מועברת באופן דומה ס"מ אחד גבוה יותר (גולגולתי) מהראשונה, הקצה החופשי של החוט הראשון קשור לעין שלה, והחוט השני קשור אליה. בעת המעבר דרך עצם השכם, החוטים מוציאים החוצה לחתך עורי גבוה יותר בס"מ אחד מהראשון. קצוות החוט הראשון קשורים יחד מתחת לפאשיה של שריר התת-שכם כאשר מוסרים את המתיחה מהגפה והזרוע מקבלת תנוחת אדוקציה וסיבוב פנימי.

סה"כ 3-4 תפרים דומים מוחדרים, הממוקמים ברצף מלמטה למעלה. התפרים מקבעים היטב את הלברום הסחוסי על עצם השכם במיקום אנטומי. במקרה זה, הקומפלקס המשוחזר של רצועות השכם-הומרליות והלברום הסחוסי צריך להיראות כמו מבנה מתוח, והלברום צריך להיות ממוקם מעל הקצה הקדמי של עצם השכם, באופן שווה לאורך כל ההיקף.

פצעי העור נתפרים ומונח תחבושת אספטית. הגפה מקובעת בסיבוב פנימי בסד קיבוע.

לפיכך, עקרון הפעולה הבסיסי של תפר באנקרט ארתרוסקופי לחוסר יציבות פוסט-טראומטית ראשונית או חוזרת של מפרק הכתף הוא קיבוע מחדש תקין מבחינה אנטומית של הלברום הגלנואידי בעזרת קומפלקס lig. glenohumerale לקצה הקדמי של תהליך הגלנואיד של עצם השכם. לאחר קיבוע מחדש ארתרוסקופי, הלברום יכול שוב לתפקד כאתר חיבור לרצועות אלו וכטבעת איטום בין תהליך הגלנואיד של עצם השכם לראש עצם הזרוע, ובכך לספק אפקט יניקה עקב לחץ שלילי בחלל זה לאורך כל טווח התנועה במפרק הכתף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]