ארתרוסקופיה של המרפק

לאחרונה, ארתרוסקופיה של מפרק המרפק הפכה נפוצה והוכנסה לפרקטיקה הקלינית. בנוסף למטרות אבחון גרידא (רוויזיה של מבנים תוך-מפרקיים, ביופסיה של הממברנה הסינוביאלית והסחוס המפרקי), מבוצעות מניפולציות כירורגיות שונות: הסרת גופים תוך-מפרקיים, חיטוי מוקדי כונדרומלציה, ארתרוליזה וכו'.

[ 1 ], [ 2 ]

מתודולוגיה לביצוע ארתרוסקופיה של המרפק

ראשית, מפרק המרפק מסומן בכיפוף של 90°: מסומנים האפיקונדילים הצידיים והמדיאליים של עצם הזרוע, ראש עצם הרדיאלית וכל הגישות הארתרוסקופיות בהן נעשה שימוש.

מיקום המטופל

תנוחת שכיבה. המטופל מונח על גבו, הזרוע מוחמצת במפרק הכתף לזווית של 90°. החלק הדיסטלי של האמה והיד מקובעים כך שבמידת הצורך ניתן לבצע מתיחה באמצעות מתקן תלייה מיוחד עם בלוק ומשקל נגדי המחוברים לשולחן הניתוחים. במקרה זה, הכיפוף במפרק המרפק נשמר בזווית של כ-90°.

תנוחת פרונציה. המטופל נמצא במצב שכיבה. הזרוע הנבדקת תלויה בחופשיות מעל קצה שולחן הניתוחים. בגרסה זו, אין צורך במערכת מתלה, הכתף נמתחת לזווית של 90°, ומפרק המרפק קובע באופן ספונטני זווית כיפוף של 90°. תמיכה קצרה עם גלגלת מונחת מתחת למפרק הכתף ולשליש העליון של הכתף.

חוסם עורקים פנאומטי מונח על השליש העליון של הכתף. הלחץ המרבי הוא 250 מ"מ כספית.

בשלב הראשון, חלל מפרק המרפק ממולא עד הסוף בתמיסת מלח, המאפשרת להזיז את המבנים העצביים והוסקולריים קדימה ומבטלת את האפשרות לנזק שלהם. המפרק ממולא באמצעות גישה צידית ישירה, בה מותקנת קנולה קבועה ליציאה. מבחינה טופוגרפית, גישה זו ממוקמת במרכז המשולש המכונה משולש סמית', הנוצר על ידי אמצע ראש הרדיוס, קודקוד האולקרון והאפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע. המחט מוחדרת בניצב לפני העור דרך השרירים וקפסולת המפרק. בדרך כלל, נפח חלל המפרק הוא 15-25 מ"ל. סימן לכך שהמפרק מלא עד הסוף הוא זרימת נוזלים מהמחט תחת לחץ. הלחץ המומלץ בחלל המפרק הוא עד 30 מ"מ כספית. בלחץ גבוה יותר, עלולה להתרחש מתיחת יתר של העצב הרדיאלי יחד עם מתיחת יתר של הקפסולה.

שלוש גישות עיקריות משמשות לרוב בארתרוסקופיה של המרפק: אנטרו-לטרלית, אנטרו-מדיאלית ופוסט-לטרלית. גישות נוספות נחשבות נוספות ומשמשות לפי הצורך. "מניפולציה עיוורת" של מכשירים בחלל המפרק אינה מקובלת: דבר זה עלול להוביל לנזק לצרור כלי הדם-עצב ו/או לסחוס המפרק אפילו עם מילוי מקסימלי של חלל המפרק.

ארתרוסקופיה אבחנתית של מפרק המרפק מתחילה בחלק הקדמי. זאת בשל העובדה שהתרחבות מקסימלית של חלל המפרק אפשרית רק בתנאי שמירה על הידוק קפסולת המפרק, וכאשר מבצעים גישה אחורית, תנאי זה אינו מתקיים עוד - בהתאם, אין מילוי ותנועה מקסימליים של מבנים נוירווסקולריים קדימה.

גישה קדמית. על פי ג'יי.אר. אנדרוז (1985), גישה זו ממוקמת 3 ס"מ דיסטלי ו-1 ס"מ קדמית לאפיקונדיל הצידי. במקרה זה, כאשר הוא מוכנס, הטרוקר עובר בטנולית לראש הרדיוס דרך האקסטנסור הרדיאלי הקצר, במרחק של 1 ס"מ בלבד מהעצב הרדיאלי הממוקם בקדמתו. וו. ג'. קרסון (1991) מגדיר את הנקודה לגישה זו כ-3 ס"מ דיסטלי ו-2 ס"מ קדמית לאפיקונדיל הצידי, ובכך מתקרב עוד יותר לעצב הרדיאלי. בניסוי על דגימות גופות, חישבנו את מה שאנו מאמינים שהיא הנקודה האופטימלית לגישה זו: היא ממוקמת 1 ס"מ דיסטלי ו-1 ס"מ קדמית לאפיקונדיל הצידי. חתך עור באורך 0.5 ס"מ מתבצע בכיוון האורכי. נרתיק הארתרוסקופ עם טרוקר קהה מוכנס אך ורק לכיוון הזרז העטרה. המסלול עובר ישר, לפני ראש הרדיוס, דרך האקסטנסור הרדיאלי הקצר ו-1 ס"מ מהעצב הרדיאלי. הארתרוסקופ מוחדר עם פרונציה של האמה, מה שמפחית את הסיכון לפגיעה לענף העמוק של העצב הרדיאלי.

ראשית, נבדק החלק המדיאלי של קפסולת המפרק.

במקרים מסוימים, ניתן להבחין בקמטים וצלקות של החלק המדיאלי של קפסולת המפרק. במקרה של היפרטרופיה של הוילי הסינוביאלי, אשר מסבכת את בדיקת המפרק, מתבצע גילוח של הממברנה הסינוביאלית.

לאחר מכן, הארתרוסקופ מועבר מהחלק המדיאלי לחלק האמצעי ולאחר מכן לחלק הצידי של המפרק. בדיקת עצם הזרוע, הזרז העטרה, ראש קונדיל הזרוע וראש הרדיוס נבדקים ברצף. בבדיקת מבנים אלה, מוקדשת תשומת לב למצב הכיסוי הסחוסי, נוכחות מוקדי כונדרומלציה, שכיחותם, עומק הנגע של לוח הסחוס, נוכחות אוסטאופיטים של הזרז העטרה, דפורמציה שלו והיענות לעצם הזרוע במהלך כיפוף ויישור. בדיקת ראש קונדיל הזרוע - ראש הרדיוס - במהלך תנועות סיבוביות של האמה, מה שמאפשר בדיקת כשלושה רבעים מפני השטח שלו.

השלב הבא הוא לקבוע את הגישה הקדמית-מדיאלית, הממוקמת 2 ס"מ דיסטלי ו-2 ס"מ קדמית לאפיקונדיל המדיאלי. מסלול הטרוקר במקרה זה עובר קרוב מאוד לצרור העצבים כלי הדם הראשי. מחקריהם של לינץ' ואחרים (1996), כמו גם תצפיותינו, הראו שכאשר המפרק אינו מלא במי מלח, הארתרוסקופ עובר רק 6 מ"מ מהעצב המדיאני ועורק הזרוע הסמוך, שהסתעפותו נמצאת בערך בגובה צוואר הרדיוס. כאשר המפרק מלא, צרור העצבים כלי הדם הראשי זז 8-10 מ"מ קדימה. בנוסף, בעת מעבר הטרוקר, יש צורך ליישר את זרועו של המטופל ל-110-120°. זאת בשל העובדה שישנו עצב אולנרי נייד, אשר כאשר מפרק המרפק כפוף, יכול לנוע לקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע, ובהתאם, יכול להגיע לאזור המעבר של הטרוקר או מכשירים ארתרוסקופיים אחרים. גישה זו נחשבת כלי.

ישנה שיטה שנייה לביצוע הגישה הקדמית-מדיאלית. במקרה זה, הארתרוסקופ, המוחדר דרך הגישה הקדמית-צדדית, מוכנס לחלק המדיאלי התחתון של המפרק. לאחר מכן, הארתרוסקופ מוחלף בטרוקר ארוך, הנשען על הדופן המדיאלית של המפרק, ונעשה חתך על העור מבחוץ באזור הקצה הבולט של הטרוקר. לדעתנו, לשיטה השנייה יתרונות, שכן אין סיכון לפגיעה בסחוס המפרק בעת החדרת הטרוקר. בנוסף, הנקודה שנבחרה בחלל המפרק תחת שליטה ויזואלית מרוחקת בצורה המקסימלית מהמשטח הקדמי של המפרק, ולכן, מצרור העצבים-וסקולריים.

במהלך ארתרוסקופיה, היפוך, כלומר סידור מחדש של הארתרוסקופ והמכשירים, אפשרי, מכיוון שההדמיה הטובה ביותר של הממברנה הסינוביאלית של החלק הצידי של המפרק, ראש הקונדיל ההומרלי וראש הרדיוס מושגת בגישה הקדמית.

גישת האבחון העיקרית לחלק האחורי של המפרק נחשבת לגישה האחורית-צדדית, הממוקמת 3 ס"מ קרוב לקודקוד האולקרון, מיד מאחורי הקצה הצידי של גיד התלת-ראשי. ענפי העצב העורי האחורי של האמה והעצב העורי הצידי של הזרוע עוברים דרך אזור הגישה. כדי למנוע נזק להם, יש צורך להימנע משימוש בטרוקר חד בעת ביצוע הגישה.

השיטה השנייה לקביעת הגישה האחורית-צדדית היא לאורך מרווח המפרק שבין הגישה האחורית הישירה לגישה האמצעית-צדדית. במקרה זה, הארתרוסקופ עובר לתוך גומת האולקרנון מלמטה למעלה, ויש לכך יתרונות לסקירה. הגישה האינסטרומנטלית תהיה אז האחורית הישירה. הגישה האחורית-צדדית מאפשרת הדמיה של גומת האולקרנון, קודקוד האולקרנון והצד האחורי-צדדי של מפרק ההומרו-אולנרי. במהלך הבדיקה, יש צורך לבצע תנועות כיפוף-פשיטה במפרק, מה שמאפשר בדיקה מלאה יותר של אזור זה.

הגישה האחורית הישירה (ישירה) היא ממש לרוחב קו האמצע דרך האולקרנון. הטרוקר מועבר ישירות דרך גיד התלת-ראשי לכיוון מרכז גומת האולקרנון. גישה זו משמשת להחדרת הארתרוסקופ, בעוד שמכשירים מועברים דרך הגישה האחורית-לטרלית.

לאחר ביצוע ארתרוסקופיה, תפרים את הפצעים בעור. קיבוע הגפה מסומן - על תחבושת מתלה. למחרת מתחילות תנועות פעילות במפרק המרפק.

התוויות נגד לארתרוסקופיה של המרפק

התוויות נגד לארתרוסקופיה הן במקרים הבאים:

• נוכחות של זיהום כללי ומקומי;
• ארתרוזיס מעוותת של דרגות III - IV עם היצרות משמעותית של חלל המפרק ועיוות של קצוות המפרק;
• חוזים חמורים של מפרק המרפק עם ירידה בנפח חלל המפרק.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טעויות וסיבוכים במהלך ארתרוסקופיה של המרפק

על פי הספרות, הסיבוכים החמורים ביותר במהלך ארתרוסקופיה של המרפק הם נוירו-וסקולריים. ג'יי ג'יי לינץ' ואחרים (1986) דיווחו על תוצאות של 21 ארתרוסקופיות מרפק. לחולה אחד הייתה שיתוק קצר טווח של העצב הרדיאלי, הקשור, לדעת המחבר, למתיחה יתר של חלל המפרק, לחולה אחר הייתה שיתוק קצר טווח של העצב המדיאני, שנגרם מפעולת הרדמה מקומית, ונוירומה נוצרת של העצב העורי המדיאלי של האמה. ג'יי.אר אנדרוז ו-וו.ג'יי. קרסון (1985) דיווחו גם על שיתוק זמני של העצב המדיאני. במניפולציות חדות וגסות עם מכשירים ארתרוסקופיים בחלל המפרק, נזק אפשרי לסחוס המפרקי.

לסיכום, יש לציין כי ארתרוסקופיה של מפרק המרפק היא שיטת בדיקה וטיפול מבטיחה. טראומה נמוכה, ערך אבחוני מקסימלי, כמו גם האפשרות לשלב ארתרוסקופיה עם התערבויות כירורגיות פתוחות מאפשרים להגביר משמעותית את יעילות הטיפול בפתולוגיה תוך-מפרקית מורכבת מאוד של מפרק המרפק.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]