כלבת (הידרופוביה)

כלבת (הידרופוביה, לטינית - כלבת, יוונית - ליסה) היא מחלה זיהומית זואונוטית טבעית ויראלית, מוקדית ואנתרופורגית, עם מנגנון מגע של העברת הפתוגן דרך רוק של בעל חיים נגוע, המאופיין בפגיעה חמורה במערכת העצבים המרכזית עם תוצאה קטלנית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לכלבת?

כלבת היא מחלה ויראלית המופיעה לאחר נשיכה מבעל חיים נגוע, המאופיינת בפגיעה חמורה במערכת העצבים ובדרך כלל מסתיימת במוות. נגיף הכלבת גורם לדלקת מוח ספציפית, המתבטאת בשלב הראשוני בעלייה בטמפרטורת הגוף, במצב דיכאון, אשר מוחלפים בתסיסה, תוקפנות, ריור מוגבר והידרופוביה. האבחנה מאושרת על ידי תוצאות בדיקות סרולוגיות וביופסיה. מומלץ לאנשים בסיכון להתחסן נגד כלבת. מניעת כלבת מורכבת מטיפול מקומי בפצעים ואימונופרופילקסיס פסיבי ואקטיבי. ברגע שהסימפטומים מופיעים, המחלה מובילה בהכרח למוות. הטיפול בכלבת הוא סימפטומטי.

מדי שנה מתים 50,000 בני אדם מכלבת ברחבי העולם , בעיקר באמריקה הלטינית, אפריקה ואסיה, שם עדיין קיימים מוקדים אנדמיים של כלבת מסוג עירוני (כלבי). בארצות הברית, חיסון אוניברסלי של חיות מחמד הפחית את שכיחות הכלבת בבני אדם לפחות מ-6 מקרים בשנה; הנשאים העיקריים של המחלה בארצות הברית הם עטלפים נגועים, אך לא ניתן לשלול הדבקה בכלבת מנשיכת דביבון, בואש או שועל (הסוג הטבעי של כלבת) נגוע.

אדם נדבק כאשר הוא ננשך על ידי בעל חיים "נגוע כלבת", או כאשר רוק של בעל חיים חולה בא במגע עם עור פגום או עם רירית העיניים, האף או הפה. לאחר חדירתו לגוף, נגיף הכלבת מתפשט לאורך סיבי העצבים לחוט השדרה ולמוח, ומשפיע כמעט על כל מערכת העצבים, כמו גם על איברים ורקמות אחרים. ככל שהנשיכה קרובה יותר לראש, כך הנגיף חודר מהר יותר למערכת העצבים המרכזית. אם הנגיף נכנס לבלוטות הרוק ולריריות של חלל הפה, הסבירות להידבק בנגיף הכלבת דרך הרוק של אדם חולה עולה.

מהם התסמינים של כלבת?

במקום הנשיכה יש אי נוחות, כאב או נימול (פלסטזיה). קצב התפתחות המחלה תלוי בכמות הנגיף שחדר ובמיקום הנשיכה, כלומר במרחקו מהראש. תקופת הדגירה של כלבת נמשכת בין חודש לחודשיים, לעיתים יותר משנה. מחלת הכלבת מתחילה בחולשה כללית, כאב ראש ועלייה קלה בטמפרטורת הגוף. לאחר מספר ימים מתפתחת דלקת המוח, תסמיני הכלבת אופייניים: כלבת "זועמת" (ב-80%) או כלבת "שקטה" (שיתוק - ב-20%). במהלך תקופת הכלבת הזועמת, החולה הופך עצבני, נרגש, תוקפני מאוד; ריור מוגבר והזעה אופייניים, התקפי הידרופוביה עקב עווית של שרירי הלוע והגרון למראה וקול של שפיכת מים, מה שגורם לתחושת אימה אצל החולה. החולה מציין תסמינים כגון: נדודי שינה, סיוטים והזיות. בשלב של כלבת "שקטה", החולה נרגע, ועל רקע זה הוא מפתח שיתוק של הגפיים ועצבי הגולגולת, פגיעה בתודעה ועוויתות. מוות מתרחש משיתוק נשימתי או דום לב.

כיצד מאבחנים כלבת?

ניתן לחשוד בכלבת על סמך התמונה הקלינית של דלקת המוח או שיתוק עולה בשילוב עם היסטוריה של נשיכת בעל חיים (או מגע עם עטלפים - ייתכן שבני אדם לא יבחינו בעקיצותיהם). אישור אבחוני של כלבת הוא תגובה אימונופלואורסצנטית חיובית לנוכחות נוגדנים לנגיף הכלבת בדגימת עור מהחלק האחורי של הראש. שיטה נוספת היא גילוי אנטיגן ויראלי על ידי PCR בדגימות של נוזל שדרתי (CSF), רוק או רקמות, או גילוי נוגדנים כנגד נגיף הכלבת באותם חומרים על ידי שיטות סרולוגיות. CT, MRI ו-EEG נותרים תקינים, או שהשינויים שזוהו אינם ספציפיים.

ניתן לאשר אבחנה של כלבת לאורך החיים על ידי קביעת האנטיגן הוויראלי בימים הראשונים של המחלה באמצעות שיטת הנוגדנים הפלואורסצנטיים בטביעות קרנית או בביופסיות עור עורפיות, וכן על ידי קביעת נוגדנים לאחר היום השביעי עד העשירי של המחלה. בחולים לא מחוסנים, אבחנת הכלבת מאושרת על ידי עלייה פי ארבעה בטיטר הנוגדנים בעת בדיקת סרום מזווג. בחולים מחוסנים, האבחנה מבוססת על הרמה המוחלטת של נוגדנים מנטרלים בסרום, כמו גם על נוכחות נוגדנים אלה בנוזל השדרה. לאחר טיפול מונע לאחר חשיפה, נוגדנים מנטרלים בנוזל השדרה בדרך כלל נעדרים או שטיטרם נמוך (פחות מ-1:64), בעוד שבכלבת, טיטר הנוגדנים המנטרלים בנוזל השדרה נע בין 1:200 ל-1:160,000. למטרות אבחון, PCR משמש גם לגילוי RNA של נגיף הכלבת בביופסיה של המוח.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

כיצד מטפלים בכלבת?

המוות מתרחש בדרך כלל 3-10 ימים לאחר הופעת המחלה. מקרים של החלמה לאחר הופעת תסמיני הכלבת הם בודדים; בכל המקרים, החולים עברו אימונופרופילקסיס לפני הופעת התסמינים. כלבת מטופלת באופן סימפטומטי בלבד, עם טשטוש ומנוחה.

משטר הטיפול נקבע בהתאם להתוויה לאשפוז. חולים עם הידרופוביה מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ. התפתחות ההידרופוביה מלווה בהפרעות בליעה, המחייבות התקנת צינור קיבה ואכילה דרך צינור.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

כיצד מונעים כלבת?

ניתן למנוע כלבת על ידי מאבק בכלבת בקרב בעלי חיים: חיסון (בעלי חיים ביתיים, משוטטים ובר), הסגר וכו'. חשוב לזהות בעל חיים חולה: לשים לב להתנהגות מוזרה - מצב נרגש וכעס, חולשת שרירים או שיתוק, חוסר פחד מאנשים, הופעת בעלי חיים המנהלים אורח חיים לילי (עטלפים, בואשים, דביבונים) במהלך היום.

עטלפים חולים עלולים להשמיע קולות חריגים ולעוף בחוסר יציבות. אם יש חשד קלוש ביותר לכלבת, אין להתקרב לחיה. יש להודיע לרשויות התברואה כדי שניתן יהיה לבודד את בעל החיים החולה.

מגע פירושו כל נשיכה עם פגיעת עור או רוק של בעל חיים על עור פגום או ריריות. מניעה בזמן ויסודית כמעט תמיד מונעת כלבת בבני אדם לאחר מגע עם בעל חיים חולה. יש לשטוף את הפצע מיד וביסודיות במים וסבון או בתמיסה של בנזלקוניום כלוריד, פצעים עמוקים נשטפים בלחץ מתון. אין להניח תחבושת.

חיסון נגד כלבת ואימונוגלובולין נגד כלבת, או טיפול מונע לאחר חשיפה (PEP), ניתנים בהתאם לבעל החיים ולנסיבות. במקביל ל-PEP, בעל החיים נבדק לנגיף רבדווירוס. זה נעשה בדרך כלל על ידי מחלקות בריאות מקומיות או מדינתיות או המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן, אשר גם מייעצים לגבי כל אפשרויות המניעה והטיפול.

מניעת כלבת לאחר מגע עם בעל חיים

מיני בעלי חיים	אמצעי הערכה ובידוד	מניעה לאחר מגע עם בעל חיים 1
בואשים, דביבונים, עטלפים, שועלים ורוב הטורפים האחרים	נחשב חולה עד שיוכח אחרת על ידי תוצאות בדיקות מעבדה שליליות	חיסון מיידי
כלבים, חתולים וחמוסים	ניתן לשמור על בעלי חיים בריאים תחת השגחה במשך 10 ימים.	אין להתחיל אימונופרופילקסיס אלא אם כן בעל החיים מפתח תסמינים של כלבת.
	לא ידוע (נמלט)	התייעצו עם השירות הסניטרי והאפידמיולוגי
	חולה או חשוד כחולה בכלבת	חיסון מיידי
בעלי חיים, מכרסמים קטנים (למשל, סנאים, אוגרים, שרקנים, גרבילים, צ'יפמאנקס, חולדות, עכברים), לגומורף (ארנבות וארנבות), מכרסמים גדולים (מרצעצי עץ ובונים צפון אמריקאים) ויונקים אחרים.	באופן אישי	התייעצו עם רשות הבריאות המקומית שלכם; אימונופרופילקסיס כמעט ולא נדרש עבור נשיכות של סנאים, אוגרים, שרקנים, גרבילים, סנאים, חולדות, עכברים, מכרסמים קטנים אחרים או לגומורף.

^1. שטפו מיד את כל אזורי הנשיכה במים וסבון.

עקב הקושי בזיהוי נשיכות עטלפים, חיסון מומלץ כאשר קיים חשד לנשיכה, כלומר אדם מתעורר ומוצא עטלף בחדר או הורים מוצאים עטלף בידי ילדם.

יש להרדים את בעל החיים ולבדוק אותו בהקדם האפשרי. לא מומלץ לשמור את בעל החיים למטרות מעקב. החיסון מופסק כאשר תוצאות בדיקת האימונופלואורסצנציה שליליות.

אם בעל החיים נשאר בריא במהלך תקופת התצפית של 10 ימים, הוא לא היה נגוע בזמן הנשיכה. עם זאת, טיפול בכלבת באמצעות אימונוגלובולין נגד כלבת (RIG) וחיסון תאים דיפלואידיים אנושיים (HDCV) או חיסון נגד כלבת מתחיל בסימן הראשון לכלבת בכלב, חתול או חמוס שנשך אדם. בעלי חיים החשודים כנדבקים בכלבת מורדמים מיד ונשלחים לבדיקה.

אם לא ניתן לקבל ייעוץ מומחה במקום וקיימת האפשרות הקלה ביותר להדבקה בכלבת, מומלץ לקבל חיסון מיידי.

ב-PEP, מוזרק לאזור הנשיכה תמיסה של אימונוגלובולין נגד כלבת (ARIG), 20 יחב"ל/ק"ג, לצורך חיסון פסיבי. אם הנפח המחושב של ARIG גדול מדי מכדי שניתן לתת אותו לאזור הנשיכה (למשל אצבעות, אף), ניתן לתת חלק מהתמיסה תוך שרירית. לאחר מכן, הקורבן מקבל חיסון תאים דיפלואידיים אנושיים נגד כלבת (ARDV) לצורך חיסון פעיל. ARDV ניתן 5 פעמים כזריקות תוך שריריות של 1 מ"ל (רצוי לשריר הדלתואיד), החל מיום הנשיכה (יום 0); החיסון ניתן לגפה הבריאה אם ARIG ניתן לגפה הפגועה. המנות הבאות של החיסון ניתנות בימים 3, 7, 14 ו-28. ארגון הבריאות העולמי ממליץ לתת את המנה השישית של החיסון ביום 90. סיבוכים בצורת תגובות מערכתיות או נוירו-שיתוק קשות אפשריים; כאשר הם מתפתחים, מתבצעת הערכה של הסיכונים הכרוכים בהשלמת החיסון מול הסיכון לפתח כלבת. לצורך הערכה מדויקת יותר של הסיכונים הכרוכים בהפסקת החיסון, נקבע טיטר הנוגדנים נגד כלבת.

ביצוע PEP לאנשים שחוסנו בעבר נגד כלבת מורכב ממתן תוך שרירי של 1 מ"ל של ChDKV ביום הנשיכה וביום השלישי; ARIG אינו מנוהל.

כדי למנוע כלבת, חיסון נגד כלבת ניתן כטיפול מונע ראשוני לאנשים בסיכון, כולל וטרינרים, מאלפי בעלי חיים, חוקרי מערות, עובדי שירותי בריאות שנחשפו לנגיף ואנשים הנוסעים לאזורים אנדמיים.

[ 15 ]