כף רגל קלובה מולדת.

כף רגל קלועה מולדת (עיוות equino-cava-varus) היא אחד מפגמי ההתפתחות הנפוצים ביותר של מערכת השרירים והשלד, אשר, על פי מחברים שונים, מהווה 4 עד 20% מכלל העיוותים.

קוד ICD-10

Q66. עיוותים מולדים של כף הרגל.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

העיוות הוא תורשתי ב-30% מהחולים. כף רגל קלובה נמצאת לרוב אצל בנים. שיעור הילודה של ילדים עם כף רגל קלובה מולדת הוא 0.1-0.4%, בעוד שב-10-30% מהמקרים יש שילוב עם פריקה מולדת של הירך, טורטיקוליס, סינדקטיליה ואי סגירה של החיך הקשה והרך.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מה גורם לכף רגל קלובה מולדת?

כף רגל קלומה מולדת מתפתחת כתוצאה מהשפעתם של גורמים פתולוגיים אנדוגניים ואקסוגניים (איחוי של מי השפיר עם פני העובר ולחץ של גדילי מי השפיר, חבל הטבור, שרירי הרחם; רעילות במהלך ההריון, זיהום ויראלי, טוקסופלזמוזיס, השפעות רעילות, מחסור בוויטמינים וכו') במהלך העובר ותקופת העובר המוקדמת של התפתחות העובר.

ישנן תיאוריות שונות לגבי מקור עיוות כף הרגל מסוג equino-cava-varus - מכני, עוברי, נוירוגני. לדברי מספר חוקרים, כף רגל קלובה היא מחלה תורשתית הנגרמת על ידי מוטציה גנטית. רוב המחברים מאמינים כי התפקיד המוביל בפתוגנזה של עיוותים מולדים בכף הרגל ובחזרה לאחר טיפול כירורגי שייך למערכת העצבים - שיבוש בהולכת דחפים עצביים ודיסטוניה שרירית.

כף רגל קלובה מולדת יכולה להיות גם פגם התפתחותי עצמאי וגם ללוות מספר מחלות מערכתיות, כגון ארתרוגריפוזיס, דיספלזיה דיאסטרופית, תסמונת פרימן-שלדון, תסמונת לרסן, וגם להיות בעלת בסיס נוירולוגי בפגמים התפתחותיים של עמוד השדרה הלומבוסקרלי, ספונדילומיאלודיספלזיה חמורה.

כיצד מתבטאת כף רגל קלובה מולדת?

כף רגל קלובה מולדת מתבטאת בשינויים במשטחים המפרקיים של עצמות מפרק הקרסול, במיוחד הטאלוס, קפסולת המפרק ומנגנון הרצועות, גידים ושרירים - קיצורם, חוסר פיתוח, תזוזה של נקודות חיבור.

מיקום שגוי של כף הרגל אצל ילד נקבע מרגע הלידה. העיוות בכף רגל קלוב מולדת מורכב מהמרכיבים הבאים:

• כיפוף כף הרגל (plantar flexion) (pes equinus);
• סופינציה - סיבוב פנימה של משטח הפלנטר עם הורדת הקצה החיצוני (pes varus);
• אדוקציה של הקטע הקדמי (pes adductus);
• הגדלת הקשת האורכית של כף הרגל (pes excavates).

עם הגיל, כף רגל קלובה גדלה, ישנה היפוטרופיה של שרירי השוק, פיתול פנימי של עצמות השוק, היפרטרופיה של המלאולוס החיצוני, בליטה של ראש הטאלוס מהצד החיצוני-גבי של כף הרגל, ירידה חדה במלאולוס הפנימי, סטיית וארוס של האצבעות. עקב עיוות כף הרגל, ילדים מתחילים ללכת מאוחר. כף רגל קלובה מולדת מאופיינת בהליכה אופיינית עם תמיכה על המשטח הגבי-חיצוני של כף הרגל, עם עיוות חד-צדדי - צליעה, עם דו-צדדי - הליכה בצעדים קטנים, התנדנדות אצל ילדים בגילאי 1.5-2 שנים, אצל ילדים גדולים יותר - עם דריכה על כף הרגל הנגדית המעוותת. בגיל 7-9 שנים, ילדים מתחילים להתלונן על עייפות מהירה וכאב בזמן הליכה. מתן נעליים אורטופדיות קשה ביותר.

בהתאם לאפשרות לבצע תיקון פסיבי של עיוות כף הרגל, נבדלות הדרגות הבאות של כף רגל קלובית מולדת:

• דרגה א' (קלה) - רכיבי העיוות גמישים בקלות וניתנים להסרתם ללא מאמץ רב;
• דרגה II (חומרה בינונית) - תנועות במפרק הקרסול מוגבלות; במהלך התיקון, מתגלה התנגדות קפיצית, בעיקר מהרקמות הרכות, המונעת את חיסולם של מרכיבים מסוימים של העיוות;
• דרגה ג' (חמורה) - תנועות במפרק הקרסול ובכף הרגל מוגבלות מאוד, תיקון העיוות ביד בלתי אפשרי.

סיווג של כף רגל קלובה מולדת

כף רגל קלובה יכולה להיות דו-צדדית או חד-צדדית. עם כף רגל קלובה חד-צדדית, ניכרת קיצור של כף הרגל של עד 2 ס"מ, לפעמים עד 4 ס"מ. בגיל ההתבגרות מתפתח קיצור של השוק, שלפעמים דורש תיקון של אורכה.

מבנה העיוות הוא אדוקציה של החלק הקדמי, עיוות וארוס של החלק האחורי, מיקום אקווינוס של הטאלוס והקלקניוס, סופינציה של כף הרגל כולה ועלייה בקשת האורכית (עיוות קאוווס), מה שקובע את השם הלטיני של הפתולוגיה - עיוות אקווינו-קאווה-וארוס של כף הרגל.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

כיצד מזהים כף רגל קלובה מולדת?

הבדיקה מתחילה בבדיקה כללית של הילד. כף רגל קלאונה מולדת משולבת לעיתים קרובות עם הפרעות במערכת השרירים והשלד - טורטיקוליס מולד או אינסטלציה, דיספלזיה של מפרקי הירך בדרגות חומרה שונות, דיספלזיה של עמוד השדרה הלומבוסקרלי. פסים מולדים על השוק נמצאים ב-0.1% מהחולים.

במהלך הבדיקה הראשונית, מוקדשת תשומת לב למיקום ראשו של הילד ביחס לציר השלד, לנוכחות של נסיגות, טלנגיאקטזיות באזור המותני, מידת החטיפה ותנועות סיבוביות במפרקי הירך. כמו כן, יש לשים לב לנוכחות של פיתול של עצמות השוק.

אם ישנן סטיות מהנורמה, מומלצת בדיקה נוספת - אולטרסאונד של עמוד השדרה הצווארי, המותני ומפרקי הירך.

במקרה של ירידה בתפקוד של שרירי מותחי האצבעות, היפוטרופיה של שרירי הגב של הרגל וכף הרגל, יש צורך בבדיקה נוירולוגית, בתוספת אלקטרומיוגרפיה של שרירי הגפיים התחתונות.

סיווגים שונים הוצעו כדי לקבוע את חומרת העיוות, אך המעשי ביותר הוא הסיווג של FR בוגדנוב.

• צורה אופיינית - קלה, בינונית וחמורה.
• הצורה המחמירה היא כף רגל קלובה עם רצועות מי שפיר, ארתרוגרוזיס, אכונדרופלזיה, פגמים מולדים בעצמות כף הרגל והרגל התחתונה, פיתול בולט של עצמות הרגל התחתונה וצורה נוירוגנית של דפורמציה.
• צורה חוזרת - כף רגל קלובה המתפתחת לאחר טיפול בכף רגל קלובה מחמירה או חמורה.

יש להבדיל בין הצורה האופיינית המוצגת של כף רגל קלובה מולדת לבין צורות לא טיפוסיות בארתרוגריפוזיס, רצועת מי שפיר של הרגל, וספינה ביפידה אפרטה במיאלודיספלזיה.

• בארתרוגרוזיס, יחד עם עיוות כף הרגל מסוג כף רגל קלאבה מלידה, נצפים חוזים ועיוותים של מפרקי הברך והירך, לעיתים קרובות עם פריקה של הירך, חוזים כיפוף של הגפה העליונה, ולעתים קרובות יותר של מפרק שורש כף היד.
• רצועות מי שפיר נוצרות כאשר מי השפיר מתמזגים עם חלקים שונים של העובר, מה שגורם לעיתים קרובות לקטיעות ספונטניות של גפיים או ליצירת, למשל, נסיגות מעגליות עמוקות ועיוותים של החלק הדיסטלי (על השוק, כמו כף רגל קלובה) עם הפרעות תפקודיות וטרופיות באזור השוק.
• בספינה ביפידה אפרטה, המלווה בקרע בעמוד השדרה ובמיאלודיספלזיה, נוצרת עיוות מסוג כף רגל קלובה כתוצאה משיתוק רפוי או שיתוק של הגפה התחתונה. מתגלים תסמינים נוירולוגיים (היפורפלקסיה, היפוטוניה עם היפוטרופיה שרירית של הגפה) ותפקוד לקוי של איברי האגן.

כיצד לתקן כף רגל קלובה מולדת?

טיפול לא תרופתי

יש לתקן כף רגל קלומה מולדת מהימים הראשונים לחייו של הילד באמצעות שיטות שמרניות. הבסיס לטיפול השמרני הוא תיקון ידני של העיוות ותחזוקה של התיקון שהושג. תיקון ידני של העיוות מורכב מהפעולות הבאות:

• התעמלות מחדש, עיסוי לכף רגל קלובה;
• תיקון רציף של מרכיבי דפורמציה של כף הרגל: אדוקציה, סופינציה ואקווינוס.

במקרה של עיוות קל, מבוצעת התעמלות מתקנת לפני האכלת הילד למשך 3-5 דקות, ומסתיימת בעיסוי של השוק וכף הרגל, חוזרת על הפעולה 3-4 פעמים ביום. לאחר ההתעמלות, כף הרגל מוחזקת במצב המתוקן בעזרת תחבושת רכה עשויה מבד פלנל (אורך התחבושת 1.5-2 מ', הרוחב 5-6 ס"מ) לפי שיטת פינק-אטינגן. הציאנוזיס המופיעה לעיתים באצבעות אמורה להיעלם לאחר 5-7 דקות. אחרת, יש לחבוש שוב את הגפה, תוך שחרור פיתולי התחבושת.

במקרה של עיוות בינוני וחמור, יש להשתמש בטיפול גופני הנ"ל לכף רגל קלובה כשלב הכנה לטיפול בגבס מתקנת בשלבים. הטיפול בכף רגל קלובה מבוצע על ידי רופא אורתופדי במרפאה, החל מגיל שבועיים. גבס הגבס הראשון מונח מקצות האצבעות ועד מפרק הברך ללא תיקון העיוות. לאחר מכן, עם כל החלפת גבס לאחר 7-10 ימים, מוסרות באופן עקבי סופינציה ואדוקציה, ולאחר מכן כיפוף כף הרגל.

כדי לתקן כף רגל קלובה, הילד מונח על בטנו, הרגל כפופה במפרק הברך ומקובעת ביד אחת לעקב ולשליש התחתון של השוק. ביד השנייה, בתנועה קלה ולא אלימה, תוך מתיחה איטית ובהדרגה של הרקמות הרכות והרצועות, מתבצע התיקון. מניחים גבס על הרגל עם בטנה מכותנה-גזה. סיבובי תחבושת הגבס מתבצעים בחופשיות, בתנועות מעגליות נגד כיוון העיוות, מהצד החיצוני של כף הרגל אל פני השטח הגבי פנימה תוך עיצוב מדוקדק של התחבושת. חשוב לעקוב אחר מצב האצבעות. הסרת העיוות מושגת לאחר 10-15 שלבים, בהתאם למידת כף הרגל הקלובה. לאחר מכן, בתנוחת היפר-קורקציה של כף הרגל, מניחים מגף גבס למשך 3-4 חודשים, והחלפים אותו מדי חודש. לאחר הסרת מגף הגבס, מומלץ עיסוי, תרגילים טיפוליים, פיזיותרפיה (אמבטיות חמות, מריחת פרפין או אוזוקריט). נעליים לכף רגל קלובה נראות כאילו יש להן פרונאטור מרופד על כל פני השטח של הסוליה. כדי להחזיק את כף הרגל במצב מתוקן, מניחים בלילה גבס או חומר פולימרי (לדוגמה, פוליוויק).

מיד עם השחרור מבית היולדות, יש לשלוח את הילד למוסד ייעודי שבו יבוצעו תיקוני גבס בשלבים לתיקון עיוות כף הרגל.

טיפול שמתחיל מוקדם ככל האפשר טומן בחובו סיכוי גבוה משמעותית להשיג תיקון מלא של כף הרגל באופן שמרני מאשר טיפול מאוחר.

טיפול כירורגי

אינדיקציות

אם טיפול שמרני נכשל בילדים מעל גיל 6 חודשים, כמו גם במקרים של טיפול מאוחר, מצוין טיפול כירורגי - טנוליגמנטל-טוקלסולוטומיה לפי שיטת TS Zatsepin.

טכניקת הפעולה

חוסם עורקים עוצר דימום ומעכב דימום מונח על השליש התחתון של הירך. הניתוח מתבצע דרך ארבעה חתכים:

• חתך עור באורך 2-3 ס"מ לאורך המשטח הפלנטרי-מדיאלי של כף הרגל. האפונאורוזיס הפלנטרית נקבעת על ידי מישוש, שעבורו העוזר מותח אותה, תוך לחיצה על ראש עצם המטאטרסל והעקב. גשש מחורץ מוכנס מתחת לאפונאורוזיס הפלנטרית, ומתבצעת פאסיוטומיה בעזרת סכין מנתחים. תפרים נודליים של קטגוט מוחלים על העור;
• חתך עור באורך 4 ס"מ לאורך המשטח המדיאלי של כף הרגל מעל ראש עצם המטאטרסל הראשונה. גיד שריר החוטף מגויס ומתארך בצורת Z. תפרים נודליים של קטגוט מוחדרים לעור:
• חתך עורי המשתרע מאמצע המשטח הפלנטרי המדיאלי של כף הרגל דרך אמצע עצם המליאולוס הפנימית ועד לשליש האמצעי של השוק. העור מגויס. הרצועה הלקונרית מנותקת, וגיד מעטפת שריר השוקה האחורי והכופף הארוך של האצבעות נפתחים לאורך גשש מחורץ. מתבצעת הארכה בצורת Z של גידי שרירים אלה. הרצועות המדיאליות, האחוריות (בזהירות - צרור העצבים כלי הדם) והקדמיות של המפרקים הסופראטלריים והתת-אטלריים מנותקות בעזרת סכין מנתחים. הפצע אינו נתפר.
• חתך עור באורך 6-8 ס"מ כלפי חוץ מגיד אכילס (בזהירות לכיוון הסאפנה פרבל). העור מגויס. נדן הגיד נפתח לאורך הגשש ומתבצעת הארכה בצורת Z של גיד אכילס במישור הסגיטלי, תוך השארת החצי החיצוני של הגיד בעקב. הגיד המנותק נסוג לאחור, והעלה העמוק של הפאשיה של הרגל נפתח בעומק הפצע לאורך קו האמצע. גיד הכופף הארוך של האצבע הראשונה מגויס.

בהמשך לאורך הגיד (בזהירות - פנימה לצרור העצבים-וסקולריים), יש לנתח את הרצועות האחוריות של המפרקים הסופר-טלריים והתת-טלריים. כף הרגל מובאת למצב האמצעי כאשר הגפה מיושרת במפרק הברך ומוחזקת בתנוחה זו. תפרים נודליים מוחדרים לגידים המוארכים. חוסם העורקים מוסר. תפרים נודליים מוחדרים למעטפת הגיד, לשומן התת עורקי ולעור.

סיבוכים

יש לשאוף להשאיר "גשר עור" רחב יותר בין החתכים השלישי והרביעי, שכן עם דש צר וגיוס ממושך שלו, נמק אפשרי בתקופה שלאחר הניתוח.

חלק מהמרפאות משתמשות בטכניקה שונה. הניתוח מבוצע מחתך אחד. הוא מתחיל מעל ראש עצם המטאטרסל הראשונה, עובר לאורך הגבול עם המשטח הפלנטרי של כף הרגל עד לנקודת הבליטה של עצם העקב (calcaneus) ולאחר מכן מעלה לאורך נקודת הבליטה של צרור עצב כלי הדם (האמצע בין הממליאולוס הפנימי לגיד אכילס). העור וצרור עצב כלי הדם מגויסים. האחרון נלקח על גבי מחזיקי גומי.

לאחר מכן, מוארכים גידי השרירים הנ"ל ומפרקי הסופר-טלר והתת-טלר נפתחים. העיוות מבוטל. הניתוח מבוצע כמתואר לעיל. שיטת הניתוח המוצעת מאפשרת פתיחה רחבה של שדה הניתוח ומניעת נזק למבנים כלי הדם-עצביים בכף הרגל ובשוק התחתונה. בתקופה שלאחר הניתוח, הסיכון לנמק של "גשר העור" בין הקרסול לגיד אכילס נעלם.

מניחים מדבקת גזה אספטית. מניחים גבס עגול מכף הרגל ועד לשליש האמצעי של הירך. מניחים את הגבס לאורך המשטח הקדמי. לאחר הסרת התפרים, מניחים גבס מוצק ביום ה-12 עד ה-14. חודש לאחר הניתוח, מניחים את הגבס במגף גבס, המאפשר תנועה במפרק הברך. תקופת הקיבוע הכוללת בגבס היא 4 חודשים. בהמשך, הילד מקבל סדים ועובר קורסי שיקום (עיסוי, טיפול גופני, פיזיותרפיה).

טיפול שמרני מוקדם מאפשר להשיג עד 90% תוצאות חיוביות. ניתן לשפוט ריפוי מלא של פתולוגיה כמו כף רגל קלועה מולדת לא לפני 5 שנים. מעקב מרפא נדרש עד גיל 7-14.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]