כאב פולינוירופתיה סוכרתית

פולינוירופתיה סוכרתית היא סיבוך שכיח של סוכרת. הווריאציות הנפוצות ביותר של נזק למערכת העצבים ההיקפית בסוכרת הן פולינוירופתיה סנסורית-מוטורית סימטרית דיסטלית. אותן צורות של פולינוירופתיה מלוות לרוב בתסמונת כאב. פולינוירופתיה סוכרתית היא הגורם השכיח ביותר לכאב נוירופתי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לדברי רוב המחברים, שכיחות תסמונת הכאב בפולינוירופתיה סוכרתית מגיעה ל-18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פתוגנזה

מנגנונים פתוגניים להתפתחות פולינוירופתיה סוכרתית הם מורכבים ורב-גורמיים. היפרגליקמיה הנגרמת מסוכרת גורמת להפרעות מטבוליות כגון הצטברות תוך תאית של סורביטול, גליקציה מוגזמת של חלבונים, עקה חמצונית, אשר משבשת באופן משמעותי את המבנה והתפקודים של נוירונים. תאי אנדותל ניזוקים גם הם, מה שמוביל לתפקוד לקוי של כלי הדם. ההיפוקסיה והאיסכמיה הנובעות מכך מפעילות עוד יותר את תהליכי העקה החמצונית ואת הנזק העצבי. מחסור בגורמים נוירוטרופיים נחשב גם הוא למנגנון פתוגנטי חשוב להתפתחות פולינוירופתיה סוכרתית.

באשר למנגנוני התפתחות הכאב בפולינוירופתיה סוכרתית, הגורם העיקרי נחשב לפגיעה בסיבים החישתיים העדינים המספקים רגישות לכאב. חשיבות רבה היא למנגנוני הרגישות ההיקפית והמרכזית, יצירת דחפים ממוקדים אקטופיים של עצבים מושפעים, ביטוי מוגזם של תעלות נתרן וכו'.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

תסמינים כאב פולינוירופתיה סוכרתית

תסמונת הכאב בפולינוירופתיה סוכרתית מאופיינת בשילוב של תופעות חושיות חיוביות ושליליות. תלונות אופייניות הן עקצוץ וחוסר תחושה בכפות הרגליים ובשוקיים, המתעצמים בלילה. במקביל, חולים עשויים לחוות כאב חד, יורה, פועם וצורב. חלק מהחולים חווים אלודיניה והיפר-אסתזיה. כל ההפרעות הנ"ל מסווגות כתסמינים חושיים חיוביים של כאב נוירופתי. תסמינים שליליים כוללים כאב והיפו-אסתזיה עקב חום, המתבטאים במידה בינונית בשלבים הראשוניים של המחלה וממוקמים בחלקים הדיסטליים של הרגליים, אך ככל שהמחלה מתקדמת, הם מתפשטים באופן פרוקסימלי ועשויים להופיע בזרועות. רפלקסים של גידים בדרך כלל מופחתים, וחולשת השרירים מוגבלת לשרירי כף הרגל.

בתדירות נמוכה יותר, כאב עלול להופיע עם נוירופתיה אסימטרית סוכרתית הנגרמת על ידי תהליך וסקוליטי באפינאוריום. צורה זו מתפתחת בדרך כלל אצל קשישים עם סוכרת קלה (לעתים קרובות אף לא מאובחנת). הכאב מופיע בגב התחתון או באזור הירך ומתפשט במורד הרגל בצד אחד. במקביל, נצפית חולשה ודילול של שרירי הירך והאגן באותו צד. ההחלמה בדרך כלל טובה, אך לא תמיד מלאה.

רדיקולופתיה ת'ורקולומברית סוכרתית מאופיינת בכאב בשילוב עם היפרסטזיה עורית והיפוסטזיה באזור העצבוב של השורשים הפגועים. צורה זו של פולינוירופתיה סוכרתית מתפתחת לעיתים קרובות אצל חולים קשישים עם היסטוריה ארוכה של סוכרת, וככלל, נוטה להאט את ההתאוששות התפקודית.

עם עלייה ניכרת בריכוז הגלוקוז בדם (קטואצידוזיס), עלולה להתפתח נוירופתיה כואבת חריפה, המתבטאת בכאב צורב חמור וירידה במשקל. אלודיניה והיפראלגזיה בולטות מאוד, והליקויים התחושתיים והמוטוריים מינימליים.

יַחַס כאב פולינוירופתיה סוכרתית

טיפול בפולינוירופתיה סוכרתית כולל שני כיוונים - הפחתת חומרת תסמונת הכאב (טיפול סימפטומטי) ושיקום תפקוד העצבים הפגועים (טיפול פתוגנטי). במקרה האחרון, משתמשים בחומצה תיוקטית, בנפוטיאמין, גורמי גדילה עצביים, מעכבי אלדוז רדוקטאז, מעכבי חלבון קינאז C וכו'. טיפול פתוגנטי הוא בעל חשיבות עליונה וקובע במידה רבה את הפרוגנוזה, אך יחד עם זאת הוא בדרך כלל אינו מלווה בשיפור קליני מהיר (יש צורך בקורסים חוזרים לטווח ארוך) ויש לו השפעה מועטה על תסמונת הכאב, שהיא לעתים קרובות הגורם המוביל להפחתת איכות חייהם של החולים. לכן, בחולים עם תסמונת כאב, מתבצע טיפול סימפטומטי במקביל, שמטרתו להקל על כאב נוירופתי.

כדי להקל על כאב נוירופתי בפולינוירופתיה סוכרתית, נעשה שימוש בשיטות שונות שאינן תרופתיות (דקומפרסיה כירורגית של עצב הפרונאוז, טיפול בלייזר, דיקור, טיפול מגנטי, ביופידבק, נוירוסטימולציה חשמלית טרנסקוטנית), אך יעילותן נותרה לא מוכחת עד היום, ולכן בסיס הטיפול הוא טיפול תרופתי - תרופות נוגדות דיכאון, נוגדות פרכוסים, אופיואידים ותרופות הרדמה מקומיות. יש להדגיש במיוחד כי משככי כאבים פשוטים ו-NSAIDs אינם יעילים לכאב נוירופתי.

• מבין התרופות נוגדות הדיכאון, אמיטריפטילין (25-150 מ"ג/יום) הוא היעיל ביותר. מומלץ להתחיל את הטיפול במינון נמוך (10 מ"ג/יום), אותו ניתן להעלות בהדרגה. יחד עם זאת, בנוסף לחסימת הספיגה החוזרת של נוראפינפרין וסרוטונין, אמיטריפטילין (ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות) חוסם קולטנים m-כולינרגיים פוסט-סינפטיים, כמו גם קולטנים אלפא 1-אדרנרגיים וקולטני היסטמין, מה שגורם למספר תופעות לוואי לא רצויות (יובש בפה, טכיקרדיה בסינוסים, עצירות, עצירת שתן, בלבול, פגיעה בזיכרון, נמנום, לחץ דם אורתוסטטי, סחרחורת). יש להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בזהירות בחולים עם פתולוגיה לבבית, גלאוקומה, עצירת שתן או הפרעות אוטונומיות. בחולים קשישים, הן עלולות לגרום לחוסר איזון ולפגיעה קוגניטיבית. מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים גורמים פחות תופעות לוואי, אך ניסויים קליניים שנערכו בחולים עם כאב נוירופתי בפולינוירופתיה סוכרתית (פלוקסטין, פארוקסטין) הראו יעילות מוגבלת בלבד. בשנים האחרונות, סוגים אחרים של תרופות נוגדות דיכאון, כגון ונלפקסין ודולוקסטין, הוכחו כיעילות.
• יעילותן של תרופות נוגדות פרכוסים מדור ראשון בטיפול בכאב נוירופתי קשורה ליכולתן לחסום תעלות נתרן ולעכב פעילות אקטופית בנוירונים סנסוריים פרה-סינפטיים. בצורה הכואבת של פולינוירופתיה סוכרתית, קרבמזפין יעיל ב-63-70% מהמקרים, אך השימוש בו גורם לעיתים קרובות לתופעות לוואי לא רצויות (סחרחורת, דיפלופיה, שלשולים, פגיעה קוגניטיבית). מספר מחקרים ציינו השפעה חיובית בעת שימוש בפניטואין וחומצה ולפרואית. הניסיון בשימוש בנוגדות פרכוסים מדור שני בפולינוירופתיה סוכרתית מוגבל בדרך כלל מאוד. הנתונים על יעילותם של טופירמט, אוקסקרבזפין, למוטריג'ין הם מעטים וסותרים. תוצאות מעודדות התקבלו עבור גאבאפנטין ופרגבלין. יעילותו של פרגבלין בטיפול בכאב נוירופתי במבוגרים הודגמה ב-9 ניסויים קליניים מבוקרים (משך מתן - עד 13 שבועות). מנגנון הפעולה של גאבאפנטין ופרגבלין מבוסס על קישור לתת-היחידה α2 _sigma של תעלות סידן תלויות פוטנציאל של נוירונים חושיים היקפיים. זה מוביל לירידה בכניסת סידן לנוירון, וכתוצאה מכך לירידה בפעילות אקטופית ולשחרור של מתווכי כאב עיקריים (גלוטמט, נוראפינפרין וחומר P). שתי התרופות נסבלות היטב. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן סחרחורת (21.1%) ונמנום (16.1%). בהתבסס על ניסויים קליניים אקראיים, מוצעות המלצות מעשיות לשימוש בתרופות אלו לטיפול בתסמונות כאב נוירופתיות. יש לרשום גאבאפנטין במינון של 300 מ"ג ליום ולהעלות בהדרגה ל-1800 מ"ג ליום (במידת הצורך - עד 3600 מ"ג ליום). לפרגבלין, בניגוד לגאבאפנטין, יש פרמקוקינטיקה לינארית, מינון התחלתי הוא 150 מ"ג ליום, במידת הצורך, ניתן להגדיל את המינון ל-300 מ"ג ליום לאחר שבוע. המינון המקסימלי הוא 600 מ"ג ליום.
• השימוש באופיואידים מוגבל עקב הסיכון לפתח סיבוכים מסוכנים, כמו גם תלות נפשית ופיזית. זו הסיבה שהם אינם נמצאים בשימוש נרחב בטיפול בפולינוירופתיה סוכרתית כואבת. שני ניסויים מבוקרים אקראיים הוכיחו את יעילותו של טרמדול (400 מ"ג/יום) - התרופה הפחיתה משמעותית את חומרת הכאב והגבירה את הפעילות החברתית והפיזית. לטרמדול יש זיקה נמוכה לקולטני mu אופיואידים והוא גם מעכב קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין. לדברי חוקרים רבים, הסבירות לשימוש לרעה בטרמדול נמוכה בהרבה מאופיואידים אחרים. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן סחרחורת, בחילה, עצירות, נמנום והיפוטנסיה אורתוסטטית. כדי להפחית את הסיכון לתופעות לוואי ותלות, יש להתחיל את הטיפול בטרמדול במינונים נמוכים (50 מ"ג 1-2 פעמים ביום). במידת הצורך, המינון עולה כל 3-7 ימים (מינון מקסימלי - 100 מ"ג 4 פעמים ביום, לחולים קשישים - 300 מ"ג/יום).
• נתונים קליניים על השימוש בחומרי הרדמה מקומיים (מדבקת לידוקאין) לכאב נוירופתי סוכרתי מוגבלים למחקרים פתוחים. יש לזכור כי מריחה מקומית של חומרי הרדמה יכולה להפחית כאב רק באתר המריחה, כלומר השימוש בהם מומלץ בחולים עם אזור קטן של פיזור כאב. ברור שהמלצות מדויקות יותר לשימוש בחומרי הרדמה מקומיים דורשות מחקרים מבוקרים נוספים. קפסאיצין הוא חומר הרדמה מקומי המופק מתרמילי פלפלים אדומים חריפים או פלפלי צ'ילי. ההערכה היא שמנגנון הפעולה של קפסאיצין מבוסס על דלדול של חומר P בקצות עצבים חישתיים היקפיים. במחקר אחד, מריחה מקומית של קפסאיצין (במשך 8 שבועות) הפחיתה את חומרת הכאב ב-40%. יש לציין כי הכאב מתעצם לעיתים קרובות כאשר מורחים קפסאיצין לראשונה. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן אדמומיות, צריבה ועקצוץ באתר מריחת הקפסאיצין. באופן כללי, בהתחשב בקריטריונים של רפואה מבוססת ראיות, ניתן להמליץ על גאבאפנטין או פרגבלין כתרופות קו ראשון לטיפול בתסמונת כאב בפולינוירופתיה סוכרתית. תרופות קו שני כוללות תרופות נוגדות דיכאון (דולוקסטין, אמיטריפטילין) וטרמדול. ניסיון מעשי מראה שבמקרים מסוימים מומלץ להשתמש בפוליפרמקותרפיה רציונלית. בהקשר זה, המקובל ביותר הוא שילוב של נוגד פרכוסים (גבפנטין או פרגבלין), נוגד דיכאון (דולוקסטין, ונלפקסין או אמיטריפטילין) וטרמדול.

מְנִיעָה

התנאי העיקרי למניעת התפתחות פולינורופתיה נחשב לנורמוגליקמיה, אך לא ניתן להשיג זאת בכל המקרים, ולכן למחלה, ככלל, יש מהלך פרוגרסיבי.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]