היפופיטואטריזם

בעבר, אחת הסיבות העיקריות להיפופיטואטריזם נחשבה לנמק איסכמי של בלוטת יותרת המוח (נמק של בלוטת יותרת המוח שהתפתח כתוצאה מדימום מסיבי לאחר לידה וקריסה וסקולרית - תסמונת שיהאן; נמק של בלוטת יותרת המוח שהתרחש כתוצאה מאלח דם לאחר לידה - תסמונת סימונדס; לאחרונה נעשה שימוש תכוף במונח "תסמונת סימונדס-שיהאן"). בעשורים האחרונים, עקב שיפור הטיפול המיילדותי, סיבה זו להיפופיטואטריזם מתרחשת בתדירות גבוהה משמעותית. נמק איסכמי של בלוטת יותרת המוח יכול להתפתח גם על רקע מחלות כמו סוכרת, דלקת עורקים טמפורלית, אנמיה חרמשית, רעלת הריון, מחסור חמור בוויטמינים. עם זאת, אצל חולים אלו, ככלל, תופעת ההיפופיטואטריזם נמחקת ומתפתחת לעיתים רחוקות.

כמו כן, יש לזכור סיבה אפשרית להיפופיטואיטריזם כמו המוכרומטוזיס, שבה תפקוד האדנוהיפופיזה פוחת כמעט במחצית מהמקרים והוא תוצאה של שקיעת ברזל בבלוטת יותרת המוח. לעיתים רחוקות למדי, היפופיטואיטריזם יכול להיגרם על ידי הפרעות חיסוניות, כמו באנמיה מזיקה. אחת הסיבות הנפוצות להייפופיטואיטריזם היא תהליכים נפחיים המשפיעים על בלוטת יותרת המוח. אלה גידולים ראשוניים הממוקמים בסלה טורצ'יקה (אדנומה כרומופובית, קרניופרינגיומה); גידולים פאראסלריים (מנינגיומות, גליומות של עצב הראייה); מפרצות של הענפים התוך-גולגולתיים של עורק התרדמה הפנימי. לכן, רופא שנתקל בתמונה קלינית של היפופיטואיטריזם חייב תחילה לשלול תהליך נפחי ולקבוע את אופיו. הופעת סימנים של היפופיטואיטריזם אפשרית גם עם דימום בבלוטת יותרת המוח על רקע תהליך גידולי. אחת הסיבות הנפוצות ביותר לפאן-היפופיטואריזם היא טיפול בקרינה קודם של האף והלוע והסלה טורצ'יקה, כמו גם התערבות נוירוכירורגית.

סיבות קלאסיות בעבר להיפופיטואטריזם כמו שחפת ועגבת הן נדירות ביותר כיום. היפופיטואטריזם עשוי להופיע באי ספיקת כליות כרונית. עם זאת, הן נדירות, אינן מתבטאות בבירור ובדרך כלל מתבטאות רק בירידה בתפקוד הגונדוטרופינים. לעתים קרובות לא ניתן לזהות סיבה ספציפית להיפופיטואטריזם, ואז משתמשים במונח "היפופיטואטריזם אידיופתי". במקרים אלה, נתקלים לעיתים בגרסאות אוטוזומליות או רצסיביות מקושרות X של היפופיטואטריזם ראשוני, אך גם מקרים ספורדיים אפשריים.

תסמונת הסלה טורצ'יקה ה"ריקה" מיוחסת גם היא לסיבות להיפופיטויטריזם ראשוני. עם זאת, אנו סבורים כי פרשנות כזו חד משמעית מדי. בתסמונת הסלה טורצ'יקה ה"ריקה", ככלל, שינויים הורמונליים אינם תלויים כל כך בבלוטת יותרת המוח, אלא נובעים מחוסר בהשפעות המגרות של ההיפותלמוס. מנקודת מבטנו, היפופיטויטריזם בתסמונת זו יכול להיות בעל אופי ראשוני ומשני כאחד.

יש לחלק את הגורמים להיפופיטואטריזם משני לשתי קבוצות, כאשר הראשונה שבהן פחות שכיחה.

1. הרס גבעול בלוטת יותרת המוח עקב טראומה (שבר בבסיס הגולגולת), כאשר הוא נדחס על ידי גידול פאראסלרי או מפרצת, או כאשר הוא ניזוק כתוצאה מהתערבות נוירוכירורגית.
2. נזק להיפותלמוס ולחלקים אחרים של מערכת העצבים המרכזית.

סיבות גידוליות להיפופיטואיטריזם משני (ראשוני, גרורתי, לימפומות, לוקמיה) הן נדירות למדי, אך יש לשלול אותן תחילה. כמו כן יש לזכור מחלות נדירות כמו סרקואידוזיס, נגעים מסתננים של ההיפותלמוס במחלת שקיעת שומנים, נגעים טראומטיים - פגיעות ראש קשות; ככלל, בחולים עם תרדמת ממושכת; נגעים רעילים (וינקריסטין). לעתים קרובות הרבה יותר, הרופא נתקל בהיפופיטואיטריזם הנגרם משימוש קודם בתרופות הורמונליות, בעיקר טיפול ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים וסטרואידים מיניים, שימוש ארוך טווח בגלולות למניעת הריון.

צורות אידיופתיות של היפופיטויטריזם משני נצפות, לרוב מולדות או משפחתיות, ומשפיעות לעיתים קרובות על הפרשת הורמון אחד או שניים, לעיתים קרובות חולפות. סביר להניח שבמקרים כאלה, שהם די שכיחים, קיים פגם ביוכימי חוקתי של אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח, המתפרק תחת השפעת השפעות סביבתיות שונות. לעתים קרובות, התמונה הקלינית של היפופיטויטריזם היפותלמי יכולה להיות תוצאה של לחץ חריף וכרוני ולהיות הפיך. אחד הוריאנטים של לחץ כרוני יכול להיות מצב נוירוטי כזה או אחר, המתרחש לעתים קרובות עם ירידה במשקל הגוף ותגובות אנורקסיות. עם שינוי משמעותי במשקל הגוף, ככלל, מופיעים סימנים של היפופיטויטריזם. זה מצוין גם בשלב הקכקטי של אנורקסיה עצבית. עם זאת, סימנים של תפקוד לקוי של ההיפותלמוס שהיו קיימים לפני תחילת המחלה או התרחשו לפני ירידה משמעותית במשקל, כמו גם חוסר שחזור המחזור החודשי במספר חולים לאחר נורמליזציה של משקל הגוף מצביעים על כך שבאנורקסיה עצבית, חלק מהביטויים של היפופיטויטריזם אינם קשורים לירידה במשקל, אלא בעלי ג'נסיס שונה. ייתכן שחולים כאלה סובלים מנטייה קונסטיטוציונית לתפקוד לקוי של ההיפותלמוס.

ביטויים של היפופיטואיטריזם היפותלמי בהשמנת יתר גם אינם קשורים באופן בלעדי למשקל גוף עודף. בפרט, אמנוריאה לא תמיד מתואמת עם עלייה במשקל ולעתים קרובות קודמת להשמנת יתר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

פתוגנזה של היפופיטואטריזם

מבחינים בין היפופיטויטריזם ראשוני, שהוא תוצאה של היעדר או היחלשות של הפרשת תאים הורמונליים של בלוטת יותרת המוח, לבין היפופיטויטריזם משני, הנגרמת מחוסר בהשפעות המגרות של ההיפותלמוס על הפרשת הורמוני יותרת המוח.

שיבוש ההשפעות המגרות על בלוטת יותרת המוח מתרחש כתוצאה משיבוש קשרים וסקולריים או עצביים עם המוח ברמת גבעול בלוטת יותרת המוח, ההיפותלמוס או האזורים החוץ-היפותלמיים של מערכת העצבים המרכזית.

כתוצאה מכך, בהיפופיטויטריזם משני, חוסר בהפרשת הורמונים של בלוטת יותרת המוח הקדמית הוא תוצאה של היעדר או ירידה מקבילה בגורמי שחרור, והירידה בהפרשת הורמונים של בלוטת יותרת המוח האחורית היא תוצאה של היעדר סינתזה והובלה אקסונלית של ההורמון מאתר היווצרותם בהיפותלמוס הקדמי.

תסמינים של היפופיטואטריזם

תסמיני היפופיטואיטיזם מגוונים ביותר ונעים בין צורות סמויות, שכמעט ואין להן ביטויים קליניים ברורים, ועד פאנהיפופיטואיטיזם בולט. במסגרת היפופיטואיטיזם, קיימות צורות עם חסר בודד של הורמון זה או אחר, אשר משתקף בהתאם בתסמינים קליניים.

תסמיני פנהיפופיטואיטיזם נקבעים על ידי מחסור בגונדוטרופין עם היפוגונדיזם; אי ספיקה של בלוטת התריס הנגרמת על ידי ירידה בהפרשת TSH; מחסור ב-ACTH, המתבטא בירידה בתפקוד קליפת האדרנל; ירידה בתפקוד STH, המתבטאת בסבילות לפחמימות לקויה עקב היפואינסולינמיה ועיכוב בגדילה אצל ילדים; היפופרולקטינמיה, המתבטאת בהיעדר הנקה לאחר לידה.

כל הביטויים המפורטים של פאנהיפופיטואיטריזם קיימים בו זמנית. הראשון שנצפה הוא ירידה בתפקוד STH, ולאחר מכן היפוגונדיזם. מחסור ב-ACTH ו-TSH מתפתח בשלבים מאוחרים יותר של המחלה. בעבר, האמינו שהסימן המוביל לפנהיפופיטואיטריזם הוא קכקסיה. כעת נקבע כי קכקסיה אינה רק התסמין העיקרי, אלא גם לא בהכרח מופיע.

יש לזכור כי פנהיפופיטואיטיזם עשוי להתרחש על רקע משקל גוף תקין ואף מעט מוגבר (בנוכחות קכקסיה חמורה, יש צורך לשלול מחלות סומטיות, מחלות של בלוטות האנדוקריניות הראשוניות, ובחולים צעירים - אנורקסיה עצבנית). התמונה הקלינית מאופיינת במראה סנילי של החולים, אופי מונגולואידי של הפנים מושך תשומת לב, העור מאבד טורגור, שיער הראש מאפיר מוקדם ונושר במהירות; שיער ערווה ושיער בבתי השחי מצטמצמים משמעותית או נעלמים לחלוטין. נצפות ציפורניים שבירות, לעיתים קרובות מתפתחת אקרוצינוזיס. מתגלה נטייה לברדיקריה, ירידה בלחץ הדם, מקרים של לחץ דם אורתוסטטי אינם נדירים.

בבדיקת האיברים הפנימיים מתגלה ספלנקנומיקוזיס, ולכן בדרך כלל לא מוחשים את הכבד והטחול. הגונדות ואיברי המין החיצוניים מתנוונים אצל חולות משני המינים. אצל גברים, בלוטת הערמונית מתנוונת, ואצל נשים, בלוטות החלב. אמנוריאה, אימפוטנציה אצל גברים וירידה בחשק המיני אצל חולות משני המינים אופייניים.

לעיתים קרובות מתפתחת אנמיה בינונית, בדרך כלל נורמוציטית, אך לעיתים היפוכרומית או מקרוציטית. לעיתים קרובות נצפית לויקופניה יחסית. פיגור שכלי, אדישות וירידה במוטיבציה אופייניים לשינויים בתחום הנפשי. זוהתה נטייה לתגובות היפוגליקמיות. במסגרת פנהיפופיטואיטריזם, מזוהה לעיתים קרובות התמונה הקלינית של סוכרת תפלה.

חוסר ACTH מבודד מתבטא בתסמינים האופייניים לירידה בתפקוד קליפת האדרנל. חולשה כללית, לחץ דם נמוך ביציבה, התייבשות, בחילות ונטייה למצבים של היפוגליקמיה מתבטאות. בחולים עם חוסר ACTH מבודד, היפוגליקמיה עשויה להיות הסימן היחיד למחלה. שלא כמו היפותפקוד ראשוני של האדרנל, היפרפיגמנטציה היא נדירה ביותר. יתר על כן, דה-פיגמנטציה וירידה במידת השיזוף מקרינת השמש אופייניים. הפרשת ACTH בדרך כלל אינה נעלמת לחלוטין, והתסמינים המתאימים למחלה בתחילת המחלה עשויים להופיע רק בתקופות של חשיפה לסוגים שונים של לחץ. הליבידו יורד, שיער נושר בבתי השחי ובערווה.

חסר בודד בהורמון מגרה בלוטת התריס (עם חסר ב-TSH - תת-פעילות משנית של בלוטת התריס, עם חסר ראשוני בגורם משחרר תירוטרופין - תת-פעילות שלישונית של בלוטת התריס). ביטויים קליניים: תמונת תת-פעילות של בלוטת התריס בצורה של סבילות לקויה לקור, עצירות, עור יבש וחיוור, האטה בתהליכים מנטליים, ברדיקריה, צרידות. מיקסדמה אמיתית היא נדירה ביותר; גם עלייה וגם ירידה של דימום ווסתי אפשריות. לעיתים נצפית פסאודו-היפופאראתירואידיזם.

מחסור בודד בגונדוטרופין אצל נשים מתבטא באמנוריאה, ניוון בלוטות החלב, עור יבש, ירידה בהפרשת הנרתיק, ירידה בחשק המיני; אצל גברים - בהצטמקות האשכים, ירידה בחשק המיני ובעוצמה, צמיחת שיער איטית באזורים המתאימים בגוף, ירידה בכוח השרירים, מראה סריסני.

חסר בודד בהורמון גדילה אצל מבוגרים אינו מלווה בתסמינים קליניים משמעותיים. נצפית רק סבילות לפחמימות לקויה. חסר בהורמון גדילה אצל ילדים מלווה בפיגור בגדילה. ביטויים קליניים של היפוגליקמיה בצום שכיחים בכל גיל, מה שהופך לתסמונת קבועה עם חסר בו זמנית ב-ACTH.

מחסור מבודד בפרולקטין מאופיין בביטוי קליני יחיד - היעדר הנקה לאחר לידה.

חסר בווזופרזין (ADH) מבודד מאופיין בתמונה הקלינית של סוכרת תפלה.

אבחנה מבדלת מתבצעת בעיקר במקרה של חסר הורמונלי הנגרם כתוצאה מתת-תפקוד ראשוני של בלוטות האנדוקריניות ההיקפיות. במקרה זה, רמות ההפרשה הראשוניות שנקבעו של הורמון טרופי מסוים, ביצוע בדיקות עם גירוי ודיכוי הפרשתו חשובות מאוד. בגיל צעיר, אבחנה מבדלת עם אנורקסיה עצבית חשובה מאוד. אנורקסיה עצבית מאופיינת בנוכחות חוויות דיסמורפופוביות, צעדים שמטרתם להפחית את משקל הגוף. עם אנורקסיה עצבית, ככלל, המטופלים פעילים במשך זמן משמעותי (לפני שלב הקכקסיה החמורה), אינם מציגים תלונות אסתניות, ניידים מאוד, אנרגטיים ויעילים. הם שומרים על שיער בבתי השחי ובערווה. דפיקות לב, הזעה מוגברת אופייניות, נצפות התקפי וגטציה מסוגים שונים, כולל סימפטואדרנל. קיימים קשיים משמעותיים באבחנה מבדלת בשלב הקכקסיה. עם זאת, ניתוח מעמיק של מהלך המחלה, זיהוי שלביה מסייע באבחון. ברוב המקרים, עם קכקסיה חמורה ושלילת סבל סומטי ראשוני ותת-תפקוד של בלוטות האנדוקריניות ההיקפיות, יש צורך בהתייעצות עם פסיכיאטר.

טיפול בהיפופיטואיטריזם

יש לקבוע את הטקטיקות של הגישה הטיפולית קודם כל על פי אופי התהליך הפתולוגי שגרם להיפופיטואטריזם ראשוני או משני. טיפול הורמונלי חלופי נקבע לאחר התייעצות חובה עם אנדוקרינולוגים; הוא מתוכנן בהתאם לחסר שזוהה קלינית בהורמון טרופי מסוים של בלוטת יותרת המוח. לכן, במקרה של מחסור ב-ACTH, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים - קורטיזון והידרוקורטיזון. ניתן להשתמש בפרדניזון או בפרדניזון. לעיתים, טיפול הורמונלי חלופי הופך נחוץ רק בתקופות של לחץ. שאלת הכדאיות של מתן טיפול בגלוקוקורטיקואידים נקבעת על סמך מידת הירידה ברמת הקורטיזול הראשונית או במקרה של הפרה של תגובתו לגירוי.

טיפול בסוכרת תפלה. יש לטפל בחולים עם מחסור ב-TSH באותו אופן כמו בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס (היפותירואידיזם) ראשונית. בדרך כלל משתמשים בטריודוטירונין ותירוקסין. מתן TRH יכול להיות בעל השפעה טיפולית טובה. טיפול באסטרוגן משמש להיפוגונדיזם.

חוסר בהורמון גדילה מטופל רק במקרים של פיגור בגדילה חמור אצל ילדים במהלך גיל ההתבגרות, בדרך כלל באמצעות סומטוטרופין.

טיפול בקרינה משמש רק כאשר מוכח מקור הגידול של המחלה; הוא מחליף או משלים טיפול כירורגי.

טיפול בצורות סמויות ושפירות של היפופיטואטריזם אינו צריך להתחיל בטיפול הורמונלי חלופי. בשלב הראשוני של הטיפול, מומלץ לרשום חומרים המשפיעים, באמצעות נוירוטרנסמיטרים, על רמת גורמי השחרור והגורמים המעכבים של ההיפותלמוס, ומפחיתים את זמינות הגוף ללחץ. זה מתייחס לסוכנים כגון נוטרופיל, אובזידן, קלונידין. ישנם דיווחים על ההשפעה המנרמלת של פנוברביטל ונוירופלטיקה על מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. אין לשכוח כי הפרעות נוירוטיות, בעיקר בעלות אופי חרדתי-דיכאוני, יכולות להיות מלוות בתגובות אנורקטיות, בחילות והקאות; זה לפעמים מוביל לירידה משמעותית במשקל הגוף. ככלל, ניתן לאתר סימנים של אי ספיקה היפותלמוס בהיסטוריה של חולים אלה. ירידה משמעותית במשקל והתפתחות תסמונת פסיכופתולוגית עלולות להוביל להתפתחות של היפופיטואטריזם מלא או חלקי, שעל רקעו מתרחשת מחלה נוירוטית בסיסית. במקרים כאלה, אין להתחיל את הטיפול בטיפול הורמונלי, שכן נורמליזציה של הפרעות פסיכופתולוגיות ועלייה במשקל הגוף כתוצאה מטיפול פסיכוטרופי עלולות להוביל להפחתה משמעותית בתופעת ההיפופיטויטריזם. יש לבחור טיפול פסיכוטרופי באופן פרטני; הקריטריון לבחירת תרופה צריך להיות אופי התסמונת הפסיכופתולוגית.