התקפים נשימתיים אפקטיביים אצל ילדים

בין הביטויים של מצבים סינקופהיים בנוירולוגיה ילדים, מצוינים התקפי עצירת נשימה רפלקסיבית לטווח קצר - התקפים רגשיים-נשימתיים.

על פי ICD-10, יש להם את הקוד R06 והם מסווגים כתסמינים ללא אבחנה ספציפית.

הפסקות נשימה כאלה במהלך שאיפה או נשיפה נקראות לעתים קרובות תסמונת דום נשימה אפיזודי (היעדר נשימה) אצל ילדים, התקפים אנוקסיים, דום נשיפה, כמו גם התקפי ואגאל הנגרמים מתגובה רגשית שאינם קשורים מבחינה אטיולוגית לאפילפסיה.

באופן כללי, סימפטום זה די נפוץ, אך, כפי שאומרים הרופאים, קשה מאוד.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סטטיסטיקות על התקפים רגשיים-נשימתיים המצוטטות במקורות שונים מראות שכיחות שונה של מקרים של מצב זה, ככל הנראה בשל היעדר נתונים קליניים מדויקים.

על פי נתונים מסוימים, תדירות התקפים כאלה אצל ילדים בריאים בגילאי שישה חודשים עד שנה וחצי עד שנתיים היא 0.1-4.7%; על פי נתונים אחרים - 11-17% ואף יותר מ-25%, אם כי התקפים חוזרים נרשמים רק בחמישית ממספר זה, עם עוויתות - עד 15%, ועם עילפון - פחות מ-2%.

בכ-20-30% מהמקרים, אחד מהורי הילד סבל מהתקפים נשימתיים-רגשיים בילדות המוקדמת.

[ 1 ], [ 2 ]

גורם ל התקפים רגשיים-נשימתיים.

נכון לעכשיו, הגורמים העיקריים להתקפים רגשיים-נשימתיים אצל ילדים מגיל שישה חודשים עד ארבע או חמש שנים ניכרים בעובדה שמבנים רבים של מערכת העצבים המרכזית (CNS) בילדות המוקדמת מאופיינים בחוסר בגרות תפקודית עם חוסר קואורדינציה ברורה בעבודתם ומערכת עצבים אוטונומית (ANS) שאינה מותאמת במלואה.

ראשית, הדבר נובע ממיאלין מתמשך של סיבי עצב לאחר הלידה. לכן, אצל ילדים, חוט השדרה ושורשיו מכוסים לחלוטין במעטפת מיאלין רק עד גיל שלוש, הואגוס (עצב נודד) עובר מיאלין עד גיל ארבע, וסיבי מסלולי ההולכה של מערכת העצבים המרכזית (כולל האקסונים של מערכת הפירמידה של לשד המוארך) - עד גיל חמש. אבל הטונוס של עצב הואגוס מתייצב הרבה יותר מאוחר, וכנראה, זו הסיבה שהתקפים רגשיים-נשימתיים אצל יילודים מתרחשים לעתים רחוקות למדי, ובמקרים כאלה הם יכולים להיות סימן לאנומליה מולדת של ארנולד-קיארי או תסמונת רט ותסמונת ריילי-דיי שנקבעו גנטית ותורשות.

המדולה המוארכת ומרכז הנשימה שלה, התומכים באוטומטיזם הרפלקסי של תנועת שרירי הנשימה, מפותחים היטב אצל ילדים ומבצעים את תפקידיהם מרגע לידתו, אולם מרכז הוואזומוטורי הממוקם כאן אינו תמיד מבטיח את התאמת התגובות הוואזומוטוריות.

בילדות המוקדמת, החלוקה הסימפתטית והפאראסימפתטית של מערכת העצבים הסינפטית (ANS), המספקת רפלקסים נשימתיים וכל שאר הרפלקסים הלא מותנים, ממשיכה להשתפר. במקביל, מספר הסינפסות המעבירות דחפים עצביים עולה במהירות, ועירור הנוירונים עדיין אינו מאוזן כראוי על ידי עיכובם, מכיוון שהסינתזה של חומצה גמא-אמינובוטירית (GABA), נוירוטרנסמיטר מעכב של מערכת העצבים המרכזית, אינה מספקת בתת-הקליפת המוח של הילד. בשל מאפיינים אלה, קליפת המוח יכולה להיות נתונה לעירור יתר מפושט הן ישיר והן משתקף, מה שמומחים מסבירים לא רק את העירור העצבים המוגבר של ילדים צעירים רבים, אלא גם את חוסר היציבות הרגשית שלהם.

יש לציין כי, בניגוד לרופאים זרים, רופאי ילדים מקומיים רבים משווים התקפים רגשיים-נשימתיים אצל ילדים עם התקפים היסטריים או התקפי היסטריים הנפתרים מעצמם, כלומר, למעשה, עם ביטויים של נוירוזה היסטרית.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמי סיכון

גורמי הסיכון או הגורמים העיקריים להתקפים רגשיים-נשימתיים אצל ילדים הם: פחד פתאומי, כאב חמור בלתי צפוי, למשל, בעת נפילה, כמו גם ביטוי אלים של רגשות שליליים, מתח עצבי או הלם מלחיץ.

פסיכולוגים הכירו בחשיבות המשמעותית של תגובות ההורים לביטויים של רגשות חזקים, עצבנות או חוסר שביעות רצון אצל ילדים. יש לזכור כי הנטייה להתקפים כאלה, כמו גם למצבים סינקופהיים רבים אחרים, יכולה להיות מועברת גנטית - יחד עם סוג מערכת העצבים האוטונומית (היפר-סימפתיקוטונית או וגוטונית).

נוירולוגים רואים את הגורמים המועדים להתפתחות של מחלה זו במאפיינים הייחודיים של מערכת העצבים המרכזית ומערכת העצבים האוטונומית בילדות המוקדמת, התורמים לעירור עצבי גבוה ולהיפרטוניות של החלק הסימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית, הפעיל במיוחד במצבי לחץ. תגובתיות מוגזמת של מבנים בודדים של המערכת הלימבית משחקת גם היא תפקיד, ובפרט בהיפותלמוס, השולט על עבודת מערכת העצבים האוטונומית, ובהיפוקמפוס, המווסת רגשות, במוח.

בנוסף, גורמים אפשריים שיכולים לעורר דום נשימה כאשר ילד בוכה כוללים אנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים.

[ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה

נוירופיזיולוגים ממשיכים להבהיר את הפתוגנזה של התקפים רגשיים-נשימתיים, אך מדגישים את הקשר הבלתי מותנה שלה למאפיינים הקשורים לגיל של מערכת העצבים המרכזית, ובמידה רבה יותר, לתפקוד מערכת העצבים האוטונומית.

במהלך התקף רגשי-נשימתי המתרחש אצל ילד צורח ובוכה על רקע פחד, כאב או התפרצות בלתי מבוקרת של רגשות שליליים, יש דיכוי רפלקס של מרכז הנשימה של המדולה המוארכת עקב היפר-חמצון או היפר-אוקסיה - עלייה משמעותית ברמת החמצן בדם ועלייה בלחץ החלקי שלו (שהיא תוצאה של נשימה עמוקה תכופה במהלך בכי או צרחה) וירידה בנפח הפחמן הדו-חמצני בדם (היפוקפניה).

באופן סכמטי, מנגנון התפתחות התקפים רגשיים-נשימתיים נראה כך. שינוי קצר טווח אך חד ביחס החמצן והפחמן הדו-חמצני בדם נרשם על ידי קולטנים כימיים וקולטנים אוסמוטיים של הסינוס הקרוטידי - אזור רפלקסוגני מיוחד הממוקם על עורק התרדמה הפנימי. אותות כימיים וברומטריים מומרים לדחפים עצביים הנתפסים על ידי עצב הוואגוס, המשתתף בנשימה, מעצבב את הלוע והגרון ושולט בקצב הדופק.

לאחר מכן, הדחפים נשלחים לנוירונים של סיבי השריר של הלוע והגרון, והם מגיבים מיד באופן רפלקסיבי עם עווית המונעת שאיפה, חוסמת את שרירי הנשימה ומעוררת דום נשימה. במקביל, הלחץ בתוך החזה עולה; מתפתחת ברדיקרדיה - הדופק מאט; אות חזק המשתקף מהמוח דרך עצב הוואגוס גורם לאסיסטולה: תוך 5-35 שניות, הלב למעשה מפסיק לפעום.

תפוקת הלב (כמות הדם הנפלטת במהלך סיסטולה) גם היא פוחתת, ובהתאם לכך גם לחץ הדם העורקי וזרימת הדם למוח. כמו כן, הדם עומד על שמריו בוורידים, והדם בעורקים מאבד חמצן (נצפית היפוקסמיה), מה שגורם לילד להחוויר ולהתחיל לאבד את הכרתו.

[ 8 ]

תסמינים התקפים רגשיים-נשימתיים.

תסמינים קליניים של התקפים רגשיים-נשימתיים תלויים בסוגם

התקף פשוט של הפסקת נשימה זמנית חולף באופן ספונטני - מהר מאוד, ללא ביטויים חיצוניים פתולוגיים ומצב פוסט-אקטלי.

הסוג השני של התקפים - ציאנוטי (או כחול) - מתרחש במהלך ביטוי רגשי של רגשות שליליים, מלווה בצרחות. הנשימה עמוקה אך לסירוגין, והפסקתה לטווח קצר מתרחשת ברגע השאיפה הבאה, מה שמוביל לכחול העור - ציאנוזיס. לאחר מכן מתרחשת ירידה חדה בלחץ הדם, אובדן טונוס שרירים, אך עילפון והתכווצויות שרירים לא רצוניות (עוויתות) הן נדירות. הילד חוזר לשגרה תוך דקה או שתיים ללא כל השלכות שליליות על המבנים המוחיים, כפי שמעידים קריאות האלקטרואנצפלוגרפיה.

בסוג השלישי, המכונה התקף נשימתי-רגשי חיוור (לרוב נגרם מבכי מכאב פתאומי או מפחד חמור), הסימנים הראשונים הם עיכוב בנשימה בנשיפה וירידה בקצב הלב. הילד מחוויר ועלול לאבד את הכרתו, ולעתים קרובות מתרחשים התקפים טוני-קלוניים. משך התקף החיוור הרגיל אינו עולה על דקה אחת, הילד עייף לאחר ההתקף ועלול להירדם.

הסוג הרביעי מכובד כמורכב, שכן מנגנון התפתחותו ותסמיניו כוללים סימנים של סוגים ציאנוטיים וחיוורים של התקפים רגשיים-נשימתיים.

[ 9 ]

סיבוכים ותוצאות

מומחים טוענים כי להתקפים רגשיים-נשימתיים אין השלכות וסיבוכים: מבני המוח או הנפש אינם מושפעים.

נכון, כפי שמראה פרקטיקה קלינית ארוכת טווח, שניים מתוך עשרה ילדים עם מערכת העצבים האוטונומית מסוג היפרסימפתטיקוטוני או וגוטווני, הסובלים מהתקפי עצירת נשימה רפלקסיבית לטווח קצר, עשויים לחוות התקפים דומים (מצבי עילפון) בבגרות.

השלכות לא רצויות אפשריות כאשר הורים רואים בילדים עם התקפי עצב אלה חולים, מטפלים בהם ומפנקים אותם בכל דרך אפשרית. טקטיקות כאלה פותחות נתיב ישיר להיווצרות נוירוסטנית ולהתפתחות נוירוזה היסטרית.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון התקפים רגשיים-נשימתיים.

על רופאי ילדים להפנות את המטופל לנוירולוג ילדים, שכן אבחון התקפים רגשיים-נשימתיים הוא הפרופיל שלהם.

כדי לקבוע מצב זה, ייעוץ אחד אינו מספיק. אחרי הכל, יש להבחין בינו לבין אפילפסיה, אי ספיקת נשימה חריפה (בפרט, חנק מכני), התקפי אסתמה, נוירוזה היסטרית, עילפון וזו-וגל, עווית גרון (וצורות אחרות של עוויתות), דום נשימה אפיזודי בעל אופי קרדיוגני (ברוב המקרים קשור לחולשה מולדת של צומת הסינוס) ונשימת צ'יין-סטוקס (המאפיינת לחץ תוך גולגולתי מוגבר, פתולוגיות של ההמיספרות המוחיות וגידולים במוח).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון דיפרנציאלי

אפילפסיה מאובחנת לעיתים קרובות באופן שגוי, ולכן מתבצעים אבחונים דיפרנציאליים, כולל:

• בדיקות דם לרמות המוגלובין, כמו גם רכיבי גז;
• אבחון אינסטרומנטלי (אלקטרואנצפלוגרפיה, אלקטרוקרדיוגרפיה, הדמיה חומרתית של מבני מוח - אולטרסאונד, MRI).

יַחַס התקפים רגשיים-נשימתיים.

אין צורך לרשום טיפול להתקפים רגשיים-נשימתיים. ראשית, איש עדיין אינו יודע כיצד לטפל בהם. שנית, ילדים מתבגרים מהתקפים אלה עד גיל שש - כאשר סיבי העצב מכוסים במעטפת מיאלין, מבני המוח ומערכת העצבים המרכזית מתבגרים, ותפקודי מערכת העצבים האוטונומית משתפרים. אך להורים יש מידע מקיף על מצב זה.

עם זאת, אם התקפים כאלה מתרחשים לעתים קרובות (אצל ילדים מסוימים, מספר פעמים ביום), ייתכן שיינתנו תרופות מסוימות.

לדוגמה, תרופה עם חומצה הופנטנית סידן - פנטוגם (פנטוקלסין, גופאט, קוגנום) היא נוטרופיק נוירו-פרוטקטיבי המקדם את עמידות המוח להיפוקסיה, מפחית את הרגישות של מערכת העצבים המרכזית (כולל התקפים) ובמקביל מגרה את היווצרות הנוירונים. לכן, האינדיקציות העיקריות לשימוש בה הן: אפילפסיה, פיגור שכלי, סכיזופרניה, היפרקינזיה חמורה, כאב ראש ראשוני. תרופה זו נלקחת דרך הפה, המינון נקבע על ידי הרופא ותלוי בתדירות ההתקפים הרגשיים-נשימתיים ובעוצמתם.

חומר הנוטרופי והנוירו-פרוטקטיבי קורטקסין הניתן באופן פרנטרלי מגביר את עמידות מערכת העצבים המרכזית והמוח למצבי לחץ. הוא משמש בטיפול מורכב באפילפסיה, שיתוק מוחין, פתולוגיות של זרימת הדם המוחית (כולל TBI) ותפקודי VNS, כמו גם הפרעות התפתחות אינטלקטואליות ופסיכומוטוריות אצל ילדים.

עבור כל סוגי ההתקפים הרגשיים-נשימתיים, מומלץ ליטול ויטמינים: C, B1, B6, B12, וכן תכשירים של סידן וברזל.

תַחֲזִית

התקפים רגשיים-נשימתיים אצל ילדים עד גיל שש או שבע חולפים, ולכן הפרוגנוזה למצב זה נקבעת כחיובית. העיקר הוא לא לטעות בהתקפים כאלה עם אפילפסיה ולא "לטפל" בילד בתרופות חזקות.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]