גורמים ופתוגנזה של אדנומה של הערמונית

הבנת הפתוגנזה של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) אינה אפשרית מבלי לקחת בחשבון נתונים מודרניים על האנטומיה והמורפולוגיה שלה. התיאוריה המודרנית של התפתחות אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) מבוססת על התפיסה האזורית של מבנה הערמונית, לפיה נבדלים מספר אזורים בבלוטת הערמונית, הנבדלים במאפיינים ההיסטולוגיים והתפקודיים של האלמנטים התאיים המרכיבים אותם. אלה הם האזורים ההיקפיים, המרכזיים והמעבריים (חולפים), כמו גם אזור הסטרומה הפיברוסקולרית הקדמית והמקטע הפרה-פרוסטטי.

באזור פקעת הזרע, פתחי המוצא של צינור הזרע נפתחים. דופן החלק הפרוקסימלי של השופכה מורכבת מסיבי שריר חלק אורכיים. הסוגר הפרה-פרוסטטי (גניטלי), שנוצר משכבה עבה של סיבי שריר חלק, מקיף את החלק הפרוקסימלי של השופכה מצוואר שלפוחית השתן ועד לראש פקעת הזרע ומונע התרחשות של שפיכה רטרוגרדית.

מחקרים היסטולוגיים הראו כי צמיחת אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) מתחילה באזורים המרכזיים והמעבריים של הערמונית. אזור המעבר של הערמונית מורכב משתי בלוטות נפרדות הממוקמות מיד מאחורי הסוגר הפנימי של שלפוחית השתן. צינורות ההפרשה של אזור זה ממוקמים על הדופן הצידית של השופכה ליד פקעת הזרע. אזור המעבר הפרוקסימלי מכיל את בלוטות האזור הפריאורתרל, הן גובלות בסוגר הפנימי של שלפוחית השתן וממוקמות במקביל לציר השופכה. בלוטות אדנומטוטיות יכולות להתפתח הן באזור המעבר והן באזור הפראהורטרלי. בנוסף להיפרפלזיה נודולרית, אזור המעבר נוטה לגדול עם הגיל.

קפסולת הערמונית ממלאת תפקיד חשוב בהתפתחות של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית). לכן, אצל כלבים, קפסולת הערמונית אינה מפותחת כראוי, ואפילו עם היפרפלזיה בולטת, תסמיני המחלה לעיתים רחוקות מתפתחים. הקפסולה מעבירה את הלחץ של רקמת הערמונית המוגדלת לשופכה, מה שגורם לעלייה בהתנגדות השופכה.

אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית): פתופיזיולוגיה

החלק הפרוסטטי של השופכה מתארך ומעוות ל-4-6 ס"מ או יותר, בעיקר בשל שטח הדופן האחורית הממוקמת מעל פקעת הזרע. צוואר שלפוחית השתן מורם ומעוות, חלל השופכה הופך לחריץ. כתוצאה מכך, העקמומיות הטבעית של השופכה גוברת, ועם התפתחות לא אחידה של האונות הצידיות, השופכה מתעקלת גם בכיוון הרוחבי, וכתוצאה מכך היא יכולה לקבל מראה זיגזג. פער חלל צוואר שלפוחית השתן כתוצאה מכשל מנגנון השופכה-סוגר במהלך פיצוי הדטרוזור מתבטא קלינית בדליפת שתן.

שלפוחית השתן עוברת גם היא שינויים עמוקים. תגובתה להתפתחות חסימה עוברת דרך שלושה שלבים: עצבנות, פיצוי ופירוק. בשלב הראשון של חסימה התת-שלפוחיתית, שלפוחית השתן מגיבה על ידי הגברת התכווצויות הדטרוזורים, מה שמאפשר שמירה זמנית על איזון תפקודי ופינוי מלא של שתן. התפתחות נוספת של חסימה מובילה להיפרטרופיה מפצה של דופן שלפוחית השתן, שיכולה להגיע לעובי של 2-3 ס"מ. במקרה זה, היא יכולה לקבל מראה טרבקולרי עקב צרורות שרירים מעובה ובולטת.

השלב הראשוני של התפתחות הטרבקולרית מאופיין מורפולוגית על ידי היפרטרופיה של תאי שריר חלק. התקדמות התהליך מובילה להפרדת אלמנטים שריריים היפרטרופיים ומילוי החללים ביניהם ברקמת חיבור. בין הטרבקולות נוצרים שקעים הנקראים דיברטיקולים שווא, שקירותיהם הופכים בהדרגה דקים יותר עקב לחץ תוך-שלפוחתי מוגבר. דיברטיקולים כאלה הם לרוב מרובים, ולפעמים מגיעים לגדלים משמעותיים.

התכונות האלסטיות של הדטרוזור נקבעות על ידי נוכחות קולגן, אשר ברקמת השריר החלקה שלו מהווה 52% מכמות החלבון הכוללת. ככל שיכולות הפיצוי מתרוקנות והניוון גובר, דפנות שלפוחית השתן הופכות דקות יותר. הדטרוזור מאבד את יכולתו להתכווץ ונמתח, וכתוצאה מכך קיבולת שלפוחית השתן עולה משמעותית, ומגיעה לליטר אחד או יותר. שינויים דלקתיים וטרופיים נלווים מובילים לטרשת ניכרת של השכבה השרירית של דופן שלפוחית השתן ולירידה בתכולת הקולגן. תכולת רקמת החיבור הופכת שווה או עולה על תכולת יסודות השריר.

מידת שיקום המבנה התקין של דופן שלפוחית השתן תלויה במשך החסימה לזרימת השתן. כתוצאה מחסימה ממושכת, מתפתחים שינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים, המובילים להפרעות תפקודיות בולטות של שלפוחית השתן ולא ניתן לבטל אותן אפילו בטיפול כירורגי. חסימה תת-שלפוחיתית חמורה מובילה לעלייה בלחץ בשלפוחית השתן, לפגיעה בזרימת השתן מהכליות ולהתפתחות ריפלוקס שלפוחית השתן והכליות, כמו גם דלקת פיילונפריטיס. השופכנים מתרחבים, מתארכים, הופכים לעיקוליים, מתפתחים אורטרוהידרונפרוזיס ואי ספיקת כליות כרונית. הפתוגנזה של שינויים בכליות ובדרכי השתן העליונות בחולים עם אדנומה של הערמונית היא מורכבת ותלויה בגורמים רבים: שינויים הקשורים לגיל, מחלות נלוות המשפיעות על יכולתם התפקודית, והתפתחות אורופתיה חסימתית.

בשלב הראשון של האורופתיה חסימתית, שימור המנגנון הפורני של הגביעים ושלמות האפיתל של צינורות האסיפה של הפפילות מונעים הופעת ריפלוקס של אגן הכליה וחדירת זיהום לפרנכימה הכלייתית בצורה עולה. עם התפתחות אורטרוהידרונפרוזיס, מתרחשת עיוות מבנית של קמרונות הגביע, מה שיוצר תנאים נוחים להופעת ריפלוקס אגן-צינורי, ובהמשך ריפלוקס אגן-ורידי ולימפתי של אגן הכליה.

כתוצאה מלחץ תוך-אגני מוגבר וריפלוקס אגן-כלייתי, ההמודינמיקה הכלייתית נפגעת באופן משמעותי, ולאחר מכן מתפתחים שינויים מבניים בעורקים התוך-איבריים בצורה של מחיקתם והיצרות מפושטת. הפרעות המודינמיות מובילות לשינויים מטבוליים חמורים ולאיסכמיה חמורה של רקמת הכליה. אורופתיה חסימתית גורמת להידרדרות הדרגתית של כל האינדיקטורים למצב התפקודי של הכליות. מאפיין אופייני של תהליך זה הוא פגיעה מוקדמת ביכולת הריכוז הכלייתית, המתבטאת בעיקר בירידה חדה בספיגה חוזרת של יוני Na ועלייה בהפרשתם בשתן. תפקוד כלייתי לקוי באדנומה של הערמונית בשלב I נצפתה ב-18% מהחולים. בשלב II אי ספיקת כליות כרונית מסבכת את מהלך המחלה ב-74%, כאשר 11% מהם נמצאים בשלב סופני. אי ספיקת כליות כרונית מזוהה בכל החולים עם אדנומה של הערמונית בשלב III, כאשר השלב לסירוגין נצפה ב-63% ושלב סופני ב-25% מהנבדקים.

דלקת בדרכי השתן היא בעלת חשיבות מהותית בפתוגנזה של הפרעות כליות באדנומה של הערמונית ומסבכת באופן משמעותי את מהלך המחלה. פיאלונפריטיס ואי ספיקת כליות מהוות עד 40% מגורמי המוות בחולים עם אדנומה של הערמונית. פיאלונפריטיס כרונית בחולים עם אדנומה של הערמונית נצפית ב-50-90% מהמקרים.

דלקת ממקור חיידקי מתרחשת בעיקר ברקמה הפריטובלרית הבין-סטיציאלית. בפתוגנזה של פיילונפריטיס משנית באדנומה של הערמונית, התפקיד העיקרי הוא אורוסטזיס, התפתחות ריפלוקס שלפוחית השתן ואגן הכליה. הזיהום חודר לכליה בעלייה משלפוחית השתן. זיהום בדרכי השתן מלווה את רוב מקרי אדנומה של הערמונית. דלקת שלפוחית השתן כרונית נצפתה ב-57-61% מהמטופלים באמבולטור וב-85-92% מהמטופלים המאושפזים. בהקשר זה, הפתוגנזה של פיילונפריטיס כרונית בחולים עם אדנומה של הערמונית יכולה להיות מיוצגת כדלקמן: חסימה תת-שלפוחיתית → תפקוד לקוי של שלפוחית השתן → דלקת שלפוחית השתן → אי ספיקה של צמתים שלפוחית השתן → ריפלוקס שלפוחית השתן → פיילונפריטיס כרונית.

נוכחות של תהליך דלקתי נלווה בערמונית משחקת תפקיד חשוב ביצירת התמונה הקלינית באדנומה של הערמונית. שכיחות דלקת הערמונית הכרונית באדנומה של הערמונית על פי נתוני מעבדה, כירורגיה ונתיחה שלאחר המוות היא 73%, 55.5% ו-70% בהתאמה. קיפאון ורידי, דחיסה של צינורות ההפרשה של האציני על ידי רקמה היפרפלסטית של הבלוטה ובצקת שלה הם תנאים מוקדמים להתפתחות דלקת כרונית. בדיקה מורפולוגית של החומר הכירורגי הראתה שברוב המקרים התהליך הדלקתי היה ממוקם בפריפריה של הבלוטה. דלקת ערמונית כרונית נלווית יכולה להתבטא קלינית כדיסוריה, המחייבת אבחנה מבדלת עם הפרעות במתן שתן הנגרמות על ידי אדנומה של הערמונית עצמה. נוכחותה מובילה גם לעלייה במספר הסיבוכים לאחר הניתוח המוקדמים והמאוחרים, בקשר אליהם יש צורך באמצעים לזיהוי וחיטוי דלקת ערמונית כרונית בשלב הטיפול השמרני או ההכנה לניתוח.

אבנים בשלפוחית השתן באדנומה נוצרות באופן משני עקב הפרעות בריקון שלפוחית השתן. הן מתגלות ב-11.7-12.8% מהחולים. בדרך כלל יש להן צורה עגולה רגילה, יכולות להיות בודדות או מרובות, ובהרכבן הכימי הן אוראטים או פוספטים. אבנים בכליות מלוות אדנומה של הערמונית ב-3.6-6.0% מהמקרים.

סיבוך שכיח של אדנומה של הערמונית הוא עצירת שתן חריפה מלאה, שיכולה להתפתח בכל שלב של המחלה. במקרים מסוימים, זהו שיאו של תהליך חסימה בשילוב עם פירוק יכולת ההתכווצות של הדטרוזור, בעוד שבמקרים אחרים הוא מתפתח בפתאומיות על רקע תסמינים מתונים של הפרעות במתן שתן. לעתים קרובות, זהו הביטוי הקליני הראשון של אדנומה של הערמונית. על פי הספרות, סיבוך זה נצפה ב-10-50% מהחולים, לרוב הוא מתרחש בשלב II של המחלה. גורמים מעוררים להתפתחות סיבוך זה יכולים להיות הפרה של התזונה (צריכת אלכוהול, תבלינים), היפותרמיה, עצירות, ריקון בטרם עת של שלפוחית השתן, לחץ, נטילת תרופות מסוימות (תרופות אנטיכולינרגיות, תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות משתנות).

הגורמים העיקריים להתפתחות עצירת שתן חריפה הם גדילת רקמה היפרפלסטית, שינויים תפקודיים בטונוס הצוואר ושרירי שלפוחית השתן, ופגיעה במיקרו-סירקולציה של איברי האגן עם התפתחות בצקת של הערמונית.

בשלב הראשוני של עצירת שתן חריפה, פעילות התכווצות מוגברת של הדטרוזור מובילה לעלייה בלחץ התוך-שלפוחיתי. בשלבים מאוחרים יותר, עקב מתיחה של דופן שלפוחית השתן וירידה ביכולת ההתכווצות שלה, הלחץ התוך-שלפוחיתי יורד.