הרפס של העין: תסמינים

נגעים הרפטיים בעיניים הם בין המחלות הוויראליות הנפוצות ביותר בבני אדם.

מבחינה מורפולוגית, הרפס מוגדר כמחלה המאופיינת בפריחה על העור והריריות של שלפוחיות מקובצות על בסיס היפרמי. הגורם להרפס הוא וירוס גדול המכיל DNA.

ידוע כי הנגיף טפיל ומתפתח ברקמות אפיתל, עצבים ומזודרמות. בהתאם למיקום התהליך הזיהומי, ישנם נגעים של נגיף הרפס סימפלקס בעור, בריריות, במערכת העצבים המרכזית ובגזעי העצבים ההיקפיים, באיברים פנימיים ובאיבר הראייה. חלק מהנגעים הללו מלווים בהתפתחות של הפרעות כלליות חמורות ובהכללה של הזיהום, המתרחשת בפרט אצל יילודים עם זיהום תוך רחמי. כל זה מאפשר למספר מחברים לדבר לא רק על זיהום הרפס, אלא גם על מחלת הרפס, בעלת ביטויים קליניים פולימורפיים וייחודית בפתוגנזה. זיהום עם לוקליזציה כללית עלול להוביל למוות.

מקום מיוחד במחלת הרפס תופס נזק לאיבר הראייה, אשר יכול להשפיע על העפעפיים, הלחמית, לובן העין, הקרנית, החלקים הקדמיים והאחוריים של מערכת הדם, הרשתית ועצב הראייה. הקרנית מושפעת לרוב, דבר הקשור לחסינותה הנמוכה. הרפס העין שכיח יותר במדינות האזור האמצעי של העולם, שם מחלות נשימה הן הנפוצות ביותר. באביב ובסתיו מספר החולים עולה. ייתכן שבמקרים אלה יש זיהום מעורב עם נגיף הרפס סימפלקס ונגיף שפעת או פארא-אינפלואנזה. כמו כן, יש לקחת בחשבון את העובדה שהזיהום הוויראלי נמשך זמן רב (עד שנתיים), בפרט בבלוטות הרוק והדמעות, הלחמית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

הרפס סימפלקס של העפעפיים

הרפס פשוט של העפעפיים, בתמונה הקלינית שלו, בדרך כלל אינו שונה מהתפרצויות הרפטיות קבוצתיות באזורים אחרים של עור הפנים (ליד כנפי האף, סביב פתח הפה וכו').

הפריחה בדרך כלל מלווה בתסמינים כלליים כמו צמרמורות, כאב ראש וחום. תופעות אלו מלווה בתסמינים מקומיים (צריבה, לעיתים גירוד בעור העפעפיים), ולאחר מכן הופעת שלפוחיות אפרפרות, שהן תוצאה של קילוף האפיתל העטוף של העור עקב תפליט. השלפוחיות ממוקמות בדרך כלל על הבסיס ההיפרמי של העור, מקובצות למספר חלקים, לעיתים מתמזגות. מספר ימים לאחר הופעתן, תוכן השלפוחיות הופך עכור, ואז נוצרים קרומים, שנעלמים, מבלי להשאיר צלקות על העור. במקרה של הישנות של הרפס, שלפוחיות מופיעות בדרך כלל באותו מקום. אם דלקת עור הרפטית מתרחשת בו זמנית עם מחלת גלגל העין עצמה, הדבר תורם לאבחון האטיולוגי של תהליך העין.

דלקת הלחמית הרפטית

דלקת הלחמית הרפטית מתרחשת בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים ואינה בעלת סימנים קבועים ופתוגנומוניים להרפס, הנבדלים בפולימורפיזם של הסימפטומים. ידועות הצורה הקלינית הקטארלית של דלקת הלחמית, צורה פוליקולרית הדומה לדלקת הלחמית האדנוויראלית וצורה קרומית. זיהום ויראלי מעורב של הלחמית אינו נשלל, מה שמסביר את הגיוון של התמונה הקלינית. האבחנה הסופית נקבעת על ידי מחקרים ציטולוגיים ואימונופלורסנטיים, ולאחר מכן מתבצע טיפול מתאים. דלקת הלחמית הרפטית מאופיינת במהלך איטי, נטייה להישנות.

נכון לעכשיו, התמונה הקלינית של דלקת קרנית הרפטית נחקרה ביסודיות רבה. הם מהווים 20% מכלל מקרי דלקת הקרנית, וברפואת עיניים ילדים אפילו 70%. דלקת קרנית הרפטית, בניגוד למחלות ויראליות אחרות, מתפתחת בבעלי חיים (קופים, ארנבות, חולדות), מה שמאפשר מחקרים ניסיוניים של פתולוגיה זו. דלקת קרנית יכולה להיות ראשונית ופוסט-ראשונית. לילודים יש בדרך כלל נוגדנים לנגיף הרפס סימפלקס, המגיעים בתקופה הטרום לידתית דרך השליה ולאחר הלידה דרך חלב האם. לפיכך, יילוד, אם לא נדבק בתקופה טרום לידתית או בלידה, מוגן במידה מסוימת מפני זיהום בהרפס על ידי חסינות פסיבית המועברת אליו על ידי האם. חסינות זו מגינה עליו מפני זיהום במשך 6-7 חודשים. אך לאחר תקופה זו, כל האנשים, ככלל, נדבקים בנגיף הרפס סימפלקס, דבר שקורה מבלי משים. הזיהום מגיע לילד באמצעות טיפות הנישאות באוויר, דרך נשיקות של מבוגרים, צלחות. תקופת הדגירה היא 2-12 ימים. זיהום ראשוני בהרפס ב-80-90% מהמקרים הוא אסימפטומטי, אך יכול להוביל למחלות קשות של העור, הריריות והעיניים עד לספטיצמיה ויראלית עם ציאנוזיס, צהבת ודלקת קרום המוח.

דלקת קרטיטיס הרפטית ראשונית

דלקת קרטיטיס הרפטית ראשונית מהווה 3-7% מנגעי העיניים ההרפטיים. מכיוון שרמת הנוגדנים לנגיף הרפס סימפלקס אצל ילד חולה נמוכה מאוד, המחלה חמורה מאוד. התהליך מתחיל לרוב בחלקים המרכזיים של הקרנית, שהטרופיזם שלה נמוך במקצת מאשר בחלקים ההיקפיים הסמוכים לרשת כלי הדם הלולאה השולית, וכתוצאה מכך, נמצאים בתנאים תזונתיים טובים יותר. דלקת קרטיטיס מתרחשת עם כיב של רקמת הקרנית, כלי דם מוקדמים ושופעים, ולאחר מכן נותרת עכירות בולטת של הקרנית.

בגיל 3-5 שנים, ילדים מפתחים חסינות לנגיף הרפס סימפלקס, והזיהום הופך לטמון, ונשאר בגוף לכל החיים. בהמשך, תחת השפעת גורמים שונים, מתרחשות החמרות של המחלה. גורמים כאלה כוללים כל זיהום, לרוב ויראלי (מחלות נשימה, שפעת, פארא-אינפלואנזה), היפותרמיה, שכרות, טראומה. מצבים אלה גורמים לירידה במתח החסינות האנטי-ויראלית, והמחלה חוזרת. היא יכולה להיות בעלת ביטויים קליניים שונים (הרפס שפתיים, דלקת סטומטיטיס, דלקת המוח, דלקת פות, דלקת צוואר הרחם, דלקת הלחמית, דלקת קרנית). דלקת קרנית כזו, המתרחשת על רקע זיהום הרפס סמוי, נקראת פוסט-ראשונית. במקרה זה, החולה לא בהכרח סבל מדלקת קרנית הרפטית ראשונית בעבר. זיהום ההרפס שלו יכול היה להיות בעל לוקליזציה שונה. אבל אם דלקת הקרנית התפתחה לאחר זיהום הרפס ראשוני על רקע חסינות לא יציבה קיימת, אז היא כבר שייכת לקטגוריה של דלקת קרנית פוסט-ראשונית.

לעיתים רחוקות מאוד התהליך מוגבל להתפרצות אחת. לרוב הוא חוזר על עצמו 5-10 פעמים. התקפי המחלה הם מחזוריים, מתרחשים באותה עין, באותו מקום או ליד הנגע הישן. לפעמים פגיעה בעין קדמה להישנות. לעתים קרובות החמרה הבאה חופפת לעלייה בטמפרטורת הגוף, שיעול, נזלת. יש לקחת זאת בחשבון בעת אבחון. התקפי המחלה מחמירים מאוד את מהלך דלקת הקרנית ואת הפרוגנוזה, שכן לאחר כל אחת מהן הקרנית נשארת עכורה.

בעת איסוף אנמנזה, יש לשאול את המטופל האם היה לו מצב נזלת של דרכי הנשימה העליונות לפני מחלת העיניים. יש צורך לקבוע האם לחולה יש פריחות הרפטיות תכופות על העור, בפה, בחלל האף. עובדה זו מסייעת גם באבחון דלקת קרטיטיס הרפטית, דבר המצביע על מתח נמוך של חסינות אנטי-ויראלית.

לפני שמתמקדים במצב העין החולה, יש צורך לבדוק את העור והריריות, כדי לברר אם ישנן ביטויים כלשהם של זיהום הרפטי, שלעתים קרובות משולב עם הרפס של גלגל העין והאדנקסה שלה. נכון לעכשיו, זוהו שני זנים של הרפס. הראשון - דרך הפה - גורם לפריחה של אלמנטים הרפטיים על הפנים, השפתיים, האף. השני - גניטלי - משפיע על אזור איברי המין, אזור פי הטבעת. בבדיקת מטופל, יש להימנע מצניעות כוזבת ולשאול לגבי מצבם של כל האזורים החשודים של העור והריריות, תוך התחשבות בכך שפריחות הרפטיות ממוקמות בעיקר סביב פתחים טבעיים, במקומות שבהם הקרום הרירי עובר לעור.

כאשר מנתחים את מצב העין החולה, יש לזכור כי דלקת קרנית הרפטית היא לרוב חד צדדית. למרות העובדה שהזיהום ההרפטי נפוץ בכל הגוף וממוקם, בפרט, ברקמות של גלגל העין הבריא, כפי שמעידים השינויים הציטולוגיים האופייניים בלחמית של העין הבריאה ותגובת אימונופלואורסצנציה חיובית עם האנטיגן ההרפטי, התכונות הפתוגניות של הזיהום מתממשות בצד אחד. עם זאת, לעיתים דלקת קרנית היא דו צדדית. הסיבה לכך אינה ידועה. לא ניתן לשלול קשר עם זן אלים יותר של נגיף הרפס סימפלקס או מתח לא מספק של החסינות האנטי-ויראלית, מה שמאפשר לזיהום לממש את תכונותיו הפתוגניות בקרנית של שתי העיניים. דלקת קרנית ויראלית מאופיינת בירידה חדה או היעדר מוחלט של רגישות הקרנית, הנגרמת על ידי התכונות הנוירוטרופיות של נגיף הרפס סימפלקס.

את העובדה של רגישות מופחתת או מוחלטת של רקמות בדלקת קרנית הרפטית ניתן להסביר על סמך ממצאים מקוריים בבדיקה ביו-מיקרוסקופית. בדיקת הקרנית עם תאורה מוקדית ישירה וחריץ תאורה מורחב מאפשרת לקבל פריזמה אופטית של הקרנית; היא מגלה עיבוי של גזעי העצבים המכוסים במעטפת מיאלין, את המראה דמוי החרוז שלהם. יחד עם רגישות מופחתת או היעדר רגישות רקמתית, הדבר מאפשר לנו לקבוע דלקת עצב או דלקת פרינאוריטיס של גזעי העצבים הריסיים הארוכים והקצרים האחראים לרגישות ולטרופיזם של הקרנית. היפוסטזיה אובייקטיבית של הקרנית מלווה בהיפרסטזיה סובייקטיבית.

דלקת קרטיטיס הרפטית פוסט-ראשונית

דלקת קרטיטיס הרפטית פוסט-ראשונית מאופיינת במספר קטן של כלי דם חדשים ואף בהיעדרם המוחלט. בדלקת קרטיטיס הרפטית ראשונית, המאופיינת בריקבון של רקמת הקרנית, עשויה להיות נאווסקולריזציה שופעת. יש להדגיש את מהלך התהליך הדלקתי האיטי, התחדשות איטית מאוד של הרקמה הפגועה. בדרך כלל, הופעת המחלה החריפה אינה תואמת את הרקע הנוקשה של המחלה. הסימנים הכלליים והמקומיים המפורטים המאפיינים הרפס קרנית מאפשרים לנו לבצע את האבחנה הנכונה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

הרפס של הקרנית

כידוע, הרפס קרנית יכול להופיע במגוון וריאציות קליניות, דבר הקובע במידה רבה את תוצאת התהליך. בדיקה יסודית של הקרנית הפגועה מאפשרת לסווג דלקת קרנית הרפטית בין הצורות הקליניות הנפוצות ביותר. המידע המופיע להלן נוח לשימוש, במיוחד כאשר עובדים ברשת רחבה של מרפאות.

בצורה השטחית של דלקת קרנית, התהליך ממוקם בשכבה האפיתלית של הקרנית. כאן, פעולת האפיתל של נגיף הרפס סימפלקס באה לידי ביטוי בעיקר. חדירות בצורת נקודות אפורות מתחלפות עם אלמנטים בולוסיים, הממוקמים במקומות שבהם גזעי העצבים של הקרנית מסתיימים.

לעיתים, שכבת האפיתל מתקלפת במהלך תנועות מצמוץ של העפעפיים ומתפתלת למעין חוט, הנצמד למשטח השחוק של הקרנית באזור מסוים. במקרה זה, מתפתחת צורה קלינית של דלקת קרנית פיליפורמית נדירה למדי. שחיקות קרנית שנותרות לאחר פתיחת האלמנט האפיתליאלי הווסיקולרי נרפאות לאט מאוד ולעתים קרובות חוזרות. רופאים מודעים היטב לצורה הקלינית של דלקת קרנית דנדריטית או הרפטית שיחיה. היא קיבלה את שמה בשל סוג ייחודי מאוד של שחיקה של אפיתל הקרנית, הדומה לענף של שיח או עץ. זאת בשל העובדה שהחדירה לקרנית הפגועה ממוקמת לאורך גזעי העצבים המודלקים. כאן מופיעים אלמנטים בולוסיים של האפיתל, שנפתחים במהרה ומובילים להיווצרות שחיקה מסועפת, שכן גזעי העצבים של הקרנית עצמם מסתעפים.

למרות העובדה שהצורה הדנדריטית דומה בביטוייה הקליניים להרפס קרני בעל לוקליזציה שטחית, היא מכילה גם אלמנטים של חדירה עמוקה יותר של הזיהום. זה מתבטא בבצקת של סטרומת הקרנית המקיפה את השחיקה הדנדריטית ובהופעת קיפול של קרום הדסמט. הצורה הקלאסית של דלקת קרנית הרפטית עמוקה היא דלקת קרנית דיסקואידית. היא מתפתחת כאשר נגיף הרפס סימפלקס חודר לסטרומת הקרנית מבחוץ או בצורה המטוגנית. הסננה תופסת את האזור האופטי המרכזי של הקרנית, בעלת צורת דיסק, ולכן צורה זו נקראת דיסקואידית. הדיסק בדרך כלל מתוחם בחדות, מופרד בבירור מרקמת קרנית בריאה, וממוקם בשכבות האמצעיות שלו. לפעמים הוא מוקף בשתיים או שלוש טבעות של רקמה שחדרה. הטבעות מופרדות על ידי רווחים בהירים. בצקת של הקרנית נצפית מעל אזור לוקליזציה של הדיסק עד להיווצרות בועות משמעותיות למדי. האנדותל של המשטח האחורי של הקרנית עובר את אותם שינויים.

עובי הקרנית באזור הפגוע עולה. לעיתים העיבוי כה משמעותי עד שהחלק האופטי של הקרנית משנה את צורתו. הקצה הקדמי של חלק כזה בולט קדימה, והקצה האחורי בולט באופן משמעותי לתוך החדר הקדמי של העין. התהליך מלווה בהופעת קפלים בולטים של קרום דסמה. עם הזמן, עם דלקת קרנית דיסקואידית, עשויה להופיע וסקולריזציה עמוקה דלה בקרנית. תוצאת התהליך מבחינת שחזור חדות הראייה התקינה היא לעיתים רחוקות חיובית.

במקרים בהם חדירת הרפטית של הקרנית מכיבה, נוצר כיב קרנית נוקשה, לרוב עם קצוות מסולסלים, הנקרא כיב נוף. הריפוי של כיב כזה איטי ביותר.

דלקת קרטיטיס מטה-הרפטית

התמונה הקלינית של דלקת קרנית מטה-הרפטית ראויה לתשומת לב מיוחדת. דלקת קרנית מטה-הרפטית היא סוג של צורת מעבר של התהליך, אשר על רקע עמידות מוחלשת של האורגניזם וחסינות מוחלשת של הקרנית, מתפתחת מכל ביטוי קליני של דלקת קרנית הרפטית ויראלית. לרוב, המחלה מתרחשת על רקע דלקת קרנית דנדריטית או לנדקרטואידית. מבחינת סוג הנגע, הצורה המטה-הרפטית דומה לדלקת קרנית לנדקרטואידית הרפטית, אך כיב המטה-הרפטי עמוק יותר. הקרנית סביבה חודרת, מעובה, האפיתל על רקע זה בצקתי ובולוסי מורם. התהליך מלווה לרוב באירידוציקליטיס.