הקשר בין השמנת יתר וסוכרת לבין תסמונת דום נשימה בשינה

המאמר מציג נתוני ספרות ממחקרים קליניים בהם תסמונת דום נשימה בשינה חסימתי (OSAS) נחשבת כגורם סיכון להתפתחות הפרעות בחילוף חומרים של פחמימות, כולל סוכרת מסוג 2. מנותח הקשר בין הגורמים המשמעותיים ביותר המשפיעים על התקדמות הפרעות בחילוף חומרים של פחמימות בחולים עם דום נשימה בשינה חסימתי. מוצג ניתוח נתונים על הקשר בין דום נשימה בשינה חסימתי לבין נוירופתיה אוטונומית סוכרתית ועמידות לאינסולין. נשקלת האפשרות להשתמש בטיפול CPAP לתיקון הפרעות מטבוליות בחולים עם סוכרת.

סוכרת מסוג 2 (DM) היא המחלה האנדוקרינית הכרונית הנפוצה ביותר. על פי אטלס הסוכרת, בשנת 2000 נרשמו 151 מיליון חולי סוכרת מסוג 2 בעולם. במדינות שונות, מספר החולים הללו נע בין 3% ל-10% מהאוכלוסייה, ועל פי תחזיות ארגון הבריאות העולמי, עד שנת 2025 צפוי מספר חולי סוכרת מסוג 2 לגדול פי שלושה.

ההשלכות המסוכנות ביותר של מגפת סוכרת מסוג 2 העולמית הן הסיבוכים הסיסטמיים בכלי הדם, המובילים לנכות ולמוות בטרם עת של חולים. לאחרונה נקבע כי חולי סוכרת מסוג 2 נוטים יותר לחוות דום נשימה בשינה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. מחקר SHH מצא כי נבדקים עם סוכרת מסוג 2 היו בעלי סיכוי גבוה יותר לסבול מדום נשימה בשינה והיפוקסמיה חמורה יותר.

שכיחות תסמונת דום נשימה בשינה חסימתי (OSAS) היא 5-7% מכלל האוכלוסייה מעל גיל 30, כאשר צורות חמורות של המחלה משפיעות על כ-1-2%. בקרב אנשים מעל גיל 60, דום נשימה בשינה חסימתי נצפה ב-30% מהגברים וב-20% מהנשים. בקרב אנשים מעל גיל 65, שכיחות המחלה יכולה להגיע ל-60%.

המונחים הבאים משמשים לאפיון דום נשימה בשינה: דום נשימה - הפסקה מוחלטת של נשימה למשך 10 שניות לפחות, היפופניאה - ירידה בזרימת הנשימה ב-50% או יותר עם ירידה ברוויון החמצן בדם של לפחות 4%; דסטורציה - ירידה ברוויון החמצן בדם (SaO2). ככל שרמת הדסטורציה גבוהה יותר, כך מהלך דום נשימה בשינה חמור יותר. דום נשימה נחשב חמור ב-SaO2 < 80%.

הקריטריונים האבחוניים המוצעים על ידי האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה עבור דום נשימה בשינה הם:

• א) ישנוניות חמורה במהלך היום (DS) שלא ניתן להסביר אותה מסיבות אחרות;
• ב) שניים או יותר מהתסמינים הבאים שלא ניתן להסבירם על ידי סיבות אחרות:
  • חנק או קושי בנשימה במהלך השינה;
  • אפיזודות חוזרות ונשנות של התעוררות;
  • שינה "לא מרעננת";
  • עייפות כרונית;
  • ירידה בריכוז.
• ג) חמישה או יותר אירועים של הפרעת נשימה חסימתית מזוהים במהלך בדיקת פוליסומנוגרפיה במהלך שעת שינה אחת. אירועים אלה עשויים לכלול כל שילוב של אפיזודות דום נשימה, היפופניה או מאמץ נשימתי יעיל (ERE).

כדי לאבחן תסמונת דום נשימה בשינה/היפופניאה חסימתי, קריטריון A או B חייבים להתקיים בשילוב עם קריטריון C.

המספר הממוצע של אירועי דום נשימה/היפופניאה לשעה מצוין על ידי מדד דום נשימה-היפופניאה (AHI). ערך של מדד זה נמוך מ-5 נחשב מקובל אצל אדם בריא, אם כי זה אינו הנורמה במלוא מובן המילה. על פי המלצות ועדה מיוחדת של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה, תסמונת דום נשימה מחולקת לשלוש דרגות חומרה בהתאם לערך ה-AHI. AHI < 5 הוא נורמלי; 5 < AHI < 15 הוא קל, 15 < AHI < 30 הוא בינוני, AHI > 30 הוא חמור.

דום נשימה בשינה חסימתי הוא תוצאה של אינטראקציה בין גורמים אנטומיים ותפקודיים. הגורם האנטומי נגרם על ידי היצרות של דרכי הנשימה העליונות (URT), הגורם התפקודי קשור להרפיית השרירים המרחיבים את ה-URT במהלך השינה, שלעתים קרובות מלווה בקריסה של דרכי הנשימה העליונות.

מנגנון חסימת דרכי הנשימה בדום נשימה מתממש כדלקמן. כאשר המטופל נרדם, שרירי הלוע נרגעים בהדרגה והניידות של דפנותיהם עולה. נשימה אחת הבאה מובילה לקריסה מוחלטת של דרכי הנשימה ולהפסקת אוורור ריאתי. במקביל, מאמצי הנשימה נשימים ואף עולים בתגובה להיפוקסמיה. התפתחות היפוקסמיה והיפרקפניה מגרות תגובות הפעלה, כלומר, מעבר לשלבי שינה פחות עמוקים, שכן בשלבי שינה שטחיים יותר, מידת הפעילות של שרירי הרחבת דרכי הנשימה העליונות מספיקה כדי לשקם את לומן הנשימה שלהם. עם זאת, ברגע שהנשימה משוחזרת, לאחר זמן מה, השינה מעמיקה שוב, טונוס שרירי הרחבת הנשימה יורד, והכל חוזר על עצמו שוב. היפוקסיה חריפה מובילה גם לתגובת לחץ, המלווה בהפעלת מערכת הסימפתואדרנל ועלייה בלחץ הדם. כתוצאה מכך, במהלך השינה, חולים כאלה חווים תנאים להתפתחות היפוקסמיה כרונית, שהשפעתה קובעת את גיוון התמונה הקלינית.

הסיבה הנפוצה ביותר להיצרות דרכי הנשימה בגובה הלוע היא השמנת יתר. נתונים מסקר הקרן הלאומית לשינה האמריקאית הראו שכ-57% מהאנשים הסובלים מהשמנת יתר נמצאים בסיכון גבוה לדום נשימה בשינה.

בדום נשימה חמור בשינה, מופרעת הסינתזה של הורמון סומטוסטרופי וטסטוסטרון, ששיאי ההפרשה שלהם נצפים בשלבים העמוקים של השינה, שכמעט נעדרים בדום נשימה חסימתי בשינה, מה שמוביל לייצור לא מספק של הורמונים אלה. עם חוסר בהורמון גדילה, ניצול השומן מופרע ומתפתחת השמנת יתר. יתר על כן, כל מאמץ תזונתי ותרופתי שמטרתו לרדת במשקל אינו יעיל. יתר על כן, משקעי שומן בגובה הצוואר מובילים להיצרות נוספת של דרכי הנשימה ולהתקדמות דום נשימה חסימתי בשינה, ויוצרים מעגל קסמים שכמעט בלתי אפשרי לשבור ללא טיפול מיוחד בתסמונת דום נשימה.

דום נשימה בשינה הוא גורם סיכון בלתי תלוי ליתר לחץ דם, אוטם שריר הלב ושבץ מוחי. מחקר שנערך בקרב גברים עם יתר לחץ דם מצא כי שכיחות דום נשימה בשינה חסימתי בקרב חולים בסוכרת מסוג 2 הייתה 36% בהשוואה ל-14.5% בקבוצת הביקורת.

שכיחות דום נשימה בשינה (OSA) בקרב אנשים עם סוכרת מסוג 2 נעה בין 18% ל-36%. בדו"ח של SD West ועמיתיו, שכיחות דום נשימה בשינה בקרב חולי סוכרת הוערכה ב-23% בהשוואה ל-6% באוכלוסייה הכללית.

ניתוח נתונים ממחקר רב-מרכזי הראה שכיחות גבוהה במיוחד של דום נשימה בשינה חסימתי שלא אובחן בקרב חולים שמנים עם סוכרת מסוג 2. מצד שני, נמצא כי כ-50% מהחולים עם תסמונת דום נשימה סובלים מסוכרת מסוג 2 או מהפרעות בחילוף החומרים של פחמימות. בקרב אנשים עם ישנוניות חמורה במהלך היום, חומרת דום נשימה בשינה הייתה בקורלציה עם נוכחות סוכרת מסוג 2. שכיחות סוכרת מסוג 2 בקרב חולים עם הפרעות נשימה עולה עם עליית דום נשימה חסימתי בשינה, מכיוון שאצל אנשים עם דום נשימה חסימתי בשינה גבוה מ-15 לשעה, שכיחות הסוכרת הייתה 15% בהשוואה ל-3% בחולים ללא דום נשימה. הקשרים שנצפו מצביעים על כך שדום נשימה בשינה הוא גורם סיכון חדש לסוכרת מסוג 2, ומנגד, שהיפרגליקמיה כרונית עשויה לתרום להתפתחות דום נשימה חסימתי בשינה.

גורמים המגבירים את הסיכון לדום נשימה בשינה כוללים מין גברי, השמנת יתר, גיל וגזע. מחקר של ס. סוראני ועמיתיו הראה שכיחות גבוהה מאוד של סוכרת באוכלוסייה הספרדית עם דום נשימה בשינה בהשוואה לאירופאים אחרים.

השמנת יתר היא גורם סיכון נפוץ לדום נשימה חסימתי בשינה ועמידות לאינסולין, כאשר פיזור השומן הבטני חשוב במיוחד. כשני שלישים מכלל החולים עם תסמונת דום נשימה סובלים מהשמנת יתר, והשפעתה כגורם ניבוי לדום נשימה חסימתי בשינה גדולה פי 4 מגיל ופי 2 ממין זכר. עדות לכך היא תוצאות סקר של חולים עם סוכרת והשמנת יתר, ש-86% מהם אובחנו עם דום נשימה בשינה, המקבילים ל-30.5% בחומרה בינונית ו-22.6% לדום נשימה חמור בשינה, וחומרת דום הנשימה מתואמת עם עלייה במדד מסת הגוף (BMI).

בנוסף לגורמים הנ"ל, פיצול שינה, פעילות סימפתטית מוגברת והיפוקסיה ממלאים תפקיד משמעותי בהתפתחות דום נשימה בשינה (IR) והפרעות מטבוליות בדום נשימה חסימתי בשינה.

מחקרי חתך מצאו קשר בין עלייה בחומרת דום נשימה בשינה לבין הפרעות בחילוף החומרים של גלוקוז, יחד עם סיכון מוגבר לפתח סוכרת. מחקר פרוספקטיבי יחיד בן 4 שנים לא מצא קשר בין חומרה ראשונית לבין היארעות סוכרת. נתונים ממחקר אוכלוסייה גדול שנערך לאחרונה וכלל למעלה מ-1,000 חולים מצביעים על כך שדום נשימה בשינה קשור להיארעות סוכרת, וכי חומרת דום נשימה גוברת קשורה לסיכון מוגבר לפתח סוכרת.

בחולים עם משקל גוף תקין (BMI < 25 ק"ג/מ"ר), שלא היה להם גורם סיכון עיקרי לפתח סוכרת, אירועי נחירות תכופים היו קשורים לירידה בסבילות לגלוקוז ולרמות HbA1c גבוהות יותר.

בגברים בריאים, נמצא כי רמת דום נשימה בשינה (AHI) ומידת רוויון החמצן הלילי קשורים לפגיעה בסבילות לגלוקוז ולירידה בהיקף החמצן (IR), ללא קשר להשמנת יתר. לבסוף, סיפקו ראיות ספציפיות על ידי מחקר SHH. באוכלוסייה של 2656 נבדקים, רמת דום נשימה בשינה ומידת רוויון החמצן הממוצע במהלך השינה היו קשורים לרמות גלוקוז גבוהות בצום ושעתיים לאחר בדיקת סבילות לגלוקוז דרך הפה (OGTT). חומרת דום הנשימה בשינה הייתה בקורלציה עם מידת הירידה בהיקף החמצן, ללא קשר ל-BMI ולהיקף המותניים.

ישנן עדויות לכך שהיפוקסיה לסירוגין ממושכת ופרגמנטציה של שינה מגבירות את פעילות מערכת העצבים הסימפתטית, מה שמוביל בתורו להפרעות בחילוף החומרים של גלוקוז. מחקר שנערך לאחרונה על ידי AC Peltier ועמיתיו מצא כי 79.2% מהחולים עם דום נשימה בשינה סבלו מסבילות גלוקוז לקויה ו-25% אובחנו לאחרונה עם סוכרת.

בהתבסס על תוצאות פוליסומנוגרפיה ובדיקת OGTT, נמצא כי סוכרת הופיעה ב-30.1% מהחולים עם דום נשימה בשינה וב-13.9% מהאנשים ללא הפרעות נשימה. עם עליית חומרת דום הנשימה, ללא קשר לגיל ול-BMI, רמות הגלוקוז בדם בצום ואחרי ארוחה עלו, ורגישות לאינסולין ירדה.

מנגנונים פתופיזיולוגיים המובילים לשינויים בחילוף החומרים של גלוקוז בחולים עם תסמונת דום נשימה בשינה

סביר להניח שישנם מספר מנגנונים פתופיזיולוגיים המובילים לשינויים במטבוליזם של גלוקוז בחולים עם OSA.

היפוקסיה וקיטוע שינה עלולים להוביל להפעלת ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח (HPO) ולעלייה ברמות הקורטיזול, דבר המשפיע לרעה על רגישות לאינסולין והפרשתו.

היפוקסיה לסירוגין

מחקרים שנערכו בגובה רב הראו כי היפוקסיה ממושכת משפיעה לרעה על סבילות לגלוקוז ורגישות לאינסולין. היפוקסיה ממושכת חריפה הובילה לפגיעה בסבילות לגלוקוז אצל גברים בריאים. מחקר אחד ציין גם כי אצל אנשים בריאים, 20 דקות של היפוקסיה לסירוגין גרמו להפעלה ממושכת של מערכת העצבים הסימפתטית.

פיצול שינה

דום נשימה בשינה חסימתי כרוך בקיצור זמן השינה הכולל ובפרגמנטציה של השינה. ישנן ראיות רבות לכך ששינה קצרה ו/או פרגמנטציה של שינה בהיעדר הפרעות נשימה משפיעים לרעה על חילוף החומרים של הגלוקוז. מספר מחקרים אפידמיולוגיים פרוספקטיביים תומכים בתפקיד של פרגמנטציה של השינה בהתפתחות סוכרת. התוצאות היו עקביות עם הסיכון המוגבר לפתח סוכרת אצל אנשים ללא סוכרת בנקודת ההתחלה הסובלים מנדודי שינה. מחקר נוסף דיווח כי שינה קצרה ונחירות תכופות היו קשורות לשכיחות גבוהה יותר של סוכרת.

המחקרים שבוצעו ביססו קשר בלתי תלוי בין דום נשימה (APN) לבין מספר מרכיבים של תסמונת מטבולית, במיוחד הפרעות באיסוף דם (IR) והפרעות מטבוליזם של שומנים בדם.

הקשר בין דום נשימה בשינה חסימתי לבין תופעות לוואי אינטנסיביות (IR) אינו מובן היטב והתוצאות סותרות. IR, כפי שנבדק על ידי מדד ניהול החמצן הביתי (HOMA-IR), נמצא קשור באופן עצמאי לחומרת דום הנשימה. עם זאת, מספר מחקרים דיווחו על תוצאות שליליות. בשנת 1994, דייויס ועמיתיו לא הראו עלייה משמעותית ברמות האינסולין במספר קטן של חולים עם תסמונת דום נשימה בהשוואה לקבוצת ביקורת תואמת גיל, BMI והיסטוריית עישון. בנוסף, שני מחקרי מקרה-ביקורת שכללו מספר גדול יותר של חולים שפורסמו בשנת 2006 לא מצאו קשר בין דום נשימה בשינה חסימתי לבין תופעות לוואי אינטנסיביות.

Vgontzas ועמיתיו הציעו כי דום נשימה חסימתי בשינה (IR) הוא גורם סיכון חזק יותר לדום נשימה בשינה מאשר BMI ורמות טסטוסטרון בפלזמה אצל נשים לפני גיל המעבר. מאוחר יותר, באוכלוסייה של גברים בריאים הסובלים מהשמנת יתר קלה, נמצא כי מידת דום הנשימה הייתה בקורלציה עם רמות אינסולין בצום ושעתיים לאחר נטילת גלוקוז. עלייה כפולה בדום נשימה חסימתי בשינה דווחה גם בנבדקים עם AHI > 65 לאחר שליטה על BMI ואחוז שומן בגוף. צוין כי אצל נבדקים עם דום נשימה חסימתי בשינה, AHI ורוויון חמצן מינימלי (SpO2) היו גורמים בלתי תלויים של דום נשימה חסימתי (מידת ה-IR עלתה ב-0.5% עבור כל עלייה שעתית ב-AHI).

אפיזודות חוזרות ונשנות של דום נשימה מלוות בשחרור של קטכולאמינים, שרמותיהם המוגברות במהלך היום עלולות להעלות את רמת הקורטיזול. קטכולאמינים גורמים להתפתחות היפר-אינסולינמיה על ידי גירוי גליקוגנוליזה, גלוקונאוגנזה והפרשת גלוקגון, ורמות קורטיזול מוגברות עלולות להוביל לפגיעה בסבילות לגלוקוז, דום נשימה בשינה (IR) והיפר-אינסולינמיה. ריכוזי אינסולין גבוהים בדם אצל חולים עם דום נשימה בשינה עשויים ליזום גורמי גדילה ספציפיים ברקמות באמצעות אינטראקציה עם מערכת קולטני-אפקטור גורמי אינסולין דמויי אינסולין. ממצאים כאלה מצביעים על מנגנון לקשר בין דום נשימה בשינה חסימתי ורגישות לאינסולין המבוסס על גורמים כגון הפרעה בשינה והיפוקסמיה.

חוסר פעילות גופנית עקב ישנוניות במהלך היום ומחסור בשינה עשוי גם הוא להיות גורמים תורמים חשובים. ישנוניות במהלך היום הוכחה כקשורה לעלייה ב-IR. חולים עם תסמונת דום נשימה ועייפות חמורה במהלך היום היו בעלי רמות גלוקוז ואינסולין גבוהות יותר בפלזמה בהשוואה לנבדקים שלא דיווחו על ישנוניות במהלך היום בזמן הבדיקה.

דום נשימה בשינה (OS) מאופיין גם במצב מקדם דלקת ורמות ציטוקינים גבוהות, כגון גורם נמק הגידול a (TNF-a), אשר יכולות להוביל לדום נשימה בשינה. TNF-a בדרך כלל מוגבר אצל אנשים עם דום נשימה בשינה כתוצאה מהשמנת יתר. החוקרים שיערו כי לנבדקים עם דום נשימה בשינה היו ריכוזים גבוהים יותר של IL-6 ו-TNF-a בהשוואה לאנשים שמנים ללא דום נשימה בשינה חסימתי.

IR נגרם גם על ידי ליפוליזה מוגברת ונוכחות של חומצות שומן. הפעלת SNS הקשורה לאפיזודות דום נשימה מגבירה את זרימת חומצות שומן חופשיות באמצעות גירוי ליפוליזה, ובכך תורמת להתפתחות IR.

לפטין, IL-6 ומתווכים דלקתיים נמצאו גם הם קשורים לפתוגנזה של דום נשימה בשינה ומרכיבים אחרים של תסמונת מטבולית. רמות הלפטין נמצאו גבוהות מעל לנורמה בחולים עם דום נשימה בשינה, ורמות האדיפוקינים ירדו.

תופעות היפוקסיה-חמצון מחדש המחזוריות המתרחשות בחולים עם דום נשימה בשינה חסימתי הן גם סוג של עקה חמצונית, המובילה להיווצרות מוגברת של מיני חמצן ריאקטיביים במהלך חמצון מחדש. עקה חמצונית זו גורמת להפעלת מסלולים אדפטיביים, כולל ירידה בזמינות הביולוגית של NO וחמצון מוגבר של שומנים. תהליכי חמצון מוגברים הוכחו כמנגנון חשוב בהתפתחות דום נשימה בשינה וסוכרת.

לפיכך, תוצאותיהם של מחקרים רבים מראות כי דום נשימה בשינה חסימתי קשור להתפתחות והתקדמות של סוכרת ללא קשר לגורמי סיכון אחרים כגון גיל, מין ו-BMI. עלייה בחומרת דום נשימה בשינה קשורה לעלייה בסיכון לפתח סוכרת, דבר שניתן להסביר על ידי נוכחות של היפוקסיה כרונית והתעוררויות מיקרו תכופות. במילים אחרות, ישנם לא מעט חולים שהפרעות בחילוף החומרים של פחמימות שלהם יכולות להיחשב כסיבוכים של תסמונת דום נשימה בשינה. כמצב שניתן לטפל בו, דום נשימה בשינה חסימתי הוא לפיכך גורם סיכון הניתן לשינוי להתפתחות סוכרת מסוג 2.

סיבתיות הפוכה עשויה גם היא להיות אפשרית, שכן נוירופתיה אוטונומית סוכרתית (DAN) הוכחה כפוגעת בשליטה על תנועת הסרעפת. חוקרים אחדים הציעו כי דום נשימה בשינה והיפוקסמיה כרונית עלולים בתורם להוביל להתפתחות דום נשימה בשינה חסימתי.

נוירופתיה סוכרתית

במהלך העשור האחרון, הצטברו ראיות קליניות וניסוייות על הקשר בין דום נשימה בשינה (IR) לבין דום נשימה חסימתי בשינה אצל חולי סוכרת שאינם שמנים הסובלים מדום נשימה חסימתי בשינה. מחקר מעבדתי הראה כי חולים כאלה נוטים יותר לסבול מדום נשימה חסימתי ומרכזי מאשר חולי סוכרת ללא דום נשימה חסימתי בשינה.

לחולים עם DAN יש שכיחות גבוהה של מוות פתאומי, במיוחד במהלך השינה. מספר מחקרים נערכו כדי לחקור את התפקיד הפוטנציאלי של הפרעות נשימה בשינה ולהעריך פגיעה נשימתית בחולים אלו. בחולים עם סוכרת ונוירופתיה אוטונומית ללא שינויים אנטומיים ו/או השמנת יתר, נראה כי גורמים תפקודיים הם בעלי חשיבות קריטית. עובדה זו נתמכת על ידי העובדה שאירועים קרדיווסקולריים התרחשו בתדירות גבוהה יותר בשלב REM של השינה, כאשר הפעילות הטונית והפאזית של השרירים המרחיבים את דרכי הנשימה העליונות מופחתת משמעותית, אפילו אצל נבדקים ללא דום נשימה.

JH Ficker ועמיתיו העריכו את נוכחותו של דום נשימה בשינה חסימתי (AHI 6-10) בקבוצת חולים עם סוכרת עם ובלי DAN. הם מצאו כי שכיחות תסמונת דום הנשימה הגיעה ל-26% בקרב חולי סוכרת עם DAN, בעוד שחולים ללא DAN לא סבלו מדום נשימה חסימתי בשינה. במחקר אחר, שכיחות דום נשימה בשינה בקרב חולים עם DAN, ללא קשר לחומרת הנוירופתיה האוטונומית שלהם, הייתה 25-30%.

ש. נוימן ועמיתיו הדגימו מתאם הדוק בין חוסר רוויה לילית לבין נוכחות DAN. מחקר על תסמינים קליניים של דום נשימה בשינה בחולים עם DAN הראה כי קבוצת חולים זו סבלה מנמנום בולט יותר במהלך היום, כפי שהוערך באמצעות סולם הנמנום של Epfort.

לפיכך, נתונים ממחקרים אחרונים מצביעים על כך ש-DAN עצמו עשוי לתרום להתפתחות דום נשימה (APN) אצל חולי סוכרת. בנוסף, תוצאות אלו מצביעות על הצורך להעריך את הרפלקסים של דרכי הנשימה העליונות אצל חולי DAN ולאשר באופן כללי את תפקידו בפתוגנזה של דום נשימה בשינה.

כאשר הערכת ההשפעה של תסמונת דום נשימה וסוכרת על תפקוד האנדותל, נמצא ששתי המחלות פוגעות באותה מידה בהרחבת כלי הדם התלויה באנדותל של עורק הזרוע. עם זאת, בדום נשימה בשינה חסימתי מבודד, בניגוד לסוכרת, לא נצפתה נזק למיטת המיקרו-וסקולריות.

בנוסף להשפעתו על דופן כלי הדם, דום נשימה בשינה חסימתי הוכח כגורם להחמרת רטינופתיה סוכרתית. מחקר שנערך לאחרונה בבריטניה מצא כי יותר ממחצית החולים עם סוכרת ודום נשימה בשינה אובחנו עם רטינופתיה סוכרתית, בהשוואה ל-30% מחולי הסוכרת ללא דום נשימה. הממצאים היו בלתי תלויים בגיל, BMI, משך הסוכרת, שליטה גליקמית ולחץ דם. דום נשימה בשינה היה מדד ניבוי טוב יותר לרטינופתיה סוכרתית מאשר המוגלובין מסוכרר או לחץ דם. טיפול ב-CPAP שיפר את תמונת קרקעית העין.

לפיכך, נוצר מעגל קסמים, כאשר סיבוכי סוכרת תורמים להתפתחות דום נשימה חסימתי בשינה, והפרעות נשימה חסימתיות בשינה, בתורן, מעוררות דום נשימה חסימתי בשינה ופגיעה בסבילות לגלוקוז. בהקשר זה, ובהתחשב גם בהשפעה השלילית המוכחת של דום נשימה חסימתי בשינה על תפקוד תאי בטא ועל דום נשימה חסימתי בשינה, פרסמה הפדרציה הבינלאומית לסוכרת הנחיות קליניות בהן הומלץ לרופאים לבדוק חולים עם סוכרת לנוכחות דום נשימה חסימתי בשינה ולהיפך. תיקון דום נשימה בשינה עבור חולים כאלה הוא מרכיב חיוני בטיפול הולם בסוכרת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

השפעת טיפול CPAP על מטבוליזם של גלוקוז ועמידות לאינסולין

לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה (CPAP) הוא אחד הטיפולים היעילים ביותר עבור חולים עם דום נשימה חסימתי בשינה בינוני עד חמור. הוא הוכח כיעיל בביטול אירועי נשימה חסימתיים במהלך השינה ובישנוניות במהלך היום, משפר את מבנה השינה ואיכות החיים. CPAP משמש בדרך כלל לטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה, ומספק לחץ קבוע לאורך כל השאיפה והנשיפה כדי לשמור על טונוס דרכי הנשימה במהלך השינה. המכשיר מורכב מגנרטור המספק זרימה רציפה של אוויר למטופל דרך מסכה ומערכת צינורות.

טיפול CPAP אינו רק טיפול לדום נשימה בשינה חסימתי, אלא עשוי להיות בעל השפעות מיטיבות גם על דום נשימה בשינה ועל מטבוליזם הגלוקוז בחולים אלו. הוצע כי CPAP עשוי להפחית היפוקסיה לסירוגין והיפראקטיביות סימפתטית. יתרון טיפולי נוסף זה שמספק CPAP מעורר כיום עניין רב, אך הנושא נתון לוויכוח פעיל. תוצאותיהם של מחקרים רבים על השפעות CPAP על מטבוליזם הגלוקוז בחולים סוכרתיים ולא סוכרתיים כאחד היו סותרות.

ישנן עדויות לכך שניתן לתקן חלקית הפרעות מטבוליות באמצעות טיפול CPAP. מחקר אחד כזה בחן 40 חולים ללא סוכרת אך עם דום נשימה בשינה חסימתי בינוני עד חמור באמצעות מבחן אאוגליקמי-היפר-אינסולין קלאמפ, הנחשב לתקן הזהב להערכת רגישות לאינסולין. המחברים הראו שטיפול CPAP שיפר משמעותית את הרגישות לאינסולין לאחר יומיים של טיפול, והתוצאות נשמרו לאורך תקופת מעקב של 3 חודשים ללא שינויים משמעותיים במשקל הגוף. מעניין לציין, שהשיפור היה מינימלי בחולים עם BMI > 30 ק"ג/מ"ר. ייתכן שזה נובע מהעובדה שאצל אנשים עם השמנת יתר ברורה, דום נשימה בשינה חסימתי נקבע במידה רבה על ידי עודף רקמת שומן, ונוכחות דום נשימה בשינה חסימתי במקרה זה עשויה למלא תפקיד מינורי בלבד ברגישות לאינסולין לקויה.

לאחר 6 חודשי טיפול ב-CPAP, חולים ללא סוכרת הראו ירידה ברמות הגלוקוז בדם לאחר ארוחה בהשוואה לקבוצה שלא קיבלה טיפול ב-CPAP. עם זאת, בקבוצה דומה של חולים, לא נמצאו שינויים משמעותיים באינפרא אדום ובמטבוליזם של גלוקוז.

דוסון ועמיתיו השתמשו במערכת לניטור גלוקוז רציפה במהלך רישומי פוליסומנוגרפיה ב-20 חולים עם סוכרת עם דום נשימה בשינה בינוני עד חמור לפני הטיפול ולאחר 4-12 שבועות של טיפול CPAP. בחולים הסובלים מהשמנת יתר, ההיפרגליקמיה הלילית ירדה ורמות הגלוקוז האינטרסטיציאליות השתנו פחות במהלך טיפול CPAP. רמות הגלוקוז הממוצעות במהלך השינה ירדו לאחר 41 ימים של טיפול CPAP.

מחקר נוסף העריך את הרגישות לאינסולין בחולים שמנים עם סוכרת לאחר יומיים ולאחר 3 חודשי טיפול ב-CPAP. שיפור משמעותי ברגישות לאינסולין נצפה רק לאחר 3 חודשי טיפול ב-CPAP. עם זאת, לא נצפתה ירידה ברמות HbA1c.

AR Babu ועמיתיו מדדו את רמת הגלוקוז HbAlc וביצעו ניטור גלוקוז בדם למשך 72 שעות בחולים עם סוכרת לפני ואחרי 3 חודשי טיפול ב-CPAP. המחברים מצאו שרמות הגלוקוז בדם שעה לאחר הארוחות ירדו משמעותית לאחר 3 חודשי שימוש ב-CPAP. כמו כן נצפתה ירידה משמעותית ברמות HbAlc. בנוסף, הירידה ברמות HbAlc הייתה בקורלציה משמעותית עם מספר ימי השימוש ב-CPAP והיענות לטיפול במשך יותר מ-4 שעות ביום.

מחקר מבוסס אוכלוסייה הדגים ירידה באינסולין בצום ובמדד HOMA לאחר 3 שבועות של טיפול CPAP בגברים עם דום נשימה חסימתי בשינה בהשוואה לקבוצת ביקורת תואמת (AHI < 10) ללא טיפול CPAP. תגובה חיובית לטיפול CPAP הודגמה גם עם שיפור ברגישות לאינסולין, ירידה ברמת הגלוקוז בצום ולאחר ארוחה בקבוצות של חולים עם ובלי סוכרת. ב-31 חולים עם דום נשימה חסימתי בשינה בינוני/חמור שקיבלו טיפול CPAP, רגישות האינסולין השתפרה בהשוואה ל-30 קבוצת ביקורת שקיבלו טיפול CPAP דמה. שיפור נוסף נצפה לאחר 12 שבועות של טיפול CPAP בחולים עם BMI גדול מ-25 ק"ג/מ"ר. עם זאת, מחקר אחר לא זיהה שינויים ברמות הגלוקוז בדם ובאינדקס ה-IR, שהוערכו על ידי מדד HOMA, בחולים ללא סוכרת לאחר 6 שבועות של טיפול CPAP. לדברי המחברים, תקופת המחקר הייתה קצרה מספיק כדי לזהות שינויים משמעותיים יותר. התוצאות האחרונות מצביעות על כך שזמן התגובה היחסי לטיפול CPAP עשוי להיות שונה עבור פרמטרים קרדיווסקולריים ומטבוליים. ניתוח של ניסוי אקראי נוסף גם לא מראה שיפור ברמות HbA1c ובאינדוסטריה השינה (IR) בחולים עם סוכרת ודום נשימה בשינה לאחר 3 חודשי טיפול CPAP.

ל. צ'ופריניאק ועמיתיו ציינו כי אצל נבדקים שאינם סוכרתיים, נצפתה עלייה ברמת הגלוקוז בדם במהלך לילה אחד של טיפול CPAP, עם נטייה לעלייה ברמות האינסולין בצום וברמות ה-IR לאחר CPAP. השפעה זו יוחסה להשפעות משניות הקשורות לעלייה ברמות הורמון הגדילה. מספר מחקרים דיווחו על ירידה בשומן הבטני לאחר שימוש ב-CPAP, בעוד שמחקר אחר לא מצא שינוי.

ישנן עדויות לכך שבחולים עם ישנוניות בשעות היום, טיפול CPAP מסייע בהפחתת דום נשימה בשינה (IR), בעוד שבאנשים שאינם מדווחים על ישנוניות, טיפול בדום נשימה בשינה אינו משפיע על מדד זה. על רקע טיפול CPAP, נצפתה ירידה ברמות כולסטרול, אינסולין ומדד HOMA ועלייה בגורם גדילה דמוי אינסולין (insulin-like growth factor) אצל אנשים עם DS, בעוד שבהיעדר DS בחולים, טיפול CPAP לא השפיע על הפרמטרים המפורטים.

תוצאות סותרות במחקרים על השפעות טיפול CPAP עשויות להיות מוסברות בחלקן על ידי הבדלים באוכלוסיות המחקר (סוכרתיים, שמנים, לא סוכרתיים ולא שמנים); תוצאים עיקריים; שיטות להערכת מטבוליזם של גלוקוז (גלוקוז בצום, HbA1c, מהדק גליקמי היפר-אינסולינמי וכו'); משך טיפול CPAP (נע בין לילה אחד ל-2.9 שנים) והיענות המטופל לשימוש ב-CPAP. משך טיפול CPAP של עד 6 חודשים, בתנאי שהמכשיר היה בשימוש במשך יותר מ-4 שעות ביום, נחשב כהיענות מספקת לטיפול. נכון לעכשיו, לא ידוע האם משך טיפול ארוך יותר והיענות טובה יותר לטיפול CPAP באמת נחוצים לתיקון הפרעות מטבוליות.

מחקרים אחרונים תומכים יותר ויותר בתפקידו של טיפול CPAP בשיפור הרגישות לאינסולין. מספר מחקרים נמצאים כעת בעיצומם, בתקווה, שישפוך אור על נושא רלוונטי ומורכב זה.

לכן, בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה חמור, השמנת יתר וסוכרת, טיפול CPAP ככל הנראה משפר את הרגישות לאינסולין ואת מטבוליזם הגלוקוז, ולכן עשוי להשפיע על הפרוגנוזה של מחלות הכרוכות בתפקוד לקוי של מספר איברים.

לעומת זאת, אצל אנשים עם BMI תקין ודום נשימה חסימתי בשינה קל עד בינוני, להשפעת טיפול CPAP על מטבוליזם של פחמימות אין כיום ראיות משכנעות.

פרופ' ו. א. אולייניקוב, נ.ב. סרגאטסקיה, פרופ' חבר יו. א. טומשבסקיה. הקשר בין השמנת יתר והפרעות בחילוף החומרים של פחמימות לבין תסמונת דום נשימה בשינה // כתב עת רפואי בינלאומי - מס' 3 - 2012